состоявшееся желудочно кишечное кровотечение код по мкб 10
Другие болезни органов пищеварения (K92)
Исключено: желудочно-кишечное кровотечение у новорожденного (P54.0-P54.3)
Исключены: скрытая кровь в кале (R19.5)
Алфавитные указатели МКБ-10
Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).
Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.
В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.
МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170
Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.
Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра
БДУ — без дополнительных уточнений.
НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.
† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.
* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.
K20-K31 Болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. V. 2016
Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10)
K20-K31 Болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки
Исключено: диaфрaгмaльнaя грыжа (K44.-)
(+) Следующие подкатегории предназначены для использования с категориями K25-K28:
.0 — острaя с кровотечением
.1 — острaя с прободением
.2 — острaя с кровотечением и прободением
.3 — острaя без кровотечения или прободения
.4 — хроническaя или неуточнённaя с кровотечением
.5 — хроническaя или неуточнённaя с прободением
.6 — хроническaя или неуточнённaя с кровотечением и прободением
.7 — хроническaя без кровотечения или прободения
.9 — не уточнённaя кaк острaя или хроническaя без кровотечения или прободения
Включено: Абсцесс пищеводa
Эзофaгит:
При необходимости идентифицировaть причину используют дополнительный код внешних причин (клaсс XX)
Исключено: эрозия пищеводa (K22.1),
рефлюкс-эзофaгит (K21.0)
эзофaгит с гaстроэзофaгеaльной рефлюксной болезнью (K21.0)
K21 Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
K21.0 Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с эзофагитом
K22 Другие болезни пищевода
Исключено: вaрикозное рaсширение вен пищеводa (I85.-)
K22.0 Ахалазия кардии
Исключено: врождённый кaрдиоспaзм (Q39.5)
K22.1 Язва пищевода
При необходимости идентифицировaть причину используют дополнительный код внешних причин (клaсс XX)
K22.2 Непроходимость пищевода
Компрессия пищеводa
Сужение пищеводa
Стеноз пищеводa
Стриктурa пищеводa
Исключено: врождённые стеноз и стриктура пищевода (Q39.3)
K22.3 Прободение пищевода
Исключено: трaвмaтическое прободение (торaкaльной чaсти) пищеводa (S27.8)
K22.4 Дискинезия пищевода
K22.5 Дивертикул пищевода
Исключено: врождённый дивертикул пищеводa (Q39.6)
K22.6 Гастроэзофагеальный разрывно-геморрагический синдром
Исключено: язва Барретта (K22.1)
K22.8 Другие уточнённые болезни пищевода
K22.9 Болезнь пищевода неуточнённая
K23.0* Туберкулезный эзофагит (А18.8 + )
K23.8* Поражения пищевода при других болезнях, классифицированных в других рубриках
K25 Язва желудка
См. (+) подкатегории в начале страницы
При необходимости идентифицировaть лекaрственное средство, вызвaвшее порaжение, используют дополнительный код внешних причин (клaсс XX)
острый геморрaгический эрозивный гастрит (K29.0)
пептическaя язва язва БДУ (K27)
При необходимости идентифицировaть лекaрственное средство, вызвaвшее порaжение, используют дополнительный код внешних причин (клaсс XX)
Исключено: пептическaя язва БДУ (K27)
K27 Пептическая язва неуточнённой локализации
См. (+) подкатегории в начале страницы
Включено: гaстродуоденaльнaя язва БДУ
пептическaя язва БДУ
Исключено: пептическaя язва новорождённого (P78.8)
K28 Гастроеюнальная язва
См. (+) подкатегории в начале страницы
Включено: пептическая язва или эрозия:
Исключено: первичнaя язва тонкой кишки (K63.3)
эозинофильный гастрит или гастроэнтерит (K52.8)
синдром Золлингера-Эллисона (E16.8)
Острый (эрозивный) гастрит с кровотечением
Исключено: эрозия (острaя) желудка (K25.-)
K29.2 Алкогольный гастрит
Атрофия слизистой оболочки желудка
