пограничное расстройство личности код мкб
PsyAndNeuro.ru
Расстройства личности в МКБ-11
История изучения личности и ее расстройств насчитывает около двух тысячелетий. Первая попытка выяснить, чем предопределяются индивидуальные различия в поведении людей, была сделана еще Гиппократом, и за это время, разумеется, многое изменилось.
Вот уже более ста лет в психиатрии используется устоявшаяся парадигма, основы которой были заложены Эмилем Крепелиным. В 1904 году он описывает 7 типов «психопатической личности», названия которым были даны согласно сходству с проявлениями основных психических расстройств: Шизоидная – напоминающая шизофрению, циклоидная – перекликается со знаковыми проявлениями маниакально-депрессивного психоза и так далее. Позже Курт Шнайдер развивает эту идею, озвучивая один из главных признаков психопатической личности: невозможность формировать и поддерживать взаимоотношения с людьми. Он выделяет 9 типов личностных расстройств, базируясь на своей обширной клинической практике, и большинство из них до сих пор присутствуют в той или иной модификации в классификациях расстройств и по сей день.
Но любая парадигма рано или поздно подвергается сомнению, и, судя по всему, с приходом DSM-5 и МКБ-11 настало время расстройств личности (РЛ). Последние классификации предлагают новый подход, который упраздняет все специфические категории РЛ, кроме одной: самого факта наличия расстройства личности.
Зачем всё это?
Такой вопрос зададут многие психиатры, ведь система работает. Но разработчики новой международной классификации болезней так не считают. Например, у половины пациентов, имеющих критерии одного расстройства личности, также обнаруживаются признаки других личностных расстройств. Часть РЛ встречаются слишком редко, в тоже время, значимая когорта людей, имеющих серьезные личностные нарушения, не вписываются в критерии ни одного из существующих расстройств личности. Пациенты с одинаковым диагнозом могут разительно отличаться друг от друга, как по личностным качествам, так и по выраженности их состояния. Кроме того, в настоящее время в МКБ существует дихотомическое разделение популяции на людей с РЛ и без него. На самом же деле, существует и промежуточная категория «акцентуаций характера», которая хоть и была выделена достаточно давно, в классификации болезней ранее ей не находилось места. Что лишает психиатров возможности достоверным образом регистрировать субсиндромальные изменения.
Но самой главной причиной столь глобальных изменений является то, что РЛ образца МКБ-10 и DSM-IV основаны главным образом на несистематическом клиническом опыте, который практически не подкреплялся научно-обоснованными доказательствами, подтверждающими их существование как дискретных категорий. В имеющихся описаниях РЛ проигнорированы основные черты характера личности, которые в настоящее время установлены и имеют согласованную структуру независимо от наличия или отсутствия расстройства личности.
Теперь по порядку. Что с этим делать?
И самый легкий. Потому что на данном этапе изменений практически нет. Для начала необходимо понять, отвечает ли пациент общему определению расстройств личности. По идее новой классификации этот диагноз может поставить как психиатр, так и доктор первичной сети, так как подход к определению не имеет серьезных отличий от МКБ-10. Используя следующие критерии, не вдаваясь в категории, специалист устанавливает наличие личностного расстройства:
Если нарушение впервые обнаруживается во взрослом возрасте, может использоваться спецификатор «позднего начала». Данный спецификатор должен использоваться в тех случаях, когда в анамнезе нет очевидных доказательств наличия выявляемых нарушений в более раннем возрасте.
Очень важно определить ареал выявляемых нарушений. Проблемы в межличностном взаимодействии при расстройствах личности характеризуются общими нарушениями в отношениях с людьми, которые препятствует взаимопониманию. Это необходимо понимать, так как большая часть психических расстройств так или иначе связана с социальной дисфункцией. Таким образом, сложность в выполнении задач, организации жизненных обязанностей, свободного времени, поддержании адекватных отношений на работе, а также отсутствие гармонии в семье, очень сильно отличаются от нарушений, связанных с невозможностью уживаться с остальной частью человеческой расы, что как раз таки и наблюдается при расстройствах личности. Человек, чья жизнь перевернута с ног на голову семейной враждой, не обязательно страдает расстройством личности. Диагноз должен ставиться только в том случае, если имеется очевидное свидетельство повсеместного ухудшения отношений со всеми окружающими.
Шаг второй: определение выраженности РЛ.
