стеноз позвоночного канала код по мкб 10 у взрослых

Спинальный стеноз

Рубрика МКБ-10: M48.0

Содержание

Определение и общие сведения [ править ]

Этиология и патогенез [ править ]

Врожденное или обусловленное остеохондрозом позвоночника, деформирующим спондилитом, туберкулезным спондилитом, переломом позвонков и др. причинами сужение (стеноз) позвоночного канала, которое может сопровождаться признаками раздражения или компрессии спинного мозга и спинальных нервных корешков, спинномозговых нервов, а также корешковых и спинномозговых сосудов.

Клинические проявления [ править ]

Чаще проявляется на поясничном уровне. При этом почти всегда ниже уровня сужения позвоночного канала возникают признаки пирамидной недостаточности и отмечаются нарушения чувствительности, чаще в проксимальных отделах нижних конечностей, сопровождающиеся болями в пояснично-крестцовой области при длительном стоянии и ходьбе. Диаметр позвоночного канала на прямой спондилограмме определяется по расстоянию между медиальными краями овалов, соответствующих корням дужек позвонков.

Стеноз позвоночного канала на поясничном уровне

Спинальный стеноз: Диагностика [ править ]

Уточняют диагноз миелография, КТ и МРТ позвоночника. На клиническое значение сужения позвоночного канала в 1947 г. обратил внимание М. Sarpyener

Дифференциальный диагноз [ править ]

Спинальный стеноз: Лечение [ править ]

Консервативное лечение включает приём НПВС, что приводит к уменьшению воспалительных процессов в зоне компрессии.

Местно могут применяться тепловые и холодовые про­цедуры, ультразвук, массаж, электриче­ская стимуляция, вытяжение позвоноч­ника.

Неэффективночсть консервативного лечения свидетельствуют в пользу хирургического вмешательства.

Источник

Диагностика и лечение дегенеративного стеноза позвоночного канала на пояснично-крестцовом уровне

14-16 октября, Алматы, «Атакент»

150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Общая информация

Краткое описание

Ассоциация нейрохирургов России

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ДЕНЕРАТИВНОГО СТЕНОЗА ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА НА ПОЯСНО-КРЕСТЦОВОМ УРОВНЕ (Москва, 2015)

Клинические рекомендации обсуждены и утверждены на Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов России г. Казань, 02.06.2015 г

Определение
Стеноз позвоночного канала – патологическое сужение центрального позвоночного канала, латерального кармана или межпозвонкового отверстия за счет вторжения костных, хрящевых или мягкотканых структур в пространства, занимаемые нервными корешками, спинным мозгом или конским хвостом [20].

Этиология и патогенез

Этиология и эпидемиология

Частота встречаемости стеноза позвоночного канала пояснично-крестцового отдела позвоночника составляет от 1.8 до 8%. В США ежегодно каждые 90 из 100 000 человек старше 60 лет оперируются по поводу стеноза позвоночного канала пояснично-крестцового отдела позвоночника. В Швейцарии, в кантоне Цюрих, с населением около 1,3 млн. человек ежегодно хирургическое лечение проводится 300 пациентам, что свидетельствует о высокой распространенности данного заболевания в странах с высокой средней продолжительностью жизни [5,8,25].

Подавляющее большинство (90%) эпизодов боли в спине, связанных со стенозом поддаются консервативному лечению: комплексному лечению медикаментозными препаратами, эффективность которых доказана объективно и реабилитационными программами. Несмотря на это стеноз позвоночного канала наиболее частая причина хирургического лечения в старшей возрастной группе пациентов.

