плоскостопие приобретенное код по мкб 10
Плоскостопие
Плоскостопие – изменение формы сводов стопы, сопровождающееся потерей ее амортизирующих (рессорных) функций. В зависимости от того, какой именно свод стопы уплощен выделяют поперечное и продольное плоскостопие. Также различают врожденное и приобретенное плоскостопие. Различными формами плоскостопия страдает около 45% всех взрослых людей. Патология чаще выявляется у женщин. Плоскостопие является причиной болей в стопе, появляющихся во время ходьбы. Часто при плоскостопии на подошве образуются мозоли и натоптыши, деформация Hallux valgus. Кроме рентгенологического исследования, диагностика плоскостопия включает плантографию и подометрию. Лечение состоит в постоянном ношении супинаторов или ортопедической обуви, периодическом прохождении курсов массажа, ЛФК и физиопроцедур.
МКБ-10
Общие сведения
Плоскостопие – изменение формы сводов стопы, сопровождающееся потерей ее амортизирующих (рессорных) функций. Является причиной повышенной утомляемости стоп при нагрузках, провоцирует развитие артрозов мелких суставов ступни, оказывает негативное влияние на позвоночник. Различными формами плоскостопия страдает около 45% всех взрослых людей. Патология чаще выявляется у женщин.
Причины плоскостопия
Уплощение свода стопы может быть врожденным или приобретенным. Врожденное плоскостопие составляет 3% от всех случаев заболевания. Причиной наиболее распространенной приобретенной формы – статического плоскостопия (80% от общего числа случаев болезни) становится слабость костей, мышц и связочного аппарата ступни и голени. Существует наследственная предрасположенность к возникновению патологии, обуслосовленная передающейся по наследству слабостью связок.
Риск статического плоскостопия возрастает при увеличении массы тела, недостаточной физической нагрузке у людей сидячих профессий, «стоячей работе» (продавцы, парикмахеры, сборщики на конвейерах, ткачихи и т. д.), использования неудобной обуви, старении. Статическое плоскостопие может развиваться и вследствие постоянного ношения обуви на высоком каблуке (вследствие избыточной нагрузки на передние отделы стопы). Другими причинами приобретенной патологии являются:
Патанатомия
Стопа удерживает вес тела, не дает человеку упасть во время ходьбы, играет роль амортизатора и подъемного механизма. В выполнении всех этих функций большое значение имеют своды стопы – жесткие и одновременно упругие образования, в которые входят кости стопы, ее связки и мышцы. Выделяют два свода стопы: поперечный (дуга от I к V пястной кости, которая становится видна, если взять стопу рукой с боков и сжать ее в поперечном направлении) и продольный (дуга в области внутреннего края стопы). Предназначение сводов стопы – удержание равновесия и предохранение тела от сотрясений во время ходьбы.
При ослаблении мышечно-связочных структур мышцы и связки стопы перестают справляться с высокой нагрузкой, стопа уплощается, «оседает». При этом ее амортизирующая функция снижается. Сотрясения во время ходьбы передаются на вышележащие отделы (позвоночник и суставы нижних конечностей), в которых из-за постоянной перегрузки развиваются дегенеративные изменения (остеоартрозы, нарушения осанки, остеохондроз).
Классификация
С учетом времени возникновения различают врожденное и приобретенное плоскостопие. Врожденное плоскостопие – редкая патология, обусловленная нарушением развития стопы во внутриутробном периоде. У маленьких пациентов врожденная форма заболевания обычно диагностируется в возрасте 5-6 лет, поскольку в раннем возрасте своды ступни еще недостаточно развиты, и признаки плоской стопы выявляются в норме у всех детей. В зависимости от изменений того или иного свода стопы выделяют следующие формы плоскостопия:
Симптомы плоскостопия
Поперечное плоскостопие
В норме поперечный свод стопы, образованный головками плюсневых костей, имеет форму арки. Основная опора при стоянии и ходьбе ложится на головки V и I плюсневых костей. При развитии плоскостопия ослабевают поддерживающие структуры свода стопы: подошвенный апоневроз, несущий основную нагрузку по удержанию свода, межкостная фасция и мышцы стопы.