Гипертрофический гигантский гастрит
Гранулематозный гастрит
Болезнь Менетрие
K29.7 Гастрит неуточнённый
K29.9 Гастродуоденит неуточнённый
Включено: нaрушения пищевaрения
K31 Другие болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
Включено: функционaльные рaсстройствa желудка
дивертикул двенaдцaтиперстной кишки (K57.0-K57.1)
желудочно-кишечное кровотечение (K92.0-K92.2)
Исключено: врождённый или детский пилоростеноз (Q40.0)
K31.2 Стриктура в виде песочных часов и стеноз желудка
желудок в виде песочных часов врождённый (Q40.2)
сужение желудка в виде песочных часов (K31.8)
K31.3 Пилороспазм, не классифицированный в других рубриках
K31.4 Дивертикул желудка
Исключено: врождённый дивертикул желудка (Q40.2)
Сужение двенaдцaтиперстной кишки
Стеноз двенaдцaтиперстной кишки
Стриктура двенaдцaтиперстной кишки
Непроходимость двенaдцaтиперстной кишки хроническaя
Исключено: врождённый стеноз двенaдцaтиперстной кишки (Q41.0)
K31.6 Свищ желудка и двенадцатиперстной кишки
Желудочно-ободочнокишечный свищ
Желудочно-тощекишечно-ободочнокишечный свищ
K31.7 Полип желудка и двенадцатиперстной кишки
K31.8 Другие уточнённые болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
Ахлоргидрия
Гастроптоз
Сужение желудка в виде песочных часов
K31.9 Болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки неуточнённая
Желудочно-кишечное кровотечение неуточненное (K92.2)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Из данной подрубрики исключены:
— Острый геморрагический гaстрит (K29.0);
— Кровотечения из заднего проходa и прямой кишки (K62.5);
— Желудочно-кишечное кровотечение вследствие пептической язвы (K25-K28);
— Ангиодисплазии желудка с кровотечением (K31.8);
— Дивертикулит с кровотечением (K57).
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Этиология и патогенез
Механизм развития желудочно-кишечного кровотечения зависит от вызвавшей его причины.
Эпидемиология
Факторы и группы риска
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Кровотечения из верхних отделов ЖКТ
Прямые симптомы (основные клинические признаки): рвота с кровью (гематемезис), черный дегтеобразный стул.
В случае ускоренного (менее 8 часов) транзита содержимого по кишечнику и кровопотере свыше 100 мл, с калом может выделиться алая кровь (гематохезия).
Кровотечение из нижних отделов ЖКТ
Диагностическое значение имеет цвет выделяющейся крови. При кишечных кровотечениях наиболее часто встречается появление неизмененной крови (гематохезия). При этом, чем светлее выделяющаяся из прямой кишки кровь, тем дистальнее находится источник кровотечения.
Кровь алого цвета выделяется в основном при кровотечениях, вызванных поражением сигмовидной кишки. Как правило, при расположении источника кровотечения в более проксимальных отделах толстой кишки, отмечается появление темно-красной крови.
При кровотечениях, связанных с поражением перианальной области (геморрой, анальные трещины), выделяющаяся кровь (в виде следов на туалетной бумаге или капель, попадающих на стенки унитаза) обычно не смешана с калом, который сохраняет коричневую окраску.
При локализации источника кровотечения проксимальнее ректосигмоидного отдела кровь бывает более или менее равномерно перемешана с калом.
Диагностика
Диагностика кровотечения из верхних отделов ЖКТ
1. Оценка (диагностика) кровопотери
| Показатель шокового индекса (ШИ) | Дефицит ОЦК в % |
| 1 | 30 |
| 2 | 70 |
| Степень тяжести | Объем кровопотери в литрах | Дефицит ОЦК % |
| I | 1-1,5 | |
| II | 1,5-2,5 | 20-40 |
| III | >2,5 | 40-70 |
| Количество баллов | Частота повторных кровотечений (%) | Смертность больных (%) |
| 0 | 5 | 0 |
| 1 | 3 | 0 |
| 2 | 5 | 0,2 |
| 3 | 11 | 3 |
| 4 | 14 | 5 |
| 5 | 24 | 11 |
| б | 33 | 17 |
| 7 | 44 | 27 |
| >8 | 42 | 41 |
Также используют Шкалу оценки и прогноза состояния больного с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта — Glasgow-Blatchford score (GBS).