В настоящее время личностные расстройства являются исключительно качественной категорией, что нередко приводит к тому, что два пациента, имеющие одинаковый диагноз, могут разительно отличаться друг от друга. МКБ-11 предлагает 3 степени выраженности личностных изменений (см. таб. 1 ), каждая из которых может включать в себя как один, так и несколько патологических признаков. Ранжирование по степени тяжести позволяет учесть то, что хотя РЛ и предполагается как пожизненный диагноз, его выраженность может изменяться с течением времени.
Таб. 1 Степени выраженности расстройств личности в МКБ-11
| Степень выраженности | Основные характеристики |
| Легкая степень выраженности личностных расстройств | — существуют выраженные трудности в построении значимой части межличностных отношений и в выполнении ожидаемых профессиональных и социальных ролей; — сохраняется способность выполнять отдельные социальные или профессиональные роли, поддерживать часть отношений; — не ассоциировано с причинением значительного вреда для себя или окружающих людей. |
| Средняя степень выраженности личностных расстройств | — серьезные проблемы наблюдаются в большинстве межличностных отношений и в выполнении ожидаемых профессиональных и социальных ролей; — эти проблемы выявляются в широком диапазоне ситуаций, большинство из которых в некоторой степени скомпрометированы; — часто связано с имевшимся в анамнезе и ожидаемым в будущем причинением вреда самому себе или окружающим людям, но НЕ в степени, которая может повлечь долгосрочный ущерб или угрожать жизни. |
| Тяжелая степень выраженности личностных расстройств | — серьезные проблемы в межличностном функционировании, затрагивают все сферы жизни; — общая социальная дисфункция человека становится глубокой, а способность и/или готовность выполнять ожидаемые профессиональные и социальные роли отсутствует или серьезно скомпрометирована; — часто связано с имевшимся в анамнезе и ожидаемым в будущем причинением тяжелого вреда самому себе или окружающим людям, в степени, которая может повлечь долгосрочный ущерб или угрожать жизни. |
Таб. 2 Дименсиональная система классификации личностных расстройств по степени тяжести.
| Степень выраженности | Название | Основные характеристики |
| 0 | Отсутствие РЛ | Личностные нарушения отсутствуют |
| 1 | Personality difficulty(акцентуация) | Имеются некоторые нарушения, которые проявляются в ограниченном круге ситуаций, но не постоянно |
| 2 | Расстройство личности | Наличие определенно выраженного личностного нарушения проявляющегося в широком спектре ситуаций |
| 3 | Комплексное РЛ | Наличие выраженных проблем, затрагивающих несколько доменов и проявляющихся во всех ситуациях |
| 4 | Тяжелое РЛ | Наличие выраженных проблем, затрагивающих (обычно) несколько доменов и проявляющихся во всех ситуациях, приводящих к значительному риску для себя или других |
Ликвидирована сложная для понимания коморбидность различных типов РЛ, что, возможно, приведет к снижению количества пациентов с неуточненным/смешанным расстройством личности. Выделение «комплексного расстройства личности» отражает универсальные находки в исследованиях посвященных данной тематике о том, что когда проблема становится более выраженной, диагностические рамки между различными личностными расстройствами стираются.
Где нужно забыть все, что вы знали ранее. Привычная для нас классификация подразумевает то, что расстройства личности являются дискретными и качественно различающимися между собой синдромами и, по своей сути, работают по схеме все или ничего. Изменения, которые затронули проблему личностных расстройств в МКБ-11, указывают на то, что РЛ представляют собой дезадаптивные варианты личностных качеств, которые могут незаметно переходить в нормальные, или же одно в другое, являясь неким континуумом без каких-либо строгих разграничений.
В основу нового подхода была взята линия, начатая Г. Олпортом, Г. Айзенком и Р. Кэттелом, о диспозициональной (от англ. disposition — предрасположенность) модели личности человека или так называемой “Большой Пятеркой”. Суть этой модели состоит в том, что уровни преобладания описанных личностных черт формируют индивидуальность человека и, в свою очередь, предопределяют способность к адаптации этой личности. Эмпирическим путем, с помощью шкал, вопросников и экспертных оценок были выделены пять свойств (см. таб. 3 ).
