токсическая эритема взрослых лечение по клиническим рекомендациям код по мкб
Что такое токсикодермия? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Николаевой Ларисы Борисовны, дерматолога со стажем в 38 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Токсидермия (токсикодермия, токсико-аллергический дерматит) — это острое воспалительное заболевание кожных покровов, а иногда и слизистых оболочек, развивающееся под действием токсического, токсико-аллергического и аллергического фактора.
Краткое содержание статьи — в видео:
Такими факторами выступают чаще всего лекарственные препараты, а также пищевые продукты, вредные производственные и бытовые вещества. Они всасываются в кровь разносятся по организму и, выделяясь через кожу и слизистые оболочки, вызывают в них разнообразные по своей морфологической структуре высыпания (пятна, папулы, пустулы, везикулы), сопровождающиеся зудом.
Пути проникновения аллергена:
Первые проявления токсидермии начинаются через 1-21 день после поступления аллергена. Скорость развития симптомов зависит от количества поступившего в кровь аллергена и от имеющейся сенсибилизации (чувствительности) к этому веществу.
Причины токсидермии
1. Лекарственная токсикодермия развивается как побочное действие медикаментозных средств. Развитие патологической реакции возможно на любой лекарственный препарат, включая антигистаминные и глюкокортикостероидные, а также на нестероидные противовоспалительные средства, противоопухолевые, диуретические, гипотензивные, сердечно-сосудистые средства. Но чаще всего это антибактериальные препараты цефалоспориновой и пенициллиновой групп, сульфаниламидов, аллопуринола и средств от эпиллепсии. Высыпания связаны с преобладанием СD4 и СD8 Т-лимфоцитов (иммунные клетки «солдаты», которые обнаруживают и уничтожают чужеродные патогены, попавшие в организм) и гиперчувствительностью замедленного типа. Тяжесть аллергии зависит от количества поступившего препарата и общего состояния организма (наличия хронических заболеваний, в том числе аутоиммунных), его сенсибилизации (чувствительности) к аллергену.
2. Пищевая (алиментарная) токсикодермия может быть аллергической и неаллергической. Первая связана с индивидуальной непереносимостью того или иного продукта (чаще бывает у детей, реже у взрослых). Неаллергические токсидермии составляют 12 % от всех разновидностей заболевания. Наиболее частые аллергены при пищевой токсидермии: томаты, рыба, консервы, салями, пиво, алкоголь, какаосодержащие продукты, белок яйца, ананас, клубника, цитрусовые, баклажаны, бананы, креветки, хлебные злаки.
3. Профессиональная токсикодермия. При этой форме производственные и бытовые вещества попадают в организм при дыхании и через пищеварительный тракт. Активным антигеном в данных случаях выступают вещества, в химической формуле которых присутствует бензольное кольцо с аминогруппой или хлором, такие химические соединения обладают наибольшей антигенной активностью.
4. Эндогенная токсикодермия, или аутотоксическая токсидермия, возникает при воздействии токсинов, образующихся у больного при нарушении обмена веществ. Наблюдается при таких патологиях:
Симптомы токсикодермии
При всех клинических разновидностях токсикодермии основной симптом — это высыпания, сопровождающиеся зудом. Сыпь появляется остро, иногда может подняться температура (как правило, не выше 38 °C). Сыпь симметричная, мономорфная (одного вида), появляется через 1-21 день после поступления в организм аллергена. Скорость развития симптомов зависит от количества встреч с этим аллергеном, от перекрёстной аллергии (аллергической реакции на вещество со схожим химическим составом, например аллергия на арахис и латекс, т. к. в их строении присутствует практически тот же набор аминокислот). В зависимости от степени тяжести и интоксикации могут быть учащённое сердцебиение, слабость, головокружение, боли в суставах и мышцах, нарушение со стороны желудочно-кишечного тракта в виде тошноты, рвоты, нарушение со стороны психики: спутанность сознания, тревога, страх смерти.
