спондилоартрит код по мкб 10 у детей

Спондилоартрит код по мкб 10 у детей

МКБ 10: M45

Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр 1 раз в 3 года)

ID: КР252

Общероссийская общественная организация «Ассоциация Ревматологов России»

Ключевые слова

Список сокращений

c-БПВП – синтетические базисные противовоспалительные препараты

ВБС – воспалительная боль в спине

ВЗК – воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит или болезнь Крона)

ЛФК – лечебная физкультура

н-НПВП – неселективные нестероидные противовоспалительные препараты

НР – нежелательные реакции

РА – ревматоидный артрит

ТБС – тазобедренные суставы

и-ФНО-α – ингибиторы ФНО-а

ASDAS (AS Disease Activity Score) – счет индекса активности АС

BASDAI (Bath AS Disease Activity Index) – Батский индекс активности АС

HLAB27 – человеческий лейкоцитарный антиген В27

Термины и определения

Анкилозирующий спондилит (АС) – хроническое воспалительное заболевание из группы спондилоартритов (СпА), характеризующееся обязательным поражением крестцово-подвздошных суставов (КПС) и/или позвоночника с потенциальным исходом их в анкилоз, с частым вовлечением в патологический процесс энтезисов и периферических суставов [1].

Аксиальный спондилоартрит (аксСпА) – СпА с преимущественным поражением позвоночника и периферических суставов. Группа аксСпА подразделяется на две клинические категории – неренгенологический аксиальный спондилоартрит и АС [1]. Диагноз устанавливается на основании классификационных критериев 2009 г. международной группы по изучению спондилоартритов – ASAS (Assessment of SpondyloArthritis international Society) для аксСпА [2].

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – группа лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектами. Подразделяются на селективные (с-НПВП) и неселективные (н-НПВП) ингибиторы фермента циклооксигеназы.

Базисные противовоспалительные препараты (БПВП) – иммуносупрессивные лекарственные средства, обладающие противовоспалительным и болезнь-модифицирующим действием, подразделяются на синтетические (с-БПВП), таргетные синтетические и биологические БПВП.

Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) – принятый в России синоним биологических БПВП. Группа лекарственных средств, характеризующихся селективным действием на определенные механизмы развития хронического воспаления и представляющая собой моноклональные антитела к иммунокомпетентным клеткам или провоспалительным цитокинам, гибридные белковые молекулы, ингибирующие активность цитокинов и взаимодействие иммунокомпетентных клеток [3].

Ингибиторы фактора некроза опухоли-альфа (и-ФНО-α) – искусственно синтезированные моноклональные антитела и гибридные белки, блокирующие активность провоспалительного цитокина ФНО-α.

1. Краткая информация

1.1 Определение

АС – хроническое воспалительное заболевание из группы СпА, характеризующееся обязательным поражением КПС и/или позвоночника с потенциальным исходом их в анкилоз, с частым вовлечением в патологический процесс энтезисов и периферических суставов [1]. Прогрессирование заболевания в первую очередь связано с пролиферацией костной ткани (в противоположность эрозированию при ревматоидном артрите), что проявляется ростом синдесмофитов (и/или энтезофитов) и процессом анкилозирования позвоночника и суставов.

АС относится к группе СпА, куда включены также реактивный артрит, псориатический артрит, спондилоартрит при воспалительных заболеваниях кишечника (болезнь Крона и язвенный колит), а также недифференцированные СпА. Этим заболеваниям свойственны следующие общие черты: боль в позвоночнике воспалительного ритма, несимметричный олигоартрит (преимущественно нижних конечностей), энтезиты, СИ и поражение других отделов позвоночника, а также передний увеит, псориаз, наследственная предрасположенность, частое наличие HLAВ27 и отсутствие ревматоидного фактора [4,5].

1.2 Этиология и патогенез

1.3 Эпидемиология

Распространенность АС зависит в основном от частоты HLAB27 в конкретной популяции, и составляет среди взрослых от 0,02% до 2,0%. [15]. Так, среди жителей экваториальных стран, его распространенность составляет практически 0%, а в приарктических популяциях Скандинавии, Чукотки, Аляски достигает 1,5-2% [16,17].

Среди жителей средних широт и европеоидных рас, распространенность АС колеблется в пределах 0,1-0,3%. По последним эпидемиологическим данным в России распространенность болезни составляет 0,1-0,2%. Эти цифры значительно отличаются от официальных статистических данных, согласно которым в России в 2009г. было зарегистрировано 39,4 тысяч больных АС (0,034%) при ежегодном выявлении 4-6 тысяч новых случаев [18].

