трещина прямой кишки код по мкб 10 у детей

Анальная трещина (трещина заднего прохода)

Острая анальная трещина

Основной жалобой пациентов с анальной трещиной являются возникающие при дефекации, как правило, очень сильные и способные продолжаться длительное время боли. Из-за этих болей пациенты часто задерживать дефекацию, что может приводит к развитию запоров. Боли вызывают спазм сфинктера заднего прохода, который, начинаясь при дефекации, может длиться долго, до нескольких дней, вплоть до следующего акта дефекации. Таким образом, боли могут вызывать спазм сфинктера, спазм усиливает боль и препятствует заживлению анальной трещины. Постоянное травмирование стулом слизистой оболочки сопровождается небольшими кровотечениями из заднего прохода.

Остро появившиеся анальные трещины чаще всего (у 90 % больных) заживают спонтанно или на фоне терапии, чаще всего в течение 6–8 недель. Однако у некоторых пациентов этого не происходит, что приводит к формированию хронической анальной трещины.

Хроническая анальная трещина

Хроническая анальная трещина встречается у 2-2,5 % взрослого населения, занимая среди проктологических заболеваний третье место после геморроя и парапроктита. Существование дефекта (трещины) длительный период времени, как правило, сопровождается появлением отличительных морфологических признаков: присутствие волокон мышц внутреннего сфинктера заднего прохода на дне дефекта, ее плотные «каллезные» края, разрастание грануляций в виде фиброзного уплотнения «сторожевой бугорок» на дистальном конце трещины, уплотнение верхушки анального сосочка на ее проксимальном конце (Крылов Н.Н.).

Микробный пейзаж хронической анальной трещины представлен ассоциациями аэробных и анаэробных микроорганизмов. В составе анаэробной микрофлоры доминируют представители рода Bacteroides. Среди представителей аэробной микрофлоры выявлены грамотрицательные палочки (чаще всего E. coli) и грамположительные кокки (Enterococcus spp.), чувствительные к фторхинолонам (ципрофлоксацину), аминогликозидам (гентамицину) и цефалоспоринам (цефтриаксон, цефуроксим) (Малеева Е.А.).

Лечение анальной трещины

Лечение анальной трещины может быть терапевтическое (консервативное) и хирургическое. Консервативное включает в себя диету *), медикаментозное лечение с целью нормализации стула, свечи, мази, тёплые сидячие ванночки.

0,5 мл нитроглицериновой мази наносят 2 раза в день на перианальную кожу и вводят пальцем в заднепроходный канал на глубину 1 см. Для точного дозирования применяют линейку, на которую наносят столбик мази (если она расфасована в тубы), или используют шприц.

Применение 0,4% нитроглицериновой мази позволяет добиться выздоровления у половины страдающих хронической анальной трещиной. Однако её применение лишь незначительно увеличивает частоту заживления анальной трещины, существенно убыстряя только время исчезновения или уменьшения болей. Число рецидивов анальной трещины после лечения 0,4% нитроглицериновой мазью заметно превышает число рецидивов после хирургического лечения, хотя частота осложнений значительно меньше. Основным побочным эффектом нитроглицериновой мази является головная боль, которая наблюдается у 20-30 % больных.

При возникновении побочных эффектов препятствующих проведению лечения органическими нитратами возможно применение блокаторов кальциевых каналов, таких как дилтиазем или нифедипина (Клинические рекомендации Ассоциация колопроктологов России).

При хирургическом лечении выполняют иссечение анальной трещины в сочетании со сфинктеротомией или без неё. Необходимость проведения сфинктеротомии определяется с помощью аноректальной манометрии (Грошилин В.С.).

Материалы для пациентов

Материалы для профессионалов здравоохранения, затрагивающие вопросы диагностики и лечения анальных трещин

Печатные материалы

Видео

На сайте www.GastroScan.ru в разделе «Видео» имеются подраздел для пациентов «Популярная гастроэнтерология» и подраздел «Для врачей», содержащий видеозаписи докладов, лекций, вебинаров по различным направлениям гастроэнтерологии для профессионалов здравоохранения.

Анальная трещина в МКБ-10

Источник

Трещина и свищ области заднего прохода и прямой кишки (K60)

Алфавитные указатели МКБ-10

Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).

Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.

Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра

БДУ — без дополнительных уточнений.

НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.

† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.

* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.

Источник

Травма прямой кишки

14-16 октября, Алматы, «Атакент»

150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Общая информация

Краткое описание

Название: Травма прямой кишки

Под травмами прямой кишки подразумевается механическое или химическое повреждение стенки прямой кишки и околопрямокишечной клетчатки [1].

Код по МКБ
S36.6 – Травма прямой кишки

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: общие хирурги, колопроктологи, врачи общей практики.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация повреждений прямой кишки [3,6]:

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностические критерии постановки диагноза:

Жалобы и анамнез:

Жалобы:
· выделение крови из ануса;
· боли в прямой кишке;
· боли в животе;
· нарушение функции анального сфинктера;
· выделение кишечных газов из раны;
· постоянные тенезмы;
· выделение каловых масс из раны;
· непроизвольная дефекация;
· подкожная эмфизема перианальной области [3].

Анамнез.
Выявляются время получения травмы, механизм получения травмы (ножевое ранение перианальной области, падение на кол, инородное тело, дорожно-транспортное происшествие, ятрогенное повреждение, выпадение прямой кишки, спонтанный разрыв прямой кишки, огнестрельное ранение) [2,5,6].

Физикальное обследование:
Осмотр больного проводят на гинекологическом кресле, в положении на спине на боку или в колено-локтевом положении.
При этом оценивают характер раны в перианальной области.
При осмотре промежности и заднего прохода выявляют патологические выделения крови, газов и кала из раны [2,5,6].

Пальцевое исследование прямой кишки.
При пальцевом исследовании прямой кишки определяют сообщение раны с просветом прямой кишки, наличие крови в прямой кишке, инородные тела в прямой кишке [2, 6].

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
• ОАК;
• ОАМ.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
• биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, мочевина, глюкоза, билирубин, АлТ, АсТ, );
• ЭКГ (УД-В);
• рентгенография обзорная органов грудной клетки.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования не проведенные на амбулаторном уровне):
• ОАК;
• ОАМ (с целью исключения сопутствующей патологии);
• биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, глюкоза, билирубин, АлТ, АсТ);
• коагулограмма (АЧТВ, ПТВ, МНО, фибриноген);
• группа крови и резус фактор;
• рентгенография органов брюшной клетки.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования не проведенные на амбулаторном уровне):
• анализ крови на сифилис;
• анализ крови на ВИЧ;
• ИФА на маркеры гепатита В и С (УД-В);
• рентгенография обзорная органов грудной клетки (с целью исключения сопутствующей патологии);
• ЭКГ (УД-В) с целью исключения сердечной патологии;
• вульнерография с целью уточнения диагноза;
• УЗИ с применением контрастного вещества с целью уточнения диагноза;
• УЗИ органов брюшной полости и малого таза при подозрении на проникающее в брюшную полость ранения;
• диагностическая лапароскопия или лапароцентез применяют при подозрении на проникающее в брюшную полость ранения.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

Инструментальные исследования:
· Ректороманоскопия. Является одним из самых достоверных и эффективных методов диагностики повреждений прямой кишки [2,6].
· Обзорная рентгенография органов брюшной полости. Применяют при подозрении на проникающее в брюшную полость ранения (пневмоперитонеум, фрагменты ранящих предметов) [2,6].
· Вульнерография с целью уточнения диагноза [6].
· Ультразвуковая диагностика с применением контрастного вещества с целью уточнения диагноза [2,6].
· УЗИ органов брюшной полости и малого таза применяют при подозрении на проникающее в брюшную полость ранения [2,6].
· Диагностическая лапароскопия или лапароцентез применяют при подозрении на проникающее в брюшную полость ранения [6].

Лабораторная диагностика

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз.

Лечение

Цели лечения: а) устранение поступления кишечного содержимого в зону повреждения, в том числе и в брюшную полость; б) санация зоны повреждения, брюшной полости; в) своевременная и рациональная хирургическая обработка поврежденной прямой кишки с восстановлением целостности анатомо-топографических структур данной области; г) адекватное дренирование зоны повреждения с учетом особенностей параректальных пространств; д) восстановление пассажа кишечного содержимого естественным путем или при помощи сформированной колостомы; е) создание ране покоя, предотвращение и профилактика воспалительных явлений, несостоятельности швов в зоне повреждения и других возможных осложнений в послеоперационном периоде [2,6].

Тактика лечения: Лечение травм прямой кишки только хирургическое. Все виды хирургических вмешательств условно подразделяют на три группы: [2, 3, 6].
1) коррекция анатомических повреждений с восстановлением естественного пассажа кишечного содержимого – одноэтапные операции;
2) коррекция анатомических повреждений с отведением кишечного содержимого путем формирования колостомы – двухэтапные операции;
3) создание антисептических условий в области повреждения с отведением кишечного содержимого путем формирования колостомы – многоэтапные операции.

Хирургическое вмешательство:

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:

1) Первичная хирургическая обработка раны. Хирургическое вмешательство в зоне повреждения прямой кишки обязательно начинают с первичной хирургической обработки раны. Учитывая анатомо-топографические особенности данной области, инфицирование тканей кишечным содержимым и вирулентность ее микрофлоры, первичную хирургическую обработку раны распределяют следующим образом: ранняя – проведенная в первые 6 часов с момента повреждения; отсроченная – от 6 до 24 часов; поздняя – спустя 24 часа: [1, 2, 3].

2) Основное хирургическое лечение:

2. С наложением колостомы:
· ушивание дефекта стенки со стороны просвета прямой кишки, формирование петлевой колостомы;
· ушивание дефекта стенки снаружи, дренирование параректальной клетчатки, формирование петлевой колостомы;
· дренирование параректальной клетчатки, формирование петлевой колостомы;
· резекция верхне-ампулярного отдела прямой кишки, формирование одноствольной колостомы.
Показания к наложению колостомы [6]:
· повреждение высоко расположенных внебрюшинных отделов прямой кишки не доступных для ушивания;
· повреждение верхнеампулярного отдела прямой кишки на фоне разлитого калового перитонита;
· наличие признаков гнойно-воспалительных осложнений, таких как: обширная инфильтрация, абсцедирование или гнилостно-некротические изменения тканей околопрямокишечной или тазовой клетчатки, а также забрюшинного пространства;
· повреждение прямой кишки с полным разрушением анального сфинктера;
· сквозное повреждение прямой кишки, проникающее в брюшную полость;
· сочетанное повреждение органов и тканей;
· комбинированные повреждения на ограниченном участке;
· наличие обширного ушиба и инфицирование кишечным содержимым тканей вокруг раневого канала;
· наличие раневого дефекта в стенке кишки охватывающего более ¼ ее окружности.

Немедикаментозное лечение:
Режим:
· в первые сутки после операции – строгий постельный режим;
· на 2-3-е сутки после операции – режим II;
· далее – при гладком течении послеоперационного периода – свободный режим.

Диета:
· в первые сутки после операции – голод;
· далее – при гладком течении послеоперационного периода – стол №15.

Медикаментозное лечение:

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
Медикаментозное лечение проводится одним из нижеперечисленных препаратов, согласно таблице.

или10%ежедневнонаружноПо мере необходимостидля обработки кожных покровов и дренажных системВ19Хлоргексидин0,05%для обработки операционного поля, рук хирурганаружноПо мере необходимостидля обработки кожных покровов и дренажных системА20Этанол,раствор 70%;для обработки операционного поля, рук хирурганаружноПо мере необходимостидля обработки кожных покрововА21Перекись водорода1–3% растворПо мере необходимостинаружно местноПо показаниямокислитель для обработки ранА

Другие виды лечения:

Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:
· гипербарическая оксигенация;
· экстракорпоральная детоксикация (УФО аутокрови, плазмоферез, гемодиализ, призмафлекс).

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи:
Ненаркотические анальгетики (для купирования болевого синдрома)
· Анальгин, раствор для инъекций 50%-2 мл 1 раз;
· Кетопрофен, раствор для инъекций 50 мг/2 мл 1 раз;
· наложение асептической повязки.

Индикаторы эффективности лечения.

Выздоровление (улучшение состояния) с нормализацией лабораторных показателей, температуры тела.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Госпитализация

Профилактика

Профилактические мероприятия.
Специфической профилактики ТПК не существует. Профилактика заключается в основном в мероприятиях, направленных на устранение этиологических факторов возникновения травм.

Информация

Источники и литература

Информация

Список разработчиков протокола:
1) Абдуллаев Марат Шадыбаевич – доктор медицинских наук, профессор, ГКП на ПХВ «Центральная городская клиническая больница» Управления здравоохранения города Алматы, директор, главный внештатный колопроктолог МЗСР РК.
2) Енкебаев Марат Кобеиулы – кандидат медицинских наук, ГКП на ПХВ «Центральная городская клиническая больница» Управления здравоохранения города Алматы, врач отделения колопроктологии и ОХИ.
3) Каленбаев Марат Алибекович – кандидат медицинских наук, ГКП на ПХВ «Центральная городская клиническая больница» Управления здравоохранения города Алматы, заведующий отделением колопроктологии и ОХИ.
4) Сатбаева Эльмира Маратовна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова» заведующий кафедрой клинической фармакологии.

Конфликт интересов: отсутствует.

Рецензенты: Шакеев Кайрат Танабаевич – доктор медицинских наук, заместитель главного врача Больницы Медицинского Управления Делами Президента РК город Астана.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие и/или при наличии новых методов с высоким уровнем доказательности.

Источник

Анальная инконтиненция

14-16 октября, Алматы, «Атакент»

150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Общая информация

Краткое описание

Недостаточность анального сфинктера или анальная инконтиненция – частичное или полное нарушение произвольного удержания содержимого толстой кишки [2,3,4,5,6,7].

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

Дата разработки протокола: 2016 год

Пользователи протокола: ВОП, терапевты, колопроктологи, хирурги.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:
Уровни доказательности и степени рекомендаций на основании руководства Оксфордского центра доказательной медицины [1].

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

В клинической практике используется классификация, подразделяющая НАС по форме, этиологии и степени недержания кишечного содержимого, по клинико-функциональным и морфологическим изменениям анального сфинктера [8,3].

Классификация недостаточности анального сфинктера

По форме:
1) органическая
2) неорганическая (функциональная)
3) смешанная.

По локализации дефекта мышц по окружности заднепроходного канала:
а) на передней стенке;
б) на задней стенке;
в) на боковой стенке;
г) на нескольких стенках;
д) по всей окружности.

По степени недержания кишечного содержимого (нарушение функции держания):
А) 1 степень-недержание газов
Б) 2 степень-недержание газов и жидкого кала
В) 3 степень-недержание газов, жидкого и твердого кала.

По морфологическим изменениям запирательного аппарата прямой кишки и протяженности мышечного дефекта по окружности заднепроходного канала:
а) до ¼ окружности;
б) ¼ окружности;
в) до ½ окружности;
г) ½ окружности;
д) ¾ окружности;
е) отсутствие сфинктера.
Шкала «Wexner score» или «Cleveland Clinic Continence Score questionnaire» [9,10].
В соответствии с Кливлендской клинической шкалой, пациентом самим учитывается частота эпизодов недержания газов, жидкого и плотного кала, ношения гигиенических прокладок, изменение образа жизни больного, связанного с ослаблением удерживающих функции.

Шкала оценки недержания по Wexner:

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностика НАС основана на жалобах больного, степени их выраженности, длительности болезни, анализе результатов клинического и объективного обследования пациентов (УД 3b, CР C) [13,14,8,3,15,16,17].

Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
Выявляются этиологические факторы возникновения заболевания: врожденные заболевания, желудочно-кишечные или неврологические расстройства, акушерский анамнез, историю предыдущих аноректальных или промежностных оперативных вмешательств, а так же травм промежности и прямой кишки (УД 3b, CP C) [3,8,15,16,18].
При опросе необходимо выяснить, наблюдается ли у пациента недержание жидкого, твердого кала, газов или все три симптома [19].

Оценка анального рефлекса: используется для изучения сократительной способности мышц сфинктера. Нормальный рефлекс – при штриховом раздражении перианальной кожи происходит полноценное сокращение наружного сфинктера; повышенный – когда одновременно со сфинктером происходит сокращение мышц промежности; ослабленный – реакция наружного сфинктера малозаметна (УД 5, СР D), [3,8,13,21,9].

Пальцевое исследование прямой кишки: оценивают тонус анального сфинктера в покое и при произвольном сокращении, распознают недостаточность какой-либо порции сфинктера, определяют наличие рубцов, их протяженность и выраженность рубцового процесса, наличие зияния анального отверстия после извлечения пальца. Оценивают длину анального канала, сохранение верхнего края прямокишечно-анального (аноректального) угла, величину просвета анального канала и дистального участка прямой кишки, состояние внутренней поверхности стенок малого таза, мышц –подъемников ануса, прилегающих тканей [22,23].

Лабораторные исследования: нет.

Диагностический алгоритм:

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне:
Жалобы и анамнез, физикальное обследование: см. амбулаторный уровень.

Лабораторные исследования: нет.

Диагностический алгоритм:

Перечень основных диагностических мероприятий
Инструментальные методы:
· ретроманоскопия;
· сфинктеротонометрия;
· электромиография;
· эндоректальное ультразвуковое исследование.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий — по показаниям:

Лабораторные методы: проводятся с целью подготовки на операцию – по показаниям.

Инструментальные методы:
· ирригоскопия, баллонная проктография;
· ЭКГ.

Дифференциальный диагноз

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения:
Консервативное лечение направлено на усиление сократительной способности анального сфинктера, поддержание и улучшение деятельности нервнорефлекторного аппарата, обеспечивающего нормальную функциональную активность запирательного аппарата прямой кишки.
Терапия состоит из специальной диеты, приема антидиарейных препаратов, лечение по принципу биологической обратной связи, анальной электростимуляции, комплекса ЛФК.
Консервативное лечение применяется у больных с 1 степенью НАС, реже при 2 степени, наличии линейного дефекта сфинктера, не превышающего ¼ окружности, при отсутствии деформации заднего прохода (УД 5, СР D) [8,3, 6,13,14].

Немедикаментозное лечение
Диета: Увеличенное потребление клетчатки.
Цель: достижение нормальной консистенции стула, уменьшение риска появления жидкого стула, уменьшение частоты дефекаций. По данным литературы, нормализующее влияние на консистенцию стула оказывает диета, богатая клетчаткой, продукты, содержащие подорожник и пищевые волокна (УД 3а, СР С) [8,25]. Рекомендуемая доза пищевых волокон составляет 25-30 г в день. Употребление любых продуктов, способных вызвать диарею, противопоказано [26].

Медикаментозное лечение
Основные лекарственные средства: Антидиарейные вещества: Лоперамид способствует замедлению моторики кишечника и увеличению поглощения жидкости. Дозировка лоперамида составляет от 2 до 4 мг с последующим титрованием доз в общей совокупности до 24 мг в течение 24 ч в разделенных дозах (УД 3а, СР С) [31,32,33].

Алгоритм действий при неотложных ситуациях: нет.

Другие виды лечения:
· очистительные клизмы:
Используются при лечении пациентов с эпизодами многомоментной дефекации, у пациентов с повреждениями спинного мозга и тяжелым запором, приводящими к проблемам с удержанием стула в результате постоянного перенаполнения кишечным содержимым прямой кишки (УД 1а, СР А) [27,28,29,30];
· биологическая обратная связь (смотрите Приложение 1, настоящего КП):
Координационный метод БОС — направлен на выработку условного ректо-анального рефлекса;

Показания для консультации специалистов:
· Консультация проктолога – определение выбора и тактики лечение;
· Консультация гастроэнтеролога, эндокринолога, невропатолога, акушер-гинеколога и других узких специалистов – по показаниям.

Профилактические мероприятия:
· улучшение качества акушерских пособий, сокращение послеродовых осложнений. При возникающих акушерских осложнениях показано правильное и своевременное их лечение (ушивание разрывов) и адекватное послеродовое и послеоперационное ведение (УД 3а, СР В) [51].
· улучшение качества хирургической помощи больным с заболеваниями анального канала и дистальной части прямой кишки (правильный выбор оперативного лечения; правильная техника выполнения операций (УД 5, СР D) [3,8,13,21].
· улучшение качества периоперационного ведения пациентов (УД 5, СР D) [21].

Мониторинг состояния пациента: наблюдение по месту жительства.

Индикаторы эффективности лечения:
При консервативных методах лечения НАС:
· вырабатываются регуляторные условно-рефлекторные механизмы акта дефекации;
· улучшается нервно-мышечная проводимость сфинктера;
· повышается тонус сфинктерного аппарата прямой кишки.

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения:

Пациенты госпитализируются в стационар на плановое оперативное лечение. При необходимости проводится минимальная предоперационная подготовка. В послеоперационном периоде основное внимание уделяется профилактике осложнений со стороны послеоперационной раны с применением антибактериальной терапии.

Хирургическое вмешательство, с указанием показаний для оперативного вмешательства, согласно приложения 3 к настоящему КП:
Вид оперативного вмешательства зависит от величины и локализации дефекта сфинктера, распространенности рубцового процесса. Современная тактика хирургического лечения направлена на восстановление сфинктера заднего прохода местными тканями при невозможности их использования близлежащими мышцами. В зависимости от степени поражения запирательного аппарата прямой кишки, величины дефекта анального сфинктера применяются следующие операции: сфинктеропластика, сфинктеролеватеропластика, сфинктероглютеопластика, глютеопластика, грацилопластика (УД 2 b, CР B) [3,8,13,21,63].

Показаниями к хирургическому лечению пациентов с недостаточностью анального сфинктера служат невозможность радикального излечения пациентов с НАС консервативными методами, НАС II и III степени, с дефектом сфинктера размером 1/4 окружности и более, при наличии рубцовой деформации стенок анального канала, нарушении анатомических взаимоотношений мышц запирательного аппарата.

Противопоказанием к хирургической коррекции является поражение отделов центральной и периферической нервной системы, участвующих в иннервации органов малого таза и мышечных структур промежности (УД 5, СР D) [21].
· Сфинктеропластика;
· Сфинктеролеваторопластика;
· Сфинктероглютеопластика;
· Глютеопластика;
· Грацилопластика;
· Искусственный сфинктер;
· Инъекционный метод (УД 5, СР-D) [8];
· Наложение колостомы (УД 1, СР-D).

Немедикаментозное лечение:
Режим:
· в первые 7 суток после операции – строгий постельный режим;
· на 8-е сутки после операции – режим II;
· далее – при благоприятном течении послеоперационного периода – свободный режим.
Диета:
· в первые сутки после операции – голод;
· далее – при гладком течении послеоперационного периода – стол №15.

Медикаментозное лечение

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: соматические осложнения на фоне проведения анестезиологического пособия

Индикаторы эффективности лечения:
При оперативных методах лечения эффективность методов основана на увеличении времени удерживания, снижения интенсивности каломазания, вплоть до полного исчезновения

Адъювантная БОС-терапия после операции улучшает качество жизни оперированных пациентов (УД 3а, СР В) [25].
Данный комплекс лечения показан больным с отсутствием или нарушением ректоанального рефлекса, пациентам с периодическими симптомами недержания кала, сохраняющимися после оперативного лечения (УД 3а, СР В) [99,100,101,102,103,104].
Лечебно-физкультурный комплекс назначают через 3-4 недели после операции. Общая дозированная нагрузка не должна вызывать чувства болезненности и утомляемости.

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации: Плановое оперативное лечение в условиях круглосуточного стационара.

Показания для экстренной госпитализации: нет.

Информация

Источники и литература

Информация

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Нурбеков Айдын Аманбекович – д.м.н., профессор кафедры хирургических болезней №2 и патологической анатомии, КГМУ. Заведующий отделением колопроктологии КГП ОКБ УЗКО г. Караганда.
2) Абдуллаев Марат Шадыбаевич – д.м.н., профессор АГИУВ. Главный внештатный колопроктолог МЗСР РК, директор ГКП на ПХВ ЦГКБ г. Алматы.
3) Калиева Динар Кенесхановна – доктор Ph, магистр медицинских наук, ассистент кафедры хирургических болезней №2 и патологической анатомии, КГМУ.
4) Каленбаев Марат Алибекович – к.м.н., заведующий отделением колопроктологии и ОХИ ГКП на ПХВ ЦГКБ г. Алматы
5) Жанасова Марал Маратовна – к.м.н., доцент кафедры хирургических болезней №1, КГМУ.
6) Калиева Мира Маратовна – к.м.н., заведующая кафедрой клинической фармакологии и фармакотерапии, Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Список рецензентов:
Цхай Борис Валентинович – д.м.н., заместитель директора по хирургии КГП ОКБ УЗКО, г. Караганда.

Пересмотр протокола: через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Инструментальные исследования:
Основные обследования:
· аноскопия, осматривают зону аноректальной линии, нижнеампулярный отдел прямой кишки, оценивают состояние стенок анального канала;
· при ректороманоскопии осматривают слизистую оболочку прямой и дистального отдела сигмовидной кишки. Оценивают характер сосудистого рисунка, наличие воспалительных изменений в дистальном отделе толстой кишки;
· при колоноскопии оценивается состояние слизистой толстой кишки, новообразований и т.п.;
· при проктографии, ирригоскопии определяется рельеф слизистой оболочки прямой кишки, величина ректоанального угла, состояние тазового дна, наличие суженных и расширенных участков, каловых камней, аномальное расположение отделов толстой кишки и т.д.

Дополнительные обследования:
· при аноректальной профилометрии регистрируют давление в разных плоскостях по всей длине анального канала. С помощью компьютерной программы строится график распределения величин давления и проводится подсчет максимальных, средних величин давления, а также коэффициента асимметрии. Программа обработки предусматривает анализ данных давления на любом уровне поперечного сечения анального канала;
· при аноректальной манометрии производится неинвазивным способом измерение тонуса внутреннего и наружного анального сфинктера и длины зоны высокого давления в анальном канале;
· при электромиографии наружного сфинктера и мышц тазового дна (ЭМГ) – оценивается жизнеспособность и функциональная активность мышечных волокон и определяется состояние периферических нервных путей иннервирующих мышцы ЗАПК. Результат исследования играет важную роль в прогнозировании эффекта от пластических операций;
· при эндоректальном ультразвуковом исследовании выявляются локальные изменения в мышечных структурах ЗАПК, наличие и протяженность его дефектов, состояние мышц тазового дна. Доказана эффективность трансанального ультразвукового исследования в определении дефектов внутреннего и наружного сфинктера.

Биологическая обратная связь
(силовой метод)
Наиболее перспективным направлением при лечении НАС в настоящее время является применение методик с БОС, созданных на базе компьютерных систем [8,34,35,36,37,38,39,40].
БОС-терапия рекомендуется на начальном этапе лечения пациентов с нарушением произвольного сокращения анального сфинктера, у которых не удалось добиться положительного эффекта с помощью диеты и медикаментозной терапии (УД 1b, СР В) [41,42,43,35].
Так же терапия по принципу БОС может применяться при хирургическом лечении недостаточности анального сфинктера и в комплексе процедур послеоперационной реабилитации больных (УД 1 b, СР В) [44,45].
При лечении недостаточности анального сфинктера БОС-терапия направлена на развитие саморегуляции функциональной деятельности мышечных структур промежности, развитие правильного восприятия ощущений, способных улучшить контроль за функцией держания кишечного содержимого (УД 2 b, СР В) [46]. Метод подразделяется на силовой и координационный.
Силовой метод БОС направлен на повышение сократительной способности мышц сфинктера.

Цель проведения процедуры: развитие саморегуляции функциональной деятельности мышечных структур промежности, развитие правильного восприятия ощущений, способных улучшить контроль за функцией держания кишечного содержимого

Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства:
Показания для проведения процедуры: начальный этап лечения пациентов с нарушением произвольного сокращения анального сфинктера, у которых не удалось добиться положительного эффекта с помощью диеты и медикаментозной терапии

Противопоказания к процедуре: поздние стадии НАС.

Методика проведения процедуры: Больному, лежащему на боку перед экраном монитора, в задний проход вводят электромиографический датчик. Под контролем врача-методиста пациент выполняет волевые сокращения сфинктера, наблюдая на экране за эффективностью своих упражнений. Упражнения повторяются 15-30 раз. Курс 10-15 сеансов.

Индикаторы эффективности: выработка условного ректо-анального рефлекса.

Биологическая обратная связь
(Координационный метод)
Координационный метод БОС — направлен на выработку условного ректо-анального рефлекса.
БОС-терапия дает возможность пациентам учиться самостоятельно, осознанно управлять мышцами заднего прохода, ориентируясь на ощущения, получаемые вследствие проводимого курса лечения. По данным различных авторов, эффективность БОС-терапии составляет 50-89%.

Цель проведения процедуры: развитие саморегуляции функциональной деятельности мышечных структур промежности, развитие правильного восприятия ощущений, способных улучшить контроль за функцией держания кишечного содержимого

Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства:

Показания для проведения процедуры: начальный этап лечения пациентов с нарушением произвольного сокращения анального сфинктера, у которых не удалось добиться положительного эффекта с помощью диеты и медикаментозной терапии

Противопоказания к процедуре: поздние стадии НАС.

Методика проведения процедуры
Больному, лежащему на боку перед экраном монитора, в задний проход в ампулу прямой кишки вводится латексный баллончик, который заполняется воздухом объемом 20-50 мл. Со сфинктера снимаются биопотенциалы с помощью электромиографического датчика. При наполнении баллона больной производит сокращения сфинктера и по экрану контролирует правильность выполнения упражнений. Упражнения повторяются 10-15 раз. Курс 10-15 сеансов.
Информация о функциональной активности мышечных структур промежности, силе мышечных сокращений предоставляется пациенту в виде доступной, наглядной формы электромиограммы в виде столбиков, графиков на дисплее или в виде мультимедийного варианта.

Индикаторы эффективности: выработка условного ректо-анального рефлекса

Электростимуляция анального
сфинктера и мышц промежности
Электростимуляцию анального сфинктера применяют как самостоятельный вид лечения для больных с неорганической формой недержания 1-й степени, при линейных дефектах жома, не превышающих 1/4 окружности, при отсутствии деформации заднего прохода, а также в предоперационном периоде (УД 3b, СР С) [8,13,21].

Цель проведения процедуры: улучшает тонус, сократительную способность и нервно-рефлекторную деятельность мышц запирательного аппарата прямой кишки.

Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства:
Показания для проведения процедуры: для больных с неорганической формой недержания 1-й степени, при линейных дефектах жома, не превышающих 1/4 окружности, при отсутствии деформации заднего прохода, а также в предоперационном периоде

Противопоказания к процедуре: острый парапроктит, сфинктерит

Индикаторы эффективности: улучшение тонуса, сократительной способности и нервно-рефлекторной деятельности мышц запирательного аппарата прямой кишки.

Диагностическое вмешательство
проводимое с целью диагностики анальной инконтиненции

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

СФИНКТЕРОТОНОМЕТРИЯ
Цель проведения процедуры: оценить степени недостаточности анального сфинктера

Показания и противопоказания для проведения процедуры:

Показания для проведения процедуры: анальная инконтиненции

Противопоказания к процедуре: анальная трещина, острый парапроктит, сфинктерит.

ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЯ НАРУЖНОГО СФИНКТЕРА
и МЫШЦ ТАЗОВОГО ДНА

Цель проведения процедуры: оценить жизнеспособность и функциональную активность мышечных волокон и определить состояние периферических нервных путей иннервирующих мышцы запирательного аппарата прямой кишки

Показания и противопоказания для проведения процедуры:

Показания для проведения процедуры: прогнозирование эффекта от пластических операций

Противопоказания к процедуре: анальная трещина, острый парапроктит, сфинктерит.
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Индикаторы эффективности: оценка общей биоэлектрической активности сфинктера и мышц тазового дна

ЭНДОРЕКТАЛЬНОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ

Цель проведения процедуры: выявить локальные структурные изменения в мышечных структурах ЗАПК, наличие и протяженность его дефектов, состояние мышц тазового дна

Показания и противопоказания для проведения процедуры:

Показания для проведения процедуры: диагностика НАС

Противопоказания к процедуре: отказ пациента, анальные трещины, сфинктерит.

Индикаторы эффективности: выявление степени дефекта по окружности анального сфинктера.

Методы оперативного лечения при анальной инконтиненции

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Инструментальные исследования:
Основные обследования: см. амбулаторный уровень.

СФИНКТЕРОПЛАСТИКА

Цель проведения вмешательства: невозможность радикального излечения пациентов с недостаточностью анального сфинктера консервативными методами, недостаточность анального сфинктера 2-й и 3-й степени, с дефектом сфинктера размером 1/4 окружности и более, при наличии рубцовой деформации стенок анального канала, нарушении анатомических взаимоотношений мышц запирательного аппарата

Показания и противопоказания для проведения вмешательства:

Показания для проведения вмешательства: Выполняется пациентам с локальными дефектами наружного сфинктера размером до 1/4 окружности (УД 3а, СР В)

Противопоказания к вмешательству: поражение отделов центральной и периферической нервной системы, участвующих в иннервации органов малого таза и мышечных структур промежности

Методика проведения вмешательства:
Из рубцовой ткани выделяются концы сфинктера и без натяжения ушиваются конец в конец. Хорошие результаты лечения возможны только при адекватной мобилизации обоих концов сфинктера (УД 2а, СР А).

Индикаторы эффективности: перевод анальной инконтиненции из одной степени в другую: третью во вторую, со второй в первую. Улучшение качества жизни пациента.

СФИНКТЕРОЛЕВАТОРОПЛАСТИКА

Цель проведения вмешательства: невозможность радикального излечения пациентов с недостаточностью анального сфинктера консервативными методами, недостаточность анального сфинктера 2-й и 3-й степени, с дефектом сфинктера размером 1/4 окружности и более, при наличии рубцовой деформации стенок анального канала, нарушении анатомических взаимоотношений мышц запирательного аппарата

Показания и противопоказания для проведения вмешательства:

Показания для проведения вмешательства: Производится при величине дефекта сфинктера от 1/4 до 1/2 окружности с локализацией по передней или задней полуокружности сфинктера(УД 2а, СР В).

Противопоказания к вмешательству: величина дефекта сфинктера по окружности более ½, нейрогенный генез НАС.

Основные обследования: дополнительно исследование:
Пальцевое исследование прямой кишки:
Определяется наличие и протяженность рубцового процесса в области свищевого отверстия и в ректовагинальной перегородке. Оценивается состояние анального сфинктера, сохранность и состояние мышц тазового дна. Определяются анатомические соотношения мышечных и костных структур тазового кольца. Во время исследования оцениваются тонус и волевые усилия сфинктера заднего прохода, характер его сокращений, наличие зияния заднего прохода после извлечения пальца.

Инструментальные исследования: см. амбулаторный уровень.

Методика проведения вмешательства: При расположении дефекта по передней окружности иссекают рубцовые ткани, выделяют концы сфинктера и передние порции леваторов, которые сшивают, с ушиванием раны в продольном направлении. При расположении дефекта по задней полуокружности также производится сшивание концов сфинктера и леваторов. Рана ушивается в продольном направлении. Важной задачей при задней сфинктеролеваторопластике является уменьшение аноректального угла (УД 2а, СР В).

Индикаторы эффективности: перевод анальной инконтиненции из одной степени в другую: третью во вторую, со второй в первую. Улучшение качества жизни пациента.

СФИНКТЕРОГЛЮТЕОПЛАСТИКА

Цель проведения вмешательства: замещение дефекта коротким лоскутом большой ягодичной мышцы

Показания и противопоказания для проведения вмешательства:

Показания для проведения вмешательства: Сфинктероглютеопластика производится при величине дефекта сфинктера 1/2 окружности с локализацией его по боковым полуокружностям (УД 3 b, CР С)

Противопоказания к вмешательству: нейрогенный генез НАС, атрофические, рубцовые изменения ягодичных мышц

Инструментальные исследования: см. амбулаторный уровень.

Методика проведения вмешательства:
Производят мобилизацию концов сфинктера из рубцовой ткани. Из ягодичной мышцы выкраивают мышечный лоскут длиной 7-8 см. Свободную и проксимальную часть выделенного мышечного лоскута подшивают к мобилизованным краям анального сфинктера (УД 3b, CР С).

Индикаторы эффективности: перевод анальной инконтиненции из одной степени в другую: третью во вторую, со второй в первую, улучшение качества жизни пациента

ГЛЮТЕОПЛАСТИКА
Цель проведения вмешательства: формирование сфинктера заднего прохода длинными лоскутами большой ягодичной мышцы.

Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства:

Показания для проведения вмешательства: Глютеопластика выполняется при дефекте более 1/2 окружности сфинктера при тяжелых травматических повреждениях и врожденных аномалиях развития запирательного аппарата прямой кишки в один или несколько этапов (УД 3b, CР С).

Противопоказания к вмешательству: нейрогенный генез НАС, атрофические, рубцовые изменения ягодичных мышц

Инструментальные исследования: см. амбулаторный уровень.

Методика проведения вмешательства
Производится выделение длинных мышечных лоскутов вдоль хода мышечных волокон из средней и нижней трети большой ягодичной мышцы. Обязательно сохранение сосудисто-нервного пучка. Концы мышечных лоскутов проводятся вокруг прямой кишки через подкожный тоннель, фиксируются к лонным костям либо сшиваются между собой (УД 3b, CР С).

Индикаторы эффективности: перевод анальной инконтиненции из одной степени в другую: третью во вторую, со второй в первую, улучшение качества жизни пациента

ГРАЦИЛОПЛАСТИКА
Цель проведения вмешательства: формирование сфинктера заднего прохода длинными лоскутами большой ягодичной мышцы

Показания и противопоказания для проведения вмешательства:

Показания для проведения вмешательства: Грацилопластика производится при обширных дефектах сфинктера более 1/2 окружности, при тяжелых травматических повреждениях и врожденных аномалиях развития запирательного аппарата прямой кишки (УД 3а, СР В).

Противопоказания к процедуре/вмешательству: нейрогенный генез НАС, атрофические, рубцовые изменения ягодичных мышц
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Инструментальные исследования: см. амбулаторный уровень.

Методика проведения вмешательства. Нежную мышцу мобилизуют от проксимальной трети бедра до ее сухожильного конца, отсекают от над мыщелка большеберцовой кости. Обязательно сохранение сосудисто-нервного пучка. Мышцу поворачивают на 180° и проводят через подкожный тоннель вокруг заднего прохода, создавая вокруг него мышечное кольцо. Сухожильный конец нежной мышцы фиксируется к бугру седалищной кости (УД 3а, СР В).

Индикаторы эффективности: перевод анальной инконтиненции из одной степени в другую: третью во вторую, со второй в первую, улучшение качества жизни пациента

ИСКУССТВЕННЫЙ СФИНКТЕР
Цель проведения вмешательства: хирургическая коррекция недостаточности анального сфинктера у больных с рефрактерной инконтиненции при неэффективности пластики сфинктера другими методами.
Показания и противопоказания для проведения вмешательства:

Показания для проведения вмешательства: проводится у больных с рефрактерной инконтиненции при неэффективности пластики сфинктера другими методами (УД 3b, СР В).

Противопоказания к вмешательству: Абсолютными противопоказаниями для этой процедуры являются наличие гнойных очагов в промежности, болезнь Крона, радиационный проктит, выраженная рубцовая деформация промежности.

Инструментальные исследования: см. амбулаторный уровень.

Методика проведения вмешательства
Искусственный сфинктер представляет собой циркулярную емкость, сделанную из силикона, которая увеличивается в объеме за счет заполнения жидким гелем. Через отдельные разрезы имплантат устанавливается вокруг дистального отдела прямой кишки, отдельно в мягкие ткани имплантируется баллончик с гелем, который с помощью помпы перекачивается между искусственным сфинктером и баллончиком (УД 3а, СР В) [3,14,92,93,94,95,96].

Индикаторы эффективности: пациент может произвольно опорожнять кишечник и задерживать дефекацию. Перевод анальной инконтиненции из одной степени в другую: третью во вторую, со второй в первую, улучшение качества жизни пациента

ИНЪЕКЦИОННЫЙ МЕТОД
Цель проведения вмешательства: лечение недержания, связанного с недостаточностью наружного или внутреннего сфинктеров.

Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства:

Показания для проведения вмешательства: для лечения недержания, связанного с недостаточностью наружного или внутреннего сфинктеров.

Противопоказания к вмешательству:
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные обследования
Инструментальные исследования: см. амбулаторный уровень.

Методика проведения вмешательства: Инъекция проводится силиконовыми биоматериалами, которые вводятся в проекции дефектов сфинктера или вокруг них в интерсфинктерное пространство либо в подслизистый слой нижнего ампулярного отдела прямой кишки. При функциональной недостаточности инъекции выполняются в 3-4 точки с целью циркулярной эластичной герметизации заднего прохода. Точность введения достигается с помощью ультразвукового контроля. Гель, расположенный в тканях дистального отдела прямой кишки, способствует увеличению внутри анального давления в покое. Эффект терапии обеспечивается за счет улучшения функции «пассивного» держания. Инъекционная терапия позволяет улучшить функцию держания в течение 12-24 месяцев после процедуры.
Индикаторы эффективности: улучшение функции держания внутреннего и наружного сфинктеров.

Источник