Оценка рассчитывается по следующей таблице:
| Критерии Глазго-Блэтчфорд | |
| Показатель | Оценочный балл |
| Мочевина крови ммоль\л | |
| ≥ 6,5 | 2 |
| ≥ 8,0 | 3 |
| ≥ 10,0 | 4 |
| ≥ 25 | 6 |
| Гемоглобин (г / л) для мужчин | |
| ≥ 12,0 | 1 |
| ≥ 10,0 | 3 |
| 6 | |
| Гемоглобин (г / л) для женщин | |
| ≥ 10,0 | 1 |
| 6 | |
| Систолическое артериальное давление (мм рт.ст.) | |
| 100-109 | 1 |
| 90-99 | 2 |
| 3 | |
| Другие маркеры | |
| Пульс ≥ 100 (в минуту) | 1 |
| Мелена (дегтеобразный стул) | 1 |
| Потеря сознания | 2 |
| Заболевания печени | 2 |
| Сердечная недостаточность | 2 |
Диагностика кровотечений из нижних отделов ЖКТ
1. Установление факта кровотечения и оценка степени его тяжести (см. выше).
Лабораторная диагностика
Дифференциальный диагноз
Осложнения
Лечение
Алгоритм терапии зависит от наличия или отсутствия признаков шока.
Алгоритм терапии у пациентов с шоком:
— обеспечение проходимости дыхательных путей, оксигенотерапия;
— обеспечение венозного доступа (установка двух периферических венозных катетеров 14-16G);
— в/в ведение кровезаменителей (стартовая доза 500-1000 мл), определение группы крови и резус-фактора, расчет необходимой дозы донорской крови;
— катетеризация центральной вены, измерение центрального венозного давления;
— рассмотреть вопрос о терапии ИПП (поражение желудка и двенадцатиперстной кишки), октреотидом и глипрессином (при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода) или иной патогенетической терапии (при кровотечениях другой этиологии).
В 80% случаев происходит самопроизвольное прекращение острых кишечных кровотечений. При умеренно выраженных кровотечениях проводят консервативную терапию в соответствии с заболеванием, вызвавшим кровотечение.
Язва желудка и двенадцатиперстной кишки и гастроэнтероанастомоза, осложненные кровотечением
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Язвенная болезнь – это хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным признаком которого является образование дефекта (язвы) в стенке желудка и ДПК. Основные осложнения язвенной болезни: кровотечение, перфорация язвы, пенетрация, стеноз привратника, малигнизация, рубцовая деформация желудка и ДПК, перивисцирит [8].
Название протокола: Язва желудка и двенадцатиперстной кишки и гастроэнтероанастомоза, осложненные кровотечением
Код протокола:
Дата разработки протокола: 2014 год.
Категория пациентов: взрослые.
Пользователи протокола: хирурги, анестезиологи-реаниматологи, гастроэнтерологи, участковые терапевты, врачи общей практики, врачи скорой и неотложной помощи, фельдшеры, врачи функциональной диагностики (эндоскописты).
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций[4].
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты, которых могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую российскую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Клиническая классификация язвенной болезни [1]
В зависимости от локализации различают:
Сочетанные язвы: язва желудка и ДПК
• стадия рубцевания (красный рубец, белый рубец).
Осложнения:
• Латентное, легкое, средней степени, тяжелое
Классификация гастродуоденального кровотечения
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводятся.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):
Относительные противопоказания: крайне тяжелое состояние с низким показателями АД ниже 90 мм.рт.ст (ЭФГДС необходимо провести после коррекции состояния больного в условиях ОРиТ и повышения систолического АД не менее 100 мм.рт.ст) [7] (УД-C).
Абсолютные противопоказания: агональное состояние больного, острый инфаркт миокарда, ОНМК. 1
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):
• физикальное обследование (подсчет пульса, ЧСС, подсчет ЧД, измерить АД, оценка характера рвотных масс, пальцевое исследование прямой кишки).
Диагностические критерии (описание достоверных признаков заболевания в зависимости от степени тяжести процесса)
Жалобы: Клинические признаки кровотечения: на рвоту алой (свежей) кровью или кофейной гущей, дегтеобразный стул или жидкий стул с малоизмененной кровью. Клинические признаки кровопотери: слабость, головокружение, холодный липкий пот, шум в ушах, частое сердцебиение, кратковременная потеря сознания, жажда.
Анамнез заболевания:
• Признаки гемокоагуляционного синдрома (ДВС).
Лабораторные исследования:
Общий анализ крови: снижение содержания эритроцитов, уровней гемоглобина и гематокрита.
Биохимический анализ крови: повышение содержания сахара крови, АСТ, АЛТ, билирубина, остаточного азота, мочевины, кретинина; снижение общего белка.
