подозрение на злокачественное новообразование код по мкб 10

Рак губы

14-16 октября, Алматы, «Атакент»

150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «14» марта 2019 года
Протокол №58

Название протокола: Рак губы

Коды по МКБ – 10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 г/2018 г.

Пользователи протокола:
Онкологи, хирурги, радиологи, химиотерапевты, стоматологи, нейрохирурги, лучевые диагносты, врач общей практики, терапевты, врач скорой и неотложной помощи, студенты мед ВУЗов, ординаторы.

Категория пациентов: взрослые

Шкала уровня доказательности

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Категории рТ и рN соответствуют категориям Т и N.
рNо при частичной лимфодиссекции узлов шеи гистологическое исследование должно включать не менее 6 лимфатических узлов. При радикальной или модифицированной лимфодиссекции узлов шеи гистологическое исследование должно включать не менее 10 лимфатических узлов.
Если в лимфатических узлах метастазы не выявлены, но исследовано меньшее количество узлов, то классифицируют как рNо.
Если для классификации рN в качестве критерия используют размер метастаза, то измеряют его, а не весь лимфатический узел.

Группирование по стадиям
Stage 0 Tis N0 M0
Stage I T1 N0 M0
Stage II T2 N0 M0
Stage III T3 N0 M0
T1, T2, T3 N1 M0
Stage IVA T4a N0, N1 M0
T1, T2, T3, T4a N2 M0
Stage IVB Tлюбая N3 M0
T4b Nлюбая M0
Stage IVC Tлюбая Nлюбая M1

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностический алгоритм: (схема)
Пациент → первичный клинический осмотр кожных покровов, полости рта, губы и т.д. → терапевт, профильный специалист → обследование, верификация диагноза:
— фоновые процессы (лейкоплакия, хронические язвы) – наблюдение и лечение у профильного специалиста/ терапевта
— ЗНО, подозрение на ЗНО – лечение в ООД по месту жительства, КазНИИОиР- наблюдение онколога по месту жительства

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез
Развитие рака губы начинается с появления чешуйки, под которой первоначально можно определить, как уплотнение, позже становящееся ощутимым самим больным. Иногда опухоль проявляется в виде маленькой эрозии с плотным основанием или первоначального безболезненного изъязвления без экзофитного роста, возможно возникновение плотного узла, на месте которого позже развивается некроз. Вначале опухоль сопровождается горизонтальным ростом, а затем – вертикальным ростом. Рак, развившийся на фоне эрозивного актинического хейлита, может достигать нескольких сантиметров в поперечнике и иметь более или менее узловатую опухолевую часть. При этом губа утолщена за счет растущей в ее глубину опухоли, а угол рта может смещаться опухолевой массой из метастазов в регионарные лимфоузлы.

Физикальное обследование включает тщательный осмотр и пальпацию образования губы и регионарных лимфатических узлов, оценка состояния внутренних органов.

Лабораторные исследования

Инструментальные исследования

Показания для консультации

Дифференциальный диагноз

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение
Режим общий, стол 15

Хирургическое вмешательство на амбулаторном уровне:
— хирургические лечение – иссечение опухоли губы 1 стадии под местной анестезией с гистологическим исследованием
— криотерапия
— лучевая терапия

Дальнейшее ведение
После хирургического лечения: ежедневно перевязки, антибиотикотерапия

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента
Пациент → первичный клинический осмотр кожных покровов, полости рта, губы и т.д. → терапевт, профильный специалист → обследование, верификация диагноза → ЗНО, подозрение на ЗНО – лечение в ООД по месту жительства или КазНИИОиР.

Хирургическое вмешательство
хирургическое вмешательство рассматривается как основной метод радикального лечения больных раком губы.

I стадии (T1N0M0):
— хирургическое лечение (иссечение опухоли с резекцией губы, пластика дефекта);
В случае выявления при плановом гистологическом исследовании неблагоприятных гистологических признаков: положительные края резекции, периневральной/периваскулярной/лимфатической инвазии показано повторное оперативное вмешательство или ЛТ.
— или близкофокусная (СОД до 70Гр на основной очаг) или электронная лучевая терапия (СОД до 64 Гр) по радикальной программе.
— криотерапия
— электрохимиотерапия

II стадия (T2N0M0):
— хирургическое лечение (иссечение опухоли с резекцией губы, пластика дефекта + фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки с обеих сторон)
При отсутствии метастатического поражения шейных ЛУ и радикальном объеме операции после операции наблюдение.
— близкофокусная (СОД до 70Гр на основной очаг) или электронная лучевая терапия (СОД до 64 Гр) по радикальной программе.
— криотерапия
— электрохимиотерапия