Опора перераспределяется на головки всех плюсневых костей, при этом нагрузка на головку I плюсневой кости уменьшается, а нагрузка на головки II-IV плюсневых костей резко увеличивается. I палец отклоняется кнаружи, головка I плюсневой кости и I палец образуют угол. В I плюснефаланговом суставе возникает остеоартроз. Появляются боли, уменьшается объем движений в суставе.
Повышенное давление головок плюсневых костей вызывает истончение слоя подкожной жировой клетчатки на подошвенной поверхности стопы, вызывая дальнейшее снижение амортизационной функции стопы. На подошве в области головок плюсневых костей образуются натоптыши.
В зависимости от выраженности угла между I пальцем и I плюсневой костью выделяют следующие степени поперечного плоскостопия:
Как правило, больные обращаются к врачу по поводу косметического дефекта стопы, реже – по поводу болей во время ходьбы, натоптышей на подошве, грубых кожных разрастаний или воспаления в области I плюснефалангового сустава (Hallux valgus).
В ходе опроса обычно выясняется, что пациента в течение продолжительного времени беспокоят более или менее выраженные жгучие или ноющие боли в стопе во время ходьбы. При осмотре выявляется деформация стопы: уплощение ее поперечного свода, характерная деформация I плюснефалангового сустава, при выраженном плоскостопии – молоткообразные пальцы стопы.
Продольное плоскостопие
При уплощении продольного свода в процесс вовлекаются кости, мышцы и связки стопы и голени. Кости перемещаются таким образом, что пятка разворачивается кнутри, а передние отделы стопы отклоняются кнаружи. Натяжение сухожилий малоберцовых мышц увеличивается, а сухожилия передней большеберцовой мышцы – уменьшается. Средняя часть ступни расширяется. Походка больного становится неуклюжей, при ходьбе он сильно разводит носки в стороны.
Выделяют четыре стадии продольного плоскостопия:
На стадии предболезни пациента беспокоит быстрая утомляемость при ходьбе, боли в верхней части свода стопы и мышцах голени после продолжительных статических нагрузок. В стадии перемежающегося плоскостопия боли появляются не только к концу рабочего дня, но и после длительного стояния или продолжительной ходьбы. Выявляется напряжение мышц голени, иногда развиваются их временные контрактуры. Продольный свод стопы имеет нормальную форму по утрам, однако к вечеру становится уплощенным.
В период развития плоской стопы боли появляются даже после небольших статических нагрузок. Стопа расширяется и уплощается, высота ее свода снижается. Постепенно начинает меняться походка.
Различают три степени плоской стопы:
При отсутствии лечения в дальнейшем формируется плосковальгусная стопа, при которой боли появляются при малейшей статической нагрузке. Выявляется вальгусная деформация (резкий разворот стопы подошвенной стороной кнутри) и выраженное уплощение свода стопы.
Диагностика
Диагностику осуществляют врачи-ортопеды. Для уточнения типа и выраженности плоскостопия применяются следующие методы:
Лечение плоскостопия
Лечение поперечного плоскостопия
Консервативная терапия эффективна только на I стадии плоскостопия. Пациенту рекомендуют снизить вес тела, подбирать удобную обувь без каблуков, уменьшить статические нагрузки на стопу. Показано ношение специальных стелек и валиков.
Лечение продольного плоскостопия
В стадии предболезни пациенту рекомендуют выработать правильную походку (без разведения носков), ходить босиком по песку или неровной поверхности и регулярно разгружать мышцы свода стопы, во время стояния периодически перенося нагрузку на наружные поверхности стоп. Больному плоскостопием назначают ЛФК, массаж и физиолечение: магнитотерапия, СМТ, гидромассаж и др.
В стадии перемежающегося плоскостопия к перечисленным мероприятиям добавляется рекомендация изменить условия труда для уменьшения статической нагрузки на стопы. При плоской стопе к комплексу терапевтических мероприятий ортопеды рекомендуют ношение ортопедической обуви и специальных стелек. При дальнейшем прогрессировании плоскостопия показано оперативное лечение. В стадии плосковальгусной стопы консервативные методики малоэффективны. Проводятся различные пластические операции: резекция участков костей, пересадка сухожилий и т. д.
