состояние после тэла код по мкб

Тромбоэмболия легочной артерии

14-16 октября, Алматы, «Атакент»

150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Общая информация

Краткое описание

ТЭЛА — окклюзия ствола или основных ветвей легочной артерии частичками тромба, сформировавшимися в венах большого круга кровообращения или правых камерах сердца и занесенными в легочную артерию с током крови. [3]

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

• рентгенография органов грудной клетки (прямая и боковая проекции).

• определение количественного Д-димера в плазме крови.

Клиника ТЭЛА включает широкий диапазон состояний: от почти бессимптомного течения до внезапной смерти. В качестве классических вариантов течения заболевания в клинике ТЭЛА выделяют пять клинических синдромов.

• боль в правом подреберье.

Повышение уровня D-димера возможно также при остром инфаркте миокарда, септическом состоянии, при оперативном вмешательстве, злокачественном новообразовании и системных заболеваниях. В целях стратификации риска тяжести течения необходимо определением тропонина и proBNP.

Инструментальные исследования

Однодетекторная спиральная компьютерная томография имеет чувствительность 70 % и специфичность 90 %, а мультидетекторная спиральная компьютерная томография —чувствительность 83 % и специфичность 96 %.

С сердечно-легочной патологией в анамнезе: чувствительность — 80 %, специфичность —21 %.

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких — точный метод исключения ТЭЛА. При внутривенном введении микросфер альбумина, меченных 99mTc, и вдыхании ксенона-133 или аэрозоля с 99mTc определяется дефект перфузии и проводится сравнение с наличием дефекта вентиляции.

Позитивный результат вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких подтверждает ТЭЛА, однако требует дополнительных методов исследования при низкой клинической вероятности.

− Отсутствие или задержка венозной фазы контрастирования.

Рисунок 1. Алгоритм диагностики ТЭЛА невысокой степени риска смерти

Источник

Тромбоэмболия легочной артерии

14-16 октября, Алматы, «Атакент»

150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Общая информация

Краткое описание

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – окклюзия ствола или основных ветвей легочной артерии тромбом или его частичками, сформировавшимися, в основном, в венах нижних конечностей, малого таза, реже в полостях правых отделов сердца и занесенными током крови в легочную артерию [1].

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

Дата пересмотра протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: врачи скорой помощи, врачи общей практики, терапевты, кардиологи, интервенционные кардиологи, ангиохирурги, кардиохирурги, онкологи, травматологи-ортопеды, акушер-гинекологи, химиотерапевты, анестезиологи-реаниматологи, врачи функциональной диагностики.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Диагностическая классификация при подозрении на ТЭЛА.
· Высокого риска;
· Низкого риска.

В основе клинической классификации степени тяжести острой ТЭЛА лежит ранняя прогнозируемая госпитальная смертность или смертность в течение 30 дней в результате основного заболевания.
· ТЭЛА высокого риска;
· ТЭЛА промежуточного риска;
· промежуточный – высокий риск;
· промежуточный – низкий риск;
· ТЭЛА низкого риска.

Классификация больных с острой ТЭЛА, основанная на риске ранней смертности.

Исходная и упрощенная версии индекса степени тяжести ТЭЛА

>1 балла(ов) = 30 дневный риск смертности 10,9% (95% ДИ 8,5%-13,2%)

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии.

Жалобы:
· на одышку, тахикардию, кашель, боль в грудной клетке или загрудинную боль, повышение температуры тела, кровохарканье и синкопальное состояние.

Анамнез:
· наличие в анамнезе травм в течение последних 1-3 месяцев, хирургических вмешательств, эндопротезирования суставов, длительного постельного режима на фоне перелома нижних конечностей, повреждения спинного мозга, ревматоидного артрита, ХОБЛ, ХСН и онкологических заболеваний (лейкозы, рак легкого, опухоли желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы и рак головного мозга), недавно установленных центральных венозные катетеров, а также наличие беременности, особенно, после экстракорпорального оплодотворения, приема пероральных контрацептивов или заместительной гормональной терапии, переливания крови и компонентов крови.

NB! Постдиагностическая вероятность ТЭЛА зависит не только от результатов диагностических исследований, но также и от результатов предварительных предиагностических шкал вероятности, которые являются ключевым шагом в диагностике на протяжении всего алгоритма подтверждения ТЭЛА.

Шкалы клинической вероятности ТЭЛА.

Лабораторные исследования:
· чувствительный тест «D-димера» – маркер острого тромбоза в результате активации коагуляционного каскада и фибринолиза.

Физикальное обследование:
· необходимо придерживаться диагностической стратегии с определением клинической вероятности ТЭЛА (см выше) с использованием валидированных шкал из-за низкой специфичности клинической картины.

NB! обратить внимание на степень цианоза кожных покровов, ассиметричных отеков нижних конечностей, на выраженность одышки по частоте дыхания в минуту, ЧСС и уровень АД.