III стадия (любая T N1 M0), IV стадия (любая Т любая N M1):
— отсутствии абсолютных противопоказаний на первом этапе проведение хирургического лечения, объём операции определяется локализацией и местным распространением опухоли.
Одновременно с операцией на первичном очаге выполняется оперативное вмешательство на лимфатическом коллекторе шеи в объеме фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи на стороне поражения или с 2-х сторон в случае центральной локализации опухоли или наличия двухсторонних метастазов. При отсутствии метастатического поражения шейных ЛУ и радикальном объеме операции после операции в плане комбинированного лечения ЛТ на ложе опухоли и регионарные зоны метастадирования до СОД 50Гр.
При наличии метастазов в ЛУ рекомендуется в плане комбинированного лечения ЛТ на ложе опухоли СОД 50Гр и регионарные зоны метастадирования до СОД 50-64Гр.
В случае выявления при плановом гистологическом исследовании дополнительных неблагоприятных гистологических признаков: положительные края резекции, множественные регионарные метастазы, периневральной / периваскулярной / лимфатической инвазии, экстракапсулярного распространения показана адъювантная ХЛТ.
— электрохимиотерапия
— Нерезектабельный T3,T4a, N0; любое T N1-3 рекомендовано проведение ЛТ или конкурентной ХЛТ. В случае неполной регрессии первичного очага или наличия остаточной опухоли на шее показано хирургическое вмешательство
— лечение паллиативное или симптоматическое по индивидуальным программам после проведения МДГ (могут использоваться хирургические методы, лучевая терапия, системная химиотерапия).

Медикаментозное лечение
Принципы системной химиотерапия
Выбор ХТ должен быть индивидуализирован в зависимости от характеристик пациента (общее состояние, цели лечения).
• Индукционная ХТ с последующей последовательной ХЛТ
Рекомендована индукционная ПХТ: Доцетаксел 75мг/м2 1-й день + цисплатин 75мг/м2 1-й день + 5-ФУ 1000мг/м2/сут 1-4 дни, всего 2-3 курса ХТ с интервалом 3 недели. В качестве конкурентной (одновременная) ХЛТ после индукции рекомендовано проведение ХТ с включением цисплатина 100мг/м2 1-й, 22-й, 43-й дни, однако учитывая высокую токсичность указанной схемы конкурентной терапии предпочтительно еженедельное введение карбоплатина 1,5-2,0 AUC или цетуксимаба 400мг/м2 за неделю до начала ЛТ и 250мг/м2 еженедельно во время проведения ЛТ.
• Рецидивные неоперабельные опухоли или наличие отдаленных метастазов Рекомендовано: цисплатин 100мг/м2 1-й день + 5-ФУ 1000мг/м2/сут 1-4 дни или : цисплатин 100мг/м2 1-й день + 5-ФУ 1000мг/м2/сут 1-4 дни + цетуксимаб 400мг/м2 1-я неделя затем 250мг/м2 еженедельно или цисплатин 100мг/м2 1-й день + цетуксимаб 400мг/м2 1-я неделя затем 250мг/м2 еженедельно или паклитаксел 175мг/м2 1-й день + карбоплатин AUC 5-6 1-й день или доцетаксел 75мг/м2 1-й день + цисплатин 75мг/м2 1-й день или гемцитабин 1250мг/м2 1-й и 8-й дни + цисплатин 75мг/м2 1-й день. Количество курсов ХТ зависит от эффективности проводимого лечения
• Одновременная (самостоятельная) ХЛТ. Цисплатин (предпочтительно) или карбоплатин или цетуксимаб + ЛТ. ЛТ на первичный очаг и клинически определяемые регионарные метастазы – 70Гр (2,0 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течении 6-7 недель; на клинически неизмененные ЛУ 44-60 Гр (2.0 Гр/фракция); Цисплатин в дозе 100 мг/м² на фоне гипергидратации в 1, 22 и 43-й дни ЛТ (суммарная доза во время ЛТ – 300 мг/м²) или возможно еженедельное введение карбоплатина 1,5-2,0 AUC или цетуксимаба 400мг/м2 за неделю до начала лучевой терапии и 250мг/м2 еженедельно во время проведения ЛТ

