Разрывом шейки матки называют нарушение ее целостности вследствие повреждений при родовом акте. Края маточного зева ко времени прохождения головки плода сильно истончены, а поэтому нередко разрываются. Разрывы обычно происходят по бокам шейки матки, чаще слева.
Различают 3 степени разрыва шейки матки в зависимости от глубины:
Этиология и патогенез [ править ]
Возникновению разрывов способствуют:
— ригидность шейки матки (особенно у первородящих старше 30 лет);
— длительное сдавление шейки матки при клинически узком тазе, ведущее к нарушению питания тканей;
— рубцовая деформация шейки матки;
— оперативные роды (наложение акушерских щипцов, поворот на ножку, ручное пособие при тазовых предлежаниях плода, плодоразрушающие операции);
— наличие у женщин трудных оперативных влагалищных родов в анамнезе, осложнившихся разрывами шейки матки;
— разгибательные предлежания головки плода (лобное, лицевое), когда окружность проходящей головки значительно больше обычной окружности при сгибательном предлежании (затылочном);
— очень быстрые роды, когда маточный зев не успевает в достаточной степени расшириться;
— ригидность шейки матки;
Разрывы, обусловленные указанными причинами, могут доходить до влагалищных сводов и даже переходить на них, при этом разрыв может захватить параметрий и даже брюшину.
К факторам, способствующим разрывам шейки матки в родах, следует отнести и изменения воспалительного и дистрофического характера (эктопия шейки матки, рубцовые ее изменения, как последствия электродиатермокоагуляции).
Клинические проявления [ править ]
Неглубокие разрывы шейки матки длиной 0,5-1,0 см обычно бессимптомны. Более глубокие разрывы сопровождаются кровотечением различной интенсивности. При повреждении нисходящей шеечной ветви маточной артерии кровотечение бывает довольно обильным, начинается сразу после рождения ребенка. Кровь вытекает алой струйкой, кровотечение сохраняется и после отделения последа и при хорошо сократившейся шейке матки. При глубоком разрыве могут образоваться гематомы в параметральной клетчатке.
Необходимо выполнить осмотр влагалища и шейки матки с помощью широких зеркал и мягких зажимов. Осмотру с помощью зеркал подлежат все родильницы в первые 2 часа после родов. При кровотечении осмотр следует производить сразу после отделения и осмотра последа.
При любых разрывах шейки матки, кроме поверхностных не кровоточащих трещин, следует восстановить целостность мягких тканей хирургическим путем.
а) Условия для проведения операции.
Разрывы шейки матки зашивают сразу после их обнаружения при осмотре при помощи зеркал в условиях бокса, где происходили роды, при участии операционной сестры, ассистента-врача (при разрывах II-III степени), наличии стерильного материала (тампоны, салфетки), инструментария для проведения влагалищных операций, шовного материала.
б) Подготовка к операции.
Операционное поле обрабатывают раствором антисептика.
в) Методы обезболивания.
При разрывах шейки матки степени родильнице проводят общее обезболивание (внутривенный наркоз).
г) Техника операции.
Методика зашивания разрывов шейки матки двухрядным швом при разрывах шейки матки II-III степени.
• Шейку матки захватывают двумя окончатыми зажимами на расстоянии 1,52 см от края разрыва, края раны разводят в противоположные стороны. Это обеспечивает хороший обзор раневой поверхности. Рану зашивают от верхнего края по направлению к наружному зеву шейки матки.
• Второй ряд кетгутовых или викриловых швов (отдельных или непрерывный) формирует влагалищную порцию шейки матки. Первую лигатуру накладывают на 0,5 см выше верхнего угла разрыва. Лигатуры проводят с влагалищной поверхности шейки матки, захватывая оставшуюся часть мышечного слоя и располагают между швами первого ряда. Особое внимание уделяют сопоставлению тканей в области наружного зева.
Особенности ведения послеоперационного периода
Профилактика [ править ]
Бережное, рациональное ведение родов:
— адекватное обезболивание и применение достаточного количества спазмолитических средств;
Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).
Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.
В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.
МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170
Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.
Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра
БДУ — без дополнительных уточнений.
НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.
† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.
* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Диагностика
Дифференциальный диагноз
Типичные симптомы
Возможные симптомы
Вероятный диагноз
Лечение
Шаг 2 – Этиотропная терапия.
10. При кровопотере 1000,0 мл и более и явлениях коагулопатии – ввести Ново-Севэн в расчете 90 мг/кг, при продолжающемся кровотечении определить показания к хирургическим методам остановки кровотечения.
Тактика ведения
Чем дольше наблюдается данное осложнение, тем сложнее его лечение!
5. Если отделение последа не происходит, следует заподозрить истинное приращение последа, при котором показано хирургическое лечение в объеме гистерэктомии.
4. Учет кровопотери.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПРИ ЗАДЕРЖАВШЕМСЯ ПОСЛЕДЕ
Шаг 1
Опорожнение мочевого пузыря
Шаг 2
Оценка витальных функций пациентки
Шаг 3
Оценка степени кровопотери
Шаг 4
Осмотр родовых путей в зеркалах.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА
Шаг 1
Анализ крови на групповую и Rh-принадлежность и уровень гемоглобина
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области, Москва, Россия
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области, Москва, Россия, Кафедра акушерства и гинекологии факультета усовершенствования врачей Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского Минздрава Московской области, Москва, Россия
Рубцовая деформация шейки матки. Современный взгляд на проблему
Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(4): 29-36
Буянова С. Н., Щукина Н. А., Петросян Е. И., Дуб Н. В., Куринова А. Н. Рубцовая деформация шейки матки. Современный взгляд на проблему. Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(4):29-36. https://doi.org/10.17116/rosakush20191904129
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Вопросы, касающиеся грубой рубцовой деформации шейки матки, остаются малоосвещенными. Анатомическое строение и функции шейки матки способствуют поддержанию нормального микробиоценоза, что защищает половую систему от внедрения специфических и неспецифических патогенных возбудителей. Рубцовая деформация шейки матки создает резервуар для длительной персисентиции вируса папилломы человека, условно-патогенной и патогенной микрофлоры, способствуя хроническому рецидивированию воспалительного процесса в шейке матки. На фоне рубцовой деформации шейки матки нередко развиваются предраковые заболевания. Реконструктивно-пластическая операция, восстанавливающая архитектонику цервикального канала, способствует ликвидации хронического эндоцервицита без применения адъювантной терапии, нормализации микрофлоры влагалища и состояния противоинфекционной резистентности репродуктивного тракта. Любое хирургическое вмешательство на шейке матки является компонентом комплексной терапии, включающей предоперационную подготовку для купирования острых воспалительных изменений и создание благоприятных условий для регенерации, а также послеоперационную реабилитацию. Необходимым условием для проведения операций является исключение острых воспалительных и неопластических процессов.
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области, Москва, Россия
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области, Москва, Россия, Кафедра акушерства и гинекологии факультета усовершенствования врачей Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского Минздрава Московской области, Москва, Россия
В последние годы в медицинской литературе значительное место занимают публикации, освещающие различные проблемы заболеваний шейки матки (ШМ). Это понятно, поскольку удельный вес заболеваний ШМ в структуре гинекологической заболеваемости составляет от 10 до 38,5% [1]. Отмечены неуклонный рост рака ШМ, высокая инфицированность девочек, девушек и женщин репродуктивного возраста вирусом папилломы человека (ВПЧ). Различные заболевания ШМ играют важную роль в репродуктивных нарушениях (бесплодие, невынашивание беременности, внутриутробное инфицирование плода).
Однако как бы «за кадром» остаются малоосвещенные вопросы, касающиеся грубой рубцовой деформации ШМ, оценки ее поражения перечисленными заболеваниями и, что немаловажно, недостаточной эффективности деструктивных методов лечения.
Ф.Ф. Бадретдинова и соавт. [1] придерживаются мнения, что нарушение анатомической целостности цервикального канала при рубцовой деформации ШМ, отсутствие слизистой пробки, которая обладает высокой иммунологической, протеолитической и бактерицидной активностью за счет содержащихся в ней иммуноглобулинов, лизоцима и лактоферрина, вызывают нарушение барьерной функции и создают условия для воздействия инфекционных факторов, вызывающих острое и хроническое воспаление. Кроме того, немаловажным моментом является то, что рубцовая деформация ШМ влияет на репродуктивную функцию женщин. Так, довольно часто рубцовая деформация ШМ является причиной как бесплодия, так и невынашивания беременности [1].
Рубцовая деформация ШМ сочетается с острым или хроническим воспалением. В последние годы во всем мире проблеме цервицитов уделяется особое внимание в связи с увеличением их распространенности у женщин репродуктивного возраста.
В настоящее время доказана значимая роль цервицитов в возникновении и развитии предраковых процессов в ШМ, что определяет необходимость поиска современных информативных методов диагностики с использованием молекулярно-генетических маркеров для определения правильной тактики ведения пациенток с хроническими цервицитами. Так, по данным В.Н. Серова и соавт. [2], цервициты диагностируются у 34,9% пациенток [2]. Чаще всего развитие цервицитов обусловлено ассоциацией различных микроорганизмов, таких как Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium с условно-патогенными аэробными и анаэробными микроорганизмами.
Особое место среди цервицитов принадлежит поражению ШМ ВПЧ, способному инициировать и поддерживать хроническое воспаление ШМ [3, 4]. Зарубежные авторы [4—6] рассматривают ВПЧ-ассоциированный цервицит как ранний показатель предракового состояния. По данным Л.И. Мальцевой и соавт. [7], около 86% женщин с хроническим цервицитом инфицированы ВПЧ. При этом, по данным Европейского отделения Международного общества по изучению инфекции в акушерстве и гинекологии, в мире насчитывается более 200 типов ВПЧ, более 40 из которых способны поражать слизистые оболочки половых органов [8—11].
Рубцовая деформация ШМ создает резервуар для длительной персистенции ВПЧ, условно-патогенной и патогенной микрофлоры, способствуя хроническому рецидивированию воспалительного процесса в ШМ [9, 12—14]. Более 70 лет актуальной проблемой гинекологии является лечение больных с заболеваниями ШМ, поскольку на фоне доброкачественных заболеваний возможно развитие злокачественного процесса. C 1924 г., когда H. Hinselmann [15] изобрел первый кольпоскоп, началась эра диагностики и лечения больных с заболеваниями ШМ.
Наиболее достоверным при диагностике заболеваний ШМ является комплексный подход, включающий цитологическое и гистологическое исследования, кольпоскопию [4, 7, 11]. В последние годы появились работы, посвященные использованию методов ультразвукового исследования (УЗИ) в диагностике заболеваний ШМ [16—18]. Особенностями ультразвукового исследования являются высокая информативность, невысокая стоимость, неинвазивность процедуры. При этом УЗИ позволяет оценить анатомию, форму, размеры, внутреннюю структуру, наличие объемных образований (их границы, размеры, содержимое). В норме на эхограммах ШМ определяется как мягкотканное образование цилиндрической формы диаметром 30 мм, с четкими, ровными контурами, длиной от 20 до 40 мм [18]. В последнее время появилась возможность оценить не только структуру, но и функциональную активность органа на основании изучения интенсивности кровоснабжения Ш.М. Ультразвуковая допплерометрия позволяет произвести цветовое картирование кровотока в строме ШМ, определить характеристики кривых скоростей кровотока в конкретных сосудах [7, 16]. При анализе допплерометрических кривых скоростей кровотока определяют максимальную систолическую и конечную диастолическую скорости кровотока. Эти показатели используют для вычисления индекса резистентности, систолодиастолического отношения, которые являются показателями периферического кровообращения ШМ [16].
По мнению Н.И. Кондрикова и И.В. Бариновой [19], в настоящее время наблюдается тенденция к увеличению частоты урогенитальных инфекций. Наряду с широким распространением хламидийной, вирусной и смешанной микрофлоры отмечается появление новых ее видов. Своевременная диагностика и терапия урогенитальных инфекций, включая цервицит, имеют большое значение, поскольку у многих женщин клинические проявления заболевания могут отсутствовать, а недиагностированное и, как следствие, нелеченное поражение может вызвать развитие болевого синдрома, нарушение менструальной и генеративной функций. Длительное персистирование ВПЧ способствует развитию злокачественных эпителиальных поражений ШМ.
В МКБ-10 применительно к воспалительным изменениям ШМ рекомендуется использовать наименование «цервицит», «эндоцервицит» и «экзоцервицит» с наличием эрозии и эктропиона или без них. В связи с этим необходимо рассмотреть использование терминов «эктропион» и «эрозия».
Понятием «эрозия» ШМ до появления кольпоскопического метода диагностики называли гиперемированный участок цервикса, расположенный вокруг наружного зева. Термин «псевдоэрозия» впервые был введен C. Ruge и J. Veit (1878) применительно к участкам ШМ, покрытым цилиндрическим эпителием. После опубликования работ Р. Майера (1910, 1911) указанный термин получил широкое распространение. И.Ф. Глазунов (1947), И.А. Яковлева (1969, 1978) предложили называть «псевдоэрозию» ШМ «эндоцервикозом», подчеркивая при этом ее дисгормональное происхождение. В.И. Бодяжина (1976), Я.В. Бохман (1985) и Л.М. Василевская (1987) в предложенных ими классификациях также использовали термин «псевдоэрозия» ШМ. В настоящее время общепринятым в отечественной и зарубежной литературе является термин «эктопия», используемый в Международной номенклатуре болезней (МНБ) ВОЗ (1992, т. 8), под которым понимают выход из эндоцервикса и расположение высокого цилиндрического эпителия на влагалищной порции ШМ [2].
Эктропион, согласно мнению экспертов Международной организации медицинской науки (CIOMS) и ВОЗ, представленному в МНБ — выворот слизистой оболочки цервикального канала, обычно наблюдается после родоразрешения. При этом поясняется, что термины «выворот» или «эктропион» в этимологическом значении мало различаются, и большинство врачей и почти все словари рассматривают их как синонимы. Другими словами, название «эктропион» следует использовать при боковых разрывах ШМ в области наружного зева, при деформации ШМ, которая сопровождается истинным выворотом слизистой оболочки цервикального канала.
Эрозия ШМ — это отторжение эпителия в результате воспаления, химического воздействия, диатермокоагуляции, причем отсутствие поверхностного эпителия обычно кратковременное, в связи с чем данная патология наблюдается крайне редко. В пояснении к использованию этого термина отмечается, что ранее он применялся и, к сожалению, все еще используется по отношению к участкам с высоким цилиндрическим эпителием на влагалищной части ШМ. С учетом этимологической основы этого термина такое его использование является некорректным, так как «эрозия» означает разъедание, поверхностное изъязвление, ограниченную потерю поверхностного эпителия, и поэтому большинство исследователей придерживаются мнения, что наименование «эрозия» следует использовать лишь при поражении в отсутствие поверхностного эпителия (прежнее наименование — «истинная эрозия шейки матки»). Прогноз благоприятный; лечение состоит в терапии цервицита и сопутствующих воспалительных заболеваний половых органов [19].
Вместе с тем в настоящее время единое мнение о причинах возникновения фоновых заболеваний, предрака ШМ отсутствует. Многочисленные данные литературы свидетельствуют о полиэтиологичности патологических процессов экто- и эндоцервикса [1, 20, 21].
Среди фоновых заболеваний рубцовые деформации шейки матки (РДШМ) занимают значительное место, частота которого, по мнению ряда авторов, колеблется в значительных переделах (15,3—54,9%), а у женщин репродуктивного возраста может достигать 70% [1].
Анатомическое строение и функции ШМ способствуют поддержанию нормального микробиоценоза, что защищает половую систему от внедрения специфических и неспецифических патогенных возбудителей [22, 23].
Главной характеристикой неизмененной ШМ является закрытый наружный и внутренний зев. Барьерами, обеспечивающими защиту внутренней среды женщины, являются слизистая «пробка» и веретенообразная форма цервикального канала. Кроме того, шейка матки обладает автономной иммунной системой, которая включает такие клеточные факторы, как лимфоидные структуры и макрофаги стромы, а также гуморальные факторы, иммуноглобулины (Ig) классов А, М, G и местно-секретируемый sIgA [23—25].
Нарушения в системе иммунной защиты выражаются в снижении синтеза sIgA, за счет чего повышается вероятность инвазии в эпителиальные клетки бактерий и вирусов, и уменьшении выработки лизоцима (фермента, расщепляющего основное вещество бактериальной стенки грамположительных микроорганизмов), снижении фагоцитарной активности макрофагов, вследствие чего не происходит элиминации чужеродного антигенного материала. Кроме того, снижается интерфероновая активность, которая призвана защищать клетки эпителия от цитопатического действия вирусов, в частности ВПЧ, персистирующего в базальном слое переходной зоны. В результате прогрессирования воспалительного процесса в многослойном плоском эпителии развиваются морфологические изменения в виде дистрофии, отека покровного эпителия, неравномерного его утолщения с акантозом, гипер-, паракератозом, базально-клеточной гиперплазией и лимфолейкоцитарной инфильтрацией стромы, нарушения дифференцировки клеток в процессе метаплазии [23].
В развитии многих доброкачественных и предраковых заболеваний ШМ играет роль травма ШМ, полученная во время родов или вследствие искусственных абортов [1].
Акушерские разрывы ШМ в родах относятся к числу часто встречающихся форм акушерского травматизма и составляют 90% [1].
Причинами формирования рубцовой деформации ШМ являются следующие:
1. Травма в родах, вызванная:
— дискоординацией родовой деятельности, быстрыми и стремительными родами, родами крупным плодом, ригидностью ШМ;
— патологическими родами при клинически узком тазе, разгибательных головных предлежаниях, наложении акушерских щипцов, при плодоразрушающих операциях;
2. Оставление незашитыми или неправильная техника зашивания разрывов ШМ в родах, расхождение швов после зашивания разрывов шейки матки.
3. Хирургические вмешательства — аборты, диагностические выскабливания, гистероскопические исследования, швы на шейке при истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН), циркляже.
4. Необоснованное и неоднократное применение физических методов деструкции зоны стыка двух видов эпителия, выходящей за границу наружного зева у нерожавших женщин.
Диагностика выраженной рубцовой деформации не представляет трудностей. При широком разведении створок зеркала Куско за счет имеющихся боковых разрывов обнажается нижняя треть цервикального канала, покрытая цилиндрическим эпителием, наружный зев при этом имеет кратерообразный вид; в то же время при сопоставлении передней и задней губы (при смыкании створок зеркала) участки, покрытые цилиндрическим эпителием, скрываются в глубине канала и не визуализируются [23]. При кольпоскопическом осмотре зона стыка либо находится на уровне наружного зева и не выходит на поверхность влагалищной части ШМ, либо недоступна осмотру.
В зависимости от степени и локализации разрывов возможно формирование выраженной и умеренно выраженной рубцовой деформации ШМ, при этом часто наблюдается вытягивание передней или задней губы в виде языка, что может быть расценено как элонгация шейки матки.
Однако случаи нерезко выраженной рубцовой деформации с неглубокими разрывами представляют значительные диагностические трудности и в 70—90% случаев расцениваются как эктопия.
Н.М. Подзолкова и соавт. [26] считают, что трудность диагностики нерезко выраженной рубцовой деформации ШМ связана с тем, что при данной патологии наблюдается следующее:
1) имеется один боковой рубец, при этом глубина разрыва составляет менее половины длины ШМ;
2) наружный маточный зев несколько смыкается и не пропускает исследующий палец [26].
Наиболее часто акушерская травма ШМ выявляется у первородящих женщин, число наблюдений которой, по данным ряда авторов, составляет от 17 до 28% [1].
У первородящих старше 30 лет разрывы ШМ встречаются в 2 раза чаще, чем у молодых женщин [1]. Причиной данного осложнения ряд авторов объясняют изменением коллоидной структуры тканей ШМ, разрастанием фиброзной ткани и уменьшением количества мышечных клеток, в результате чего шейка становится ригидной, плохо растягивается [1].
В источниках литературы приводятся данные о роли экстрагенитальных заболеваний, предрасполагающих к разрывам ШМ в родах. Указывается на снижение шеечного кровотока при анемии. При активном ревматическом процессе происходит сдвиг равновесия между гиалуроновой кислотой и гиалурондегидрогеназой в сторону увеличения гиалуроновой кислоты, что ведет к повышению проницаемости тканей. При кардиальной патологии отмечаются более раннее созревание ШМ и более быстрое течение родового акта [1].
К сожалению, на практике допускается ряд ошибок технического характера при оказании первичной хирургической помощи родильницам с разрывами Ш.М. По данным отечественных авторов [1, 27], у 25% женщин ШМ не восстанавливают вовсе, а в 40—60% наблюдений имеет место расхождение швов после неадекватного зашивания послеродовых разрывов ШМ.
По данным других авторов [21], у более 30% женщин заживление швов на ШМ после родов происходит вторичным натяжением. Известно, что акушерские травмы ШМ, зажившие вторичным натяжением, впоследствии приводят к рубцовой деформации, образованию эктропиона, на фоне которых часто формируются предраковые состояния (атипическая лейкоплакия, цервикальная интраэпителиальная неоплазия), представляющие высокий риск возникновения рака ШМ [1]. Имеются данные [1, 21, 28], что у более 40% женщин дисплазия ШМ развивается на фоне рубцовой деформации. В последние годы отмечен рост частоты фоновых и предраковых заболеваний ШМ в молодом возрасте. По данным ряда авторов [29—31], при рубцовой деформации и эктропионе значительно чаще возникают лейкоплакия и дисплазия, которые представляют собой различные стадии малигнизации эпителия.
Нередки случаи использования несоответствующего шовного материала. Несмотря на наличие современных шовных материалов, для восстановления ШМ применяют кетгут, недостатки которого хорошо известны. При наложении швов основное внимание уделяется гемостазу, для чего грубо захватываются края поврежденной шейки, что приводит к значительной деформации после заживления. При небольших разрывах (менее 1 см) в отсутствие активного кровотечения ШМ, как правило, не зашивается [1, 27]. Нарушение архитектоники ШМ при ее разрывах неизбежно сопровождается повреждением всех соединительнотканных мышечно-волокнистых структур, нервных окончаний, ганглиев органа, что вызывает нарушение трофики тканей ШМ, нормального течения процессов регенерации, вялое длительное течение присоединяющегося воспалительного процесса [1, 32]. Данная ситуация еще раз подтверждает значение существующей в медицине проблемы взаимоотношений «структуры» и «функции» органа, т. е. нарушенная структура — нарушенная функция. Многие женщины с родовыми травмами ШМ после выписки из родильного дома акушерами-гинекологами не наблюдаются, в связи с чем лечебно-реабилитационные мероприятия, направленные на санацию ШМ, проводятся, как правило, не ранее чем через 1 год после родов [1].
Ф.Ф. Бадретдинова и соавт. [33] установили, что при обследовании женщин, перенесших акушерские травмы ШМ при первых родах, имеется высокий процент фоновых и предраковых заболеваний шейки, развившихся в отдаленном периоде. Это явилось основанием для разработки ими комплексной четырехэтапной системы профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий для данного контингента женщин [33].
На первом этапе выделяются группы риска возникновения разрывов ШМ в родах и проводятся профилактические мероприятия соответственно выявленным заболеваниям. Хирургическое восстановление свежих акушерских травм ШМ в раннем послеродовом периоде производится двухрядным швом с использованием шовного материала, аэрозолей для обработки раневых поверхностей, рационального ведения послеоперационного периода.
На втором этапе по окончании послеродового периода в женской консультации проводятся комплексное обследование женщин, перенесших акушерские травмы ШМ при первых родах, диагностика заболеваний ШМ, лечение выявленного сопутствующего заболевания гениталий.
На третьем этапе определяются показания и метод хирургического лечения выявленного заболевания Ш.М. По строгим показаниям при сочетании рубцовой деформации, элонгации шейки с глубокими боковыми разрывами применяется реконструктивно-пластическая операция.
На четвертом этапе проводится диспансерное наблюдение за женщинами, перенесшими акушерские травмы Ш.М. Контрольные осмотры после реконструктивно-пластических операций осуществляются через 6 нед, в последующем — 2 раза в год. При лейкоплакии и дисплазии ШМ, согласно существующим положениям в онкогинекологии, диспансерное наблюдение проводится в течение 2 лет:1-й год — 1 раз в 3 мес, 2-й год — 1 раз в 6 мес.
По мнению авторов, применение разработанной поэтапной комплексной системы профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий при акушерских травмах ШМ у первородящих женщин позволило уменьшить число неблагоприятных последствий разрывов ШМ, улучшить результаты лечения заболеваний шейки, развившихся в отдаленном периоде, и репродуктивную функцию женщин [33].
Остаются актуальными вопросы, касающиеся критериев диагностики рубцовой деформации ШМ.
Основными критериями диагностики рубцовой деформации ШМ являются:
— гипертрофия ШМ с расширенной или кратерообразной формой ее дистальной части (т.е. несостоятельность наружного маточного зева);
— глубокие множественные и боковые разрывы, занимающие более половины длины экзоцервикса;
— неоднородная консистенция ШМ, определяемая при влагалищном исследовании;
— определяющиеся при УЗИ анэхогенные образования в строме ШМ с элементами смещения цервикального канала, прерывистым М-эхо, а также с множественными кистами эндоцервикса и признаками фиброза стромы, увеличением переднезаднего размера [23, 26].
Многообразие клинических проявлений рубцовой деформации, отсутствие единой терминологии и критериев диагностики приводят к тактическим ошибкам и, как следствие, у каждой второй обследованной — к длительному, малоэффективному лечению (с применением химической коагуляции, диатермокоагуляции, криодеструкции, лазервапоризации), что усугубляет течение основного процесса. Непременным условием лечения заболеваний покровного эпителия ШМ является устранение ее деформации. Без этого условия все методы дают лишь временное улучшение.
Основным и обоснованным методом терапии при рубцовых деформациях является оперативное лечение. Отсутствие хирургической коррекции предопределяет невозможность восстановления нормобиоценоза [23].
К хирургическим методам лечения этих состояний относятся [34]:
— клиновидная ампутация ШМ по Шредеру;
— конусовидная ампутация ШМ по Штурмдорфу;
— высокая ампутация ШМ;
— пластика ШМ методом расслоения по Ельцову—Стрелкову.
Однако к вопросу о необходимости хирургического лечения рубцовой деформации нужно подходить индивидуально, с учетом степени деформации, локализации разрывов, возраста женщины, реализации ее репродуктивных планов, наличия диспластических изменений эпителия. Динамическое наблюдение без применения хирургического лечения возможно лишь у женщин, имеющих эктропион на фоне нерезко выраженной рубцовой деформации, в отсутствие цервицита и аномальной кольпоскопической картины и при наличии адекватной цитологии (т.е. отсутствие CIN) [23].