Инструментальные исследования:
· компрессионное ультразвуковое исследование вен конечностей – признаки проксимального тромба у больных с высокой верояностью ТЭЛА (позволяет немедленно начинать антикоагулянтную терапию);
· трансторакальная эхокардиография – дилатация ПЖ и/или увеличение соотношения конечно-диастолических диаметров ПЖ/ЛЖ (пороговый уровень считается = 0.9 или 1.0), гипокинезия свободной стенки ПЖ, увеличение пика скорости трикуспидальной регургитации, уровень TAPSE, наличие тромба в полости правого желудочка.
NB! При наличии проксимального тромбоза вен по данным КУЗИ у больных с подозрением на ТЭЛА диагноз ТЭЛА можно подтвердить при отсутствии МДКГ.
NB! Следует признать, что диагностический подход при подозрении на ТЭЛА может изменяться в зависимости от доступности специфических тестов и опыта специалистов в медицинских учреждениях.
.

Диагностический алгоритм:

Рисунок – 1. Алгоритм действий при подозрении на ТЭЛА невысокого риска (без шока и гипотензии).

NB! В рамке указаны перечень необходимых диагностических мероприятий на амбулаторном этапе. Методы обследования ниже рамки относятся стационарному этапу.

Диагностика (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне – смотрите амбулаторный уровень

NB! Уровень ниже 500 мкг/л «Д-димера» практически исключает ТЭЛА. Необходимо подчеркнуть низкую специфичность «Д-димера» для венозных тромбоэмболий. Его уровень повышается при инфаркте миокарда, пневмонии, злокачественных опухолях, сепсисе, после оперативных вмешательств и при некоторых других заболеваниях и состояниях. Поэтому увеличение концентрации «Д-димера» в плазме крови (более 500 мкг/л) требует дальнейшего дифференциально диагностического поиска.

NB! определение плазменного «Д-димера» предпочтительно, с помощью высокочувствительного анализа в амбулаторных условиях и отделениях неотложной помощи у пациентов с низкой или промежуточной клинической вероятностью или маловероятной ТЭЛА.
NB! измерение «Д-димера» не рекомендуется пациентам с высокой клинической вероятностью, так как нормальные результаты являются ненадежными, чтобы исключить наличие ТЭЛА, даже при использовании высокочувствительного метода.

NB! определение маркеров повреждения миокарда (сердечные тропонины I или T), мозгового натрийуретического пептида (BNP) необходимо как для оценки индекса степени тяжести ТЭЛА, так и для определения ближайшего клинического прогноза.

NB! Случайная диагностика ТЭЛА у больных без клинической симптоматики на КТ является наиболее частой проблемой и обнаруживается у 1-2% от общего числа МДКТ грудной клетки. Наиболее часто подобные данные выявляются у раковых больных, у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, сердечной недостаточностью.

NB! Требуется проведение легочной ангиографии только в случаях расхождения клинических данных с результатами неинвазивных методов визуализации

Диагностический алгоритм:

NB! Если у стационарного пациента подозревается ТЭЛА невысокого риска необходимо полностью следовать алгоритму 9.2.

Рисунок – 2. Алгоритм действий при подозрении на ТЭЛА высокого риска с шоком и гипотензией

Перечень основных диагностических мероприятий:
· трансторакальная эхокардиография;
· чреспищеводная эхокардиография;
· мультидетекторная компьютерно-томографическая ангиография.

Дифференциальный диагноз

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: выбор тактики лечения зависит от степени риска ТЭЛА (низкого, промежуточного и высокого) и степени тяжести ТЭЛА (смотрите ниже в разделе лечения на стационарном этапе).

Показания для консультации специалистов:
· консультация кардиолога – для верификации высокой вероятности диагноза ТЭЛА и направления в стационар;

Профилактические мероприятия:

· профилактика ТГВ с помощью утвержденных схем, особенно, у больных высокого риска развития ТГВ длительно лежащие больные с тяжелыми терапевтическими заболеваниями ХСН, после инсульта, с ревматоидным артритом, после тяжелых хирургических вмешательств, включая травматологические, ортопедические, онкологические операции, пациенты на химиотерапии. При этом антикоагулянты необходимо применять после оценки риска кровотечения и пользы профилактики;
· соблюдение длительности лечения ТГВ с помощью антикоагулянтов;
· в случае спровоцированного ТГВ длительность антикоагулянтной терапии должна быть минимум 3 мес (антагонисты витамина «К», НОАК);
· в случае неспровоцированного ТГВ, особенно, у мужчин, и у пациентов с повышенным уровнем «Д-димера» минимальная продолжительность антикоагулянтной терапии должна составить 3 месяца. Однако эти пациенты нуждаются в более длительной антикоагулянтной терапии с помощью АВК и НОАК.
· у больных с высоким риском кровотечения, особенно, у пожилых, у молодых, кто отказывается прекратить спортивную активность, необходимо рассмотреть применение Сулодексида 500 липасемических ЕД до 2 р в сутки.