Стеноз позвоночного канала чаще всего классифицируется как первичный, вызванный врожденными аномалиями или расстройствами, развившимися в постнатальном периоде, или вторичный (приобретенный), являющийся следствием дегенеративных изменений или местной инфекции, травмы или хирургии.
Дегенеративный стеноз позвоночного канала — совокупность клинических синдромов, являющихся следствием дегенеративных изменений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. В качестве генератора развития клинической симптоматики в популяции в подавляющем большинстве случаев является дегенеративный стеноз, причинами которого могут быть все разновидности дегенеративной патологии позвоночника, включая патологию дисков, фасеточных суставов, гипертрофию связок, остеофиты, спондилолиз. Дегенеративный стеноз позвоночного канала может встречаться с другими проявлениями заболевания, включая дегенеративный спондилолистез или дегенеративный сколиоз. В добавлении к медленно прогрессирующим дегенеративным изменениям, стеноз позвоночного канала имеет значимый динамический компонент. Свободное пространство позвоночного канала уменьшается при нагрузке и разгибании и увеличивается при растяжении и сгибании.

Дегенеративный стеноз позвоночного канала анатомически может выражаться в сужении центрального канала, в области латеральных масс, фораменального отверстия или любой комбинации описанных локализаций.

Под центральным стенозом понимают вторжение позвоночных структур в канал непосредственно позади тел позвонков с их воздействием на отдельные нервные корешки или на весь «конский хвост». [23]. Он может быть результатом уменьшения позвоночного канала в передне-заднем направлении, поперечном или их сочетанием, связанным со снижением высоты межпозвонкового диска с или без пролабирования, и гипертрофией фасеточных суставов и желтой связки. Центральный стеноз чаще всего связан с костными выступами (диастематомиелия, гипертрофическая шпора, остеофиты задней части межпозвоночного диска), срединной протрузией или пролапсом межпозвонкового диска, дегенеративным спондилолистезом, гипертрофией желтой связки или верхнего края пластинки нижележащего позвонка.

При латеральном стенозе структуры позвоночника вторгаются в боковую часть канала, в место, где нервный корешок проходит в межпозвонковое отверстие [18]. Латеральный стеноз разделяют на стеноз латерального кармана (между верхнемедиальной кромкой гипертрофированного фасеточного сустава и задней поверхностью тела позвонка или диска) и фораменальный стеноз, обусловленный узким межпозвонковым отверстием вследствие снижения высоты диска или протрузией диска внутрь межпозвонкового отверстия, остеофитом края тела позвонка. Боковой карман может быть стенозирован не только гипертрофированной фасеткой и заднелатеральной протрузией диска, но и гипертрофированной желтой связкой, спондилолистезом, вторичной (после поясничного спондилодеза) костной гипертрофией, дегенеративной болезнью диска.
Компрессию нервного корешка при латеральном стенозе называют «недискогенной компрессионной радикулопатией» [16,26].

Патогенез и патофизиология
Поясничный отдел позвоночного канала на аксиальных срезах имеет форму, приближающуюся к треугольной (трилистника). Различные параметры позвоночного канала достаточно вариабельны. Средние размеры переднезаднего диаметра канала у взрослых, по данным анатомических и лучевых методов исследований, проведенных Epstein B.S. et al. (1964) и Weinstein P.R. (1993) составляют от 15 до 23 мм, а поперечного диаметра 26– 30 мм.
Клинические проявления стеноза могут развиться при сагиттальном диаметре от 10 до 15 мм. По мнению Epstein et al. (1962), граница сагиттального диаметра для постановки диагноза стеноза составляет менее 13 мм, а UdenA. et al. (1985) определили ее в 11 мм. Verbiest H. (1973, 1975, 1976) считает позвоночный стеноз при сагиттальном диаметре 10 мм и менее абсолютным, а от 10 до 12 мм – относительным. В последнем случае он служит предупреждением о возможном возникновении в будущем клинических проявлений, если присоединится спондилолиз или гипертрофия фасеточных суставов. При таких размерах канала, умеренная протрузия диска или минимальный вентральный остеофит могут привести к появлению симптомов, которые могли бы и не развиться при нормальных размерах позвоночного канала [28].

