токсикомания код по мкб 10

F10-F19 Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ

Общая информация

Этот блок содержит широкий спектр различных по тяжести и клиническим проявлениям расстройств, развитие которых всегда связано с употреблением одного или более психоактивных веществ, предписанных или не предписанных по медицинским показаниям. Трехзначная рубрика идентифицирует использованное вещество, а четвертый знак кода определяет клиническую характеристику состояния. Такое кодирование рекомендуется проводить для каждого уточненного вещества, однако необходимо отметить, что не все четырехзначные коды применимы для всех веществ.

Только в тех случаях, когда применение наркотических веществ носит хаотичный и смешанный характер или вклад различных психоактивных веществ в клиническую картину невозможно вычленить, следует ставить диагноз расстройств, вызванных употреблением нескольких наркотических веществ (F19.-).

Исключено: злоупотребление веществами, не вызывающими зависимость (F55)

Следующие четвертые знаки используются в рубриках F10-F19:

.0 Острая интоксикация

Исключено: интоксикации, подразумевающие отравления (T36-T50)

.1 Употребление с вредными последствиями

Употребление психотропного вещества, которое наносит ущерб здоровью. Повреждение может быть физическим (как в случаях гепатита от самоназначения введенных психотропных веществ) или психическим (например, эпизоды депрессивного расстройства при длительном употреблении алкоголя).

.2 Синдром зависимости

Синдром зависимости может относиться к определенному психотропному веществу (например, табак, алкоголь или диазепам), к классу веществ (например, препараты опиоида), или к более широкому диапазону различных психотропных веществ.

.3 Синдром отмены

Группа симптомов различного сочетания и степени тяжести, возникающих при абсолютной или относительной отмены употребления психоактивного вещества после постоянного применения этого вещества. Начало и течение состояния отмены ограничены во времени и связаны с типом психоактивного вещества и дозой, принятой непосредственно перед прекращением употребления или уменьшением дозы. Состояния отмены может быть осложнено судорогами.

.4 Синдром отмены с делирием

.5 Психотическое расстройство

Комплекс психотических симптомов, возникающих во время или после употребления психоактивного вещества, которые, однако, не могут быть объяснены только острой интоксикацией и которые не являются составной частью абстинентного состояния. Расстройство характеризуется галлюцинациями (обычно слуховыми, но часто и нескольких видов), расстройствами восприятия, бредом (часто параноидного характера или мании преследования), психомоторными расстройствами (возбуждением или ступором), ненормальной аффектацией, колеблющейся от сильного страха до экстаза. Сознание обычно ясное, однако может иметь место некоторая степень его помрачения, но без тяжелой спутанности.

.6 Амнестический синдром

Синдром, характеризующийся выраженным хроническим снижением памяти на недавние и отдаленные события. Непосредственное воскрешение в памяти событий обычно не нарушено. Память на недавние события обычно нарушена сильнее, чем на отдаленные. Обычно явно выражено нарушение ощущения времени и последовательности событий и имеются трудности в освоении нового материала. Конфабуляция возможна, но не обязательна. Другие познавательные функции обычно относительно хорошо сохранены, и амнестические расстройства непропорциональны выраженности других нарушений.

Исключено: Органический амнестический синдром, не вызванный алкоголем или другими психоактивными веществами (F04)

.7 Резидуальное состояние и психотическое расстройство с отставленным дебютом

Расстройство, при котором нарушения познавательных функций, эмоций, личности или поведения, вызванные приемом алкоголя или психоактивного вещества, могут сохраняться после периода, в течение которого проявляется непосредственное влияние психоактивного вещества. Начало расстройства должно быть непосредственно отнесено к употреблению психоактивного вещества. Случаи, при которых начало возникновения нарушений оказывается позже эпизода (эпизодов) употребления психоактивного вещества, могут кодироваться вышеуказанным четвертым знаком, только если совершенно доказана очевидная принадлежность расстройства к остаточным явлениям воздействия психоактивного вещества.

Резидуальные явления можно отличить от психотического состояния отчасти по их эпизодичности, преимущественно короткой продолжительности, по их дублированию предшествующих алкогольных или наркотических проявлений.

Алкогольная деменция БДУ

Хронический алкогольный церебральный синдром

Деменция и другие легкие формы стойких нарушений познавательных функций

Отсроченное психотическое расстройство, вызванное употреблением психоактивного вещества

Нарушение восприятия после употребления галлюциногена

.8 Другие психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ

.9 Психическое и поведенческое расстройство вследствие употребления психоактивных веществ неуточненное

Источник

Психические и поведенческие расстройства в результате употребления опиоидов. 1 этап

14-16 октября, Алматы, «Атакент»

150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Общая информация

Краткое описание

Код протокола: Н-Т-016 «Психические и поведенческие расстройства в результате употребления опиоидов. 1 этап»

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Диагностика

— характер употребления сохранялся или периодически повторялся в предыдущие 12 месяцев.