Пик заболеваемости АС приходится на возрастной интервал 25-35 лет. Болезнь дебютирует в 10-20% случаев до 18-летнего возраста, а возрасте старше 50 лет заболевает не более 5-7% больных.

1.4 Кодирование по МКБ 10

1.5 Классификация

Специальной классификации АС, в настоящее время не существует, для использования в ежедневной клинической практике эксперты рекомендуют использовать временную клиническую классификацию:

1. Основной диагноз:

Анкилозирующий спондилит (М 45)

Комментарии:

а) Диагноз АС устанавливается согласно Модифицированным Нью-Йоркским критериям(1984г.) [21,22]:

Боль в нижней части спины, уменьшающаяся после физических упражнений, но сохраняющаяся в покое (в течение более 3 месяцев)

Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника, как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскостях

Ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки в сравнении с показателями у здоровых лиц

Сакроилиит: двусторонний (стадия ≥2) или односторонний (стадия 3-4).

Диагноз устанавливается при наличии рентгенологического критерия и хотя бы одного клинического критерия.

б) Развернутая характеристика сакроилиита представлена в приложении Г6 [23]

2. Клиническая стадия:

Ранняя (нерентгенологическая) стадия: отсутствуют достоверные рентгенологические изменения в КПС (СИ двусторонний второй стадии и выше или односторонний третьей стадии и выше, оцениваемый по методу Келлгрена) и в позвоночнике (синдесмофиты), однако имеется достоверный СИ по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Развернутая стадия: на обзорной рентгенограмме костей таза определяется достоверный СИ (двусторонний второй стадии и выше или односторонний третьей стадии и выше, оцениваемый по методу Келлгрена), но отсутствуют четкие структурные изменения в позвоночнике в виде синдесмофитов.

Поздняя стадия: на обзорной рентгенограмме костей таза определяется достоверный СИ (двусторонний второй стадии и выше или односторонний третьей стадии и выше, оцениваемый по методу Келлгрена) и имеются четкие структурные изменения в позвоночнике (синдесмофиты).

Комментарии:

а) Ранняя (нерентгенологическая) стадия – может быть установлена на основанииклассификационных критериевASAS(2009 г) для аксСпА [24,25] при выявлении СИ методом МРТ (активное воспаление (остеит) в области КПС, характерное для СИ при СпА) и наличии 1 и более клинических признаков, характерных для СпА (воспалительная боль в спине (ВБС), артрит, энтезит (в области пяток), увеит, дактилит, псориаз, болезнь Крона/язвенный колит, хороший ответ на нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), семейный анамнез по СпА, HLAB27, повышенный уровень С-реактивного белка (С-РБ)).

б) Развернутая и поздняя стадия соответствуют диагнозу АС, установленному поМодифицированным Нью-Йоркским критериям(1984 г.).

3. Активность болезни:

Активность АС определяется с помощью индексов ASDAS (Ankylosing SpondylitisDiseaseActivityScore) и BASDAI (Bath AnkylosingSpondylitisDiseaseActivityIndex) [21]

0 ), выявленным при проведении функциональных тестов (BASMI), рекомедуется проводить рентгенологическое исследование соответствующего отдела позвоночника в 2-х проекциях (прямой и боковой) не чаще 1 раза в 2 года.

Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств – НГ)

Рекомендуется проводить УЗИ ТБС всем пациентам с АС, имеющим клинические (боль и/или ограничение движений) и/или рентгенологические признаки поражения этих суставов не реже 1 раза в 12 мес.

Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств – НГ)

Рекомендуется проводить рентгенографию органов грудной клетки всем пациентам АС перед назначением ГИБП с целью исключения туберкулеза и других инфекционных процессов при первичном обследовании и затем 1 раз в 6 мес (более частое проведение должно быть оправдано клинической ситуацией)

Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств –I)

Всем пациентам с АС, длительно получающим НПВП, рекомендуется 1 раз в год проводить ЭГДС с целью исключения НПВП-гастропатии [36].

Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств –II)

Комментарии. В следствие высоко риска развития НПВП-гастропатии на фоне длительного приема НПВП, в том числе бессимптомной, всем пациентам с АС необходимо проводить ЭГДС не реже 1 раза в год

Всем пациентам с АС рекомендуется* не реже 1 раза в год проводить ЭКГ с целью исключения поражения сердца [36].

Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств –II)

Комментарии. Электрокардиография-основной метод выявления патологии сердца при АС.Поражение сердца при АС наблюдается в 30-90% случаев и нарастает по мере длительности заболевания.В среднем у каждого третьего больного наблюдается нарушение проводимости, вплоть до полной АВ-блокады (5%). Основное значение в этом процессе имеет поражение самого атриовентрикулярного узла, а не нижележащих отделов. Нередко при суточном мониторировании ЭКГ обнаруживается вариабельность интервала_ Q-T, свидетельствующее о поражении миокарда.