Гипертрофия или оссификация желтой связки приводит к дорзальной компрессии дурального мешка и корешков. Вентральную компрессию обусловливают: грыжи межпозвонковых дисков, остеофиты и реже гипертрофия задней продольной связки. [2,9,27].
Типично дегенеративный стеноз возникает на уровне L4-L5 и далее с убывающей частотой на уровнях: L3-L4, L2-L3, L5-S1 и L1-L2 [12].
К основным патофизиологическим механизмам развития симптомов дегенеративного стеноза и нейрогенной перемежающейся хромоты относят [2,24]:
1. компрессия корешков «конского хвоста»;
2. ишемия, нарушение венозного и лимфатического оттока в корешке;
3. повышение давления в субдуральном и эпидуральном пространстве.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Клиническая картина

В патофизиологии клинических проявлений стеноза позвоночного канала играют роль многие факторы. В первую очередь, это прямая компрессия отдельных нервных корешков и конского хвоста остеофитами и мягкотканными структурами [24]. Не менее важная роль отводится нарушению венозного и лимфатического оттока в нервном корешке и, особенно, его муфте, ишемии и демиелинизации нервных корешков, а также повышению давления в дуральном и эпидуральном пространствах, и внутрикостного давления.
Компрессия микрососудов поясничных нервных корешков, приводящая к их ишемии, является самым существенным фактором в развитии наиболее яркого синдрома стеноза позвоночного канала – синдрома нейрогенной перемежающей хромоты. Различают позиционную и ишемическую нейрогенную перемежающуюся хромоту. Первая возникает в ситуации, когда позвоночник в течение некоторого времени остается в разогнутом положении с подчеркнутым поясничным лордозом. В таком положении дегенеративно измененные межпозвонковые диски и гипертрофированная желтая связка еще более сужают позвоночный канал, приводят к преходящей компрессии конского хвоста. При второй форме, нарастающая ишемия обусловлена компрессией пояснично-крестцовых корешков во время ходьбы.
Заболевание протекает медленно, симптомы нарастают в течение месяцев и нескольких лет. Наиболее ранняя и частая жалоба – боль в пояснице и ногах. Она характерна для 85-90% пациентов со стенозом позвоночного канала. Боль в поясничном отделе, нередко двусторонняя, распространяется на ягодицы, бедра и далее к стопам. Вслед за этой болью пациенты отмечают присоединение утомляемости, слабости, боли и онемения в голенях и стопах. В ряде случаев они описывают свои ощущения со стороны нижних конечностей как жжение, судорожное сжатие, покалывание, «затекание», неопределенную усталость, скованность в бедрах и голенях. Физические нагрузки (ходьба, упражнения с участием ног, длительная вертикализация с гиперлордозом позвоночника) ведут к обострению заболевания. У некоторых пациентов боли появляются в пояснице и бедрах, а далее распространяются вниз к голеням и стопам. В других случаях, наоборот, возникают в стопах и голенях и поднимаются к бедрам и пояснице. В редких случаях боль в пояснице не наблюдается. Иногда, даже анатомически выраженный стеноз может быть обнаружен у бессимптомного пациента.

Нейрогенная (каудогенная) перемежающая хромота является наиболее характерным синдромом стеноза позвоночного канала. Ее отличают следующие клинические признаки [6, 10]:
· Боль в спине, возникающая при ходьбе и иррадиирующая в ноги по передней или задней поверхности бедер и голеней.
· Боль, парестезии и дизестезии в ногах связаны с положением позвоночника, которое механически сужает позвоночный и невральный каналы или межпозвонковое отверстие (разгибание позвоночника, ходьба, особенно, вниз по лестнице, длительное нахождение в вертикальном положении).

· Боль в спине, возникающая при ходьбе и иррадиирущая в ноги по передней или задней поверхности бедер и голеней
· боль, парестезии и дизестезии связаны с положением позвоночника и провоцируются разгибанием позвоночника, ходьбой
· Боль уменьшается или исчезает в положении сидя, при сгибании или в положении на корточках в большей степени, чем при прекращении ходьбы.
· В положении лежа боль может усиливаться.
· Неврологические расстройства (слабость мышц, выпадение или снижение рефлексов, чувствительные расстройства) обостряются на фоне физической нагрузки
· Симптом Ласега (или тест ПВН) чаще отрицательный.
· В отличие от дискогенной боли, сгибание или вертикализация не усиливает симптомы.
· Боль, парестезии и дизестезии связаны с положением позвоночника и провоцируются разгибанием позвоночника, ходьбой, особенно вниз по лестнице, длительным стоянием

Нейрогенную хромоту следует отличать от истинной (сосудистой) перемежающей хромоты, связанной с окклюзионной болезнью, которая характеризуется появлением боли и/или судорожных сокращений в ягодичных или икроножных мышцах при ходьбе, исчезающих или уменьшающихся после отдыха. Сосудистая хромота часто сочетается с другими проявлениями: бледностью и цианозом стоп, дистрофическими изменениями кожи (атрофия ногтей, выпадение волос), снижением или отсутствием пульса на артериях нижних конечностях, шумами при их аускультации, импотенцией у мужчин. В отличие от нейрогенной перемежающей хромоты, сосудистая хромота обычно не зависит от смены позы – облегчение наступает при прекращении движения, даже если пациент остается в вертикальном положении.

Среди других жалоб пациентов со стенозом позвоночного канала необходимо отметить расстройства функции тазовых органов: разной степени выраженности нарушения мочеиспускания, импотенция.
Неврологический осмотр может выявить минимальные отклонения или не обнаружить никаких расстройств при обычном осмотре.
В редких случаях стеноза позвоночного канала постепенно может развиться клиническая картина синдрома конского хвоста, сочетающая в себе боль в пояснице, слабость и чувствительные расстройства в ногах и аногенитальной зоне, дисфункцию прямой кишки и мочевого пузыря.

Диагностика

2. Обзорная спондилография с функциональными пробами (стандарт) (прямая проекция в положении стоя прямо, с наклоном вперед и назад, боковая проекция в положении стоя) – позволяет наиболее полно получить общую характеристику костного строения пояснично-крестцового отдела позвоночника, выявить спондилолистез и гипермобильность (нестабильность) позвоночного сегмента, которая может не выявляться при МРТ, выполняемом в горизонтальном положении, определить высоту межтеловых пространств, артроз межпозвонковых суставов, образование межтеловых остеофитов,
выявить аномалию развития позвонков, люмбализацию, сакрализацию.

3. СКТ (рекомендация) показана в случае невозможности проведения МРТ (стальные импланты, водитель ритма сердца). При введение контраста интрадурально (СКТ-миелография) данный метод становится более информативным и его результаты сопоставимы с МРТ. СКТ-миелография является инвазивным методом исследования, что ограничивает его применение. При проведение СКТ и СТК-миелографии есть возможность делать трехмерную реконструкцию позвоночных сегментов.

4. Электрофизиологические методы исследования (опция) проводятся при дифференциальной диагностике дегенеративных заболеваний с нейропатией, миелопатией и тоннельными синдромами.

5. Блокада межпозвонковых суставов (опция) – один из основных методов диагностики фасеточного синдрома.

6. Селективная блокада корешков спинного мозга (опция) может наиболее точно выявить уровень поражения при полисегментарных измениях на МРТ или СКТ.

7. Провокационная дискография (опция) рекомендована для определения клинически значимого пораженного диска при многоуровневых изменениях. Для суммарной оценки состояния пациентов до и после хирургического лечения используются специализированные шкалы, состоящие из блоков оценки социальной адаптации, тяжести болевого синдрома, функции позвоночника и опороспособности нижних конечностей, ортопедического и неврологического статуса, данных лучевой диагностики:
· шкала оценки степени выраженности заболевания (СВЗ);
· индекс определения нетрудоспособности Освестри (Oswestry disability index – ODI);
· визуальная аналоговая шкала (visual analogue scale – VAS);
· Швейцарская шкала для оценки пациентов со стенозом позвоночного канала (Swiss Spinal Stenosis Questionnary – SSS).

В формулировку диагноза должны быть включены (стандарт):
I. Указание локализации стеноза по уровню поражения (L4-L5, L3-L4, L2-L3, L5-S1 и L1-L2);
II. Указание типа стеноза (центральный, латеральный, фораменальный);
III. Указание выявленного синдром нейрогенной перемежающейся хромоты;
IV. Указание наличия нестабильности и/или спондилолистеза;
V. Указание выявленной радикулопатии с обозначением заинтересованности нервных корешков и сторонности.
VI. При наличии синдрома «конского хвоста» он выносится в клинический диагноз.

Источник

Хирургическое лечение дегенеративного стеноза позвоночного канала шейного отдела позвоночника

14-16 октября, Алматы, «Атакент»

150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «19» ноября 2019 года
Протокол №77

Хирургическое лечение дегенеративного стеноза позвоночного канала шейного отдела позвоночника – это метод хирургического вмешательства, который позволяет провести декомпрессию структур позвоночного канала и произвести стабилизацию позвоночно-двигательного сегмента.

Название протокола: Хирургическое лечение дегенеративного стеноза позвоночного канала шейного отдела позвоночника

Код(ы) МКБ-10

Дата разработки/пересмотра протокола: 2019 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: нейрохирурги.

Категория пациентов: взрослые, дети.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Лечение

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Цель проведения процедуры/вмешательства:

Требование к соблюдению мер безопасности, санитарно-противоэпидемическому режиму:

согласно Санитарным правилам «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения», утвержденным приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 31 мая 2017 года № 357.

Требования к оснащению: согласно приказа и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 3 ноября 2011 года № 763 «Об утверждении Положения о деятельности медицинских организаций, оказывающих нейрохирургическую помощь».

Основные требование к техническому оснащению:

(на усмотрение врача) требования к техническому оснащению:

Хирургическое лечение дегенеративного стеноза позвоночного канала шейного отдела позвоночника может быть осуществлено посредством следующих оперативных вмешательств, позволяющих добиться декомпрессии структур позвоночного канала:

В. Комбинированные оперативные вмешательства (передний и задний).

Рисунок 1. Алгоритм хирургического лечения дегенеративного стеноза позвоночного канала шейного отдела позвоночника

А. Передний:
· передняя шейная многоуровневая дискэктомия с проведением межтелового спондилодеза и фиксацией;
· передняя шейная корпорэктомия (одно- или многоуровневая) с проведением спондилодеза и фиксации.

1 этап. Укладка пациента.
При переднем доступе пациент находиться на рентген прозрачном операционном столе в положении лежа на спине. Голова разогнута и отведена в сторону.

2 этап. Доступ.
Под общим интубационным наркозом в положении больного на спине на валике разрез по поперечной складке шеи (3,0-4,0 см). Парафарингеальным доступом с использованием специальных ретракторов и дистракторов осуществляется подход к необходимому межпозвоночному диску или телам позвонков под рентген-контролем. (Рисунок 2).

Рисунок 2. Положение пациента на операционном столе при парафарингеальном доступе.

3 этап. Дискэктомия или корпорэктомия. Производится дискэктомия или корпорэктомия под микроскопическим контролем с использованием микрохирургического инструментария. Удаляются задние отделы фиброзного кольца и задняя продольная связка, при корпорэктомии производится резекция тела позвонков. С замыкательных пластин удаляются межпозвонковый диск и хрящевая ткань. (Рисунок 3).

Рисунок 3. Рентген снимок боковой проекции шейного отдела позвоночника после корпорэктомии.

5 этап. Межтеловой спондилодез.
Производится кюретаж межпозвонкового промежутка до замыкательных пластин с целью подготовки полости для введения импланта. Производится подбор импланта для межтелового спондилодеза. Полость импланта заполняется аутокостью. Далее проводится установка импланта в межтеловом промежутке. (Рисунок 4).

Рисунок 4. Рентген снимок боковой проекции шейного отдела позвоночника после установки полого импланта в межтеловой промежуток.

6 этап. Фиксация.
При установке полого импланта производится передняя фиксация пластиной или задняя винтовая фиксация. (Рисунок 5).

Рисунок 5. КТ снимки шейного отдела позвоночника после установки полого импланта в межтеловой промежуток с фиксацией пластиной.

7 этап. Ушивание раны.
Проводится послойное наложение швов.