Прогноз
На ранних стадиях прогноз благоприятный. В младшем детском возрасте плоскостопие поддается коррекции. У взрослых людей полное устранение патологии невозможно, однако правильный подбор обуви, регулярные занятия специальной гимнастикой, оптимизация нагрузки на ноги и использование ортопедических изделий позволяют предотвратить прогессирование патологии, минимизировать или устранить неприятные симптомы. На поздних этапах даже после оперативных вмешательств могут сохраняться боли, ограничения движений и другие проявления, обусловленные вторичными изменениями стоп.
Профилактика
Профилактические мероприятия включают осмотры детей для выявления и раннего начала лечения врожденного плоскостопия. Врослым рекомендуется нормализовать массу тела, избегать статических перегрузок, носить удобную обувь, соблюдать режим достаточной физической активности, укреплять мышцы стоп и голеней.
ПЛОСКОСТОПИЕ
У детей и взрослых
Термин «плоскостопие» является собирательным, больше всего он соответствует пункту М21.4 из Международной классификации болезней (МКБ-10) – «плоская стопа». Визуально мы без труда идентифицируем и у детей, и у взрослых отсутствие внутреннего продольного свода стопы, автоматически определяя его как плоскостопие. При этом всё не так просто, как кажется на первый взгляд. Например, у детей до 4 лет внутренний продольный свод визуально не определяется, но не потому, что его нет, а потому, что до 4 лет подсводное пространство заполнено т.н. «бурым жиром». Беспокойные мамаши, не вдаваясь в детали, начинают «лечить» карапузов стельками, жесткими задниками сандалет и высокими ботинками на все сезоны, однако это не имеет никакого смысла. Подкожный жир постепенно уходит, свод начинает визуализироваться. А ребенку для правильного формирования стопы нужны как раз не жесткие оковы, а, наоборот, свобода амортизации. То есть, чем больше ребенок бегает, прыгает, скачет, тем лучше работают мышцы стопы и голени, тем лучше будут своды стопы, тем лучше будет осанка, тем меньше нарушений успеет развиться.
Степени плоскостопия
Классификаций степеней плоскостопия существует несколько десятков, но все классификации преследуют какие-либо цели. К примеру, для принятия решения о целесообразности операции. Или, чтобы официально ответить на вопрос – берут в армию с таким состоянием стоп, или нет. По большому счёту, практического смысла в подобных классификациях нет. Дело в том, что в более старшем возрасте (6 лет и старше) может появиться так называемая «вальгусная установка стопы». Это уже боле продвинутая версия плоскостопия, от которой зависит нарушение деятельности всего опорно-двигательного аппарата. Когда сильно опускается внутренний продольный свод стопы, начинают смещаться относительно друг друга кости среднего и заднего отделов стоп – пяточная и таранная. Это приводит к развороту пяточной кости в вертикальной плоскости, и перераспределению нагрузок на кости голеней. Голени вынуждены ротироваться кнутри, и вращают вслед за собой бедренные кости. Каждая бедренная кость начинает «скручивать» свою половину таза, и в этот момент включаются мышцы спины, противодействующие «сваливанию в штопор» всей нижней конечности. В результате мы имеем полный дисбаланс в работе мышц всего тела – от шеи до пяток. Постоянно напряженные мышцы, удерживающие скелет в вертикальном положении, вызывают искривление позвоночника, нарушение кровообращения и иннервации множества структур организма, что запускает определённые патологические механизмы. В итоге страдает и то, что, казалось бы, не имеет к стопам вообще никакого отношения!
Так для чего же нам нужны степени плоскостопия? По большому счёту, для отчётности. Даже хирургу-ортопеду, решающему, нужна ли операция, и, если да, то какая, не нужно ориентироваться на степень по какой-либо классификации. Хирург ориентируется на комбинацию выраженности изменений в костях и суставах, на нарушение функции мышц и сухожилий, на выраженность болевого синдрома и т.д., и т.п. А вот для отражения и описания результатов клинического, функционального и рентгенологического исследований требуется использовать некие стандартные формулировки, к которым относятся и классификации степеней плоскостопия.