Всем пациентам с АС, имеющим клинические (боль в сердце, одышка, повышение артериального давления, перебои в работе сердца и др.) и объективные (обнаруженные при аускультации сердца шумы и нарушения ритма, отеки, увеличение печени и др.) признаки поражения сердечно-сосудистой системы рекомендуется проводить ЭхоКГ с целью исключения поражения сердца [36].

Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств –II)

Комментарии: ЭХОКГ является высокочувствительным методом выявления сердечно-сосудистой патологииу больных АС,так как позволяет обнаруживать поражение аорты (аортит) на ранних стадиях, в том числе при бессимптомном течении аортита. По данным ЭХОКГ частота сердечно-сосудистой патологии нарастает по мере увеличения длительности заболевания, достигая 50% и более при продолжительности болезни 15-20 лет. Изменения со стороны аорты и сердца не связаны с активностью заболевания, тяжестью поражения позвоночника и суставов. При ЭхоКГ обнаруживают утолщение луковицы аорты, ее дилятацию и повышенную жесткость, утолщение створок аортального и митрального клапанов, регургитацию крови через клапаны. Выделяют своеобразный эхокардиографический феномен при АС – локальное утолщение (в виде гребня) стенки левого желудочка в желобке между створками аортального клапана и базальной частью передней митральной створки.

2.5 Иная диагностика

У всех пациентов с очень высокой, высокой и умеренной активностью заболевания для определения активности заболевания и эффективности терапии рекомендуется оценивать индексы BASDAI и ASDAS не реже 1 раза в 3 месяца [3].

Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)

Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)

У всех пациентов с очень высокой, высокой и умеренной активностью заболевания для определения функциональных возможностей и эффективности терапии рекомендуется оценивать индекс BASFI не реже 1 раза в 3 месяца [3].

Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)

У всех пациентов с низкой активностью заболевания или его ремиссией для определения функциональных возможностей и эффективности терапии рекомендуется оценивать индекс BASFI 1 раз в 6 месяцев [3].

Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)

Рекомендуется проведение консультаций перечисленных ниже специалистов для диагностики внескелетных проявлений АС и сопутствующих заболеваний, которые могут оказать влияние на выбор терапии АС [3]:

окулист – для диагностики увеита, динамического наблюдения пациентов с АС и увеитом с целью выработки совместных решений по дальнейшему лечению пациента;

гастроэнтеролог – при назначении и длительном приеме НПВП для оценки состояния желудочно-кишечного тракта, оценки факторов риска НПВП-индуцированной гастропатии и необходимости в назначении гастропротективной терапии, а также для диагностики ВЗК и динамического наблюдения за пациентами с АС и ВЗК с целью выработки совместных решений по дальнейшему лечению пациента;

дерматолог – для диагностики псориаза, динамического наблюдения пациентов с АС и псориазом с целью выработки совместных решений по дальнейшему лечению пациента;

кардиолог – для диагностики кардиоваскулярных заболеваний при наличии у пациента жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы, назначения или коррекции уже проводимой кардиопротективной и гипотензивной терапии, а также для пациентов с признаками сердечно-сосудистой недостаточности до назначения ГИБП;

фтизиатр – при назначении ГИБП в случае подозрения на наличие латентной или активной туберкулезной инфекции;

ортопед – всем пациентам с АС, имеющим показания к хирургическому лечению (значительное нарушение функций тазобедренных или коленных суставов, суставов стопы, выраженный кифоз, остеопоретические переломы позвоночника);

акушер-гинеколог – всем пациенткам с АС планирующим беременность или беременным с целью выработки совместных решений по дальнейшему лечению пациента;

Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств – НГ)

3. Лечение

Основные методы ведения больных АС 38:

АС – потенциально тяжелое заболевание с разнообразными клиническими проявлениями, обычно требующее мультидисциплинарного терапевтического подхода, который должен координировать ревматолог;

Терапия должна быть оптимальной и основываться на взаимопонимании врача и больного;

Оптимальная терапия АС базируется на комбинации нефармакологических и фармакологических методов лечения.

Лечение больных АС должно быть индивидуальным согласно:

Имеющимся на момент осмотра клиническим проявлениям болезни (поражение осевого скелета, периферических суставов, энтезисов и других органов и тканей);

Выраженности этих симптомов и наличия факторов неблагоприятного прогноза;

Общего клинического статуса (пол, возраст, коморбидность, проводимая терапия, психосоциальные факторы).