— продолжающееся употребление вещества вопреки явным признакам вредных последствий, о чем свидетельствует хроническое употребление вещества при фактическом или предполагаемом понимании природы и степени вреда.

— определение маркеров на вирусные гепатиты В и С*.

— методика «Исключение лишнего»*.

4. Определение белковых фракций*.

7. Реография почек, печени, легких*.

Лечение

Дополнительные психотерапевтические мероприятия:
— когнитивно-поведенческая психотерапия*;
— интегративно-развивающая психотерапия*;
— гипносуггестивная психотерапия.

Медикаментозное лечение

Алгоритм терапии антиконвульсантами. Проводится для купирования патологического влечения, в структуре которого доминируют дисфорические расстройства. Рекомендуются антиконвульсанты с противосудорожными, нормотимическими и эмоциотропными свойствами: карбамазепин в дозе 400-600 мг/сут.

Алгоритм терапии антидепрессантами. Проводится с целью нормализации настроения, нивелирования апатий, тревожности, нарушений сна, а также для купирования обсессивного компонента патологического влечения к наркотику. Препаратами выбора являются антидепрессанты, обладающие седативным действием: сертралин, флувоксамин, амитриптилин в среднесуточных дозировках.

Алгоритм терапии астенического (неврастенического) синдрома: с целью редукции повышенной утомляемости, раздражительности, лабильности эмоциональных реакций препаратами выбора являются сертралин 25-150 мг/сут., флуоксетин 20-40 мг/сут., а также показаны ноотропы, витамины (В1, В6, В12 и др.), аминокислоты, гепатопротекторы.
Физиотерапия (акупунктура, рефлексофизиотерапия, инфитатерапия, гальванический воротник, электрофорез, транскраниальная электроаналгезия, электросон, дарсонвализация области головы и шейно-воротниковой зоны, массаж, сауна, ЛФК).

Алгоритм применения методов экстракорпоральной детоксикации: плазмафереза и гемосорбции. Данные методы используются на первом этапе реабилитации с целью снижения нагрузки на организм в целом токсических метаболитов и продуктов распада*.

ухудшения памяти, концентрации внимания, сообразительности, препаратами выбора являются: ноотропы (пирацетам), аминокислоты (глютаминовая кислота), витамины (В1, В6, В12, аскорбиновая, никотиновая кислота).
Физиотерапия (акупунктура, рефлексофизиотерапия, гальванический воротник, транскраниальная электроаналгезия, электросон, инфитатерапия, дарсонвализация области головы и шейно-воротниковой зоны, массаж, ЛФК).

Алгоритм терапии негативных (дефицитарных) расстройств – препаратом выбора в данном случае является оланзапин в дозировке 5-10 мг/сут., средняя продолжительность курса терапии – 30-35 дней*.

По показаниям с общеукрепляющей целью и для лечения сопутствующих соматических заболеваниях (нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочеполовой систем и пр.): КВЧ (крайне высокие частоты), УВЧ (ультра высокие частоты), УФО (ультрафиолетовое облучение), СМВ, ДМВ, лазеротерапия, магнитотерапия, СМТ-, ДДТ-терапия, электростимуляция, УЗТ-терапия.

Источник

Статья размещена: 10 Сентября 2021

Последнее изменение: 7 Октября 2021

Информация, предоставленная в статье, носит ознакомительный характер и не может быть использована для постановки диагноза, назначения лечения и не заменяет прием врача. Обратитесь к лечащему врачу!

Зависимость от наркотиков различается по видам – опиоидная, каннабиноидная группы и другие, но она во всех случаях остается острой проблемой. Наркомания в основном диагностируется у молодых людей и у подростков. Она убивает духовное начало, прекращает интеллектуальное и эмоциональное развитие личности. Вследствие зависимости человек замыкается только на употреблении ПАВ, он больше не развивается. Наркомания выступает прямой угрозой социальному строю и общественной безопасности.

Что нужно знать о наркомании: сводки ВОЗ, статистические данные организаций

Когда человек становится наркоманом, он постепенно смещает приоритеты и ориентиры. У него стираются моральные нормы, уважение, понятие собственного достоинства. Наркоманы в принципе не могут выполнять социальные роли, они как бы выпадают от социума. Круг интересов такого человека сужается до проблемы поиска и употребления наркотических веществ. То есть обучение, спорт, личная жизнь, карьера и другие важные аспекты самореализации становятся малозначимыми, желания атрофируются.