В последние годы стало очевидным, что при выборе метода лечения доброкачественных и предраковых заболеваний ШМ необходимо учитывать не только форму заболевания, но также сопутствующую гинекологическую патологию и состояние иммунной системы организма женщины. Значительный разброс статистических данных многие авторы связывают с неоднозначной оценкой травматической деформации при осмотре, не отражающей степень рубцовой деформации. Этому способствует также отсутствие единого взгляда на терминологию рубцовых деформаций Ш.М. При этом существенным моментом является отсутствие общепринятой классификации рубцовой деформации ШМ. Такой подход не всегда позволяет объективно судить о степени деформации ШМ, не учитывает вновь возникшие патологические состояния слизистой оболочки. Любая классификация, по своей сути, направлена на идентификацию патологии и в последующем на основании клинических и данных инструментально-лабораторных исследований на выявление наиболее сходных групп (степень) для стандартизации объема диагностической и лечебной помощи. В литературе наиболее широкое клиническое применение нашла классификация рубцовой деформации ШМ, предложенная Ф.Ф. Бадретдиновой и соавт. [1]. Эта классификация позволила выработать стандартные подходы к лечению в зависимости от степени деформации и репродуктивной функции женщины. За основу определения степени деформации ШМ авторы взяли характер предшествующего разрыва ШМ, который четко визуализируется при влагалищном исследовании, учитывали локализацию, множественность разрывов, состоятельность наружного маточного зева, наличие или отсутствие гипертрофии ШМ, ретенционных кист, состояние мышц тазового дна. Основным объективным признаком при рубцовой деформации ШМ авторы считают несостоятельность наружного маточного зева, который либо зияет, либо пропускает целиком исследующий палец [1]. Цервикальный канал либо представляет собой конус с вершиной в области внутреннего зева, либо отсутствует, как при двусторонних боковых разрывах, доходящих до влагалищных сводов.
Рубцовая деформация I степени — старые одиночные или множественные боковые разрывы ШМ глубиной до 2 см. Цервикальный канал частично сохранен и представляет собой конус с вершиной в области внутреннего зева. Выворот слизистой оболочки канала ШМ обычно ограничивается нижним ее отделом.
Рубцовая деформация II степени — старый одно- или двусторонний разрыв ШМ, доходяший до свода влагалища, наружный зев не идентифицируется, наблюдается полное «расщепление» ШМ, передняя и задняя губа представляют собой 2 отдельных лоскута, цервикальный канал практически разрушен, наблюдается выворот эндоцервикса в просвет влагалища за счет боковых разрывов ШМ, небольшая гипертрофия одной из губ.
Рубцовая деформация III степени — старые разрывы, доходящие до свода влагалища, с асимметричной гипертрофией одной из губ и дистопированной ШМ в сочетании с дисплазией и ВПЧ.
Рубцовая деформация IV степени — старые разрывы, доходящие до свода влагалища, в сочетании с недостаточностью тазового дна, наличием шеечно-влагалищных свищей [1, 35].
К сожалению, диагноз рубцовой деформации ШМ зачастую ставится с опозданием в связи с длительным отсутствием клинических проявлений, а следовательно, с поздним обращением пациентки к акушеру-гинекологу. Восстановление анатомически верных слоев ШМ позволяет ликвидировать функциональные нарушения [36].
В случае рубцовой деформации ШМ пластическая операция, восстанавливающая архитектонику цервикального канала, способствует восстановлению функциональной полноценности ШМ, нормализации микрофлоры влагалища и противоинфекционной резистентности репродуктивного тракта. Реконструктивно-пластическая операция методом расслоения при рубцовой деформации ШМ в 75% наблюдений способствует ликвидации хронического эндоцервицита без применения адъювантной терапии [2, 3, 37—40].
Заключение
Любое хирургическое вмешательство на ШМ является компонентом комплексной терапии, включающей предоперационную подготовку для купирования острых воспалительных изменений и создания благоприятных условий для регенерации, а также послеоперационную реабилитацию [1, 40—42]. Необходимым условием для проведения операций является исключение острых воспалительных и неопластических процессов [43—46].
Из изложенного следует отметить, что данная проблема остается актуальной. В литературе нет новых данных, а также существует мало работ, посвященных изучению рубцовой деформации Ш.М. Изучение данной проблемы, углубление в нее, позволит нам разработать адекватный алгоритм ведения пациенток с рубцовой деформацией ШМ.