Пару слов о плоскостопии и призыве в армию. Если несколько десятилетий назад сам факт наличия плоскостопия являлся основанием для непригодности к службе, то в дальнейшем требования к запущенности плоскостопия только росли. Сегодня мало иметь плоскостопие самой запущенной степени – оно должно сопровождаться выраженными артрозными изменениями в суставах среднего отдела стоп и определёнными функциональными нарушениями. К слову, статистика показывает кратное увеличение числа плоскостопых детей за последние десятилетия. По моему убеждению, связано это как с уменьшением физической активности детей и прогрессированием гиподинамии, так и с избыточным применением ортопедической обуви, что только усугубляет проблему.
Поперечное и продольное плоскостопие
Различают разные виды плоскостопия. Помимо продольного, существует т.н. «поперечное плоскостопие». Его нет в МКБ, и его существование оспаривается многими ортопедами. Тем не менее, если рассмотреть скелет нормальной стопы, то мы увидим, что головки средних плюсневых костей (к ним крепятся пальцы стоп) приподняты по отношению к головкам первой и пятой. Третья плюсневая кость находится на вершине формируемой арки. При поперечном плоскостопии средние плюсневые кости опускаются вровень с первой и пятой, либо ниже. Казалось бы, очевидный факт, о чём тут спорить? Наличие или отсутствие поперечного свода в большинстве случаев так же видно невооруженным глазом, как и продольного! Однако, дискуссии продолжаются. Фактически, они представляют, скорее, научный интерес. Ортопедов поперечный свод интересует в контексте двух клинических проявлений – т.н. «метатарзалгии», и молоткообразной деформации 2-3-4 пальцев. В первом случае речь идет о появлении болезненных натоптышей под головками опустившихся средних костей – по факту это декомпенсация поперечного плоскостопия. Во втором случае опущение головок сопровождается тыльным смещением 2-3-4 пальцев (чаще – второго), и последующей молоткообразной деформацией.
Профилактика плоскостопия –
существует ли она?
Моё глубокое убеждение – да, существует. Если стопы не деформировались в раннем детстве, то, скорее всего, нет глубокой запрограммированной патологии, которая неизбежно приведет к нарушениям. Соответственно, если удалось дожить без плоскостопия хотя бы до юношеского возраста, то следует соблюдать совершенно простые правила:
Что касается детей – об этом сказано выше. Пускай бегают и прыгают, скачут и кувыркаются, и, чем больше босиком, тем лучше. Летом – по песку, зимой – на скакалке. Отличная тренировка мышц и стоп, и голеней. Велосипед, самокат, скейтборд – да, травмоопасно, но прекрасно держит в тонусе мышцы, «натягивающие» наши своды.
Лечение
То, что традиционно называют консервативным лечением плоскостопия, по факту является профилактикой. То есть, всё, что делается до хирургии, делается с целью недопущения прогрессирования деформаций стоп. Однако, как показывает практика, попытки сохранить своды консервативными методами в абсолютном большинстве случаев как минимум малоэффективны. Тем не менее, правила, описанные выше, обязательны к исполнению, ибо игнорирование этих простых мер зачастую приводит к необратимым последствиям.
Что касается хирургического лечения плоскостопия. По факту, целью операции является воссоздание нормальных взаимоотношений между костями стоп. Достигается это посредством транспозиции сухожилий, изменения формы и положения костей и обездвиживания суставов. Правило очень простое – любая операция, сделанная на ранних стадиях деформации, априори технически проще, даёт лучшие результаты и требует более простой реабилитации.
Например, если мы говорим о продольном плоскостопии у ребёнка от 8 лет, то для коррекции в большинстве случаев достаточно простейшей пятиминутной операции, которая называется артроэрез. Суть операции состоит во внедрении между таранной и пяточной костями небольшого импланта, который блокирует прогрессирование деформации и восстанавливает нормальную продольную арку (свод). В более запущенных случаях эта операция дополняется пластикой сухожилия задней большеберцовой мышцы. В еще более запущенных ситуациях (и в более старшем возрасте) приходится делать артродез (блокирование) суставов среднего или заднего отделов стопы, либо остеотомию (пересечение) пяточной кости. Если после артроэреза ребенка достаточно подержать в задних гипсовых лонгетах 2 недели, то в случае сухожильной пластики – уже 3-4, а после артродезов и остеотомий – все 6, а то и больше.
Плоско-вальгусная деформация стопы. Клинические рекомендации.