Клиническая картина
При самой распространённой пятнистой форме: эритема (покраснение кожи вследствие расширения сосудов), геморрагические и пигментные пятна располагаются на конечностях, туловище и лице. Сыпь нередко сливается, особенно в крупных складках кожи. При разрешении процесса пятна шелушатся и постепенно бесследно исчезают. Если высыпания расположены на ладонях и подошвах, при выздоровлении наблюдается крупнопластинчатое шелушение вследствие отторжения рогового слоя.
При фиксированной эритеме на любом участке кожного покрова появляется одно или несколько крупных пятен. Они насыщенного красного цвета, размеры могут достигать 10 см. Когда воспаление стихает, пятно приобретает коричневатый цвет и сохраняется длительное время, постепенно бледнея. При повторной встрече с аллергеном оно появляется на том же месте.
Пузырная (буллёзная) токсидермия протекает с появлением пузырей большого размера (от 1 до 5 см) преимущественно в крупных складках (паховые, подмышечные), а также на шее.
Папулёзная токсикодермия — характеризуется высыпаниями на коже в виде узелков красновато-фиолетового цвета, часто возникает при длительном приёме нейролептиков, препаратов йода, стрептомицина и от воздействия паров ртути.
Пузырьковая (везикулезная) токсикодермия. Высыпания при этой форме располагаются преимущественно на ладонях и подошвах и напоминают дисгидротическую экзему, но при последней площади поражения значительно меньше.
Пустулёзная (гнойничковая) токсикодермия. При этой форме высыпания в виде пузырьков с жёлтым содержимым располагаются в зонах, где много сальных желёз (грудь, спина, лицо). Эта форма встречается при контакте с галогенами (хлор, бром, фтор, йод). Бромистые пустулы (гнойнички, похожие на обыкновенные угри, мягкие, фиолетово-красного цвета) крупнее, йодистые обильнее и меньше по размеру.
Патогенез токсикодермии
Вещество (аллерген), попадая в организм, вступает в соединение с клеточными структурами (митохондриями, нуклеопротеинами) кожи и других органов и тканей. В результате этого взаимодействия подавляются ферментные системы, изменяется реактивность организма.
При токсикодермии на поступивший аллерген, который является антигеном, вырабатывается антитело. Вследствие этого формируется повышенная чувствительность (сенсибилизация) к этому аллергену. Сенсибилизация зависит от количества и частоты поступления в организм аллергена, его активности и силы иммунного ответа организма. Также сенсибилизация зависит от наличия у больного наследственной предрасположенности к аллергическим и аутоиммунным заболеваниям, от имеющихся и перенесённых ранее аллергических заболеваний. При перекрёстной сенсибилизации организм человека, встречаясь с веществом (на который ранее не было аллергии), похожим по своему химическому строению на аллерген, к которому уже развилась чувствительность также может получить аллергическую реакцию.
Существует четыре типа аллергических реакций: реагиновый, цитотоксический, иммунокомплексный и клеточный, при токсикодермии в зависимости от клинической формы, встречаются все типы, но чаще это четвёртый тип — гиперчувствительность замедленного типа.
I тип — реагиновый — реакция гиперчувствительности немедленного типа. Возникает быстро (через 10 минут — 6 часов) из-за нарастания количества антител класса иммуноглобулинов Е, которые прикрепляются к базофилам и тучным клеткам и вызывают высвобождение медиаторов воспаления ( биологически активных веществ, обеспечивающих химические процессы в очаге воспаления) : ацетилхолина, серотонина и др. Такой тип реагирования возникает при крапивнице и отёке Квинке.
II тип — цитотоксический — происходит лизис (растворение) клеток органов и тканей вследствие накопления антител, фиксированных на мембранах этих клеток (например при синдроме Лайела).
III тип — иммунокомплексный — формируются комплексы антиген+антитело, они фиксируются на стенках сосудов, базальных мембранах. Это реакция гиперчувствительности замедленного типа (наблюдается при системной красной волчанке).
Классификация и стадии развития токсикодермии
Общепринятой классификации токсидермии не существует.