Томотерапия на томоаппаратах. Одним из вариантов высокотехнологичной лучевой терапии РТМ является Томотерапия – спиральное (гелическое “helical”) облучение, проводимое на специализированных линейных ускорителях – томоаппаратах. При их работе происходит одновременное ротационное движение во время сеанса облучения головки аппарата и лепестков (секторное IMRT) с одновременным поступательным продольным смещением стола. Спиральная томотерапия это сверхточная лучевая терапия управляемая по изображениям (IGRT), с помощью, которой осуществляется прецизионное подведение луча вращающего радиационного пучка к опухоли с одновременной защитой окружающих здоровых тканей, за счет визуализации и локализации анатомическихструктур на протяжении процесса лечения.Используемые в каждом направлении модулированные не только сверхточно фокусируется, но и характеризуется высокой конформностью. Существует много систем, которые позволяют создать сферическое распределение мелких доз, но томотерапия, позволяет изменить форму этой дозы при несферических и даже весьма сложных, вогнутых мишенях. Используются как стандартные методики фракционирования при подведении разовых и суммарных очаговых доз. Однако упор при томотерапии делается на гипофракционирование при РОД

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:
Наличие болезненного или безболезненного опухолевидного образования, шероховатой бляшки или кратерообразного язвенного дефекта на красной кайме, кровоточивость при контакте, увеличение подчелюстных, подбородочных и шейных лимфоузлов, локальные боли

Показания для экстренной госпитализации:
• показаний для экстренной госпитализации для данного заболевания нет

Информация

Источники и литература

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:
1) Савхатов Доспул Хайназарович – доктор медицинских наук, доцент кафедры онкологии АО «Национальный медицинский университет»;
2) Тлеугабилова Гульнара Акынгалиева – кандидат медицинских наук, доцент кафедры онкология с курсом гематологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.

Приложение 1
Сопроводительная терапия

Антиэметическаятерапия
Тошнота и рвота являются одним из наиболее частых побочных эффектов химио- терапии (ХТ) и существенно ухудшают качество жизни больных.
Тошнота и рвота, сопутствующие химиотерапии, относятся к числу наиболее неприятных аспектов этого вида лечения (23,24). Не будучи самым серьезным побочным эффектом химиотерапии, рвота, тем не менее, сильно ухудшает качество жизни и снижает ощущение благополучия (23,25). В некоторых случаях пациенты откладывают или полностью прекращают химиотерапию из-за непереносимой тошноты и рвоты (23).
Кроме того, рвота, как таковая, может представлять угрозу здоровью, поскольку неконтролируемая рвота приводит к обезвоживанию, нарушению баланса метаболитов и к анорексии (26,27).
Факторы, связанные с терапией:
Высокая эметогенная способность некоторых препаратов,
Комбинированная терапия
Режим и способ введения препаратов
Высокие дозы химиотерапевтических препаратов (28).
Под уровнем эметогенности понимается риск развития рвоты у больных, получающих тот или иной цитостатик в монорежиме без противорвотной терапии. Например, высокий уровень эметогенности означает, что после введения препарата рвота будет развиваться более чем у 90 % больных. Классификация противоопухолевых препаратов в зависимости от уровня эметогенности по рекомендациям MASCC / ESMO представлена в табл. 1.

Таблица 1. Классификация противоопухолевых препаратов в зависимости от уровня эметогенности по рекомендациям MASCC / ESMO.

ТИПЫ ТОШНОТЫ И РВОТЫ
По срокам и механизму развития выделяют 3 основных типа тошноты и рвоты, вызванной цитостатиками: острую, отсроченную и условно-рефлекторную (anticipatory – переводят также как «предшествующую», «преждевременную», «рвоту ожидания»), дополнительно выделяют неконтролируемую (breakthrough – «прорывную») и рефрактерную (29,30).
Острая рвота развивается в первые 24 ч после химиотерапии, отличается высокой интенсивностью, редко сопровождается тошнотой.
Отсроченная рвота развивается на 2-е–5-е сутки после начала химиотерапии, менее интенсивна, чем острая, и, как правило, сопровождается постоянной тошнотой. Механизмы развития остаются неясными. Ведущая роль отводится субстанции P, серотонин имеет меньшее значение.
Условно-рефлекторная рвота представляет собой классический условный рефлекс на химиотерапию и / или сопутствующие ей манипуляции и окружающую обстановку. Формируется в тех случаях, когда противоопухолевая терапия сопровождается тошнотой и рвотой. Риск ее развития увеличивается пропорционально числу проведенных курсов и может сохраняться в течение длительного времени после окончания химиотерапии. Ведущую роль в формировании условного рефлекса играет многодневная умеренная или тяжелая тошнота. Лучшим методом профилактики условно-рефлекторной тошноты и рвоты является адекватная антиэметическая защита пациента уже с первого курса химиотерапии.
Неконтролируемая (breakthrough – «прорывная») тошнота и рвота развивается на фоне адекватной антиэметической профилактики и требует дополнительной коррекции. Рефрактерная рвота возникает на последующих циклах химиотерапии при неэффективности противорвотной профилактики и / или препаратов резерва на предыдущих курсах лечения.

ПРИНЦИПЫ СОВРЕМЕННОЙ ПРОТИВОРВОТНОЙ ТЕРАПИИ
1. Обязательность проведения, начиная с первого курса химиотерапии.
2. Введение антиэметиков до начала введения первого цитостатика.
3. Применение наиболее эффективных стандартных противорвотных комбинаций.
4. Применение каждого антиэметика, входящего в комбинацию, в адекватных дозах.
5. Соблюдение адекватной продолжительности противорвотной терапии.
6. Соблюдение необходимых для сохранения эффективной концентрации интервалов между приемами антиэметиков.
Критерием эффективности противорвотной терапии является полное отсутствие (полный контроль) рвоты и тошноты в течение 24 часов (период развития острой рвоты) с момента введения противоопухолевых препаратов.

Алгоритм профилактики и терапии тошноты и рвоты
1. Определить эметогенный потенциал назначенного режима ХТ.
2. Назначить профилактическую терапию, исходя из эметогенности режима ХТ.
3. Назначить лечение в случае развития тошноты и рвоты на фоне профилактической терапии.
4. Внести изменения в профилактическую терапию тошноты / рвоты на последующих циклах ХТ.

Таблица 2. Обновленные рекомендации MASCC/ESMO 2016 ТРВХ.
Острая тошнота и рвота.

Таблица 3. Обновленные рекомендации MASCC/ESMO 2016 ТРВХ.
Отсроченная тошнота и рвота.

Ключевые обновления в рекомендациях по контролю ТРВХ, NCCN 2017:
Карбоплатинкатегоризируется как высокоэметогенный препарат при введении с площадью под кривой (ППК) ≥4, при введении с ППК

Таблица 5. Рекомендуемые дозы антогонистов серотониновых рецепторов (5-НТ) для острой тошноты и рвоты.

* В рандомизированных исследованиях был протестирован режим 8 мг два раза в день.
** Некоторыми панелистами доза 1 мг более предпочтительна

Таблица 6. Рекомендуемые дозы кортикостероидов (дексаметазон)*

* Несмотря на то, что другие кортикостероиды также являются эффективными антиэметиками, режим дозирования для дексаметазона, как препарата выбора, основан на широком распространении препарата, с несколькими формами дозирования
** Только 12 мг дексаметазона было исследовано с (фос) апрепитантами/нетупитантами в рандомизированных исследованиях

Таблица 7. Рекомендуемые дозы антагонистов NK1 рецепторов.

* Апрепитант 165 мг, одна доза перед химиотерапией (не применяется на 2-3 день). Рекомендовано ЕМА и другими органами.

Рекомендации по профилактики преждевременной тошноты и рвоты
Наилучший подход для профилактики преждевременной рвоты это наилучший контроль над острой и отсроченной рвотой.
Психотерапия, особенно прогрессивное обучение мышечной релаксации, систематическая десенситизация и гипноз, могут быть использованы для лечения преждевременной тошноты и рвоты.
Только бензодиазепины уменьшают частоту преждевременной тошноты и рвоты, но их эффективность имеет тенденцию к снижению при продолжающейся химиотерапии.

Большинство медицинских онкологических сообществ (NCCN, ASCO, EORTC, RUSSCO) рекомендуют использовать следующие Г-КСФ: липэгфилграстим, эмпэгфилграстим, пэгфилграстим (филграстим, соединенный с полиэтиленгликолем), филграстим (негликозилированный Г-КСФ), ленограстим (гликозилированный Г-КСФ). Липэгфилграстим, эмпэгфилграстим и пэгфилграстим представляют собой препараты пролонгированного действия и вводятся однократно после курса ХТ. Пролонгированное действие обусловлено тем, что препарат не выводится с мочой и дольше циркулирует в крови.

Коррекция анемии:
Анемия при новообразованиях (В63.0 код по МКБ 10) определяется как снижение концентрации Hb ниже нормального значения (обычно 120 г/л) и может быть обусловлена как наличием самой опухоли, так и ее лечением. Слабая степень анемии представляет собой снижение концентрации Hb в диапазоне от 100 до 119 г/л, анемия средней степени – концентрация Hb от 80 до 99 г/л, тяжелая анемия – концентрация Hb ниже 80 г/л.

Препараты рекомендованные для лечения анемии у онкологических больных

Источник