Плоско-вальгусная деформация стопы
Оглавление
Ключевые слова
Список сокращений
д.м.н. – доктор медицинских наук
КТ – компьютерная томография
МРТ – магнитно-резонансная томография
ЗББМ – задняя большеберцовая мышца
Термины и определения
Плоско-вальгусная деформация стопы – деформация стопы, заключающаяся в снижении ее продольного свода на фоне дисфункции сухожилия задней большеберцовой мышцы.
Остеотомия — пересечение кости с целью создания другой ее пространственной конфигурации.
Артродез – операция, направленная на создание анкилоза в суставе.
Анкилоз – неподвижность сустава.
1. Краткая информация
1.1 Определение
Плоско-вальгусная деформация стопы – деформация стопы, заключающаяся в снижении ее продольного свода на фоне дисфункции сухожилия задней большеберцовой мышцы.
1.2 Этиология и патогенез
Плосковальгусная деформация стоп является одной из важнейших проблем современной травматологии и ортопедии.
Первоначально известное как дисфункция задней большеберцовой мышцы у взрослых, сейчас это заболевание охватывает широкий диапазон деформаций. Деформации отличаются по тяжести и скорости прогрессирования. Постановка диагноза как можно раньше является одним из самых важных факторов в лечении. Ранее агрессивное нехирургические лечение имеет важное значение, но пациент должен серьезно рассмотреть возможность хирургической коррекции, чтобы избежать ухудшения. При всех четырех стадиях заболевания, целью операции является достижение правильного выравнивания стопы, создание максимально возможной гибкости в стопе и голеностопном суставе. [20, 22]
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2)
1.3 Эпидемиология
Частота встречаемости этой патологии составляет от 15% до 58% (Давыдова Н.И., 1960; Беленький А.Г., 2005).
1.4 Кодирование по МКБ-10
1.5 Классификация
Постановка диагноза ставится на основе соответствия симптомам (табл.1). Первые три этапы были первоначально описаны Джонсоном, в дальнейшем общепринятой стала классификация M.Myerson [22].
Степени плоско-вальгусной деформации стопы и лечение.
Нет костной деформации, боль в области сухожилия ЗБМ
Синовэктомия, пересадка сухожилия, остеотомия пяточной кости.
Мягкая деформация, выводится пяточная кость. Недопокрытие таранной кости до 30%.
Пересадка сухожилия, медиализирующая остеотомия пяточной кости, операция Коттона.
Мягкая деформация, выводится пяточная кость. Недопокрытие таранной кости более 30%.
Пересадка сухожилия, медиализирующая остеотомия пяточной кости, операция Коттона. Удлинение латеральной колонны, артродез сустава Лисфранка
Деформация на уровне стопы и голеностопного сустава
Реконструкция связочного аппарата голеностопного сустава, реконструкция стопы
Имеющееся плоскостопие, присутствующее в течение взрослой жизни, но без деформации. Может быть тендовагинит.
Приложение А1. Состав рабочей группы
Конфликт интересов отсутствует.
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
Таблица П1 – Уровни достоверности доказательств
Уровень достоверности
Источник доказательств
Проспективные рандомизированные контролируемые исследования
Достаточное количество исследований с достаточной мощностью, с участием большого количества пациентов и получением большого количества данных
Как минимум одно хорошо организованное рандомизированное контролируемое исследование
Репрезентативная выборка пациентов
II (2)
Проспективные с рандомизацией или без исследования с ограниченным количеством данных
Несколько исследований с небольшим количеством пациентов
Хорошо организованное проспективное исследование когорты
Мета-анализы ограничены, но проведены на хорошем уровне
Результаты не презентативны в отношении целевой популяции
Хорошо организованные исследования «случай-контроль»
III (3)
Нерандомизированные контролируемые исследования
Исследования с недостаточным контролем
Рандомизированные клинические исследования с как минимум 1 значительной или как минимум 3 незначительными методологическими ошибками
Ретроспективные или наблюдательные исследования
Серия клинических наблюдений
Противоречивые данные, не позволяющие сформировать окончательную рекомендацию
IV (4)
Мнение эксперта/данные из отчета экспертной комиссии, экспериментально подтвержденные и теоретически обоснованные
Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций
Уровень убедительности
Описание
Расшифровка
Рекомендация основана на высоком уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация I уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)
Метод/терапия первой линии; либо в сочетании со стандартной методикой/терапией
Рекомендация основана на среднем уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация II уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)
Метод/терапия второй линии; либо при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии. Рекомендуется мониторирование побочных явлений
Рекомендация основана на слабом уровне доказательности (но как минимум 1 убедительная публикация III уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) или
нет убедительных данных ни о пользе, ни о риске)
Нет возражений против данного метода/терапии или нет возражений против продолжения данного метода/терапии
Рекомендовано при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии, при условии отсутствия побочных эффектов
Отсутствие убедительных публикаций I, II или III уровня доказательности, показывающих значительное превосходство пользы над риском, либо убедительные публикации I, II или III уровня доказательности, показывающие значительное превосходство риска над пользой
Порядок обновления клинических рекомендаций – пересмотр 1 раз в 3 года.