По этиологии (причине) выделяется несколько групп заболеваний:
Классификация по морфологическим признакам:
По площади поражения
Осложнения токсикодермии
Самыми тяжёлыми осложнениями токсидермии являются синдром Лайела (токсический эпидермальный некролиз) и синдром Стивенса — Джонсона.
Токсико-септический шок развивается молниеносно, протекает с выраженной интоксикацией и повышением температуры до 40 °C, поражаются все кожные покровы и слизистые, быстро происходит инфицирование. Эндогенные (внутренние) токсины воздействуют на сердце, лёгкие, мозг, печень и другие органы, вызывая реакции по типу анафилактических, в результате быстро развивается декомпенсация жизненно важных функций организма, что требует реанимационных мероприятий.
Диагностика токсикодермии
В диагностике токсикодермии главное значение придаётся подробно собранному анамнезу: необходимо выяснить, есть ли у пациента профессиональные факторы, принимал ли он какие-либо лекарственные препараты в последние 1-2 недели.
Аллергологические тесты проводятся осторожно, под присмотром врача, желательно в стационаре (во избежание анафилактического шока). Достоверность тестов ограничена, т. к. истинным аллергеном может быть не сам препарат, а его метаболит (промежуточный продукт распада).
Низкую достоверность имеют и скарификационные тесты. Проводятся они следующим образом: на коже внутренней поверхности предплечья, скарификатором делают царапины; на первую скарификацию капают 0,01 % раствор гистамина, на остальные — проверяемые аллергены, а на последнюю — тест-контрольную жидкость.
Аллерген провоцирует острую аллергическую реакцию в коже, которая приводит к покраснению (гиперемии), появлению пузырей. Эти тесты могут быть ложноположительными и ложноотрицательными, т. к. и в этом случае причиной токсикодермии может быть не сам препарат, а продукт его метаболизма.
Диагностика с помощью лабораторных тестов: исследование крови на иммуноглобулины (Ig) Е, G, М, реакцию трансформации лимфоцитов, наличие преципитатов (появление в испытуемой крови осадка, который образован комплексами антиген+антитело), реакцию дегрануляции базофилов (растворение базофила при контакте с аллергеном). Лабораторная диагностика осложняется тем, что специфические Ig Е определяются лишь к небольшому количеству лекарственных препаратов и отрицательный результат не исключает вероятности реакции на введение препарата.
Исчезновение высыпаний после отмены препаратов является относительным подтверждением диагноза, т. к. кожные высыпания могут сохраняться длительное время и после прекращения приёма препарата.
Дифференциальная диагностика
Сифилис — в этом случае будут положительными серологические реакции на бактерию «бледная трепонема». Общее состояние не страдает, высыпания не сопровождаются зудом.
Контактный аллергический дерматит — появляется вследствие аллергических реакций на агенты внешней среды (бытовая химия, косметика, наружные медикаменты и др.) с повышенной чувствительностью к ним. При острой форме проявляется в виде эритемы, пузырьков, мокнутия, а в хронической форме — шелушения и лихенификации (усиления кожного рисунка, потери эластичности, уплотнения и пигментации). Локализация высыпания в месте воздействия аллергена, границы чёткие, выражен зуд.
Многоформная экссудативная эритема — характеризуется пятнами красного цвета с фиолетовым оттенком. Поражаются преимущественно тыльная поверхность кистей и стоп, зуд не выражен, рецидивы весной и осенью, могут быть катаральные явления (симптомы вирусных или простудных заболеваний), связи с приёмом медикаментов нет.
Розовый лишай Жибера — редко бывает зуд, общее самочувствие не страдает, высыпания располагаются по линиям Лангера, в основном на туловище, имеется характерная «материнская бляшка».
Лечение токсикодермии
При всех формах требуется прекратить приём лекарственных препаратов (за исключением жизненно необходимых), продуктов, которые возможно являются причиной высыпаний. Лечение должно проводиться незамедлительно, при появлении первых симптомов токсидермии, это позволит избежать возможных осложнений.
Объём медицинской помощи зависит от нескольких факторов:
При нормальном артериальном давлении с целью быстрого выведения токсина из организма назначают мочегонные препараты (необходимо учитывать возможность перекрёстной аллергии).