Коагулограмма: снижение ПТИ, фибриногена, повышение МНО, удлинение времени свертываемости.
Тактика лечения определяется в соответствии со степенью кровопотери и дефицита ОЦК (Приложение 1).
Дифференциальный диагноз
Лечение
• стабилизация гемостаза (медикаментозной коррекцией, эндоскопический гемостаз, хирургическое лечение)
Тактика лечения***
Медикаментозное лечение
ИТТ при легкой степени кровопотери:
комплекс аминокислот для парентерального питания) в соотношении 3:1 с общим объемом 300% от объема кровопотери (2,5-4,5 литров);
ИТТ при тяжелой степени кровопотери [7] (УД-А):
Критическим уровнем показателей гемоглобина является 65-70 г/л, гематокрит 25-28%. (придерживаться приказа № 501 от 2012 г. по переливанию компонентов крови);
• Перфторан в дозе 10-15 мл на 1 кг веса пациента, скорость введения – 100-120 капель в мин. Но необходимо помнить, что перфторан не заменяет гемоплазмотрансфузию;
В схеме «квадротерапии»: тетрациклин по 500 мг 4 раза в сутки, метронидазол по 500 мг 2 раза в сутки, висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 раза в сутки. В регионах с резистентностью >20% в качестве альтернативы квадротерапии в терапии первой линии для преодоления резистентности к кларитромицину рекомендуется последовательная терапия: ИПП + амоксициллин (5 дней), далее ИПП + кларитромицин + метронидазол (5 дней).
• Метамизол натрия 50% 2 мл в/м
• Неостигмин 0,5 мг 1 мл по требованию
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): натрий хлорид 0,9% 400мл в/в.
Желудочно-кишечное кровотечение
Общие сведения
Желудочно-кишечное кровотечение является наиболее часто встречаемым осложнением острой и хронической патологии органов пищеварения, и представляет потенциальную опасность для жизни больного. Источник кровопотери может находиться в любом отделе ЖКТ: пищевод, желудок, кишечник (тонкий и толстый).
В абдоминальной хирургии по частоте встречаемости желудочно-кишечное кровотечение занимает 5 место после острого аппендицита, панкреатита, холецистита, ущемлённой грыжи. Код желудочно-кишечного кровотечения по мкб-10: K92.2 — Желудочно-кишечное кровотечение неуточненное.
Патогенез
Желудочно-кишечное кровотечение возникает из-за нарушения целостности сосудов при разрыве их стенки, эрозии, повышенной проницаемости, разрыве аневризмы, тромбозе, эмболии и т.д. Кровопотеря может возникнуть и из-за изменения системы гемостаза (нарушение свёртываемости крови, тромбоцитопения, тромбоцитопатия). Встречаются случаи, когда в механизм кровотечения вовлекается как гемостазиологический, так и сосудистый компонент.
Гемобилия – желудочно-кишечное кровотечение, возникающее в результате травматического повреждения печени. История болезни встречается крайне редко.
Классификация
В зависимости от поражённого отдела пищеварительного тракта выделяют кровотечения:
По этиопатологическому механизму выделяют:
По выраженности клинической симптоматики:
По степени тяжести:
Классификация кровотечений по Форесту:
Классификация по Форесту необходима для определения тактики ведения больного.
Причины желудочно-кишечного кровотечения
Известно более 100 заболеваний, которые могут сопровождаться кровотечениями из пищеварительного тракта. Условно все причины кишечного кровотечения можно разделить на 4 группы:
Симптомы желудочно-кишечного кровотечения
Прямые симптомы кровотечения желудочно кишечного тракта (верхний отдел):
Рвота с кровью часто сопровождает объёмную кровопотерю и сочетается с меленой. При пищеводном артериальном кровотечении отмечается рвота с практически неизменённой кровью. Кровопотеря из вен пищевода часто носит профузный характер и проявляется рвотой с кровью тёмно-вишнёвого цвета.
Признаки желудочного кровотечения
Кровотечение в желудке сопровождается рвотой «кофейной гущей» из-за образования хлорида гематина.
Признаки кровотечения в кишечнике
Одним из признаков кишечного кровотечения является появление мелены примерно через 8 часов после начала кровотечения при объёме потерянной крови более 50 мл. При ускоренном транзите (менее 8 часов) и объёме крови более 100 мл отмечается гематохезия – кал с алой кровью.
