первичный билиарный холангит код мкб 10

Первичный склерозирующий холангит

Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) – хроническое заболевание печени, при котором происходит воспаление (а в последующем – развитие фиброза) внутри- и внепеченочных желчных протоков печени, приводящее к развитию вторичного билираного цирроза печени

Формы

При ПСХ поражаются желчные протоки различного калибра, как внутри- так и внепеченочные. Изменения только внутрипеченочных желчных протоков наблюдаются у 20-28 % пациентов, изолированное поражение внепеченочных желчных протоков встречается редко.

Рисунок изменения желчных протоков при ПСХ (адаптировано http://www.mayoclinic.org/).

В настоящее время принято выделять особые формы ПСХ:

ПСХ мелких протоков

Перекрестные синдромы ПСХ с другими аутоиммунными заболеваниями печени

Аутоиммунный склерозирующий холангит

Группы риска

Типичный пациент с первичным склерозирующим холангитом — это молодой мужчина.

Наличие уже диагностированного воспалительного заболевания кишечника (язвенный колит или болезнь Крона) повышает риски развития ПСХ.

Симптомы ПСХ

Симптомы первичного склерозирующего холангита могут варьироваться от незначительных до выраженных. Начало заболевания может быть как внезапным, так и развиваться с течением времени.

К типичным симптомам ПСХ относят дискомфорт в животе, утомляемость, зуд, снижение массы тела и периодически — пожелтение кожных покровов.

Однако у части пациентов наблюдается длительное бессимптомное течение.

Диагностика ПСХ

Для диагностики различных форм ПСХ проводится лабораторное и инструментальное обследование. К лабораторному относятся:

Инструментальные методы диагностики ПСХ:

И уже при установленном диагнозе ПСХ — обязательным является оценка состояния кишечника методом фиброколоноскопии (ФКС) для исключения/выявления ВЗК и подбора терапии.

Лечение ПСХ

В лекарственной терапии ПСХ используются:

При наличии доминирующей стриктуры (сужения) желчных протоков необходимо обязательное исключение развития холангиокарциномы, возможно проведение хирургического лечения (балонная дилятация и стентирование желчного протока).

При развитии терминальной стадии с печеночно-клеточной недостаточностью, холангиокарциномы, тяжелых бактериальных холангитов — пациентам показана трансплантация печени.

10-летняя выживаемость после трансплантации печени составляет около 70%. Хотя у каждого 4ого пациента в трансплантате возможно повторное развитие ПСХ.

Прогноз

Средняя продолжительность жизни после постановки диагноза — 25 лет.

ПСХ требует постоянного динамического наблюдения в связи с быстрым прогрессированием, высоким риском осложнений.

Исходом ПСХ является развитие вторичного билиарного цирроза.

Но самыми грозными осложнениями ПСХ остаются развитие рака желчных путей и рака кишечника.

Источник

Первичный склерозирующий холангит

Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) – это хроническое холестатическое заболевание печени, характеризующееся воспалением и фиброзом внутри- и внепеченочных желчных протоков, в исходе которого развивается билиарный цирроз.

Какие осложнения могут наблюдаться при первичном склерозирующем холангите?

• Хронический холестаз. Хронический холестаз приводит к возникновению стеатореи, дефициту жирорастворимых витаминов (A, D, E и K), остеопорозу и потере массы тела.
• Вторичный билиарный цирроз печени. В результате хронического холестаза при первичном склерозирующем холангите может развиться вторичный билиарный цирроз печени, что приводит к портальной гипертензии, которая проявляется асцитом и кровотечениями из варикозно-расширенных вен.
• Холелитиаз (камни в желчном пузыре и желчных протоках). Холелитиаз часто встречается у пациентов с первичным склерозирующим холангитом.
• Холангиокарцинома (злокачественная опухоль желчных протоков). Развитие холангиокарциномы отмечают у 6-30% пациентов с первичным склерозирующим холангитом (по данным аутопсии у 30-40% пациентов). Развитие холангиокарциномы непредсказуемо в каждом конкретном случае.
• Стриктуры (сужения) желчных путей. Образование стриктур желчных путей определяется в 20% случаев заболевания и требует дифференциальной диагностики с холангиокарциномой. Стриктуры приводят к усилению холестаза с возникновением желтухи и кожного зуда.
• Рак толстой кишки. Риск развития рака толстой кишки при одновременном наличии первичного склерозирующего холангита и язвенного колита выше, чем при наличии одного лишь язвенного колита.