При пятнистых, уртикарных и папулёзных элементах назначаются антигистаминные препараты: «Цетрин», «Лоратадин», «Супрастин», «Тавегил» и др. с целью блокады рецепторов гистамина в организме и уменьшения симптомов аллергии (зуда, покраснения, отёка).
В тяжёлых случаях токсидермии назначают глюкокортикостероидные препараты (дексаметазон, преднизолон) перорально и/или парентерально ( минуя пищеварительный тракт) для усиления противовоспалительного, противоаллергического и иммунноподавляющего действия. Суточные дозы не менее 30-35 мг (в пересчёте на преднизолон) подбираются индивидуально в зависимости от тяжести заболевания.
Прогноз. Профилактика
Прогноз при токсикодермии в большинстве случаев благоприятный, если нет осложнений и отсутствует поражение внутренних органов. Развитию осложнений способствует несколько факторов:
Профилактика этого заболевания заключается в исключении контактов с предполагаемыми или уже известными аллергенами (пищевыми продуктами, лекарствами, бытовыми и производственными веществами, на которые уже была аллергическая реакция).
Необходимо лечить сопутствующие хронические заболевания и в лечении исключать полипрогмазию (одновременное необоснованное назначение множественных лекарственных препаратов). При лечении сопутствующих заболеваний лекарствами, обладающими выраженным сенсибилизирующим действием (антибиотики, сульфаниламиды, барбитураты), назначать антигистаминные средства и пантотенат кальция. Важно не заниматься самолечением и назначенное лечение проходить под контролем врача.
Токсикодермия
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Токсикодермия (синонимы – токсико-аллергический дерматит) – острое воспаление кожных покровов (реже слизистых оболочек), возникающее как реакция на прием внутрь, вдыхание, парентеральное, вагинальное, ректальное введение веществ, являющихся одновременно аллергенами и одновременно обладающих аллергизирующим и токсическим действием [1,2,3,4].
Пользователи протокола: дерматовенерологи, аллергологи, терапевты, врачи общей практики.
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++или+), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая фармацевтическая практика. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Клиническая классификация [1]
Общепринятой классификации токсикодермии не существует. J. Jadassohn выделил несколько групп заболеваний:
По этиологическому фактору [5,6,7,8,9,10,11,12] (таблица 1):
По степени тяжести [1,13,14] (таблица 2):
| № | Степень тяжести | Субъективные и объективные признаки |
| 1 | I степень (легкая) | Незначительный зуд кожи, высыпания: крапивница, эритематозные пятна, узелки. Общее состояние нарушается. В течение нескольких дней после отмены препарата наступает выздоровление |
| 2 | II степень (средней тяжести) | Сопровождается зудом кожи, может быть подъем температуры тела до субфебрильных цифр. Может быть крапивница, эритема, узелки, везикулы, единичные пузыри. Наблюдаются изменения в клиническом анализе крови: эозинофилия до 10-15%, увеличение СОЭ до 10-20 мм/ч |
| 3 | III степень (тяжелая) | Сопровождается нарушением общего состояния (подъем температуры тела, недомогание, тошнота, рвота). Высыпания генерализованные по типу крапивницы, отека Квинке, эритродермии. Тяжелые формы: буллезная (синдром Лайелла), анафилактический шок, йододерма, бромодерма. Наблюдается эозинофилия до 20-40%, увеличение СОЭ до 40-60 мм/час. В процесс могут вовлекаться внутренние органы |
| По морфологическим признакам | По распространенности |
| пятнистая | локализованная (фиксированная) |
| папулезная | диссеминированная |
| макулопапулезная | |
| везикулезная | |
| буллезная | |
| узловатая | |
| пигментная | |
| пурпурозная | |
| буллезно-геморрагическая |
| Редкие формы токсикодермий |
| — аллергический васкулит (сульфаниламиды, антибиотики, антикоагулянты, барбитураты, салицилаты) |
| — гиперкератоз ладоней и подошв (длительное применение мышьяка) |
| — бромодерма (бром) |
| — йододерма (йод) |
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне): при тяжелом течении процесса (третья степень). Угроза развития тяжелых форм лекарственной аллергии (отек Квинке, синдром Лайелла или Стивенса — Джонсона).