Таб. 3 Сравнительные характеристики доменов Большой пятерки и RDOC
| Большая пятерка | RDoC |
| Нейротизм — эмоциональная стабильность | Негативный аффект |
| Экстраверсия — отгороженность | Позитивный аффект |
| Доброжелательность (дружелюбие, способность прийти к согласию) — антагонизм | Социальные процессы |
| Добросовестность (сознательность) — импульсивность | Системы возбуждения/регуляции |
| Открытость опыту — консервативность | Познание |
Эта же идея была подхвачена разработчиками альтернативной классификации RDOC. Выделенные этими исследователями признаки в полной мере могут доказывать правомерность и теории большой пятерки и доменов, используемых в МКБ-11 (см. таб. 4 ) и DSM 5.
Таб. 4 Домены личностных черт МКБ-11 (Personality trait domains).
| Домен МКБ-11 | Характеристики |
| Negative affective features Большой пятерке) | Характеризуется тенденцией проявлять широкий спектр тревожных эмоций, включая тревогу, гнев, отвращение к себе, раздражительность, уязвимость, депрессию и другие негативные эмоциональные состояния, часто в ответ на даже относительно незначительные фактические или воспринимаемые стрессоры. |
| Dissocial features Большой пятерке) | Ядром домена диссоциальных признаков является игнорирование социальных обязательств и соглашений, а также прав и чувств других; черты в этой области включают: бессердечие, отсутствие эмпатии, враждебность и агрессию, беспощадность и неспособность или нежелание поддерживать просоциальное поведение, часто проявляющееся в чрезмерно позитивном взгляде на себя и склонности к манипуляциям и эксплуатации других. |
| Features of disinhibition Большой пятерке) | Домен дезингибирующих признаков характеризуется постоянной тенденцией действовать импульсивно в ответ на непосредственные внутренние или внешние стимулы без учета долгосрочных последствий; черты в этой области включают: безответственность, импульсивность без учета рисков или последствий, отвлекаемость и безрассудство. |
| Anankastic features открытости опыту в Большой пятерке) | Этот домен характеризуется наличием узкого фокуса на контроле и регулировании собственного поведения и поведения других для обеспечения соответствия вещей индивидуальному идеалу; черты в этой области включают: перфекционизм, персеверация, эмоциональная и поведенческая ограниченность, упрямство, сознательность, упорядоченность, следование правилам и обязательствам. |
| Features of detachment Большой пятерке) | Эмоциональная и межличностная дистанцированность, проявляющаяся в заметной социальной отгороженности и/или индифферентном отношении к людям; изоляция с очень небольшим количеством или отсутствием привязанностей, в том числе избегании не только интимных отношений, но и близких друзей; черты этого домена включают: отчуждение или холодность по отношению к другим людям, сдержанность, пассивность и отсутствие уверенности в себе, а также сниженный опыт в переживании и выражении эмоций (особенно положительных), до степени ослабления способности испытывать удовольствие. |
В DSM существует схожая модель доменов: negative affective, dissocial, disinhibited, а также detached domain traits; а вместо ананкастного – домен психотизма, который отсутствует в МКБ-11.
Каждый из доменов может встречаться как у условно здоровых представителей популяции, так и среди пациентов с расстройством личности, но у пациентов с РЛ они указывают фокус, в котором расстройство проявляется в большей степени. Для диагноста необходимым станет выделение признаков доменов у конкретного пациента, даже если в клинической картине обнаруживаются явления, характерные для всех пяти доменов. Предлагаемые нововведения позволят избавиться от соблазна поставить диагноз в обход комплексной оценке личности. Теряется необходимость в постановке такого неопределенного диагноза как «смешанное расстройство личности». Современные исследования, изучающие данный подход, выявляют специфические методы терапии, которые могут быть эффективны при преобладании признаков отдельных доменов. Так, например, домен дезингибирующих признаков требует структурированного психологического вмешательства, пациенты, имеющие признаки домена негативной аффективности – неплохо отвечают на когнитивно-поведенческую терапии, а пациенты с диссоциальными признаками – резистентны к терапевтическим вмешательствам и скорее требуют социальных изменений.
Подготовила: Чеснокова О.И.
1 – Clark L. A., Livesley W. J., Morey L. Special feature: Personality disorder assessment: The challenge of construct validity //Journal of Personality Disorders. – 1997. – Т. 11. – №. 3. – С. 205-231.
2 – Coid J. et al. Prevalence and correlates of personality disorder in Great Britain //The British Journal of Psychiatry. – 2006. – Т. 188. – №. 5. – С. 423-431.