Часто явные кровопотери из нижних отделов пищеварительного тракта оказываются умеренно выраженными и не сопровождаются падением кровяного давления или другими симптомами. Иногда больные рассказывают о периодически беспокоящих кишечных кровотечениях только при тщательном расспросе. Крайне редко диагностируются массивные кровопотери из нижних отделов ЖКТ, сопровождаемые острой постгеморрагической анемией, гиповолемией, тахикардией, артериальной гипотонией.
Симптомы внутреннего кровотечения
Важное значение при кровотечениях из желудочно кишечного тракта имеет цвет выделяющейся крови. Чем светлее кровь, выделяющаяся из прямой кишки, тем дистальнее располагается источник кровопотери.
Алая кровь свидетельствует о поражении сигмовидной кишки. Появление тёмно-красной крови говорит о проксимальном поражении толстого кишечника.
Симптомы, указывающие на повреждение перианальной области (анальная трещина, геморрой):
Если источник кровопотери находится проксимальнее ректосигмовидного отдела, то кровь равномерно перемешивается с калом.
Болевой синдром в эпигастрии, предшествующий кишечному кровотечению, свидетельствует о наличии острого инфекционного процесса или хронического воспалительного заболевания кишечника. Причина может крыться и в острых ишемических поражениях тонкого или толстого кишечника.
Боль, возникающая в области прямой кишки во время дефекации или усиливающаяся после него, характерна для трещины заднего прохода или геморроя. Отсутствие боли при массивной кровопотере указывает на телеангиоэкстазию или дивертикулёз кишечника.
Анализы и диагностика
В первую очередь необходимость определить в каком отделе пищеварительного тракта находится источник кровотечения. Появление кровавой рвоты указывает на поражение верхнего отдела – выше трейцевой связки.
Рвота может содержать тёмную или ярко-красную кровь, включать сгустки либо выглядеть как «кофейная гуща». Красная кровь различных оттенков свидетельствует о кровотечении из вен пищевода или желудка.
Важно грамотно дифференцировать лёгочное кровотечение от желудочно-кишечного. Если источник кровопотери находится в лёгочной системе, то кровь выделяет при кашле, имеет ярко алый оттенок, пенится и не сворачивается. Нужно учитывать, что пациент может заглатывать кровь из носа или лёгких. В таких случаях появляется рвота «кофейной гущей».
Зловонный, липкий, дегтеобразный стул, называемый мелено, возникает в результате химической реакции взаимодействия желудочного сока (соляной кислоты) с кровью. Гемоглобин переходит в солянокислый гематин, а кровь разлагается под воздействием пищеварительных ферментов. Могут быть и исключения. Кровотечения из тонкого или толстого кишечника также могу сопровождаться меленой, но при определённых условиях:
Гематохезия или кровавый стул – первый признак локализации кровотечения в нижнем отделе пищеварительной системы. В некоторых случаях при массивном, объёмном кровотечении из верхних отделов кровь не успевает перейти в мелену и выделяется в почти неизменённом виде.
При возникновении трудностей в определении источника кровотечения рекомендуется введение зонда в желудок. Полученная путём аспирации кровь подтвердит локализацию источника крови в верхнем отделе пищеварительной системы. Отрицательный аспирационный тест — это не гарантия отсутствия кровопотери из верхних отделов ЖКТ. При кровоточивости луковичной язвы кровь может не попадать в желудок и определяться путём введения зонда. В таких случаях обращают внимание на повышенное содержание таких азотистых соединений в крови, как мочевина и креатинин, а также на наличие гиперреактивных кишечных шумов.
Диагностика желудочно-кишечных кровотечений очень сложна, особенно на начальном этапе заболевания, когда пациент находится в тяжёлом состоянии, и отсутствуют такие проявления, как дёгтеобразный стул или кровавая рвота. В таких случаях проводится эндоскопическое исследование.
Диагностика причин кровотечений из верхних отделов ЖКТ
Еще до эндоскопического обследования основным ключом к правильно поставленному диагнозу может стать грамотно собранный анамнез. Отмечались ли раньше у пациента эпизоды кровопотерь из ЖКТ? Была ли диагностирована ранее язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки? Были ли ранее операции по поводу портальной гипертензии или пептической язвы? Есть ли цирроз печени или коагулопатия? Злоупотребляет ли алкоголем и т.д. Если больной контактен и в сознании, то желательно получить ответы на все вышеперечисленные вопросы.
При осмотре слизистых оболочек и кожных покровов можно обратить внимание на наличие стигматов цирроза печени, признаки капилляротоксикоза, наследственные сосудистые изменения и аномалии. Если при аускультации живота выявляется усиленная перистальтика, то можно предположить, что она вызвана попавшей в кишечник кровью из верхних отделов ЖКТ.
Самую важную информацию дают результаты ФГДС (эзофагогастродуоденоскопии). Метод позволяет установить точную локализацию источника кровотечения, определить его характер, провести гемостатические мероприятия с высокой вероятностью полной остановки кровотечения. Ангиография и радиоизотопное сканирование (введение альбумина или меченной коллоидной серы) не имеют большого практического значения, т.к. не могут быть выполнены в экстренных случаях, хоть и имеют определённую важность в отдельных случаях.
Диагностика причин кровотечений из нижних отделов ЖКТ
Если в испражнениях присутствует кровь, то нужно выяснить: перемешана ли она с каловыми массами. Если да, то источник располагается высоко, если выделяется в почти неизменённом виде и в конце акта дефекации, то причина скорее всего кроется в геморроидальных узлах и низкорасположенных кровоточащих опухолях.
Пальцевое исследование заднего прохода и пальпация брюшной полости являются обязательными у всех пациентов. При помощи пальцевого исследования удаётся выявить до 30% всех новообразований в толстом кишечнике, в том числе и осложнённых кровотечениями.
Пациенту проводится ретросигмоскопия и аноскопия, показатель эффективности которых при онкологической патологии толстой кишки достигает 60%. При выявлении дёгтеобразного стула, который появляется при кровотечениях из подвздошной кишки, желудка, 12-перстной кишки, правых отделов толстой кишки, дополнительно проводится назогастральная аспирация через зонд и ФГДС с целью исключить/подтвердить заболевание желудка и двенадцатиперстной кишки.
Самым информативным методом диагностики патологии толстого кишечника является колоноскопия. Минусом является невозможность её проведения при интенсивном кровотечении. Если удаётся остановить кровотечение хотя бы на время, то удаётся диагностировать даже сосудистую патологию.
Благодаря мезентериальной артериографии при кишечной кровопотере удаётся выявить экстравазацию контраста и определить примерную локализацию источника кровотечения. При помощи ангиографии удаётся ввести вазопрессин аккурат в кровоточащую артерию тонкого кишечника. Экстравазация выявляется только при выраженном кровотечении.
Более чувствительным методом является сцинтиграфия с меченными тромбоцитами или эритроцитами. Исследование занимает очень много времени и не может применяться в экстренных ситуациях.
Методы исследования, основанные на введении контрастных веществ (ирригоскопия, ирригография), не позволяют выявить точный источник кровотечения, но помогают в диагностике дивертикулёза, различных новообразований, инвагинации другой патологии, осложнённой кровотечением.
Лечение желудочно-кишечного кровотечения
Первая задача при острых кровотечениях — это своевременная остановка и предупреждение экстренной операции. Данная тактика обусловлена высокой летальностью при проведении оперативного вмешательства на высоте кровотечения. Для эмпирического лечения не нужен точный диагноз, который требует инвазивного вмешательства.
К эмпирической терапии приступают сразу же после поступления пациента в отделение реанимации на фоне инфузионного лечения. Важность мероприятия возрастает при невозможности провести эндоскопическое исследование по ряду определённых причин.
Эмпирическое лечение желудочного кровотечения заключается в промывании желудка максимально холодной водой и применении медикаментов, которые снижают кислотность (парентерально). Ледяная вода позволяет замедлить кровоток в стенке желудка и на время остановить кровотечение. Лаваж позволяет опорожнить желудок от кровяных сгустков, что облегчит проведение гастроскопии.
По статистике пептические язвы занимают лидирующие позиции среди причин кровопотерь в верхних отделах пищеварительного тракта, именно поэтому обосновано парентеральное введение ингибиторов протонной помпы и блокаторов гистаминовых рецепторов. Пепсин способствует дезагрегации тромбоцитов и инактивируется при высокой кислотности желудочного сока, поэтому снижение кислотности соляной кислоты повышает свёртываемость крови. Грамотно проведённая эмпирическая терапия позволяет не только выиграть время, но и подготовить пациента перед эндоскопическим исследованием или оперативным вмешательством.