Б. Задний:

Пациент должен находиться на рентген прозрачном операционном столе в положении лежа на животе. (Рисунок 6).

Рисунок 6. Положение пациента на операционном столе при заднем доступе.

2 этап. Доступ.
Перед выполнением разреза хирург пальпирует наружный затылочный бугор затылочной кости и остистый отросток С7. Производится срединный разрез кожи и подкожной жировой клетчатки на необходимом уровне. Далее устанавливается кожный расширитель. Далее идет этап скелетирования. (Рисунок 7).

Рисунок 7. Скелетирование задней опорной колонны.

3 этап. Декомпрессия элементов позвоночного канала.
Декомпрессия достигается путем ламинэктомии и/или ламинопластики с фораминотомии. Ламинэктомия производиться на уровне стеноза при помощи узких нейрохирургических кусачек и высокооборотистой дрелью. Широкая ламинэктомия включает удаление дужки позвонка до суставных отростков позвонка с обеих сторон:
— позвоночный канал вскрывается сзади, справа и слева строго по его боковым стенкам, выполняется менингорадикулолиз, во время которого выделяется дуральный мешок и корешки, далее производится декомпрессия спинного мозга и корешков, мобилизованный дуральный мешок отодвигается, поочередно удаляется компремирующий фактор с одной и противоположной стороны (гипертрофированная и/или оссифицированная желтая связка).
При большой протяженности компремирующего субстрата в длину для расширения оперативного доступа к спинному мозгу ламинэктомия одного позвонка дополняется частичной резекцией смежных дуг.
Ламинопластика заключается в частичной резекции остистых отростков (1/2 высоты) с помощью высокоскоростного бора/костного скальпеля выполняется односторонний сквозной пропил дужек позвонков. На противоположной стороне выпиливается ход шириной 2-3 мм (с сохранением внутреннего кортикального слоя дужки). Далее, по ходу сквозного пропила при помощи микрохирургического инструментария выполняется удаление желтой связки для мобилизации комплекса дужка-остистый отросток. Данный комплекс единым блоком поднимается и фиксируется при помощи микропластин и самосверлящих винтов. Блок дужка- остистый отросток поднимается и фиксируется в положении не менее 30 градусов. (Рисунок 8).
Рисунок 8. Интраоперационные снимки установленных пластин для ламинопластики.

Следующий этап заключается в выполнении фораминотомии на необходимом уровне. Фораминтомия является дополнением к основному этапу и служит профилактикой пареза мышц, иннервируемых корешками. В латеральной части дужек выполняется минимальная резекция кости с последующей флавэктомией и визуализацией места отхождения корешков. Резекция дугоотросчатого сустава должна выполняться менее чем на 25%.

4 этап. Фиксация.
При ламинэктомии производится задняя винтовая фиксация. (Рисунок 9).
Рисунок 9. Интраоперационный снимок задняя винтовая фиксация с ламинэктомией.

5 этап. Ушивание раны.
Проводится послойное наложение швов.

В. Комбинированные оперативные вмешательства (передний и задний).
При комбинированном методе оперативного лечения выполняется корпорэктомия и передняя декомпрессия позвоночного канала с установкой полого импланта в межтеловой промежуток. Одномоментно выполняется ламинэктомия и задняя декомпрессия позвоночного канала и винтовая фиксация. (Рисунок 10).

Рисунок 10. Послеоперационная трехмерная КТ реконструкция после комбинированного (переднего и заднего) оперативного вмешательства.

Индикаторы эффективности процедуры:

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Информация

Источники и литература

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

Рецензенты:
Бывальцев Вадим Анатольевич – доктор медицинских наук, Главный нейрохирург ОАО «РЖД», руководитель центра Нейрохирургии НУЗ Дорожной клинической больницы на ст. Иркутск-Пассажирский ОАО «РЖД». Заведующий курсом нейрохирургии Иркутского государственного медицинского университета. Профессор кафедры травматологии, ортопедии и нейрохирургии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования. Руководитель научно-клинического отдела нейрохирургии Иркутского научного центра хирургии и травматологии.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Источник