Приложение А3. Связанные документы
Федеральное законодательство в сфере здравоохранения
(Основные законодательные акты Российской Федерации)
Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:
4. Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации от 18 декабря 2001 г.
«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
7. Федеральный закон Российской Федерации от 28.06.91 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (в редакции Закона РФ от 02.04.93 № 4741-1)
8. Федеральный закон Российской Федерации от 22.12.92 № 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека»
9. Федеральный закон Российской Федерации от 09.06.93 № 5142-1 «О донорстве крови и ее компонентов» (в редакции Федерального закона от 04.05.2000 № 58-ФЗ)
10. Федеральный закон Российской Федерации от 22.06.98 № 86-ФЗ «О лекарственных средствах»
(в редакции Федерального закона от 02.01.2000 № 5-ФЗ)
«Об обращении лекарственных средств»
«О наркотических средствах и психотропных веществах»
«О персональных данных»
13. Приказ Минздрава России от 12 ноября 2012г. № 901н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «травматология и ортопедия»
Загрузки: Порядок.doc, Приложение 1.doc, Приложение 2.doc, Приложение 3.doc, Приложение 4.doc, Приложение 5.doc, Приложение 6.doc,Приложение 7.doc, Приложение 8.doc, Приложение 9.doc, Приложение 10.doc,Приложение 11.doc, Приложение 12.doc, Приложение 13.doc, Приложение 14.doc, Приложение 15.doc, Приложение 16.doc.
Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
I степень
Хирургическое лечение при первой степени классически включает синовэктомию. Операция проводится только после неэффективности 3-месячного курса консервативного лечения. Также при степени I, может быть показана медиализирующая остеотомия пяточной кости.
IIа степень
Хирургическое лечение при IIa деформации выбирается на основе типа и количества деформации. При гибкой, мягкой деформации показана пересадка сухожилий (длинный сгибатель пальцев), которая выполняется вместе с операциями на костных структурах. Медиализирующая остеотомия пяточной пятки показана, чтобы исправить деформацию и обеспечить удовлетворительные результаты у пациентов со стадией IIa. При установке пяточной кости в медиальное положение натягиваются медиальные связки и сухожилие ЗББ, что приводит к минимальному ограничению движению. Медиализирующую остеотомию пяточной кости можно заменить подтаранным артроэрезом, который показывает такие же результаты. Операции для лечения деформаций на уровне среднего отдела стопы включают артродез плюснепредплюсневого сустава и таранно-ладьевидного сустава.
Послеоперационный период включает 6-8 недель ходьбы без опоры на оперированную конечность. От 6 до 12 недель, пациент остается в съемной лонгете с возможностью нагрузки. Движения начинаются в 6 недель, и прогрессивные укрепление упражнения начинаются в 12 недель после операции. Пациент должен быть информирован, о том, что окончательный результат лечения не ожидается до 6 месяцев после операции.
IIb степень
При этой степени заболевания необходимо удлинение боковой колонны стопы, которое может быть выполнено путем удлинения пяточной кости или с помощью артродеза пяточно-кубовидного сустава с использованием либо аутотрансплантата или аллотрансплантата. Также при этой деформации необходима медиализирующая остеотомия пяточной кости и укрепление сухожилия задней большеберцовой мышцы.
III степень
Пациент должен быть предупрежден, о том, что функциональный результат после трехсуставного артродеза имеет ограничения. Ходьба по неровной поверхности и занятия спортом часто затруднены. Послеоперационный период тот же, что и в стадии II.