Источник

Холангит (K83.0)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Примечания

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Четкой всеобъемлющей классификации холангита в настоящее время не существует. Ориентировочно выделяют перечисленные ниже типы холангита. Некоторые формы холангитов (холангит с ЖКБ, ишемические холангиты и другие) классифицируются в других рубриках.

I. По клиническому течению: острый и хронический холангиты (некоторые авторы также выделяют рецидивирующий холангит).

II. Первичные и вторичные (как осложнения заболеваний, манипуляций).

III. По характеру процесса:

1. Гнойные (бактериальные). Некоторые авторы считают, что разделение этой формы дополнительно по этиологическому признаку на бактериальные и паразитарные не вполне корректно, поскольку паразитарная инвазия, приводящая к дилатации желчных ходов и нарушению пассажа, выступает в роли разрешающего фактора, способствующего развитию бактериальной флоры.

2. Склерозирующие:

2.1 Первичный склерозирующий холангит (ПСХ):
— в сочетании с неспецифическим язвенным колитом (НЯК);
— без НЯК.

2.2 Вторичный склерозирующий холангит:

2.2.1 Токсическое повреждение:
— при введении формальдегида и абсолютного спирта в эхинококковые кисты;
— прием тиобендазола.

2.2.2 Ишемическое повреждение:
— при тромбозе печеночной артерии после трансплантации печени;
— при реакции отторжения трансплантата;
— при введении в печеночную артерию 5-фторурацила при химиотерапии опухоли;
— при операциях на желчных протоках.

2.2.4 Врожденные аномалии желчных протоков:
— киста холедоха;
— болезнь Кароли.

2.2.5 Цитомегаловирусная инфекция или криптоспоридиоз при СПИДе.

Этиология и патогенез

Бактериальный холангит

Этиология

Первичный склерозирующий холангит (ПСХ)

Эпидемиология

Первичный склерозирующий холангит

Распространенность оценивается в среднем как 6,3 случая на 100 000 населения.

Факторы и группы риска

Первичный склерозирующий холангит:
— мужчины молодого возраста (25-45 лет);
— пациенты с неспецифическим язвенным колитом любого возраста и пола;
— пациенты с аутоиммунным тиреоидитом и сахарным диабетом первого типа;
— пациенты с отягощенным семейным анамнезом.

Инфекционный (в т.ч. бактериальный) холангит:
— любые инвазивные вмешательства на желчном пузыре, поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке;
— врожденные или приобретенные морфологические изменения (стриктуры, кисты, опухоли и пр.) желчевыводящих путей и поджелудочной железы;
— инфекции и паразитарные инвазии желудочно-кишечного тракта.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Первичный склерозирующий холангит

У больных первичным склерозирующим холангитом (ПСХ) выявляют многие клинические признаки, характерные для первичного билиарного цирроза (ПБЦ). Заболевание обычно начинается незаметно и ретроспективно сложно зафиксировать временной интервал дебюта болезни.
Отдельные признаки болезни могут появляться у 75% больных ПСХ в течение 1-2 лет до постановки диагноза.

Начальные симптомы у 29 больных с ПСХ (по Ш. Шерлок, Дж. Дули, 1999)

Источник

Холангит

Рубрика МКБ-10: K83.0

Содержание

Определение и общие сведения [ править ]

Холангитом называют воспалительный процесс в желчных протоках бактериального или асептического происхождения.