Мониторинг состояния пациента:
Направить пациента в стационар для подтверждения диагноза и оценки степени тяжести ТЭЛА и подбора антикоагулянтной терапии

Индикаторы эффективности лечения:
· минимальная длительность антикоагулянтной терапии до 3 мес;
· нормализация показателей правых отделов сердца;
· отсутствие посттромботического синдрома;
· отсутствие развития хронической посттромботической легочной гипертензии;
· отсутствие кровотечения, время нахождения больного в терапевтической зоне в случае применения АВК.

Лечение (скорая помощь)

ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Медикаментозное лечение:
· оксигенотерапия при сатурации кислорода меньше 95%;
· НФГ однократно в/в только у больных умеренного и высокого риска в момент верификации диагноза в дозе 80МЕ на кг массы тела однократно и далее по уровня АЧТВ в стационаре;
· у больных с низким сердечным индексом при нормальном уровне АД возможно применение добутамина 5-20 мкг/кг в мин;
· у больных со значительным снижением артериального давления (систолическое АД

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения

Пациенты высокого и промежуточно-высокого риска нуждаются в тромболитической терапии. В случае неэффективности тромболитической терапии требуется проведения катетер-направленной тромболитической терапии или хирургической легочной эмболэктомии. Больные промежуточно-низкого риска и низкого риска нуждаются в антикоагулянтной терапии. Необходимо проведения симптоматической терапии в зависимости от уровня сатурации кислорода, уровня АД.

Рекомендации в острый период лечения при ТЭЛА с шоком и гипотензией (высокого риска) [2]

Медикаментозное лечение

Рекомендации в острый период лечения при ТЭЛА без шока и гипотензии (умеренный и низкий риск) [2].

a- Клиренс креатинина ≤30 мл/мин для ривароксабана, дабигатрана и ≤25 мл/мин для апиксабана.
b- при наличии надлежащей экспертизы и надлежащих ресурсов в учреждении.

Утвержденные режимы назначения тромболитической терапии

Противопоказания к тромболитической терапии

Абсолютные противопоказания:
· геморрагический инсульт или инсульт неизвестного происхождения любой давности;
· ишемический инсульт в течение последних 6 месяцев;
· повреждение или новообразование ЦНС;
· недавняя крупная (множественная) травма/операция/повреждение в течение последних 3 недель;
· желудочно-кишечное кровотечение в течение последнего месяца;
· имеющийся известный риск кровотечения.

Относительные противопоказания
· транзиторная ишемическая атака в течение последних 6 месяцев;
· прием пероральных антикоагулянтов;
· беременность, или ранний послеродовой период (в течение первой недели после родов);
· состояние после пункции (в недоступной для последующей компрессии зоне);
· пункция органа, не доступного для компрессии;
· травматичная реанимация;
· рефрактерная артериальная гипертония (систолическое АД > 180 мм рт ст);
· прогрессирующее заболевание печени;
· инфекционный эндокардит;
· активная пептическая язва.

NB! абсолютные риски могут быть классифицированы как относительные у пациентов с жизнеугрожающей тромбоэмолией легочных артерий высокого риска.

Перечень основных лекарственных средств:

Перечень дополнительных лекарственных средств:
· норэпинефрин 2 мг 1 мл;
· адреналин 0,1% 1мл;
· добутамин 250 мг/50 мл и/или допамин 50 мг или 200 мг 5 мл;
· сулодексид 500 липасемическая ЕД;
· левосимендан 0,25% 5 и 10 мл.;
· натрия хлорид.

Алгоритм действий при неотложных ситуациях.

Рисунок – 2. Алгоритм действий при неотложных ситуациях при подозрении на ТЭЛА.

Примечание:

Немедикаментозное лечение:
Диета – стол № 10. Режим- 1,2

Хирургическое вмешательство:

Хирургическая эмболэктомия из ЛА:

Показание к операции:
· абсолютная противопоказания к ТЛТ;
· неэффективности ТЛТ;
· внутрисердечный тромб при открытом овальном окне.

Катетерная эмболэктомия из ЛА:

Показание к операции:
· абсолютная противопоказания к ТЛТ;
· неэффективности ТЛТ.

Другие виды лечения:
· кислородотерапия при сатурации кислорода меньше;
· установка венозных фильтров при ТЭЛА.

Показания для консультации специалистов:
· консультация интервенционного кардиолога для проведения катетер-направленного тромболизиса;
· консультация кардиохирурга для проведения хирургической тромбоэмбоэктомии из легочных артерий.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· ТЭЛА высокого риска и при степени тяжести ТЭЛА IV и V класса.

Индикаторы эффективности лечения:
· количество успешной ТЛТ при ТЭЛА высокого риска;
· клиническое улучшение (купирование болевого синдрома, признаков недостаточности правого желудочка, стабилизация показателей гемодинамики, показателей ЭКГ и ЭхоКГ).

Дальнейшее ведение:

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации: нет

Показания для экстренной госпитализации:
· все пациенты с подозрением на ТЭЛА независимо от степени риска

Информация

Источники и литература

Информация

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

Конфликт интересов: нет.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Список рецензентов:
1) Артыкбаев Жанибек Токенович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий курсом анестезиологии и реаниматологии РГП на ПХВ «Научный исследовательский институт кардиологии и внутренних болезней» МЗСР РК.

Источник