Целью лечения АС является достижение ремиссии или (альтернативная цель) низкой активности болезни, что обеспечивает стабилизацию функциональных возможностей пациента, сохранение качества жизни и трудоспособности [41].

Современная стратегия лечения АС строится по принципам «Лечения до достижения цели» (“Treat to target”) и подразумевает активное назначение противовоспалительной терапии с момента установления диагноза, частый (как минимум каждые 3 мес. до достижения ремиссии, каждые 6 мес. после достижения ремиссии) и объективный (с применением количественных методов) контроль над состоянием пациента, изменение схемы лечения при отсутствии достаточного ответа на терапию вплоть до достижения целей лечения, после чего постоянное динамическое наблюдение

Лечение пациентов с АС рекомендуется проводить врачом-ревматологом (в виде исключения врачом общей практики, но при консультативной поддержке врача-ревматолога) на протяжении всей жизни пациента [3].

Уровень убедительности рекомендаций –A (уровень достоверности доказательств –I)

3.1 Консервативное лечение

Основными целями лекарственной терапии являются: уменьшение (купирование) воспаления, улучшение самочувствия, увеличение функциональных возможностей и замедление (предотвращение) структурных повреждений.

К лекарственным средствам, которые активно используются при АС относятся:

Нестероидные противовоспалительные препараты;

Синтетические базисные противовоспалительные препараты (c-БПВП);

Ингибиторы фактора некроза опухоли α (иФНО-α);

ингибиторы интерлейкина 17 (иИЛ17).

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)[36, 42-45]

Всем пациентам с АС настоятельно рекомендуется назначение НПВП вне зависимости от стадии заболевания [36].

Уровень убедительности рекомендаций –A (уровень достоверности доказательств –I)

Комментарии. НПВП являются препаратами первой линии у пациентов с АС.

Основной целью назначения НПВП является купирование боли, что достигается обычно в течение 2-х недель, реже требуется более длительный период лечения, чтобы определить оптимальную дозу НПВП. Эффективность является дозозависимой;

Перед назначением длительной терапии НПВП рекомендуется всех пациентов с АС проинформировать об ожидаемой пользе и преимуществах долгосрочного применения и связанных с ним рисках, а также о возможных последствиях отсутствия лечения и его альтернативных вариантах [36].

Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств –II)

Комментарии. Непрерывный прием НПВП рекомендован пациентам с наличием факторов риска прогрессирования заболевания, с высоким риском развития осложнений АС и/или наличием предикторов хорошего ответа на терапию.

Пациентам с высокой (BASDAI≥4,0; ASDASсрб>2,1) и умеренной (1,3≤ASDASсрб≤2,1) активностью заболевания при отсутствии противопоказаний НПВП рекомендуется назначать в полной терапевтической дозе [36].

Уровень убедительности рекомендаций –C (уровень достоверности доказательств –II)

Комментарии. Уменьшение суточной дозы НПВП, или отмена препарата возможна после достижения клинической, лабораторной и МРТ-ремиссии;

не показано преимущество по обезболивающему и противовоспалительному эффекту при использовании в максимальной терапевтической дозе какого-либо НПВП;

Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств –II)

Комментарии. системное применение ГК при поражении позвоночника и артрите периферических суставов не рекомендуется из-за неэффективности и высокого риска развития побочных действий;

Всем пациентам с АС при наличии внеаксиальных проявлений и при отсутствие противопоказаний рекомендуется локальное введение ГК не чаще 1 раза в 3 месяца [36,41].

Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)

Комментарии. Локальное введение ГК может быть использовано для достижения быстрого местного противовоспалительного эффекта при отсутствии противопоказаний к проведению данного вида терапии;

из-за сложности доступа, введение ГК в область КПС должно проводиться под контролем визуализационных методов исследования (УЗИ, КТ);

имеющиеся отечественные данные показывают, что внутривенное введение высоких доз метилпреднизолона в течение 3-х дней в суммарной дозе 1000-1500 мг может вызвать существенное улучшение в отношении всех клинических проявлений заболевания (продолжительность утренней скованности, боль и т.д.) с продолжительностью эффекта от двух недель до одного года. Переносимость этого метода лечения удовлетворительная, серьезные побочные действия редки.

Синтетические базисные противовоспалительные препараты (с-БПВП) [36, 47-51]

Не рекомендуется назначать с-БПВП (сульфасалазин, метотрексат, лефлюномид) пациентам с АС, имеющим только поражение аксиального скелета из-за отсутствия эффекта [36,41]

Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)

Комментарии. При аксиальном варианте АС в контролируемых исследованиях не показана эффективность БПВП;

Всем пациентам с АС рекомендуется лечение сульфасалазином (в дозе не менее 2 гр. в сутки) при наличии внеаксиальных проявлений [36,41].

Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)

Комментарии. Терапия сульфасалазином показала достоверные различия по сравнению с плацебо только в уровне СОЭ и утренней скованности, а также преимущественное влияние его на периферический суставной синдром. Поэтому, сульфасалазин может быть эффективным только у пациентов с ранней стадией АС и периферическим артритом и высоким СОЭ;

Всем пациентам с АС при наличии внеаксиальных проявлений (артрит, дактилит) рекомендуется лечение метотрексатом (в дозе не ниже 15 мг в неделю) при неэффективности или непереносимости лечения сульфасалазином [36].

Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств – НГ)

Комментарии.Данные по эффективности метотрексата при АС ограничены и не существует рекомендаций, основанных на доказательной базе;

Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) [36, 52-71]

В качестве ГИБП «первой линии» при АС рекомендуются иФНО-α, и иИЛ-17А [36].

Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств –II)

Комментарии. ГИБП обладают равной эффективностью в лечении АС. Несмотря на отсутствие прямых сравнительных исследований по эффективности разных иФНО-α при АС, сопоставление результатов контролируемых и когортных исследований показало, что все препараты этой группы (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, голимумаб, цертолизумаба пэгол) обладают сходной эффективностью в отношении основных проявлений заболевания (спондилит, артрит и энтезит) на разных стадиях заболевания. Показана сопоставимая эффективность иИЛ-17А (секукинумаб) и иФНО-α;

на ранних стадиях АС эффективность ГИБП выше, чем на поздних;

в клинических исследованиях была продемонстрирована эффективность иИЛ-17А (секукинумаб) в отношении замедления прогрессирования АС, а также преимущество препарата по фармакоэкономическим показателям, в связи с этим возможно рекомендовать иИЛ-17А (секукинумаб) как препарат первой линии наряду с иФНО-α всем пациентам с АС. При этом наибольшую пользу от применения иИЛ-17А (секукинумаб) как первого ГИБП могут получить пациенты с высоким риском прогрессирования АС.

При отсутствие противопоказаний всем пациентам с АС с высокой активностью заболевания (BASDAI > 4 или ASDAS > 2,1) и недостаточной эффективностью (или непереносимости) двух предшествующих НПВП, назначенных последовательно в полной терапевтической дозе с длительностью применения в целом не менее 4-х недель рекомендуется назначение ГИБП [36,52].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств –I)

Комментарии. ГИБП могут быть назначены пациентам с АС при любой длительности заболевания и функциональном статусе;

эффективность и безопасность лечения, а не только экономическая целесообразность должны быть определяющими принципами при назначении любого ГИБП;

положительное мнение эксперта является дополнительным основанием для назначения ГИБП.В дополнение к определению высокой активности заболевания ревматолог должен убедиться в том, что у конкретного пациента есть благоприятное соотношение пользы/риска до того, как начнется лечение ГИБП. Ревматолог может принимать во внимание «положительные факторы», например, наличие активных воспалительных изменений на МРТ, но также должен учитывать относительные и абсолютные противопоказания к назначению ГИБП.

При отсутствии противопоказаний всем пациентам с АС с высокой активностью заболевания (BASDAI > 4 или ASDAS > 2,1), периферическим артритом и недостаточной эффективностью (или непереносимости) сульфасалазина в дозе не менее 2 гр. в сутки в течение не менее чем 3-х месяцев и внутрисуставных инъекций ГК (не менее 2-х) рекомендуется назначение ГИБП [36,52].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств –I)

При отсутствии противопоказаний всем пациентам с АС с рецидивирующим или хроническим увеитом вне зависимости от активности заболевания рекомендуется назначение иФНО-α [36].

Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств –II)

Комментарии. Лечение переднего увеита предпочтительно начинать с применения моноклональных антител к ФНО-α (адалимумаб, инфликсимаб, цертолизумаба пэгол, голимумаб), т.к. применение антител к растворимым рецепторам ФНОα (этанерцепт) ассоциируется с повышением встречаемости новых случаев увеита при СпА. Антитела к растворимым рецепторам ФНО-α (этанерцепт) при лечении пациентов с передним увеитом и АС не противопоказаны и могут быть назначены в отдельных клинических ситуациях (непереносимость/неэффективность других препаратов, высокий риск реактивации туберкулезной инфекции, мнение эксперта и др.);

При отсутствии противопоказаний всем пациентам с АС с быстропрогрессирующим кокситом вне зависимости от активности заболевания рекомендуется назначение ГИБП [36].

Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств –II)

Не рекомендуется назначать пациентам с аксиальным вариантом течения заболевания с-БПВП перед инициацией терапии ГИБП и одновременно с ней в связи с отсутствием их эффективности[36].

Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств –II)

При потере эффективности одного из иФНО-α рекомендуется назначать другой иФНО-α или иИЛ-17 [36,52,54,56].

Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)

Комментарии. Предикторами хорошего ответа на иФНО-α являются: молодой возраст, небольшая длительность заболевания, низкий уровень функциональной недостаточности, высокие уровни СРБ/СОЭ, носительство B27 антигена и наличие признаков активного воспаления по данным МРТ;

если в течение 12 нед. терапии ГИБП пациент не достигает уменьшения ASDAS ≥1.1 иBASDAI ≥2его следует перевести на другой препарат из группы иФНО-α или иИЛ17. При этом эффективность второго ГИБП будет выше, если первый отменен из-за потери эффективности, а не вследствие первичной неэффективности;

если в течение 12 нед. терапии ГИБП пациент достиг уменьшенияASDAS ≥1.1 иBASDAI ≥2, то терапию следует продолжить;

после достижения стойкой лекарственной ремиссии ГИБП терапия может быть модифицирована за счет увеличения интервалов между введениями препарата, но не за счет снижения его дозы, вводимой одномоментно. Пациент не менее 3-х месяцев должен получать прежнюю дозу иФНО-α по стандартной схеме и только затем, в зависимости от клинической ситуации, может появиться возможность постепенно удлинять интервалы между его введениями. Описан успешный опыт удлинения интервалов между введениями этанерцепта, инфликсимаба, адалимумаба без потери эффективности у большинства пациентов. При этом вероятность сохранения достигнутого результата выше при наличии небольшой продолжительности болезни, высокой активности до начала терапии с быстрым ее снижением в первые 3 месяца, отсутствием внескелетных проявлений;

При АС ГИБП рекомендуется использовать в следующих режимах:

инфликсимаб 5 мг/кг внутривенно капельно на 0–2–6 неделе, далее каждые 6–8 недель;

адалимумаб 40 мг 1 раз в 2 недели подкожно;

этанерцепт 50 мг 1 раз в неделю подкожно;

голимумаб 50 мг 1 раз в 28 дней подкожно. У пациентов с весом более 100 кг голимумаб применяют в дозе 100 мг подкожно с той же частотой;

цертолизумаб пэгол используют сначала в индукционной дозе по 400 мг подкожно на 0–2–4 неделе, далее по 200 мг подкожно 1 раз в 2 недели или 400 мг подкожно 1 раз в 4 недели;

секукинумаб 150 мг подкожно на 0, 1, 2 и 3 неделе, далее, начиная с 4-й недели каждый месяц 64.

Уровень убедительности рекомендаций –A (уровень достоверности доказательств –I)

Рекомендуется проводить оценку эффективности терапии ГИБП не ранее, чем через 12 недель от ее начала и далее каждые 3 месяца [52,54].

Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)

Не рекомендуется назначение ГИБП пациентам с АС и декомпенсированной сердечной недостаточностью (III и IV класс по NYHA) в связи с увеличением риска осложнений [36].

Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)

Комментарии. Больные с компенсированной сердечной недостаточностью (I и II класс по NYHA) и нормальной фракцией выброса левого желудочка (≥55%) могут получать ГИБП при тщательном мониторинге клинических проявлений хронической сердечной недостаточности (ХСН);

При развитии сердечной недостаточности на фоне терапии ГИБП, терапию необходимо прекратить;

Выбор ГИБП рекомендуется проводить с учетом профиля его безопасности, клинических особенностей течения основного и сопутствующего заболеваний у конкретного пациента, а также успехом предшествующей терапии [36,52,54].

Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)

Комментарии. Рецидивирующие серьезные инфекции являются поводом к отмене ГИБП;

Наличие злокачественных новообразований является противопоказанием для назначения ГИБП. Исключение составляют больные, которым выполнено эффективное местное лечение ограниченных форм рака кожиinsitu и неинвазивного рака шейки матки. По согласованию с онкологом терапия ГИБП может быть начата /возобновлена через 3 года после адекватного и эффективного лечения злокачественной опухоли при условии отсутствия рецидива и/ или метастазирования новообразования;

При воспалительных заболеваниях кишечника рекомендуется использовать только моноклональные антитела (инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб, цертолизумаба пэгол) [36,52,54].

Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)

Комментарии . Антитела к растворимым рецепторам ФНО-α (этанерцепт) способны вызвать ухудшение течения/активацию ВЗК. Следует соблюдать осторожность при назначении препарата секукинумаб (иИЛ-17А), пациентам с обострением болезни Крона, поскольку в клинических исследованиях наблюдалось усугубление течения болезни Крона, в некоторых случаях тяжелое;

При наличии высокого риска реактивации туберкулезной инфекции у пациента с АС рекомендуется отдавать предпочтение растворимым рецепторам к ФНО-α (этанерцепт) или иИЛ-17А (секукинумаб) [36].

Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств –II)

Лечение ГИБП пациентов с вирусным гепатитом С, получивших полный курс адекватной и эффективной противовирусной терапии, рекомендуется проводить по алгоритму лечения пациентов без вирусного гепатита [36].

Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств –II)

Лечение пациентов с вирусным гепатитом С, не получавших адекватную и эффективную противовирусную терапию, рекомендуется проводить после завершения терапии вирусного гепатита (предпочтительно) или на фоне противовирусной терапии под динамическим контролем вирусной нагрузки и функции печени. Лечение проводится совместно с инфекционистом [36].

Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств –II)

В качестве препарата выбора у больных, инфицированных вирусом гепатита В, рекомендуется этанерцепт. Применение инфликсимаба при вирусном гепатите В не рекомендуется [36].

Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств –II)

Комментарии. ГИБП групп иФНО-α и иИЛ-17А относятся к препаратам умеренного риска реактивации вирусного гепатита (1-10% случаев активации инфекции).

У носителей поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg), которым планируется лечение ГИБП, должен быть определен уровень ДНК вируса гепатита В. Независимо от уровня ДНК вируса гепатита В, во время лечения ГИБП носителямHBsAg показано превентивное назначение нуклеотидных аналогов в течение 12 мес.;

Если HBsAg и ДНК вируса гепатита В не выявляются, но обнаружены антитела к ядерному антигену вирусного гепатита В (анти-HBс), то можно ограничиться наблюдением, включающим обязательную оценку функции печени и вирусной нагрузки в динамике;

Если ДНК вируса гепатитаB выявляется, то, даже в случае отсутствия поверхностного антигена к вирусу гепатита В (HBsAg), безопасное лечение ГИБП возможно только на фоне противовирусной терапии;

Выбор оригинального препарата или его биоаналога для лечения конкретного пациента рекомендуется проводить с учетом [36]:

мнения высококвалифицированного врача-ревматолога;

основополагающих принципов доказательной медицины (доказанная терапевтическая эффективность и безопасность биоаналога), т.к. эффективность и безопасность биоаналогов при разных заболеваниях может отличаться от соответствующих показателей оригинальных ГИБП.

Оригинальный ГИБП не может автоматически заменяться на его биоаналог. Замена препаратов может осуществляться только на основе консенсуса лечащего врача и пациента [36].

Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств –II)

Назначение ГИБП пациентам с нр-аксСПА, соответствующим критериям ASAS, рекомендуется проводить по тем же принципам, что и пациентам АС, соответствующим модифицированным Нью-Йоркским критериям [36].

Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств –II)

3.2 Хирургическое лечение 73

Эндопротезирование или артродез суставов рекомендуется при наличии выраженных структурных изменений, сопровождающихся стойкой болью и нарушениями функции суставов.

Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств –II)

Пациентам с АС рекомендуется проведение лечебной артроскопии при наличии стойкого синовита сустава и отсутствии эффекта от консервативной терапии.
Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств –II)

Комментарии: Хирургическое лечение кифотической деформации позвоночника при АС сопряжено с риском развития неврологических осложнений, в связи с чем, показано при тяжелом кифозе и невосполнимой потере горизонтального видения;

Хирургическое вмешательство при переломах позвонков может понадобиться для стабилизации перелома и предотвращения неврологического дефицита;

При подвывихе в атлантоаксиальном и атлантозатылочном суставе хирургическое лечение может понадобиться даже при отсутствии неврологической симптоматики, в тех случаях, когда подвывих прогрессирует, в частности, пациента беспокоит выраженная боль и нарастание нестабильности;

Протезирование тазобедренного сустава показано при наличии выраженных, стойких болей или нарушениях функции сустава и рентгенологических доказательствах структурных изменений независимо от возраста. В аналогичных случаях может понадобиться протезирование других суставов, чаще коленных;

Учитывая риск развития гетеротопической оссификации в послеоперационном периоде, начиная со дня операции, рекомендуется назначение НПВП;

При развитии осложнений со стороны сердца может потребоваться замена аортального клапана или имплантация кардиостимулятора;

Прогрессирующее течение увеита с развитием осложненной катаракты может потребовать оперативного лечения.

3.3 Иное лечение

Рекомендуется проводить образование пациентов с АС (школы больных).

Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)

Комментарии: Образовательные программы, направленные на поддержание трудоспособности и функционального статуса, помогающие справиться с болью и снизить инвалидность являются дополнительным компонентом комплексного лечения пациентов с АС;

Пациента необходимо обеспечить информацией о характере заболевания (включая коморбидную патологию), принципах терапии и исходах, достоинствах и потенциальных недостатках терапии, физической активности в повседневной жизнедеятельности;

Образовательные программы повышают уровень знаний пациентов о АС, социальную адаптацию, возможность самоконтроля над заболеванием, приверженность к медикаментозной терапии, регулярным занятиям ЛФК, в том числе на ранней стадии заболевания.

4. Реабилитация

Рекомендуется всем пациентам с АС назначать ежедневное выполнение специальных физических упражнений (лечебная физкультура), направленных на поддержание достаточной амплитуды движений позвоночника, крупных суставов, а также профилактику сердечно-сосудистых заболеваний и болезней органов дыхания (аэробные упражнения).

Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)

Рекомендуется больным АС заниматься ЛФК постоянно.

Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)

Комментарии: ЛФК должна быть обязательным компонентом всех терапевтических программ у больных АС, т.к. ее роль в сохранении функционального статуса хорошо доказана. Пациенты, регулярно занимающиеся физкультурой, длительно сохраняют относительно хорошее функциональное состояние и трудоспособность. Теоретически, задачами ЛФК при АС являются:

Уменьшение прогрессирования анкилозов (если пациент будет обездвижен, анкилоз наступает быстрее);

Профилактика и лечение уже наступивших деформаций;

Увеличение мышечной силы ослабленных групп мышц и уменьшение мышечного спазма и болевого синдрома;

Развитие правильной двигательной компенсации, правильного двигательного стереотипа;

Увеличение дыхательной возможности легких;

Улучшение общего самочувствия больного.

В настоящее время имеются данные о краткосрочной эффективности применения различных видов гидротерапии, мануальной терапии, чрезкожной электронейростимуляции, акупунктуры, однако все исследования характеризуются низким уровнем доказательности. Поэтому в реальной клинической практике они должны использоваться с учетом потенциальной пользы и возможных рисков для пациента

5. Профилактика

Первичная профилактика АС не разработана.

Следует рекомендовать всем пациентам с АС избегать факторов, которые могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс, травмы и др.).

Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств –НГ)

Следует рекомендовать всем пациентам с АС отказаться от курения.

Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)

Комментарии: Курение – фактор риска прогрессирования АС, снижения эффективности лечения иФНО-α, увеличения летальности, в том числе обусловленной сердечно-сосудистыми заболеваниями;

Можно проводить медико-генетическое консультирование, чтобы определить риск возникновения АС у ребенка, который рожден от родителей, больных этим заболеванием.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

6.1 АС и беременность 88

Поскольку течение АС на фоне гестации и исходы последней в значительной степени определяются активностью болезни и проводимой терапией, беременность у больных АC должна быть планируемой.

Наступление беременности рекомендуется в период ремиссии или минимальной клинико-лабораторной активности заболевания, продолжающейся не менее 3-6 месяцев до предполагаемой даты зачатия при отсутствии симптомов функциональной недостаточности любого внутреннего органа или системы и на фоне минимальной лекарственной нагрузки 90.

Уровень убедительности рекомендаций – D (уровень достоверности доказательств – II)

Лекарственная терапия у больных с АС до и во время беременности:

Рекомендуется непостоянный прием парацетамола с целью уменьшения болей в суставах в течении гестации из-за небольшого повышения риска бронхоспазма и астмы у детей при длительном лечении [88].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – II)

Не рекомендуется регулярное использование парацетамола в течении 8-14 нед. беременности из-за отдельных сообщений риска крипторхизма у детей [88].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – II)

Рекомендуется временно отменить перед зачатием НПВП у больных с проблемами фертильности, так как н-НПВП и с-НПВП могут блокировать или подавлять овуляцию 91.

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – I)

Не рекомендуется прием с-НПВП при беременности 88.

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – I)

Не рекомендуется прием всех НПВП с 32-й недели беременности 88.

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – I)

Рекомендуется прекращение лечения ацетилсалициловой кислотой за неделю до планируемого родоразрешения с применением эпидуральной анестезии; нет консенсуса о времени прекращения приема низких доз ацетилсалициловой кислоты (аспирин) в дозе

Критерий

Вид критерия (событийный, временной, результативный)

Уровень достоверности доказательств

Сила рекомендаций

Оценка активности болезни с использованием индексов BASDAI и ASDAS (C-РБ)

Источник