Этиология и патогенез [ править ]

В норме жёлчь стерильна, её инфицирование происходит из просвета ДПК через устье папиллы. Помимо этого возможно инфицирование гематогенным и лимфогенным путями при остром холецистите и деструктивных формах панкреатита. Преобладают грамотрицательные бактерии (кишечная палочка, Klebsiella, Proteus и др.). Реже высевают грамположительные бактерии (Enterococcus, Streptococcus). В наиболее тяжёлых наблюдениях могут преобладать анаэробные микроорганизмы (бактероиды, фузобактерии, клостридии).

Течение гнойного холангита характеризует раннее стремительное развитие полиорганной недостаточности, обусловленной обильным поступлением в кровоток эндотоксинов через холангиовенозный шунт, а также связанной с угнетением функции купферовских клеток. Метаболические нарушения прогрессируют в связи с гипертензией в желчных путях и билирубинемией, а с другой стороны, с отсутствием поступления желчи в кишечник (ахолия). Нарушается кровоток в жизненно важных органах, активируются процессы свободного радикального окисления, снижается уровень антиоксидантной защиты. Все это вызывает быстрое развитие местных и общих симптомов заболевания, системную воспалительную реакцию, полиорганную недостаточность.

Клинические проявления [ править ]

Острый холангит характеризуется острым началом и бурным развитием заболевания, что обусловлено вовлечением в патологический процесс обширной поверхности желчевыводящих протоков. Возникновению холангита, как правило, предшествует эпизод желчной колики. Для развернутой картины заболевания характерна триада Шарко: боли в правом подреберье, озноб, лихорадка. Лихорадка носит гектический характер, сопровождается проливным потом. В зависимости от полноты и характера обтурации желчных протоков, в различной степени выражена механическая желтуха. Характерно раннее развитие печёночно-почечной недостаточности, спутанного сознания, энцефалопатии. Как и при других гнойно-некротических процессах, наблюдается декомпенсация сопутствующих заболеваний, в частности СД.

Холангит: Диагностика [ править ]

б) Методы экскреторной холангиографии при остром холангите и механической желтухе не применяют в связи с низкой информативностью и опасностью углубления функциональных нарушений печени.

в) Наибольшее значение имеют прямые (ретро- и антеградные) методы контрастирования желчных протоков, сочетающие в себе дополнительные возможности декомпрессии билиарного дерева. Методом выбора является неотложная ЭРПХГ (Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография). Уже на этапе визуальной оценки ДПК и большого сосочка ДПК выявляют косвенные признаки острого гнойного холангита (дуоденит, расширение продольной складки ДПК, острый папиллит, поступление гноевидной желчи из отверстия папиллы). В ряде наблюдений обнаруживают ущемлённый камень в ампуле сосочка, вызывающий острую блокаду желчных и панкреатических протоков. При транспапиллярной катетеризации желчных протоков необходима аспирация инфицированной желчи для микробиологического исследования.

г) Чрескожная чреспечёночная холангиография при остром холангите позволяет определить причину обтурации желчных протоков, однако возможности билиарной декомпрессии значительно уступают эндоскопическим ретроградным методам лечения.

Дифференциальный диагноз [ править ]

Холангит: Лечение [ править ]

Больных острым холангитом следует помещать в отделения интенсивной терапии.

• Купирование болевого синдрома.

— Гиосцина бутилбромид (бускопан) 20 мг 4 раза в сутки внутримышечно или внутривенно.

— Метамизол натрия 2,5 г 4 раза в сутки внутримышечно или внутривенно.

— Пентазоцин 30 мг 4 раза в сутки внутримышечно или внутривенно.

— Тримеперидин 25-150 мг/сут внутривенно.

— Цефотаксим 2 г 2 раза в сутки внутримышечно.

— Цефтриаксон 2 г 2 раза в сутки внутримышечно.

в) В необходимых случаях назначают в комбинации с аминогликозидами.

г) При наличии анаэробной флоры:

• Специфическое лечение паразитарного холангита.

— Мебендазол 100 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней.

— празиквантел 25 мг/кг 3 раза в сутки в течение 3 дней.

— празиквантел 25 мг/кг 3 раза в сутки в течение 3 дней.

— Битионол 1 г 3 раза в сутки в течение 14 дней.

Наиболее эффективным методом декомпрессии желчных путей являются эндоскопические ретроградные вмешательства на большом сосочке ДПК и желчевыводящих путях. При эндоскопии выявляют изменения ДПК и сосочка, подтверждающие наличие острого холангита и являющиеся обоснованием для эндоскопической папиллосфинктеротомии, инструментальной ревизии и санации желчных протоков. В зависимости от особенностей строения большого дуоденального сосочка и наличия околососочковых дивертикулов применяют различные технические способы рассечения папиллы и дистального отдела холедоха. На этапе введения инструментов в ампулу сосочка в большинстве случаев отмечают обильное поступление желчи с гноем, крошковидными массами в просвет ДПК. Производят эндоскопическую папиллосфинктеротомию в максимальном объёме, инструментальную ревизию желчных протоков, извлечение конкрементов корзинкой Дормиа, промывание раствором диоксидина. В случаях неполной санации желчных протоков (крупные камни, тяжёлое состояние больного) выполняют назобилиарное дренирование или билиодуоденальное стентирование для профилактики повторного вклинения конкрементов и обеспечения надежной декомпрессии билиарного дерева. При технических ограничениях выполнения транспапиллярных эндоскопических вмешательств применяют чрескожную чреспечёночную декомпрессию желчных путей, достигая наружного или наружно-внутреннего отведения желчи и гноя. Следует отметить, что лечебные возможности чреспечёночных методов дренирования при остром гнойном холангите уступают транспапиллярным способам билиарной декомпрессии.

Летальность при остром гнойном холангите в большой степени зависит от своевременно выполненной декомпрессии билиарного дерева и составляет 5-25%. Одной из причин летальных исходов служит развитие абсцессов печени билиарной природы в результате запоздалых вмешательств на желчных протоках. Для профилактики рецидивов заболевания необходимы полная санация желчных путей, обеспечение свободного оттока желчи в ЖКТ, достаточный диаметр (более 1,5 см) билиодигестивных анастомозов.

Профилактика [ править ]

Прочее [ править ]

Первичный склерозирующий холангит

Истинная частота ПСХ в популяции неизвестна. Отмечена связь заболевания с мужским полом, хроническими воспалительными заболеваниями кишечника и некурящим образом жизни.

Этиология и патогенез

Этиопатогенез ПСХ неизвестен. В качестве возможных этиологических факторов ПСХ рассматривают токсины, инфекционные агенты и иммунные нарушения.

У больных ПСХ обнаруживают многие клинические признаки, характерные для ПБЦ (первичный билиарный цирроз). Заболевание обычно начинается незаметно, и ретроспективно сложно зафиксировать временной интервал дебюта болезни. У 75% больных ПСХ в течение 1-2 лет до постановки диагноза могут появляться отдельные признаки болезни. Пациенты предъявляют жалобы на усиливающуюся общую слабость и кожный зуд, к которым со временем присоединяется желтуха. Данная триада симптомов характерна для 2 /₃ больных. При появлении клинических признаков холангита (боль в правом подреберье, лихорадка и желтуха) необходимо исключить возможность развития осложнений (холедохолитиаза и ХЦК). На стадии клинических проявлений у 75% больных обнаруживают желтуху в сочетании с гепатоспленомегалией. Меланодермию и ксантелазмы отмечают реже, чем у пациентов с ПБЦ. ПСХ часто сочетается с поражениями других органов и систем.

— Биопсия и морфологическое исследование ткани печени

Результаты морфологического исследования ткани печени позволяют подтвердить диагноз ПСХ (морфологические данные особенно ценны при поражении мелких жёлчных протоков).

а) Методы восстановления проходимости жёлчных протоков:

• Баллонная дилатация жёлчных протоков.

б) Медикаментозная терапия

Принятие решения о назначении лечения больному ПСХ требует взвешенной оценки признаков поражения паренхимы печени (гепатита) и недостаточности жёлчных протоков (холестаза). В некоторых случаях показано назначение комбинированной терапии.

— преднизолон: начальная доза 0,5 мг/кг в сутки (до 10-15 мг/кг в сутки);

— азатиоприн: начальная доза 2 мг/кг в сутки (до 50-75 мг/кг в сутки).

Источник

Холангит у взрослых

Общая информация

Краткое описание

Название протокола: Холангит у взрослых

Х олангит – воспалительное заболевание вне- и внутрипеченочных желчных протоков, имеющее острое или хронически-рецидивирующее течение [3].

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
К80.3 Камни желчного протока с холангитом
К83.0 Холангит

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: хирурги, врачи-эндоскописты, гастроэнтерологи, терапевты, врачи общей практики.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций [6,11,12,13].
Шкала уровня доказательности:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация[1]:

По течению:
· острый.
· хронический

По этиопатогенезу:
· первичный (бактериальный, гельминтозный, АИХ, ПСХ);
· вторичный;
· симптоматический.

На почве заболеваний с подпеченочным холестазом:
· камни гепатохоледоха;
· рубцовые и воспалительные стриктуры магистральных желчных протоков и БДС;
· злокачественные и доброкачественные опухоли с окклюзией гепатохоледоха или БДС;
· хронические панкреатиты со сдавлением холедоха.

На почве заболеваний без подпеченочного холестаза:
· билиодигестивные анастомозы и свищи;
· недостаточность сфинктера Одди;
· послеоперационный холангит;
· холестатические гепатиты и билиарный цирроз печени.

По типу воспаления и морфологических изменений:
· катаральный;
· гнойный;
· обструктивный;
· деструктивный негнойный.

Осложнения холангита:
· абсцессы печени;
· некроз и перфорация гепатохоледоха;
· перитонит;
· забрюшинная флегмона;
· сепсис с внепеченочными гнойными очагами;
· бактериально-токсический шок;
· острая почечная недостаточность.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностические критерии постановки диагноза:

Жалобы и анамнез:

Жалобы:
· повышение температуры тела (лихорадка);
· озноб;
· боль в правом подреберье и/или эпигастрии;
· тошнота;
· рвота;
· артериальная гипотензия;
· желтуха;
· кожный зуд;
· потемнение мочи;
· ахоличный стул;
· сухость во рту;
· выраженная слабость;
· изменение сознания вплоть до сопора;
· возможны нарушения психики.

Анамнез [3,9]:
· триада Шарко (озноб, лихорадка, боль в правом подреберье);
· пентада Рейнолда (озноб, лихорадка, боль в правом подреберье, артериальная гипотензия, нарушение психики);
· желчекаменная болезнь;
· перенесенные операции на гепатопанкреатобилиарной зоне;
· врожденные аномалии желчных протоков (с-м Кароли);
· перенесенная трансплантация печени;
· ранее перенесенные эндоскопические манипуляции на панкреатобилиарной зоне;
· опухолевые поражения желчных протоков, головки поджелудочной железы и БДС;
· стентирование желчных и панкреатических протоков;
· стенотические поражения желчевыводящих протоков.

Физикальное обследование:
· общий осмотр: желтушность склер и кожных покровов, следы расчесов на коже, язык сухой, обложен налетом, тахикардия, повышение температуры тела;
· пальпация: болезненность в правом подреберье и эпигастрии, увеличение печени и селезенки;
· перкуссия: увеличение перкуторных размеров печени

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
· физикальное обследование;
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· определение желчных пигментов в моче;
· биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, ГГТП, амилаза, глюкоза крови);
· электрокардиографическое исследование;
· УЗИ органов брюшной полости.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· определение онкомаркеров РЭА, СА 19-9;
· исследование крови на антитела р-ANCA;
· определение антинейтрофильных цитоплазматических Ig G (ANCA combi) в сыворотке крови;
· колоноскопия.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
· антропометрия (измерение роста и веса);
· физикальное обследование;
· ЭРХПГ;

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО [2,3,4,5]:
· определение онкомаркеры РЭА, СА 19-9;
· исследование крови на антитела р-ANCA;
· ЧЧХГ;
· эндоскопическое ультразвуковое исследование панкреатобилиарной зоны с тонкоигольной биопсией;
· колоноскопия;
· биопсия печени.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
физикальное обследование.

Показания для консультации узких специалистов:
· консультация врача-инфекциониста для исключения вирусных гепатитов;
· консультация гастроэнтеролога при высоких показателях трансаминаз и сопутствующей патологии ЖКТ;
· консультация онколога при подозрении на опухоли панкреатобилиарной зоны;
· консультация кардиолога при патологии сердечно-сосудистой системы и при планировании оперативного лечения;
· консультация эндокринолога при наличии сопутствующей эндокринной патологии;
· консультация анестезиолога при планировании оперативного лечения.

Лабораторная диагностика

Дифференциальный диагноз

Таблица – 1. Дифференциальная диагностика холангитов в зависимости от причинного фактора.

Лечение

Цели лечения:

ликвидация клинических признаков холангита с восстановлением трудоспособности и социального статуса больных [3];

При ПСХ – уменьшение клинических признаков холангита, удлинения периода ремиссии, снижение рисков развития цирроза печени и ХЦК [4].

Тактика лечения [6,7,8,9,10,11,12,13]:
Тактика лечения пациентов с холангитом должна быть максимально персонализирована, но в конечном итоге направлена на восстановление пассажа желчи путем наружного или внутреннего дренирования.

Хирургическое вмешательство:

Острый гнойный холангит:
· хирургическое лечение при остром гнойном холангите направлено на декомпрессию желчных путей. При этом в современных условиях приоритетом является выполнение малоинвазивных и/или эндоскопических методов. При невозможности или безуспешности проведения малоинвазивных вмешательств должно быть выполнено открытое оперативное вмешательство;
· показания к применению того или иного метода декомпрессии необходимо устанавливать строго индивидуально, в зависимости от клинической ситуации, характера, уровня и протяженности препятствия оттоку желчи, с учетом результатов прямых рентгеноконтрастных исследований желчных путей.
Малоинвазивные методы декомпрессии желчевыводящих путей [6,8,10,12,13] (УД 1А):
· эндоскопическая папиллосфинктеротомия, литэкстракция;
· эндоскопическая баллонная дилатация стриктур желчевыводящих протоков;
· стентирование желчных протоков;
· чрескожная чреспеченочная холангиостомия.

Дальнейшая хирургическая тактика зависит от причинного фактора, вызвавшего острый гнойный холангит и проводится в соответствии с протоколами диагностики и лечения данных заболеваний (КП «Рак поджелудочной железы» PH-S-035; КП «Хронический калькулезный холецистит», утвержден протоколом заседания экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК №23 от 12.12.2013 г.).
1. Путем эндоскопической папиллосфинктеротомии можно удалить большинство камней, произвести эндопротезирование или назобилиарное дренирование опухоли дистального отдела холедоха или головки поджелудочной железы. Этот путь является наиболее физиологичным, малотравматичным и распространенным методом декомпрессии. При больших неудалимых камнях следует выполнять традиционную холедохолитотомию с дренированием холедоха Т-образным дренажем.
2. Применение чрескожно-чреспеченочного дренирования желчных путей более целесообразно при высоком блоке желчных путей – на уровне ворот печени (опухоль, стриктура).
3. Несмотря на то что без декомпрессии желчных путей антибиотики в желчь не попадают, массивная антибиотикотерапия должна назначаться в обязательном порядке с целью профилактики септических осложнений.
4. При выраженной эндотоксемии с расстройством функции почек и центральной гемо- динамики больные госпитализируются в реанимационное отделение, а декомпрессия желчных путей производится сразу, как только это позволяет общее состояние больного.

Методы восстановления проходимости желчных протоков при ПСХ [3,4,11] (УД 3С):
· балонная дилатация желчных протоков;
· стентирование желчных протоков;
· реконструктивные операции;
· трансплантация печени.
Решение о проведении оперативного лечения при ПСХ должно решаться консилиумом с участием хирурга, онколога и гастроэнтеролога.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Все малоинвазивные и открытые хирургические вмешательства при холангитах должны проводиться в стационарных условиях.
Послеоперационные осложнения:
В раннем послеоперационном периоде возможно развитие осложнений:
· гнойно-септические осложнения (общие и местные);
· острый панкреатит;
· перитонит;
· холемическое кровотечение;
· печеночно-почечная недостаточность;
· тромбоэмболические осложнения.
Из осложнений, возникающих в позднем послеоперационном периоде, наиболее критичными являются формирование стриктур желчных протоков и холангиогенных абсцессов.

Медикаментозное лечение:
Острый гнойный холангит:
лечение больных с острым гнойным холангитом необходимо начинать сразу после поступления больного в стационар. Нужно иметь в виду, в условиях желчной гипертензии при холангите медикаментозную терапию. Ее целесообразно рассматривать лишь как интенсивную кратковременную подготовку больного к проведению срочной декомпрессии желчных протоков [11,12]. (УД–1А) При угрожаемом состоянии интенсивную терапию следует сочетать с немедленной декомпрессией.

Другие виды лечения [6,7,9,10]:
В случаях тяжелого течения холангита с осложнениями в виде септического состояния, признаков печеночно-почечной недостаточности показано применение экстракорпоральных методов детоксикации в соответствии с клиническими протоколами диагностики и лечения данных осложнений.
Методы экстракорпоральной детоксикации при ОГХ:
· плазмаферез (УД 2В);
· ультрафильтрация (УД 2В);
· гемодиафильтрация (УД 2В);
· гемодиализ (УД 2В).
Показания к проведению экстракорпоральных методов детоксикации:
· сепсис;
· печеночно-почечная недостаточность.
Противопоказания:
· агональное состояние больного;
· септический шок.
Правила применения почечно-замещающей терапии указаны в КП «Острая почечная недостаточность» рекомендованной экспертным советом РЦРЗ от 12.12.2014г.

Индикаторы эффективности лечения:
· исчезновение клинических и лабораторных признаков холангита;
· восстановление функциональных возможностей и трудоспособности;
· удовлетворительное самочувствие;
· отсутствие осложнений;
· заживление операционной раны первичным натяжением;
· отсутствие болей;
· нормальные лабораторные показатели;
· удовлетворительные данные УЗИ;
· отсутствие рецидива заболевания.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:

Показания для экстренной госпитализации:
· острый бактериальный холангит и его осложнения;
· холедохолитиаз с явлениями острого холангита.

Показания для плановой госпитализации:
· холангиты при рубцовых и воспалительных стриктурах магистральных желчных протоков и БДС;
· злокачественные и доброкачественные опухоли с окклюзией гепатохоледоха или БДС;
· хронические панкреатиты со сдавлением холедоха;
· АИХ и ПСХ.

Профилактика

Профилактические мероприятия [3].
При остром гнойном холангите:
· своевременное оперативное лечение при желчекаменной болезни;
· своевременное выявление и лечение опухолевых заболеваний панкреатобилиарной зоны, приводящих к холангиту.
Специфической профилактики ПСХ в настоящее время не существует. ПСХ – это предопухолевое заболевание для ХЦК. ХЦК развивается в результате злокачественной трансформации холангиоцитов.

Дальнейшее ведение:
· после выписки из стационара пациенты, прооперированные по поводу острого гнойного холангита наблюдаются у хирурга/онколога поликлиники в зависимости от причинного фактора. Хирургическое лечение острого гнойного холангита является многоэтапным. Врач поликлиники должен обеспечить своевременную госпитализацию пациента для проведения следующего этапа лечения в специализированное учреждение.
· амбулаторное ведение пациента с ПСХ является мультидисциплинарным и должно включать наблюдение онколога, хирурга и гастроэнтеролога.

Информация

Источники и литература

Информация

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

Рецензенты: Тургунов Ермек Мейрамович – доктор медицинских наук, профессор, хирург высшей квалификационной категории, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет» МЗ РК, заведующий кафедрой хирургических болезней №2, независимый аккредитованный эксперт МЗ РК.

Указание условий пересмотра протокола:
Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Источник