3 – Crawford M. J. et al. Classifying personality disorder according to severity //Journal of personality disorders. – 2011. – Т. 25. – №. 3. – С. 321-330.
4 – Emmelkamp P. M. G. et al. Comparison of brief dynamic and cognitive-behavioural therapies in avoidant personality disorder //The British Journal of Psychiatry. – 2006. – Т. 189. – №. 1. – С. 60-64.
5 – Huang Y. et al. DSM–IV personality disorders in the WHO World Mental Health Surveys //The British Journal of Psychiatry. – 2009. – Т. 195. – №. 1. – С. 46-53.
6 – Mulder R. T. et al. The central domains of personality pathology in psychiatric patients //Journal of personality disorders. – 2011. – Т. 25. – №. 3. – С. 364-377.
7 – Oldham J. M., Skodol A. E., Bender D. S. (ed.). The American Psychiatric Publishing textbook of personality disorders. – American Psychiatric Pub, 2007. – C. 33-36.
8 – Tyrer P. et al. Randomized controlled trial of brief cognitive behaviour therapy versus treatment as usual in recurrent deliberate self-harm: the POPMACT study //Psychological medicine. – 2003. – Т. 33. – №. 6. – С. 969-976.
9 – Tyrer P. et al.The rationale for the reclassification of personality disorder in the 11th revision of the international classification of diseases (ICD‐11) //Personality and Mental Health. – 2011. – Т. 5. – №. 4. – С. 246-259.
10 – Ranger M. et al. Prevalence of personality disorder in the case-load of an inner-city assertive outreach team //The Psychiatrist. – 2004. – Т. 28. – №. 12. – С. 441-443.
11 – Verheul R., Bartak A., Widiger T. Prevalence and construct validity of personality disorder not otherwise specified (PDNOS) //Journal of personality disorders. – 2007. – Т. 21. – №. 4. – С. 359-370.
12 – Verheul R., Widiger T. A. A meta-analysis of the prevalence and usage of the personality disorder not otherwise specified (PDNOS) diagnosis //Journal of Personality Disorders. – 2004. – Т. 18. – №. 4. – С. 309-319.
13 – Yang M., Coid J., Tyrer P. Personality pathology recorded by severity: national survey //The British Journal of Psychiatry. – 2010. – Т. 197. – №. 3. – С. 193-199.
Личностные расстройства (психопатии)
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Название протокола: Личностные расстройства (психопатии).
Код МКБ-10:
F60.0 Параноидное расстройство личности.
F60.1 Шизоидное расстройство личности.
F60.2 Диссоциальное расстройство личности.
F60.3 Эмоционально неустойчивое расстройство личности.
F60.4 Истерическое расстройство личности.
F60.6 Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности.
F60.7 Расстройство типа зависимой личности.
F21 Шизотипическое расстройство.
F62.0 Стойкое изменение личности после переживания катастрофы.
F62.1 Стойкое изменение личности после психического заболевания.
F63.0 Патологическое влечение к азартным играм.
F63.1 Патологическое влечение к поджогам (пиромания).
F63.2 Патологическое влечение к воровству (клептомания).
F07.0 Расстройство личности органической этиологии.
F68.1 Умышленное вызывaние или симулировaние симптомов или инвaлидности физического или психологического хaрaктерa [поддельное нaрушение].
Сокращения, используемые в протоколе:
| АЛТ – аланинаминотрансфераза АСТ – аспартатаминотрансфераза ВВК – военно-врачебная комиссия В\м – внутримышечно В\в – внутривенно КТ – компьютерная томография ЛС – лекарственные средства МЗСР – Министерство здравоохранения и социального развития МНН – международноенепатентованноеназвание (генерическое название) МРТ – магнитно-резонансная томография МСЭК – медико-социальная экспертная комиссия ОАК – общий анализ крови ОАМ – общий анализ мочи ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография РЭГ – реоэнцефалография РК – Республика Казахстан Р-р – раствор СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина СПЭК – судебно-психиатрическаяэкспертнаякомиссия ЭКГ – электрокардиограмма ЭПО – экспериментально-психологическое обследование ЭЭГ – электроэнцефалограмма ЭхоЭГ – эхоэлектроэнцефалограмма |
Дата разработки протокола: 2015 год.
Категория пациентов: взрослые, беременные.