IV степень
При этой степени заболевания операция должна быть дополнена реконструкцией на уровне голеностопного сустава. При имеющейся нестабильности медиального связочного комплекса, он должен быть восстановлен с использованием ауто или аллотрансплантата. При наличии деформаций костных структур должны быть проведены коррегирующие операции на уровне голеностопного сустава, включающие восстановление анатомии лодыжек или надлодыжечные остеотомии. Лечение деформаций на уровне стопы при этой степени заболевания обусловливается мобильностью деформации. При нефиксированной деформации необходимо выполнять оперативное лечение, как при IIb степени заболевания. При наличии фиксированной деформации необходимо выполнять трехсуставной артродез, как и при степени III.
Приложение Б. Алгоритм ведения пациента
Приложение В. Информация для пациентов
Плоско-вальгусная деформация стоп — это распространенное ортопедическое заболевание, во время которого снижается высота сводов стопы, а сама ось стопы искривляется. При плоско-вальгусной деформации стоп пятка и пальцы развернуты наружу, средний отдел стопы опущен вниз. При осмотре стопы, особенно сверху, она напоминает букву Х.
При плоско-вальгусной деформации стоп возникает очень сильная ноющая боль, ношение обуви становится практически невозможным. Плоско-вальгусная деформация стоп — это одно из самых распространенных ортопедических заболеваний суставно-связочного аппарата. Как показывают данные медицинской статистики, данный недуг чаще всего встречается у маленьких детей и у женщин старше 30 лет.
Основные причины плоско-вальгусной деформации стоп:
Врожденная слабость костной и соединительной ткани (основная причина заболевания);
Генетическая предрасположенность к деформации стоп;
Поражение костей скелета (остеопороз);
Заболевания щитовидной железы;
Ношение неудобной и неправильно подобранной обуви.
Симптомы плоско-вальгусной деформации стоп
Основные симптомы плоско-вальгусной деформации стоп:
Для того чтобы снизить вероятность появления плоско-вальгусной деформации стоп необходимо:
Лечение плоско-вальгусной деформации стоп — это длительный процесс, который требует много сил и терпения.
Для лечения данного заболевания на ранних стадиях его развития применяются специальные ортопедические приспособления, например, ортопедические стельки, супинаторы, стяжки, ортезы.
Очень эффективной считается специальная лечебная гимнастика, которая состоит из индивидуального комплекса упражнений, подобранных конкретно под деформацию стоп каждого пациента. Назначается массаж стоп и всевозможные физиотерапевтические процедуры. Если консервативное лечение будет неэффективным, то прибегают к оперативному вмешательству.
Выполняются в основном в детском возрасте (до 10 лет). Существует множество методик, включающие в себя пересадку и пластику сухожилий и связочного аппарата стопы. Эти процедуры формируют и укрепляют продольный свод стопы, корригирует передний ее отдел, стопа стабилизируется. Однако в отдельных случаях вальгусное положение пяточной кости не исправляется и требуется дополнительные вмешательства.
Методики восстановления продольного свода стопы при помощи проведения артродезов заднего и среднего отделов стопы, восстанавливая продольный свод стопы и прочно его фиксируя, неблагоприятно влияют на биомеханику стопы.
Такие операции обладают возрастным ограничением (до 35-40 лет по данным различных авторов) и наилучшие результаты наблюдаются в детском и юношеском возрасте, когда эндортез может работать до завершения роста (17-18 лет). У взрослых пациентов удаление импланта обязательно через 1-1,5 года после установки. Стоит заметить, что за время нахождения импланта в синусе, стопа запоминает заданную коррекцию, и после его удаления сохраняет свою форму. После оперативного вмешательства не накладываются жесткие повязки, полноценно двигаться и наступать на ногу возможно уже на 5-7 сутки, швы снимаются на 10-12 день.
Корригирующие остеотомии направленны на смещение костных структур, которые позволяют изменить биомеханику стопы и нормализовать суставные соотношения, что в свою очередь кардинально снизит риск развития артроза суставов стопы в более взрослом возрасте.
Предложено много способов операций, все они имеют свои недостатки и преимущества. До настоящего времени нет четкого алгоритма выбора того или иного метода, однако всегда отдается предпочтение малоинвазивным и технически легким методам, которые не нарушают биомеханику стопы.