Соответственно, на первое место выводится желание употреблять, поиск очередной дозы. От этого зависит:

Вся жизнь подстраивается под удовлетворение наркотических потребностей.

По информации Международной ассоциации по борьбе с наркоманией, на наркотическом нелегальном рынке в РФ оборот денежных средств составляет около 10 млрд. долларов, рентабельность – 500%+. Более того, половина рынка приходится на несовершеннолетних клиентов – на подростков, детей.

В советские времена наркомания еще не принимала столь угрожающих форм. Специфические категории пациентов «баловались» маком и умели его готовить (речь идет об опиатной зависимости), но в основном это были неисправимые рецидивисты, часто – тесно связанные с криминалом личности. Средний возраст такого наркомана составлял 30-40 лет – это были вполне зрелые личности, отдающие себе отчет в своих действиях.

Все изменилось с развалом СССР. Наркотики стали столь же доступными, как магазинные полки. В 2000 году под наблюдение наркологи взяли 11 000 детей-подростков, у которых была диагностирована наркомания. Уже в следующие 5 лет количество больных детей увеличилось в 5 раз.

В центре социологических исследований Минобразования и науки РФ вывели свою статистику: дети в возрасте 11-24 года в 2003 году тратили на алкоголь, табак и наркотики за год 251 млрд. рублей.

Заметим, что представленные цифры практически изменились мало с того времени – ежегодно фиксируется подобная статистика. Российские экономисты утверждают, что прибыли наркобизнесменов ежегодно равны ¼ российского бюджета. Соответственно, в обществе одновременно крутятся два потока денежных средств. Один работает на социальные гарантии, второй – на оплату наркотической эйфории. Соответственно, эти деньги останутся в карманах у небольшой группы людей. Они не пойдут на пособия и пенсии, они не будут вложены в предметы искусства, развитие науки и здравоохранения.

Классификация наркомании по МКБ-10

Также нельзя сбрасывать со счетов травмирование, которое наступает под воздействием опьяняющего эффекта; удушье человека рвотными массами. В тяжелых случаях может наступить кома, судорожные припадки, делирий.

В целом описание по этим пунктам очень похоже, и состоит из следующих блоков.

Лечится ли тяжелая хроническая наркомания?

Можно сколько угодно рассуждать о мотивации, об успехах современной наркологии, но придется взглянуть правде в глаза. Тяжелая наркомания в большинстве случае плохо поддается лечению.

Под тяжелой наркоманией следует понимать зависимость, прежде всего, от опиатных наркотиков:

Абстинентный синдром в результате отмены употребления подобных веществ длится 20-40 дней. Минимальный период – 3 недели. Самые тяжелые случаи абстиненции фиксируются при метадоновой зависимости – они же и самые продолжительные по срокам. Нередки летальные исходы в период синдрома отмены.

У зависимых формируется чрезвычайно сильная зависимость. Такие препараты быстро встраиваются в метаболизм человека, и в дальнейшем отказаться от их употребления становится почти невозможно. Даже если зависимый прибегает к наркологической помощи и переживает «ломку» с медицинской поддержкой, все равно остается сильное желание продолжить употребление.

Лечение наркотической зависимости всегда требует согласия самого пациента. К сожалению, нельзя вылечить человека без его участия, без его воли:

Насильно можно снять физическую зависимость – вводим пациента в состояние медикаментозной контролируемой комы, в течение 10 дней проводим интенсивные вливания питательных веществ, проводим очистку крови от токсинов и наркотических соединений. Далее выводим пациента из комы, и он ощущает себя здоровым.

Но почему это не сработает? Дело в том, что остается психологическая тяга. Человек по-прежнему имеет сознание наркомана, у него остается желание употребить дозу. Более того, многие опытные наркоманы специально периодически проходят детоксикацию, чтобы «сбить дозу», и вернуться к начальным дозам. Но такие мероприятия нередко приводят к острой интоксикации и соответствующим последствиям:

Если отбросить проблему психологической зависимости, врачи сталкиваются с еще одним фактором, требующим внимания – это физическое состояние здоровья. У наркоманов обычно диагностируют множество болезней. Они сказываются на следующих органах и системах:

У таких пациентов разрушается организм, страдает биохимия крови, обмен веществ, нередко присутствует эпилепсия. Она, в свою очередь, провоцирует психооорганический синдром и энцефалопатию.

Весьма тяжелыми считаются и психостимуляторы – это вещества, которые вызывают стойкое психическое возбуждение: концентрированные смеси на основе эфедрона, эфедрина, первитина, кокаина, фенамина, псевдоэфедрина. Представленные наркотики формируют сильную зависимость, а также вызывают мощное истощение. Употребление длится через короткие промежутки времени – так называемыми «марафонами». Как это работает?

Такое непрерывное употребление приводит к потерям сознания. Далее в течение 1-2 суток человек отсыпается, какое-то время приходит в себя и снова возвращается к этому образу жизни. Наркотики представленного типа очень опасны для центральной нервной системы, они разрушают сосуды и сердечную деятельность, убивают ЦНС. Когда марафоны начинают затягиваться, становятся слишком частыми – приходит абстинентный синдром.

Соответственно, по выходу из марафона пациента будут ждать болезненные ощущения, психические и физические муки. После завершения синдрома отмены приходит депрессивное расстройство.

Заметим, что представленные наркотики вообще изготавливаются весьма сомнительным способом (не все, но большинство!). В подпольных лабораториях при производстве часто применяется марганец. В результате длительного марафонского употребления пациенты попадают в наркологические стационары с дополнительным диагнозом «Марганцевая энцефалопатия», которая:

Методы принудительного лечения – работают ли такие подходы?

Заметим, что принудительное лечение заболевания не сработает ни в какой форме, было перепробовано уже множество методик. Факторы, которые стоят на пути:

Лечение должно осуществляться только с полного согласия пациента. По-другому это не работает никак. Принудительные меры приведут лишь к отрицанию и ожесточению. Человек будет жить мыслями, что как только все закончится, он снова вернется к прошлому.

Почему возникает зависимость?

Наркотическая зависимость формируется вследствие некоторых причин. Не всегда ради получения удовольствия как такового.

Так или иначе, наркомания – это острая социальная проблема. Заболеть может мать троих детей, успешный бизнесмен, простой рабочий из завода, неопытный подросток 14 лет. В целом вывести точную статистику в данном вопросе очень сложно, учитывая нелегальный оборот наркотических веществ. Известно, что в Штатах только героиновой наркоманией в середине 1990-х годов наркоманией страдали 750 000 человек.

Виды наркотиков: познавательная энциклопедия

Наркотики серьезно отличаются по принципу воздействия на организм, они вызывают подчас противоположные эффекты. Например, для барбитуратов и опиатов свойственна быстро растущая толерантность. Для психоактивных веществ (стимуляторов) характерна больше психическая зависимость.

Изготовление дезоморфина очень простое – в состав включены:

Лечение наркомании

Отметим сразу, что лечению поддаются далеко не виды наркомании, некоторые и вовсе будут неизлечимыми (дезоморфиновая зависимость на поздних стадиях). Важно понимать, что кодирование не является полноценным лечением – это лишь временная мера, которая подойдет в качестве части реабилитационной программы, но не может заменить полноценное лечение.

Лечение наркомании не всегда является простым – очень сложно получить согласие самого наркомана. Родители и близкие могут его убеждать, подсовывать разные статьи о вреде наркотиков, разговаривать часами, но так и не убедят его выбрать жизнь вместо наркотической зависимости.

Частные клиники нередко предлагают услуги мотиваторов – специалистов, которые убеждают наркоманов дать согласие на лечение. Это психологи, которые умеют работать с такой категорией людей, и умеют найти к ним подход.

Лечение всегда начинается с детоксикации. Это процедура, которая проводится в течение 5-14 дней в стационаре наркологической клиники. Проводится одновременно несколько видов терапии.

Также в рамках детоксикации проводится метаболическая терапия. Она позволяет улучшить приток крови к тканям органов, улучшить самочувствие, увеличить содержание кислорода в организме. В целом такая терапия направлена на предотвращение некрозов нервных клеток, на снижение количества свободных радикалов, на повышение энергии на клеточном уровне.

В медикаментозную терапию при снятии абстинентного синдрома входят:

Представленные препараты не назначаются при психозах, эпилепсии, сильном возбуждении психомоторных функций, при недостаточности печени или почек.

В детоксикационную терапию обязательно входят седативные и успокоительные средства – такая терапия назначается, исходя из симптомов. В основу входят:

Несколько лет назад ФСКН собрала статистику. Как оказалось, после снятия абстинентного синдрома реабилитационный этап проходит не больше 5% наркоманов. Из них только 5% оказались после реабилитации в годичной ремиссии.

К сожалению, без реабилитации наркологическая помощь является неэффективной. Необходимо доводить лечение до конца. Кодирование, медикаментозные процедуры – это все временные мероприятия, они не спасают от наркомании как от заболевания.

Важно после стационарного лечения изолировать пациента от среды, в которой он привык жить. Он не должен опять вернуться на старый путь. Параллельно с пациентом должны работать:

Только комплексная поддержка по индивидуальной программе терапии позволит удержаться на плаву, не вернуться к прошлому. К сожалению, при наркомании страдает личность, поэтому обязательно проводится реабилитационная психотерапевтическая работа с человеком.

Реабилитация – это изоляция в благоприятных условиях. Человека помещают в специализированный центр, где проходят лечение такие же зависимые. Там нет доступа к наркотическим веществам, все ведут здоровый образ жизни. Есть возможность улучшить физиологическое состояние здоровья благодаря адекватной медикаментозной терапии, массажу, физиотерапии, физическим упражнениям, соблюдению режима дня и питания.

Также в реабилитационном центре проводится программа 12 шагов – на данный момент это единственная эффективная методика против наркомании. А предусматривает перерождение личности, стремление к новым идеалам, осознание прошлой жизни, наделанных ошибок, их исправление. Реабилитация должна быть длительной, от полугода, и обязательно включать ресоциализацию.

Источник

Токсикодермия

14-16 октября, Алматы, «Атакент»

150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Общая информация

Краткое описание

РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГОВ И КОСМЕТОЛОГОВ

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ ТОКСИДЕРМИЯМИ

Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10
L27

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

L27.0 Генерализованное высыпание на коже, вызванное лекарственными средствами и медикаментами
L27.1 Локализованное высыпание на коже, вызванное лекарственными средствами и медикаментами
L27.2 Дерматит, вызванный съеденной пищей
L27.8 Дерматит, вызванный другими веществами, принятыми внутрь

Этиология и патогенез

Токсидермии чаще развиваются как побочное действие лекарственных средств. Развитие патологической реакции возможно на любой лекарственный препарат, включая антигистаминные и глюкокортикостероидные средства. Однако в большинстве случаев развитие токсидермий ассоциировано с поступлением в организм антибактериальных препаратов пенициллиновой и цефалоспориной групп, а также сульфаниламидов, противоэпилептических средств и аллопуринола. Развитие таких высыпаний ассоциируется с преобладанием CD4 и CD8 Т-лифмоцитов, гиперчувствительностью замедленного типа.
Алиментарные (пищевые) токсидермии могут быть обусловлены как аллергическими (достаточно часто выявляются у детей и редко – у взрослых), так и неаллергическими механизмами, и, по данным современных исследований, они составляют 12% от всех видов заболевания.

Фиксированные высыпания, как правило, обусловлены гипечувствительностью замедленного типа. Развитие высыпаний происходит через несколько часов после поступления в организм аллергена. В качестве причины таких высыпаний чаще всего выступают тетрациклины, нестероидные противовоспалительные, сульфиниламидные и противоэпилептические средства (карбамазепин).

Пустулезные высыпания в настоящее время наблюдаются редко, т.к. ассоциируются с поступлением в организм редко используемых в настоящее время производных галогенов.

Буллезные высыпания, включая медикаментозную пузырчатку, также встречаются нечасто, но являются тяжелыми вариантами токсидермий. Развитие их связано с активизацией ферментов и цитокинов и образованием аутоантител, способствующих акантолизу или эпидермолизу. Среди причин таких реакций следует, прежде всего, указать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, фуросемид, пенициллин и сульфасалазин.

Полиморфная экссудативная эритема медикаментозного происхождения наиболее часто ассоциирована с приемом сульфаниламидов.
Наиболее частой причиной пятнистых эритематозных и геморрагических высыпаний являются антибактериальные препараты пенициллиновой и цефалоспориновой групп. Геморрагические высыпания также возникают после приема антипирина, салицилатов, белладонны, хинина, эрготамина и некоторых других препаратов. Кроме того, причиной пурпурозных высыпаний способны стать интоксикация, переутомление, инфекционные болезни, кахексия, болезни желудочно-кишечного тракта, ревматизм, введение антитоксических сывороток, укус ядовитых змей.

Профессиональные токсидермии возникают при действии производственных химических веществ, особенно тех, в структуре которых имеется бензольное кольцо с хлором или аминогруппой (имеют высокую антигенную активность). Путь поступления веществ в организм чаще ингаляторный.

Список лекарств, вызывающих фотохимические токсидермии превышает 100 наименований и постоянно пополняется. Чаще других ими являются: антибактериальные средства (амоксициллин, гризеофульвин, дапсон, сульфаниламиды, окситетрациклин, тетрациклин, доксициклин, миноциклин, сульфаниламиды, ципрофлоксацин), нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак, ибупрофен, индометацин, кетопрофен, пироксикам, фенилбутазон), противоопухолевые средства (винбластин, метотрексат, фторурацил), диуретические средства (амилорид, гидрохлортиазид, фуросемид, хлортиазид), гипотензивные и сердечно-сосудистые средства (бета-адреноблокаторы, каптоприл, кордарон, метилдофа, нифедипин), антидиабетические пероральные средства (толбутамид, хлорпропамид), а также амитриптилин, бензоилпероксид, изотретиноин, третиноин, этретинат, прометазин, препараты золота, пероральные контрацептивы, циметидин, хлорпромазин, хинидин, эфиры пара-аминобензойной кислоты и другие.

Время появления реакции на фармакологическое средство составляет от 1 до 21 дня и зависит от предшествующих контактов с этим препаратом (или с препаратами со сходной химической структурой при перекрестной аллергии). Ранняя реакция возникает через 1–3 суток от начала лечения, поздняя — чаще на 9-10 сутки у несенсибилизированных пациентов. Реакция на пенициллин иногда наблюдается через 2 недели и более после прекращения его введения.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

По этиологическому принципу выделяют медикаментозные, алиментарные (пищевые) и профессиональные токсидермии.
Также при описании токсидермий используют морфологические признаки (пятнистая, папулезная, макулопапулезная, везикулезная, буллезная, узловатая, пигментная, пурпурозная, буллезно-геморрагическия токсидермия) или сравнение с клиническими проявлениями других дерматозов (по типу аллергического васкулита, по типу многоформной экссудативной эритемы).

Клинические проявления лекарственной аллергии очень разнообразны и представлены почти всеми первичными морфологическими элементами: пятнистыми, папулезными, уртикарными, везикулезными, буллезными, пустулезными, узловатыми. Высыпания чаще мономорфные, реже – полиморфные: пятнисто-папулезные, пятнисто-везикулезные, везикуло-буллезные и др.

Пятнистая токсидермия в виде эритематозных, пигментных или геморрагических (пурпурозных) элементов встречается чаще других и обычно локализуется на туловище, лице, конечностях. В крупных кожных складках (паховых, подмышечных, под молочными железами) сыпь нередко сливается. Распространенность высыпаний варьирует от единичных элементов до эритродермии. Поверхность элементов гладкая, позднее может отмечаться шелушение. Иногда центр растущего пятна становится бледнее периферии, тогда элементы приобретают вид колец. Характерен кожный зуд различной интенсивности. Одновременно можно наблюдать инъекцию склер, слезотечение, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта и повышение температуры тела до умеренных показателей. Высыпания появляются через различное время после приема лекарства, иногда очень короткое, если к данному фармакологическому средству ранее развилась гиперчувствительность. Элементы появляются сразу или постепенно, толчками, достигая максимального развития в течение 2–3 дней, и через несколько дней исчезают, не оставляя следов. При поражении ладоней и подошв наступает полное отторжение рогового слоя.
Пятнистые эритематозные и геморрагические элементы, сходные с таковыми при скарлатине, встречаются реже. Процесс длится достаточно долго и заканчивается пластинчатым шелушением.

Пигментная токсидермия начинается с появления слабо выраженных эритематозных пятен преимущественно на коже лица, шеи, разгибательных поверхностей верхних конечностей. Затем на фоне эритемы появляются отрубевидное шелушение, сетчатая пигментация и фолликулярный кератоз. Пятна приобретают более насыщенный цвет, клинически напоминая картину меланоза Риля.

Фиксированная эритема проявляется одним или несколькими крупными ярко-красными пятнами, достигающими в диаметре 10 см. В процессе инволюции цвет становится синюшно-багровым, возможно формирование бляшки и пузыря, после стихания воспалительных явлений остается гиперпигментация, коричневое пятно с аспидным или фиолетовым оттенком. В таком виде пятно или пятна сохраняются долго, постепенно бледнея, но после приема лекарственного препарата, вызвавшего аллергическую реакцию, элементы рецидивируют на прежнем месте. Типичная локализация — половые органы, слизистая оболочка рта.

Папулезные высыпания, как проявление токсидермии, регистрируются нечасто. Обычно сопровождаются кожным зудом.

Более редкими являются буллезная, везикулезная, пустулезная и узловатая токсидермии.
Буллезная токсидермия характеризуется появлением крупных пузырей, локализующихся преимущественно в складках кожи и на шее. Образующиеся после вскрытия пузырей вегетирующие эрозии клинически сходны с элементами при вегетирующей пузырчатке.

Везикулезная токсидермия может характеризоваться поражением только ладоней и подошв, имитируя дисгидроз, но высыпания также способны занимать значительные пространства кожного покрова, вплоть до эритродермии с обильным мокнутием и последующим крупнопластинчатым шелушением.

Пустулезная токсидермия обычно наблюдается при использовании галогенных препаратов (йод, бром, фтор, хлор). Так как важным путем выделения галогенов из организма являются сальные железы, то и локализация высыпаний имеет тропизм к участкам кожного покрова, богатым этими железами: лицо, грудь, межлопаточная область. Йодистые угри – мелкие и обильные, бромистые – крупнее.

Крапивница и отек Квинке относятся к аллергическим реакциям немедленного типа. Крапивница проявляется быстро возникающими и быстро исчезающими волдырями, отек Квинке — отеком кожи, подкожной клетчатки, значительным увеличением губ, языка. Больные ощущают зуд или жжение ладоней и подошв, онемение языка, давящую боль за грудиной, сердцебиение, слабость. При угрозе развития анафилактического шока наблюдаются бронхоспазм, тошнота, рвота, понос, артралгии.

Токсидермия по типу многоформной экссудативной эритемы, в том числе буллезной, может быть клиническим проявлением непереносимости различных лекарственных средств, в том числе антигистаминных. Такие проявления наблюдаются при отравлении угарным газом и бензином, при алиментарных расстройствах. Самыми тяжелыми осложнениями токсидермии по типу многоформной экссудативной эритемы являются синдром Стивенса-Джонсона и синдромом Лайелла.

Алиментарные (пищевые) токсидермии могут быть обусловлены аллергическими и неаллергическими механизмами. К последним относятся: прием продуктов с высоким содержанием гистамина и гистаминоподобных веществ (томаты, баклажаны, авокадо, сыры, рыба свежая и замороженная, салями, сосиски, красное вино, консервированная пища, пиво, квашеная капуста, бананы) или продуктов, способствующих высвобождению гистамина (алкоголь, какао, шоколад, белок яйца, хлебные злаки (особенно пшеница), ананас, свиная печень, креветки, клубника)

Диагностика

Тщательно собранный анамнез имеет особое значение в диагностике лекарственной токсидермии, при этом выясняется: наличие сходных симптомов в анамнезе; наличие профессиональных факторов риска развития заболевания; прием лекарственных препаратов и др. Многие больные не считают медикаментами средства, которые они давно принимают (капли в нос или в глаза, контрацептивные препараты). В перечень лекарств больные также обычно не включают препараты, прием которых закончился 1–2 недели тому назад. Необходимо иметь в виду и возможность перекрестной аллергической реакции: некоторые диуретические средства (фуросемид, тиазид) — с сульфаниламидами; пенициллин — с полусинтетическими антибиотиками, отличающимися от исходного препарата боковыми цепями.

Аллергологические тесты имеют ограниченную достоверность, т.к. истинным аллергеном часто является неизвестный метаболит. Тесты могут быть как ложноотрицательными, так и ложноположительными: например, после курса лечения пенициллином часто выявляют гемагглютинирующие антитела без признаков гемолитического процесса. Провокационные пробы с лекарственными средствами связаны с опасностью тяжелых аллергических реакций, так как летальные реакции возможны от самых незначительных доз подозреваемого препарата. Подъязычные, внутрикожные, внутримышечные тесты с постепенным повышением дозы лекарства может проводить врач-аллерголог только в условиях стационара.

Скарификационные тесты служат исключительно для обнаружения аллергии замедленного типа. Их достоверность низка из-за того, что причиной развившейся гиперчувствительности нередко бывает не сам препарат, а его метаболиты.

Лабораторные тесты: реакция дегрануляции базофилов, гемагглютинация (агглютинация сывороткой больного эритроцитов, нагруженных аллергеном), обнаружение преципитинов, иммуноглобулины IgE, IgG, IgM, торможение миграции лейкоцитов, реакция бласттрансформации лимфоцитов и др. могут быть как ложноположительными, так и ложноотрицательными. Лабораторная диагностика осложняется еще и тем, что антиген-специфические IgE можно определять только к небольшому числу лекарственных препаратов. Отсутствие специфических IgE к препарату не исключает аллергической реакции на его введение.
Подтверждением диагноза лекарственной токсидермии служит и е ослабление или исчезновение после прекращения приема подозреваемого лекарства. Этот признак также имеет относительную ценность, так как кожные высыпания могут долго сохраняться и после отмены препарата.

Гистологические признаки не имеют характерных для токсидермии особенностей. В эпидермисе встречаются рассеянные микронекрозы отдельных эпидермоцитов, вакуольная дистрофия клеток базального слоя, иногда – образование пузыря. Чаще отмечается межклеточный и внутриклеточный отек, выраженный экзоцитоз и недержание пигмента. Вокруг сосудов наблюдаются инфильтраты из лимфоцитов и гистиоцитов.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика из-за полиморфизма лекарственных сыпей проводится со многими дерматозами и рядом инфекционных заболеваний — с корью, скарлатиной, краснухой, ветряной оспой.

Розеолоподобная токсидермия отличается от розеолезных сифилидов зудом и шелушением от розового лишая Жибера — отсутствием «материнского пятна», овальных пятнистых высыпаний в виде медальонов, обильными высыпаниями на лице и конечностях, связью с приемом лекарственного средства, от болезни кошачьих царапин (фелиноза) — отсутствием характерного для него регионарного лимфаденита, от пятнистого псориаза — отсутствием симптомов стеаринового пятна, терминальной пленки и кровяной росы.

Папулезную токсидермию дифференцируют с красным плоским лишаем, псориазом, псориазиформным сифилидом.

Дисгидротическая (везикулезная) токсидермия, особенно на кистях, клинически не отличается от эпидермофитидов при эпидермофитии стоп, от аллергического дерматита или экземы. Лишь исключение этих заболеваний и установление связи с предшествующим приемом лекарственных препаратов поможет установить правильный диагноз.

Буллезная токсидермия может быть похожа на многоформную экссудативную эритему. Однако преимущественная локализация на кистях и стопах, отсутствие указаний на предшествующий прием лекарств, возникновение высыпаний на фоне простудного заболевания, сезонность рецидивов свидетельствуют в пользу многоформной экссудативной эритемы.

Лечение

Следует прекратить прием всех медикаментов, кроме жизненно необходимых, которые невозможно заменить препаратами иной группы.
Объем медикаментозной терапии зависит от тяжести заболевания, критериями чего являются:
— характер высыпаний (локализованный или генерализованный);
— тенденция к развитию эритродермии;
— поражение слизистых оболочек;
— наличие геморрагических высыпаний;
— наличие полостных высыпаний;
— наличие симптомов общей интоксикации (общая слабость, недомогание, головная боль, головокружение, повышение температуры тела);
— вовлечение в процесс внутренних органов;
— изменение общего анализа крови (ускорение СОЭ, лейкоцитоз, анемия, тромбоцитопения).
Больному назначают щадящую диету, обильное питье, энтеросорбенты (полифепан, лактофильтрум, энтеросгель) (С) [1] в средней терапевтической дозировке 3 раза в сутки в промежутках между приемами пищи или лечебных средств.

Показания к госпитализации
— распространенные геморрагические и/или буллезные высыпания;
— угроза развития тяжелых форм лекарственной аллергии (отек Квинке, синдром Лайелла или Стивенса-Джонсона);
— упорный и распространенный процесс, резистентный к проводимому в амбулаторных условиях лечению;
— наличие сопутствующих тяжелых соматических заболеваний, лихорадка, артралгия, низкое артериальное давление, лимфоцитоз с атипическими лимфоцитами.

Схемы лечения

Требования к результатам лечения
— отсутствие субъективных ощущений;
— нормализация общего состояния;
— прекращение появления новых элементов;
— разрешение существующих высыпаний.

Тактика при отсутствии эффекта от лечения
При преобладании пятнистых, уртикарных или папулезных высыпаний возможна замена антигистаминного препарата. При отсутствии эффекта и в этом случае – назначение системных глюкокортикостероидов перорально и/или парентерально (В) [1.2.4.5.6]. Дозы зависят от тяжести клинических проявлений, но составляют не менее 30–35 мг в сутки в пересчете на преднизолон.

ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика рецидивов заболевания заключается в информировании пациента о причине заболевания для исключения этого фактора из рациона питания или из разрешенных к применению фармакологических средств.

Информация

Источники и литература

Информация

МЕТОДОЛОГИЯ

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
· Консенсус экспертов;
· Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:

Методы, использованные для анализа доказательств:
· Обзоры опубликованных мета-анализов;
· Систематические обзоры с таблицами доказательств.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
Консенсус экспертов.

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs):
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ:
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций:
· Внешняя экспертная оценка;
· Внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций:
Настоящие рекомендации в предварительной версии рецензированы независимыми экспертами.
Комментарии, полученные от экспертов, систематизированы и обсуждены членами рабочей группы. Вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не были внесены, то зарегистрированы причины отказа от внесения изменений.

Консультация и экспертная оценка:
Предварительная версия была выставлена для обсуждения на сайте ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России для того, чтобы лица, не участвующие в разработке рекомендаций, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Рабочая группа:
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно проанализированы членами рабочей группы.

Основные рекомендации:
Сила рекомендаций (A–D) приводится при изложении текста рекомендаций.

Источник