Пользователи протокола: врачи-психиатры (наркологи, психотерапевты).
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могутбытьнепосредственнораспространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшаяфармацевтическаяпрактика. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Диагностические критерии [1,8-10]:
Жалобы и анамнез:
Жалобы (со стороны окружающих) – частые нарушения поведения и мелкие правонарушения, сложности коммуникации.
Анамнез:
А. Указание на то, что характерные и постоянные типы внутренних переживаний и поведения индивидуума в целом существенно отклоняются от культурально ожидаемого и принимаемого диапазона (или «нормы»). Такое отклонение должно проявляться более чем в одной из следующих сфер:
· когнитивная сфера (т. е. характер восприятия и интерпретации предметов, людей и событий; формирование отношений и образов «Я» и «другие»);
· эмоциональность (диапазон, интенсивность и адекватность эмоциональных реакций);
· контролирование влечений и удовлетворение потребностей;
· отношения с другими и манера решения интерперсональных ситуаций.
Б. Отклонение должно быть полным в том смысле, что отсутствие гибкости, недостаточная адаптивность или другие дисфункциональные особенности обнаруживаются в широком диапазоне личностных и социальных ситуаций (т. е. не ограничиваясь одним «пусковым механизмом» или ситуацией).
В. В связи с поведением, отмеченном в пункте G2, отмечается личностный дистресс или неблагоприятное воздействие на социальное окружение.
Г.(Кроме расстройства личности органической этиологии истойких изменений личности после катастрофы и психических заболеваний). Должны быть данные о том, что отклонение является стабильным и длительным, начинаясь в старшем детском или подростковом возрасте.
Д. Для расстройств личности органической этиологии:
На протяжении 6 или более месяцев должны отмечаться минимум 3 признака из числа следующих:
1) постоянно сниженная способность поддерживать целенаправленную деятельность, особенно занимающую продолжительные периоды времени и не сразу приводящую к успеху;
2) одно или более из следующих эмоциональных изменений:
· эмоциональная лабильность (неконтролируемость, нестабильность и колебания в проявлениях эмоций);
· эйфория и плоские, неуместные шутки;
· раздражительность и (или) вспышки гнева и агрессии;
· апатия;
3) расторможение влечений без учета последствий и социальных норм (больной может участвовать в антисоциальных актах, таких как воровство, неадекватные сексуальные притязания или обжорство или обнаруживать крайнее пренебрежение к личной гигиене);
4) когнитивные нарушения, обычно в форме: а) излишней подозрительности и параноидных идей;
б) повышенной заинтересованности одной темой, например, религией, или ригидной категоризации поведения других людей как «правильного» или «неправильного»;
5) выраженное изменение речи, с такими признаками как обстоятельность, вязкость и гиперграфия;
6) изменение сексуального поведения (гиперсексуальность или изменение полового предпочтения).
Физикальное обследование: диагностически значимых изменений со стороны кожных покровов и внутренних органов (включая центральной и периферическую нервную систему) нет.
Диагностика
Диагностические исследования:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· экспериментально-психологическое обследование.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· ОАК;
· ОАМ;
· биохимический анализ крови (печеночные пробы);
· ЭКГ – проводятся с целью мониторинга изменений соматического состояния на фоне основной терапии;
· ЭЭГ – при эпилептических и эпилептиформных пароксизмах.
Минимальный перечень обследований, которые необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию, согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые в стационаре:
· ОАМ – не реже 1 раза в месяц;
· ОАК – не реже 1 раза в месяц;
· биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин (прямой и непрямой, уровень глюкозы в крови) – не реже 1 раза в месяц;
· ЭКГ – не реже 1 раза в месяц;
· ЭПО (для поступивших впервые в жизни или впервые в текущем году). ЭПО для иных категорий пациентов – по решению лечащего врача.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые в стационаре:
· ЭЭГ – при эпилептических и эпилептиформных пароксизмах.
Инструментальное обследование: специфичных диагностических признаков нет.
Показания для консультации специалистов:
· консультация терапевта (педиатра) – исключение соматических заболеваний;
· консультация невропатолога – исключение текущих неврологических расстройств;
· консультация гинеколога (для женщин) – исключение гинекологических расстройств;
· консультации иных узких специалистов – сопутствующие соматические заболевания и\или патологические состояния.
Лабораторная диагностика
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз 10: