спаечная кишечная непроходимость код по мкб 10 у детей

Кишечные сращения [спайки] с непроходимостью (K56.5)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

14-16 октября, Алматы, «Атакент»

150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Общая информация

Краткое описание

Кишечные сращения с непроходимостью представляют собой полное прекращение или серьезное нарушение пассажа кишечного содержимого по пищеварительной трубке вследствие образования фиброзных сращений между органами и тканями в брюшной полости.

Примечание 2

В данную подрубрику включены: перитонеальные спайки с кишечной непроходимостью.

Из данной подрубрики исключены:
— брюшинные спайки без непроходимости (K66.0);
— непроходимость двенадцатиперстной кишки (K31.5);
— послеоперационная непроходимость кишечника (K91.3);
— непроходимость, связанная с грыжей (K40-K46);
— врожденные стриктуры или стеноз кишечника (Q41-Q42);
— послеоперационные спайки в малом тазу (N99.4).

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация острой спаечной непроходимости

Вид:
1. Динамическая (частичная).
2. Механическая (полная).

Разновидность:
1. Ранняя спаечная непроходимость.
2. Острая спаечная кишечная непроходимость в брюшной полости.
3. Острая спаечная кишечная непроходимость в грыжевом мешке.

Форма:
1. Обтурационная.
2. Странгуляционная.

Уровень:
1.Тонкокишечная.
2. Толстокишечная.

Стадии:
1. Энтеральная гипертензия (ишемическая).
2. Энтеральная недостаточность (водно-электролитные расстройства).
3. Перитонит (эндотоксикоз).
4. Полиорганная недостаточность.

Этиология и патогенез

— сальниковые спайки образованы тракционными спайками.

В большинстве случаев спайки располагаются между кишечными петлями, кишечными петлями и по­слеоперационным рубцом. Более редко спайки фиксируют сегменты кишок к париетальной брюшине или другим органам брюшной полости.

3. Динамическая непроходимость кишечника. Обширный спаечный процесс в брюшной полости приводит к замедлению моторно-эвакуаторной функции кишечника.

Эпидемиология

Признак распространенности: Распространено

Соотношение полов(м/ж): 0.9

Пол. Женщины незначительно преобладают. Вероятно это связано с акушерскими, гинекологическими операциями, распространенностью заболеваний органов репродуктивной системы.

Факторы и группы риска

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

Спаечная непроходимость сочетает в себе элементы динамической и механической кишечной непроходимости.
Динамический элемент обусловлен перегрузкой вышележащего сегмента кишки при отсутствии полного перекрытия кишечного просвета и ишемии кишечника.
Механический элемент обусловлен полным перекрытием просвета кишечника и ишемией его стенки.

С учетом того, что непроходимость может быть полной и неполной, манифестировать остро и подостро, чувствительность и специфичность симптомов могут значительно различаться.

Варианты течения

2. Острая обтурационная спаечная непроходимость возникает вследствие перегиба кишечной петли или сдавления ее спайками без вовлечения в процесс брыжейки. Характерное более медленное развитие по сравнению со странгуляционной непроходимостью. Клиническая картина зависит от уровня непроходимости.

Диагностика

Диагностика спаечной кишечной непроходимости основана на:
— наличии в анамнезе спаечной болезни или заболеваний, которые могут привести к ее развитию;
— клинической диагностике;
— визуализации кишечной непроходимости.

1. Рентгенологическое исследование

Признаки спаечной кишечной непроходимости при изучении пассажа водной взвеси бария сульфата по кишечнику:
— появление горизонтальных уровней жидкости при отсутствии арок (симптом «горизонтальных уровней»), которые придают “объемность” изображению (симптом «растянутой пружины»);
— задержка бариевой взвеси в отдельных тон­кокишечных петлях;
— симптом “провисания” кишечных петель, проявляющийся опусканием терминальных петель под­вздошной кишки в нижние отделы брюшной полости и даже в полость малого таза.

Симптом “горизонтальных уров­ней” образуют разные контрастные среды, но не как обычно – воздух (арка) – жидкость, а только жидкость. Нижний уровень жидкости состоит из более тяжелой бариевой взвеси, верхний – из жидкости, появившейся в результате экссудации. Уровень жидкости без газа появляется на 2-4 часа раньше, указывая на уже наступившие микроциркуляторные нарушения.

4. УЗИ брюшной полости позволяет выявить не только наличие жидкости, но и диаметр тонкого кишечника, толщину его стенки, маятникообразный характер перистальтики или отсутствие перистальтических движений.

Лабораторная диагностика

3. Кал. Возможно присутствие следов крови (чаще при поражении толстого кишечника).

Дифференциальный диагноз

Спаечную кишечную непроходимость следует дифференцировать со следующими заболеваниями:
— другие виды кишечной непроходимости;
— аппендицит;
— острый холецистит;
— острый панкреатит;
— ишемия кишечника;
— дивертикулит;
— грыжи с явлениями непроходимости;
— опухоли желудочно-кишечного тракта;
— острый инфаркт миокарда;
— пневмония и/или плеврит.

Основными методами дифференциальной диагностики являются методы визуализации.

Осложнения

Лечение

Консервативное лечение
Назначается больным с острой спаечной кишечной непроходимостью, не имеющим признаков перитонита. Первоначальное традиционное консервативное лечение спаечной кишечной непроходимости в течение 1,5-2 часов включает: декомпрессию, инфузию, коррекцию интеркуррентной патологии. Данный вид терапии эффективен приблизительно у 65% пациентов.

Для профилактики последующего рецидива спаечной кишечной непроходимости часто выполняют операции для фиксирования кишечных петель в функционально выгодном положении спайками, образующимися в послеопера­ционном периоде. К ним относятся:
— шинирование тонкого кишечника;
— пристеночная интестинопликация (операция Нобля );
— трансмезентериальная интестинопликация (операция Чайлдс-Филлипса ).

Источник

Острая кишечная непроходимость

14-16 октября, Алматы, «Атакент»

150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «29» марта 2019 года
Протокол №60

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Острая кишечная непроходимость

Код(ы) по МКБ-10:

Дата разработки/ пересмотра протокола: 2013 года (пересмотр 2018 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: хирурги, анестезиологи, реаниматологи, врачи визуальной диагностики, врачи общей практики.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

:
1) тонкокишечная:
2) толстокишечная.
— высокая
— низкая

Клинически различают:

При всех формах ОКН тяжесть расстройств имеет прямую зависимость от фактора времени, что определяет неотложный характер лечебно-диагностических мероприятий.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии [1, 7]

Задержка стула и газов – существенный симптом заболевания. Однако, он не является абсолютным, неоспоримым признаком в диагностике кишечной непроходимости, хотя и входит в определение этого состояния. В первые часы заболевания у больных, у которых препятствие находится, например, в тонкой кишке, может быть стул, могут отходить газы и даже 2-3 раза. Это объясняется опорожнением дистальных отделов кишечника, расположенных ниже препятствия. При этом, несмотря на наличие стула и отхождение газов, чувства полного опорожнения не наступает, и улучшения в состоянии больного не происходит. Иногда в испражнениях можно обнаружить примесь крови. Кровянистые выделения могут иметь вид «малинового желе». В этих случаях нельзя спешить с диагнозом «дизентерия» и сразу отвергать предположение о кишечной непроходимости. Указанный характер стула может быть при инвагинации кишки или при тромбозе мезентериальных сосудов. [7, 8].

Анамнез:

Общий осмотр:

Нервно-психический статус. Ps и АД (брадикардия – чаще при странгуляционной КН). Осмотр кожи и слизистых и т.д.

Объективный осмотр живота [1,7,8]:

Лабораторные исследования:

Инструментальные исследования:

Рентгенологическое исследование:

Показания к исследованию с приемом контраста при кишечной непроходимости:

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

Картина при механической кишечной непроходимости:

При динамической кишечной непроходимости:

Лапароскопия (диагностическая и лечебная) – применяется только при малой информативности предыдущих методов инструментальной диагностики, строго при отсутствии явной клиники ОКН и выраженного вздутия живота (усугубление компартмент-синдрома и перфорации кишки)

Показания для консультации специалистов:

Диагностический алгоритм

Дифференциальный диагноз

Сильные внезапные боли в животе, рвота, тяжелое общее состояние, мягкий живот.Боли при инфаркте кишечника постоянны, перистальтика полностью отсутствует, вздутие живота небольшое, нет асимметрии живота, при аускультации определяется «мертвая тишина».При механической кишечной непроходимости превалирует бурная перистальтика, выслушивается большая гамма звуковых феноменов, вздутие живота более значительное, часто асимметричное. Для инфаркта кишечника характерны наличие эмбологенного заболевания, мерцательная аритмия, патогномоничен высокий лейкоцитоз (20-30 х10 9 /л).Почечная коликаРезко выраженные боли в животе, вздутие живота, задержка стула и газов, беспокойное поведение больного.Боли при почечной колике иррадиируют в поясничную область, половые органы, имеются дизурические явления с характерными изменениями в моче, положительный симптом Пастернацкого.На обзорной рентгенограмме в почке или мочеточнике могут быть видны тени конкрементов.ПневмонияРедко могут быть боли в животе и его вздутиеДля пневмонии характерны высокая температура, учащенное дыхание, румянец на щеках, а физикальное исследование обнаруживает крепитирующие хрипы, шум трения плевры, бронхиальное дыхание, притупление легочного звука.При рентгенологическом исследовании можно обнаружить пневмонический очаг.Инфаркт миокардаРезкие боли в верхней части живота, его вздутие, иногда рвота, слабость, снижение артериального давления, тахикардияПри инфаркте миокарда не бывает асимметрии живота, усиленной перистальтики, симптомов Валя, Склярова, Шимана, Спасокукоцкого-ВильмсаОтсутствуют рентгенологические признаки кишечной непроходимости. Электрокардиографическое исследование помогает уточнить диагноз инфаркта миокарда.

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Медикаментозное лечение:

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения): (УД-В)

ААнтибиотикиЦефтриаксон
иливнутривенно в дозе 1 г/24 часаAАнтибиотикиЦипрофлоксацинвнутривенно в дозе 250 мг 1-2 раза в суткиAРастворы для инфузииРаствор натрия хлорида 0,9%400-800 мл/сут 3-10 в/в 5-10 днейАРастворы для инфузииДекстроза 5%400-800 мл/сут в/в 5-10 днейАРастворы для инфузииРаствор калия хлорида 10%10-30 мл/сут 2-6 в/в 5-10 днейАРастворы для инфузииРаствор сукцинилированного желатина 4%500-1000 мл 2 раза в/в 3-5 днейА

Перечень основных лекарственных средств:
1. Спазмолитические препараты
2. Антибактериальные препараты (цефалоспорины П—Ш поколения)
3. Аналгетические препараты
4. Кристаллоидные растворы для инфузии
5. Коллоидные растворы
6. Электролитные растворы
7. Белковые препараты

Медикаментозное лечение:

Хирургическое вмешательство:

Консервативное лечение

Лечение хирургическое:
Экстренная операция (выполненная в течение 2 часов с момента поступления) показана при ОКН в следующих случаях:
* При непроходимости с признаками перитонита
* При непроходимости с клиническими признаками интоксикации и дегидратации (то есть, при второй фазе течения ОКН)
* В случаях, когда на основании клинической картины складывается впечатление о наличии странгуляционной формы ОКН.

Операция по поводу ОКН всегда выполняется под общим обезболиванием трех врачебной бригадой.
1) На этапе лапаротомии, ревизии, идентификации патоморфологического субстрата непроходимости и определения плана операции обязательно участие в операции самого опытного хирурга дежурной бригады, как правило – ответственного дежурного хирурга.

2) При любой локализации непроходимости доступ – срединная лапаротомия, при необходимости с иссечением рубцов и осторожным рассечением спаек при входе в брюшную полость.[5].

3) Операции по поводу ОКН предусматривают последовательное решение следующих задач:
— установление причины и уровня непроходимости
— устранение морфологического субстрата ОКН
— определение жизнеспособности кишки в зоне препятствия и определение показаний к ее резекции
— установление границ резекции измененной кишки и ее выполнение
— определение показаний к дренированию кишечной трубки и выбор метода дренирования
— санация и дренирование брюшной полости при наличии перитонита

10) Все операции на ободочной кишке завершаются дивульсией наружного сфинктера заднего прохода, трансанальной интубацией двухпросветными дренажами.
11) Наличие разлитого перитонита требует дополнительной санации и дренирования брюшной полости в соответствии с принципами лечения острого перитонита.

При паралитической кишечной непроходимости в клинической картине преобладают распирающие боли в животе, задержка стула и газов, отсутствие перистальтики, рвота.

Оперативное лечение паралитической кишечной непроходимости:
· Предоперационная подготовка в течение 2-4 часов, включающая интенсивную коррекцию нарушений гомеостаза, особенно белкового и электролитного баланса, активную аспирацию застойного содержимого желудка и кишечника
· Операцию производят под общим обезболиванием
· Показана широкая релапаротомия, позволяющая произвести щадящую ревизию кишечника с новокаинизацией брыжейки кишки и адекватную санацию брюшной полости растворами антисептиков и антибиотиков

Индикаторы эффективности лечения:
· устранение симптомных проявлений ОКН;
· положительная рентгенологическая динамика;
· восстановление проходимости кишечника естественным путем или через искусственные отверстия – кишечные стомы;
· заживление операционной раны первичным натяжением, отсутствие признаков воспаления операционной раны.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации:

Источник

Спаечная кишечная непроходимость у детей

14-16 октября, Алматы, «Атакент»

150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Общая информация

Краткое описание

Российская ассоциация детских хирургов

Клинические рекомендации
Спаечная кишечная непроходимость у детей

Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)

Определение
Кишечная непроходимость – нарушение прохождения кишечного содержимого по кишечнику, проявляющееся задержкой стула и газов, метеоризмом, острыми болями в животе, рвотой, явлениями интоксикации [1].
Спаечная кишечная непроходимость – непроходимость, вызванная спайками брюшины.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация

Острую СКН разделяют на 2 основные группы, имеющие морфологические, клинические особенности и различную лечебную тактику [13]:

В лапароскопической хирургии распространена классификация О.И. Блинникова (1993), основанная на определении распространенности спаечного процесса:

На основании эндоскопической картины А.Ф. Дронов (1999) выделяет несколько морфологических вариантов механизма образования СКН:

Клинически целесообразно рассматривать СКН как две принципиально разные формы:

Спаечно-динамическая форма КН, обусловленная функциональной перегрузкой ЖКТ, при отсутствии полного перекрытия просвета кишки вызывает частичную КН.

Спаечно-механическая форма КН может быть обтурационной или странгуляционной.
Обтурационная форма КН развивается в результате внешнего сдавления просвета кишки. Начальным механизмом развития непроходимости является нарушение транзита по кишечнику с включением в патологический процесс микроциркуляторного русла приводящей петли в более поздние сроки.
При странгуляционной форме нарушается кровообращение в сосудах кишки за счет внешнего сдавления или ущемления с самого начала наряду с прекращением кишечного транзита, что определяет раннее наступление некроза кишки.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез

Причины образования спаек брюшины:

Формирование спаек брюшины связано с процессом ее заживления после хирургической травмы. Любое повреждение брюшины сопровождается воспалительной реакцией и активацией коагуляционного каскада с последующим выпадением фибрина. Разрушение клеточной мембраны в результате апоптоза и последующего некроза является причиной высвобождения внутриклеточных молекул, таких как ДНК, АТФ и IL- 1 во внеклеточное пространство. Известно, что молекулярные фрагменты, ассоциированные с повреждением DAMP (от англ. Damage Associated Molecular Pattern), индуцируют локальный каскад реакций через активацию рецепторов на мезотелиальных клетках и клетках местного воспаления. Эти клетки продуцируют хемоаттрактанты (интерлейкин 8), моноцитарный хемотаксис пептид – 1(МХП-1), цитокины (фактор некроза опухоли альфа (ФНО альфа), интелейкин-1 бета (ИЛ- 1 бета), интерлейкин-6, факторы роста (трансформирующий фактор роста бета, инсулиноподобный фактор роста), что приводит к экстравазации нейтрофилов, которые инфильтрируют поврежденную ткань. Тучные клетки, с избытком присутствующие в слизистой оболочке кишечника, играют важную роль в воспалительном ответе брюшины, индуцируя вазодилатацию через высвобождение гистамина. Нейтрофилы персистируют в очаге воспаления 1-2 дня и так же, как моноциты, усиливают воспалительный процесс. Первичное повреждение брюшины происходит не только в результате слущивания мезотелия, но и в результате кровотечения и экстравазации протеинов плазмы. Коагуляция управляется при помощи экспрессии тканевого фактора макрофагами и мезотелиальными клетками. Взаимодействие тканевого фактора с протеинами плазмы и тромбоцитами формируют переходный фибриновый матрикс. Формирование постоянного фибринового матрикса становится возможным в результате нарушения баланса между процессами коагуляции и фибринолиза. Травма брюшины вызывает снижение адекватной фибринолитической активности мезотелия и нарушает фибринолитический баланс в сторону формирования фибриновых островков. Близлежащие органы или брюшная стенка могут слипаться, образуя фибриновые мостики между соприкасаемыми тканями. Под воздействием цитокинов эти фиброзные тяжи трансформируются в грануляционную ткань, которую прорастают капилляры и инфильтрируют фибробласты. Как следствие, грануляционная ткань превращается в зрелую, насыщенную коллагеном и высокоорганизованную ткань с нервными окончаниями и кровеносными сосудами [2,3,4,5].
При повреждении брюшины формирование спаечного процесса проходит пять фаз [6]:

Эпидемиология

Диагностика

Диагностика

(уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Как правило, пациенты предъявляют жалобы на боль в животе, рвоту, отсутствие газов и стула, вздутие живота. На ранних сроках (первые 6 часов) выраженность симптомов будет зависеть от уровня непроходимости. При высокой непроходимости (до уровня дуоденально-еюнального перехода) пациент жалуется на боль в животе и рвоту. Вздутие живота и задержка отхождения стула и газов могут отсутствовать. Через 6-12 часов после начала заболевания все перечисленные симптомы отчетливо выражены как при высокой, так и при низкой кишечной непроходимости.

Физикальное обследование

(уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: при всех формах СКН общее состояние пациента может быть тяжелым

(уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: на передней брюшной стенке выявляют послеоперационный рубец. Важным признаком является вздутие живота, которое приобретает неравномерный характер за счет переполнения сегмента кишки выше уровня препятствия – симптом Валя, для которого типичными являются асимметричное вздутие живота, прощупываемая кишечная выпуклость, видимая глазом перистальтика и слышимый при перкуссии тимпанит.

(уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: при сотрясении брюшной стенки, создаваемым резким толчкообразным давлением на нее пальцев хирурга, в переполненной жидкостью и газом петле определяется булькающий звук в перерастянутой петле, выслушиваемый в положении лежа.

(уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: в перерастянутых петлях кишок выше места непроходимости определяется тимпанит, в спавшихся петлях кишок – укорочение перкуторного звука.

(уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: уже в ранние сроки выявляются болезненность и вздутие, иногда удается определить спаечный конгломерат, состоящий из петель кишок или инфильтрат в виде болезненной, малоподвижной опухоли. По мере развития перитонеальных явлений появляется напряжение мышц передней брюшной стенки.

(уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: для низкой КН характерен симптом Обуховской больницы, который заключается в снижении тонуса наружного сфинктера заднего прохода и в баллонообразном вздутии пустой ампулы прямой кишки

Лабораторная диагностика

(уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: в анализе крови характерны лейкоцитоз с умеренным сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Повышается гематокрит. Отмечается нарастание азота, мочевины, креатинина, гипокалиемия, гипонатриемия, гипопротеинемия

Инструментальная диагностика.

(уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: можно обнаружить чаши Клойбера: наличие теней, напоминающих чаши с жидкостью, что свидетельствует о скоплении жидкости и газа в кишечнике при его непроходимости, дилатацию и повышенное газонаполнение вышележащих петель кишечника, сглаженность складок слизистой оболочки кишки, высокое стояние купола диафрагмы, свободная жидкость в брюшной полости.

(уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: рентгеноконтрастное исследование осуществляется путем перорального или зондового введения сернокислого бария. Рентгеновские снимки выполняются через 40 минут, 3 часа, далее 5, 8, 12 часов по индивидуальным показаниям. Метод позволяет оценить и документировать пассаж контрастного вещества по ЖКТ, определить подвижность кишечных петель относительно друг друга, выявить косвенные признаки спаечного процесса, в частности, деформацию кишки, замедление эвакуации, визуализировать наличие фиксации кишечника к передней брюшной стенке. Однако рентгеноконтрастное исследование ЖКТ длительно по времени и несет риск задержки с диагнозом и поздним сроком лечения.

(уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: исследование проводят с использованием желудочного зонда, который после опорожнения желудка проводят в двенадцатиперстную кишку. Через зонд шприцем под давлением вводят водорастворимые контрастные вещества после чего проводят динамическое рентгенологическое наблюдение. Метод имеет ряд преимуществ: осуществляется декомпрессия проксимальных отделов кишечника, контрастная масса значительно быстрее продвигается по кишечнику до места препятствия, создается возможность оценки рельефа слизистой оболочки проксимальных отделов тонкой кишки.

(уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Отсутствие лучевой нагрузки, безболезненность, относительная быстрота исследования и неинвазивность метода позволяют использовать его многократно, в том числе для динимаческого эхографического контроля. Методика эхографического исследования состоит в том, что в предполагаемой зоне брюшной полости выполняют полипозиционное сканирование (серия продольных и поперечных сканов брюшной полости) в β – режиме с выводом на экран продольного сечения кишечной трубки и определение висцеро-висцеральных и висцеро-париетальных спаек. Для описания спаечного процесса в брюшной полости используются два признака: наличие конгломерата кишечных петель и синдром фиксированной кишечной петли, который указывает на фиксацию кишечных петель к париетальной или висцеральной брюшине. Достоверными эхографическими признаками кишечной непроходимости являются: внутрипросветное депонирование жидкости, увеличение диаметра тонкой кишки и утолщение ее стенки, неравномерное газонаполнение, маятникообразное движение химуса в просвете кишечника, визуализация складок Керкринга (складки слизистой оболочки тонкой кишки, расположенные циркулярно), наличие жидкости в брюшной полости.
Ультразвуковое исследование позволяет диагностировать инфильтрат, а также место препятствия: расширенная петля кишки переходит в спавшуюся, и перистальтические сокращения не приводят к продвижению кишечного содержимого.
Дифференциальная диагностика между частичной и полной спаечной кишечной непроходимости при УЗИ представлена в Приложении Г1.

Лечение

Лечение

Оказание помощи на догоспитальном этапе

В соответствии с «Порядком оказания медицинской помощи по профилю «детская хирургия» медицинская помощь детям со СКН должна быть специализированной и оказываться в условиях хирургического стационара, обеспечивающего круглосуточное наблюдение и лечение. При подозрении или выявлении у детей СКН врачи-педиатры, врачи общей практики направляют ребенка к врачу-детскому хирургу. Не следует стремиться к подтверждению клинического диагноза на догоспитальном этапе. Предположение о наличии СКН у ребенка на основании анамнеза и первичной оценки клинических симптомов на догоспитальном этапе является основанием для экстренного направления в детское хирургическое отделение.

Консервативное лечение

(уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Консервативное лечение включает комплекс следующих мероприятий:

Хирургическое лечение

(уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Место введения первого троакара выбирается из расположения послеоперационного рубца и с учетом данных УЗИ. После введения троакара с эндоскопом и нагнетания СО₂ до 14 мм.рт.ст. производят осмотр доступных отделов брюшной полости, оценивают возможность выполнения эндоскопической операции, локализацию и выраженность спаечного процесса в брюшной полости, степень циркуляторных нарушений в пораженном кишечнике и воспалительные изменения со стороны брюшины. При выраженном спаечном процессе ревизию начинают от илеоцекального угла и спавшейся тонкой кишки до места непроходимости. Лапароскопическое разделение спаек начинают с отделения спаек или петель кишечника от передней брюшной стенки, затем разделяют висцеро-висцеральные и висцеро-париетальные сращения. Лапароскопический адгезиолизис осуществляют с использованием стандартного эновидеолапароскопического комплекса. Диссекцию и разделение спаек производят с использованием атравматических зажимов и биполярных ножниц. При лапароскопии спайки перед рассечением необходимо коагулировать во избежание кровотечения. При отделении и резекции прядей сальника используют моно- или биполярную коагуляцию и ножницы. Рыхлые сращения петель кишечника, сальника и париетальной брюшины разделяют тупым путем. По окончании разделения спаек проводят повторную ревизию кишечника и брюшной полости, удаляют выпот из брюшной полости.
Лапароскопия дает возможность не только устранить кишечную непроходимость, но и избежать повторной лапаротомии более чем у 85% детей [7].
Методы лапароскопического устранения непроходимости в зависимости от эндоскопического варианта СКН представлены в Приложении Г3.

(уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: При хирургическом лечении с использованием релапаротомии рекомендовано придерживаться следующих этапов:

(уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: в процессе регенерации брюшины образование коллагеновых волокон у индивидуумов с различной скоростью ацетилирования происходит по разному. В частности, у быстрых ацетиляторов (процент ацетилирования более 75%) накопление субстратов ацетилирования не происходит, ионы меди не связываются, активность лизилоксидазы высокая. Происходит активный синтез и отложение коллагеновых волокон на имеющихся наложениях фибрина. На этих волокнах оседают фибробласты с последующим формированием брюшинных спаек. Средняя скорость ацетилирования у детей с ранней СКН достоверно выше, чем у больных с благоприятным течением послеоперационного периода, и составляет 88,89+2,8% (р=0,01). В связи с эти, у детей с острым аппендицитом и фенотипом быстрого ацетилирования частота спаечных осложнений встречается в 8 раз чаще.

Медицинская реабилитация

(уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: после успешного консервативного и хирургического лечения детям назначается комплекс мероприятий направленный на восстановление проходимости ЖКТ.

Профилактика

(уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: уменьшение травмы брюшины во время операции, рациональная и бережная техника, применение малоинвазивных лапароскопических технологий относятся к мерам первичной профилактики образования спаек брюшины.

(уровень достоверности доказательств 1)
Комментарии: 4% икодекстрин – невязкая свободно стекающая, изоосмолярная жидкость. Разделяет поврежденные ткани от прочих. Препарат разрешен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов для использования при лапароскопии. Снижает спаечный процесс на 30%.
Химически обработанные натрий гиалуронат и карбоксиметилцеллюлоза. Биодеградируемая мембрана, которая помещается на поврежденных тканях, формирует между ними барьер, препятствующий спайкообразованию. Позволяет добиться устранения спаек у 51% пациентов.
Окисленная восстановленная целлюлоза. Биодеградируемая мембрана, которая формирует защитный желеобразный слой между поврежденными поверхностями. Снижает образование спаек в области придатков матки на 47%.

Информация

Источники и литература

Информация

o Спайки брюшной полости
o Непроходимость кишечника
o Адгезивный процесс
o Послеоперационная непроходимость кишечника
o Дети

Список сокращений
АП – Адгезивный процесс
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
МКН – механическая кишечная непроходимость
НК – Непроходимость кишечника
СБП – Спайки брюшной полости
СКН – спаечная кишечная непроходимость
СФКП – симптом фиксированных кишечных петель

Термины и определения
Спайки брюшины – фиброзные тяжи, образовавшиеся между смежными поверхностями органов в исходе травмы или воспалительного процесса
Адгезивный процесс – сращение серозных оболочек в результате воспаления

Критерии оценки качества медицинской помощи

Приложение А 1. Состав рабочей группы

Конфликт интересов отсутствует

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

«Целевая аудитория данных клинических рекомендаций»
1. Детские хирурги (специальность «детская хирургия»)
2. Хирурги (специальность «хирургия»)
3. Преподаватели высших медицинских образовательных учреждений
4. Учащиеся медицинских вузов

Таблица П1. Уровни достоверности доказательств (по Oxford Centre for Evidence-based Medcine Levels of Evidence,2001)

Примечания:
1. Под гомогенностью понимается однонаправленность и сходство выраженности изучаемых эффектов во всех исследованиях, вошедших в систематический обзор.
2. Принцип «все или никто» выполняется в тех случаях, когда без лечения погибают все пациенты, а на фоне лечения некоторые выживают или, наоборот, без изучаемого воздействия часть пациентов выживают, а на фоне этого воздействия погибают все.
3. Под «абсолютным SpPin» понимают результаты, свидетельствующие об очень высокой специфичности диагностического метода; под «абсолютным SnNout» понимают результаты, свидетельствующие об очень высокой его чувствительности.
4. Валидизирующее исследование направлено на оценку качества специфического диагностического теста на основании уже имеющихся сведений о принципиальной возможности его практического применения.
5. Эксплоративное исследование направлено на выявление значимых диагностических признаков и обоснование возможности практического применения теста как такового.

Таблица П2. Уровни убедительности рекомендаций

Приложение А3. Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациентов

Алгоритм ведения (дети)

Приложение В. Информация для пациента

Спаечная кишечная непроходимость – это хирургическое заболевание, при котором несвоевременное оказание медицинской помощи может привести к развитию тяжелых осложнений и даже летальному исходу.
Родители должны знать, что если ранее у ребенка выполнялось оперативное лечение на органах брюшной полости, и возникла острая боль в животе, многократная рвота, то нельзя заниматься самолечением, а необходимо срочно обратиться за медицинской помощью в медицинское учреждение или вызвать скорую помощь.

Приложение Г1.

Дифференциальная диагностика между частичной и полной СКН при ультразвуковом исследовании [20].
Наиболее частым и клинически значимым осложнением спаечной болезни является формирование частичной или полной механической кишечной непроходимости (МКН). Частичная спаечная кишечная непроходимость, характеризуется визуализацией приводящего отдела кишки с чередованием поступательного и, характерного для МКН, «маятникообразного» движения химуса. В отличие от частичной, для полной МКН характерна проградиентность «маятникообразного» движения химуса в просвете приводящего отдела кишки. Стоит особо отметить, что рентгенологические симптомы МКН относятся к числу поздноформирующихся. Необходимость уже на ранних стадиях развития патологического процесса определить клиническую форму непроходимости обусловлена различной лечебной тактикой – консервативное либо оперативное лечение. Дифференциальная диагностика спаечной механической кишечной непроходимости с помощью эхографии основывается:
1. на определении признаков спайкообразования в брюшной полости (наличие висцеро-висцеральных, висперо-париетальных спаек) с помощью симптома фиксированных кишечных петель (СФКП);
2. визуализации приводящего отдела кишечной трубки, как расширенной на 30-40% от возрастной нормы, заполненной жидким содержимым петли тонкой кишки;
3. определение (классификации) характера движения химуса в просвете кишечной трубки. Чередование «маятникообразного» – возвратно-поступательного и поступательного движения химуса характерно для частичной механической кишечной непроходимости. Для полной механической кишечной непроходимости характерна проградиентность «маятникообразного» движения химуса в просвете приводящего отдела кишки.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом:
Учитывая клинические проявления (локализация болей, послеоперационных рубцов, лапароскопических портов; асимметрия передней брюшной стенки; результаты физикального обследования и т.д.), в предполагаемой зоне брюшной полости выявляют наличие расширенных, заполненных жидкостью петель тонкой кишки, соответствующих приводящему отделу. Выполняют полипозиционное сканирование (серия продольных и поперечных сканов брюшной полости) в В-режиме, стараясь вывести на экран продольное сечение кишечной трубки. Наиболее убедительными в этом случае являются продольные сканы кишечных петель, фиксированных в виде «двустволок». Для стимуляции кишечной перистальтики с успехом применялись толчкообразные надавливания датчиком на переднюю брюшную стенку в области расположения исследуемого участка приводящего отдела тонкой кишки. Как правило, для решения этой задачи достаточно 3-5 толчкообразных движений датчиком. Для объективной оценки характера движения химуса в просвете приводящего отдела тонкой кишки и исключения ложноположительного результата (колебания химуса в такт дыхательным движениям) необходимо выявить 3-5 «маятникообразных» движения химуса, не связанных с ритмом дыхания. Рекомендуется проводить исследование у детей старшей возрастной группы на фоне задержки дыхания. При отсутствии контакта с детьми младшей возрастной группы или при негативном их поведении с целью дифференциальной диагностики движений химуса, обусловленных механикой дыхания, следует сопоставить (синхронизировать) аускультативные шумы, характерные для механической кишечной непроходимости и характер движения химуса при эхографическом исследовании (соотносить эхографически определяемый характер движения химуса с его аускультативной характеристикой).

Приложение Г2.

Критерии эффективности консервативного лечения
1. Прекращение болей в животе и улучшение самочувствия пациента
2. Исчезновение рвоты или уменьшение выделения застойного содержимого по зонду из желудка
3. Отхождение стула и газов
4. Уменьшение вздутия живота
5. По результатам УЗИ органов брюшной полости исчезновение внутрипросветного депонирования жидкости и маятникообразного движения жидкости

Приложение Г3.

Методы лапароскопического адгезиолизиса в зависимости от эндоскопического варианта СКН

Ущемление штрангом. При лапароскопической ревизии обнаруживаются штранг – фиброзные спайки в виде тяжа, один конец которого чаще связан с париетальной брюшиной, другой фиксируется к кишке или ее брыжейке. Нередко подобное ущемление кишки и брыжейки сопровождается выраженными нарушениями микроциркуляции в кишечной стенке. Лапароскопическая операция сводится к выделению штранга. Его визуализируют на всем протяжении, выделяют и пересекают близко к стенке кишки.

Ущемление в «окне». Подобное ущемление обычно не сопровождается расстройствами микроциркуляции. Лапароскопическая операция требует, прежде всего, тщательной ревизии места кишечной обструкции для отчетливой визуализации петель кишки, образующих окно; петли ущемленной в нем, а также имеющейся короткой (не более 1 см) спайки, вызывающей непроходимость. После ревизии спайку выделяют по всей окружности, затем ее пересекают.

Заворот кишечника фиксированной спайкой. Эндоскопически в брюшной полости определяется одна или несколько кишечных петель, находящихся в перекрученном состоянии. Иногда заворот связан одиночными спайками, которые как бы их фиксируют. Использование методики ревизии с применением двух атравматических зажимов позволяет подойти к месту прикрепления спайки к кишке, выделить фиксирующую заворот спайку и пересечь ее, после чего заворот легко расправляется.

Ущемление фиксированным сальником. В этих случаях кишечная обструкция возникает в связи с ущемлением петли кишки прядью сальника, фиксированной к париетальной брюшине, кишечной стенке или брыжейке. Лапароскопическая операция сводится к выделению пряди сальника до места ее фиксации к кишке, брыжейке или париетальной брюшине, отсечению ее в этом месте, а затем резекции этой пряди сальника в пределах здоровых тканей.

Двустволка. Четко прослеживается вздутый отдел, предшествующий перегибу, и спавшейся – отводящий отдел кишки. Выраженные циркуляторные расстройства обычно отсутствуют. Разделяют все деформирующие петлю спайки, производят выделение петли кишки от ее вздутого отдела до спавшегося.

Деформация множественными спайками. При ревизии брюшной полости чаще всего в области послеоперационного рубца определяется конгломерат хаотично спаянных между собой кишечных петель. Множественные сращения деформируют кишечные петли в виде «двустволок», при этом определить точное место обструкции, не разделив этот конгломерат, невозможно. В подобном случае лапароскопически выполняют последовательный висцеролиз всей кишки, находящейся в конгломерате, начиная с дистального – спавшегося – отдела, проксимально с разделением всех встретившихся спаек, деформирующих кишечную трубку.

Воспалительный межпетлевой инфильтрат. Кишечная непроходимость развивается после операций по поводу деструктивных форм аппендицита и бывает связана с формированием воспалительного инфильтрата в брюшной полости с вовлечением петель тонкой и слепой кишок, сальника, париетальной брюшины. Обычно отмечаются наличие мутного выпота в брюшной полости, налет фибрина на кишечных петлях, реакция париетальной брюшины, что может указывать на абсцедирование инфильтрата. В этих случаях выполняют разделение инфильтрата, резекцию сальника в пределах здоровых тканей, санацию и дренирование брюшной полости.

Противопоказания к лапароскопическому разделению спаек

Возможные осложнения при лапароскопии и способы их устранения
Осложнения лапароскопии разделяются на 2 основные группы: К 1-й группе относится повреждение крупных сосудов в брюшной полости и профузное кровотечение из них. Они могут возникнуть при закрытом введении троакаров или иглы Вереша и требуют немедленного перехода на открытую операцию (конверсию). Осложнения 2-й группы: перфорация полого или повреждение паренхиматозного органа; эмфизема сальника и подкожная эмфизема, раневая серома – разрешаются манипуляциями в ходе лапароскопии или консервативными методами в послеоперационном периоде.

Приложение Г4.

Таблица П3. Шкала оценки успешности консервативного лечения СКН у детей (F.M.Akgur et.al, 1991) [28]

Таблица П4. Шкала прогнозирования успешного консервативного лечения СКН у детей (F.M.Akgur et.al, 1991) [28]

Источник