Проводятся в условиях реанимации или палаты интенсивной терапии.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при плановой госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне): нет.
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.
Диагностические критерии постановки диагноза
Жалобы и анамнез
Жалобы [1,3,11,12,13,14] (УД – А – В):
— эффективность ранее проводимой терапии.
Физикальное обследование [1,3,11,12,13,14] (УД – А – В):
Инструментальные исследования: не проводятся.
Показания для консультации специалистов:
| аллерголог | отсутствие указаний на провоцирующий фактор, отсутствие эффекта от проводимой терапии |
| терапевт | при наличии состояний сопутствующей патологии внутренних органов или систем в стадии обострения |
| педиатр | при наличии состояний сопутствующей патологии внутренних органов или систем в стадии обострения |
| гастроэнтеролог | при наличии сопутствующих патологий со стороны желудочно-кишечного тракта в стадии обострения |
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз [1,14] (УД – С)
В таблице 3 приведены основные клинические дифференциально-диагностические критерии токсикодермии.
Таблица 3. Основные клинические дифференциально-диагностические критерии токсикодермии.
Лечение
Медикаментозное лечение оказываемое на амбулаторном и стационарном уровне [1,2,3,4,15,16]
Системная терапия
— Хлорапирамин, в/м или в/в по 1,0–2,0 мл в сутки, в течение, в среднем, 10–15 дней (первого поколения).
Дезинтоксикационные средства: [1,2,3,4,15,16] (УД –С)
Используются при среднем и тяжелом течении патологического процесса на коже. При условии если не проводится гипосенсибилизирующая терапия.
Для обеспечения десенсибилизирующего, противовоспалительного и антитоксического эффектов.
— Диметинден, наружно 2–4 раза в день в течение, в среднем 1–7 дней.
Наружная терапия
— Гидрокортизона ацетат 0,1% или 0,25% или 1,0% или 5,0%, 1–2 раза в день наружно в течение 7-10 дней с учетом количества очагов поражений на коже (слабые I).
Немедикаментозное лечение
Другие виды лечения: нет.
Хирургическое вмешательство
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: трахеостомия проводятся в условиях реанимобиля.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях: трахеостомия проводятся в условиях реанимации, приемного покоя или палаты интесивной терапии.
Индикаторы эффективности лечения:
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Алклометазон (Alclometasone) |
| Бетаметазон (Betamethasone) |
| Гентамицин (Gentamicin) |
| Гидрокортизон (Hydrocortisone) |
| Гидрокортизона 17-бутират (Hydrocortisone 17-butyrate) |
| Дезлоратадин (Desloratadine) |
| Десонид (Desonide) |
| Диметинден (Dimetindene) |
| Кетотифен (Ketotifen) |
| Клобетазол (Clobetasol) |
| Клотримазол (Clotrimazole) |
| Лоратадин (Loratadine) |
| Метилпреднизолон (Methylprednisolone) |
| Метилтиониния хлорид (Methylthioninium chloride) |
| Мометазон (Mometasone) |
| Натамицин (Natamycin) |
| Неомицин (Neomycin) |
| Преднизолон (Prednisolone) |
| Триамцинолон (Triamcinolone) |
| Флуоцинолона ацетонид (Fluocinolone acetonide) |
| Хлоропирамин (Chloropyramine) |
| Цетиризин (Cetirizine) |
| Цинка оксид (Zinc oxide) |
Госпитализация
Показания к госпитализации с указанием типа госпитализации
Показания к экстренной госпитализации:
Показания к плановой госпитализации:
— при средней тяжести течении процесса (вторая степень).
Учитываются также такие показатели как:
Информация
Источники и литература
Информация
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список использованной разработчиков:
Конфликт интересов: отсутствует.
Рецензенты:
Нурушева Софья Мухитовна – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», руководитель модуля дерматовенерологии.
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с высоким уровнем доказательности.