тромбоз вены сетчатки код мкб

Другие ретинальные сосудистые окклюзии

Рубрика МКБ-10: H34.8

Содержание

Определение и общие сведения [ править ]

Окклюзия вен сетчатки

Синонимы: Ретинопатия венозного стаза, геморрагическая ретинопатия, тромбоз вен сетчатки.

Распространённость ОВС составляет около 2,14 случая на 1000 населения. Возраст больных колеблется от 14 до 92 лет (в среднем 51,4-65,2 года).

Классификация ОВС, отражающая локализацию и тяжесть патологического процесса (Bloom S., Brucker A., 1991).

• Окклюзия ветви ЦВС (неишемическая, ишемическая).

• Гемицентральная ретинальная окклюзия (неишемическая, ишемическая).

• Окклюзия ЦВС (неишемическая, ишемическая).

Этиология и патогенез [ править ]

Общепризнанными факторами риска развития ОВС считаются: артериальная гипертензия, СД, гиперхолестеринемия, гипергомоцистеинемия, повышенная вязкость крови, различные формы врождённых и приобретённых тромбофилий, офтальмогипертензия, заболевания орбиты, вызывающие затруднение венозного оттока, врождённые и приобретённые изменения со стороны ДЗН, вызывающие компрессию ЦВС.

Клинические проявления [ править ]

Тромбоз вен сетчатки, как правило, развивается в течение нескольких часов и проявляется внезапным безболезненным ухудшением зрения одного глаза. Этому могут предшествовать периодические затуманивания зрения и тупые боли в глубине орбиты. Больные могут жаловаться на искажение предметов и тёмное пятно перед глазом.

Другие ретинальные сосудистые окклюзии: Диагностика [ править ]

Диагноз выставляют на основании жалоб, анамнеза, данных физикального обследования и дополнительных методов исследования.

При сборе анамнеза необходимо выяснить:

• наличие сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы и заболеваний крови;

• наличие тромбоэмболических заболеваний в молодом возрасте у кровных родственников.

При неишемическом типе ОВС острота зрения зависит от выраженности макулярного отёка и количества интраретинальных геморрагий в области заднего полюса и, как правило, составляет ≥0,05. При ишемическом типе ОВС степень снижения остроты зрения пропорциональна степени нарушения капиллярной перфузии в макулярной области и составляет ≤0,05.

В первые сутки от начала заболевания ВГД на глазу с тромбозом вен сетчатки может быть ниже на 2-4 мм рт.ст., чем на парном органе.

Как правило, выявляется центральная или парацентральная скотома. По характеру она может быть как относительной, так и абсолютной. Реже обнаруживают концентрическое сужение поля зрения. При тромбозе ветвей ЦВС скотомы локализуются в соответствующих квадрантах поражённой сетчатки.

В первые сутки после возникновения тромбоза вен сетчатки можно обнаружить измельчание передней камеры глаза. При ишемическом тромбозе ЦВС выявляется относительный афферентный зрачковый дефект (зрачок Маркуса Гунна ).

Всем больным назначают:

• клинический анализ крови;

• определение сахара в крови;

При подозрении на тромбофилию назначают:

• определение концентрации естественных антикоагулянтов (АТ III, Пр. С, Пр. S);

• исследование внутрисосудистой активации тромбоцитов;

• определение уровня гомоцистеина в плазме крови;

• диагностику антифосфолипидного синдрома (определение уровня антител к кардиолипину).

ФАГ (флюоресцентная ангиография)- выполняют при первом обращении пациента (исключением является непрозрачность оптических сред или наличие массивных интраретинальных геморрагий). Повторную ангиографию выполняют спустя 3 мес. Обращают внимание на время «рукасетчатка», оценивают степень нарушения капиллярной перфузии в области макулы и на крайней периферии глазного дна.

Электрофизиологические исследования позволяют определить тип окклюзии. При ишемической ОВС на ЭРГ наблюдается снижение амплитуды b-волны.

Дифференциальный диагноз [ править ]

Другие ретинальные сосудистые окклюзии: Лечение [ править ]

Лечение направлено на:

• восстановление кровотока в тромбированной вене;

• уменьшение отёка сетчатки;

• рассасывание интраретинальных геморрагий;

• улучшение трофики сетчатки.

Показания к госпитализации

Пациенты с ишемическим и неишемическим тромбозом ЦВС давностью от 1 до 14 дней должны быть госпитализированы в порядке неотложной помощи.

В острую фазу (до 7 дней от начала заболевания) целесообразно использовать тромболитические препараты. В настоящее время используют тромболитики, созданные рекомбинантным путём: тканевый активатор плазминогена, урокиназу и проурокиназу. К непрямым активаторам плазминогена относят стрептокиназу (стрептодеказу). При достаточном содержании в крови естественных активаторов плазминогена (тканевого и урокиназного) в качестве тромболитика можно использовать плазминоген, получаемый из донорской крови. При лечении тромбоза вен сетчатки тромболитические препараты вводят субконъюнктивально, парабульбарно, а некоторые из них и интравитреально. Такие способы введения наиболее эффективны

Учитывая полиэтиологичность заболевания в комплексную терапию должны быть включены препараты из группы антиагрегантов, эндотелиопротекторов, при необходимости следует выполнять изоволемическую гемодилюцию.

3. Местная гипотензивная терапия

С целью улучшения капиллярной перфузии с первых дней заболевания назначаются β-адреноблокаторы и ингибиторы карбоангидразы.

В позднем периоде (≥3мес) основным направлением является борьба с макулярным отёком. С этой целью при окклюзии ветви ЦВС выполняют лазерокоагуляцию сетчатки по типу решётки, во всех остальных случаях выполняют интравитреальные инъекции ингибиторов ангиогенеза и глюкокортикоидов, обладающих пролонгированным действием. В настоящее время для борьбы с посттромботическим макулярным отёком зарегистрированы: луцентис (ранибизумаб) и озурдекс (витриальный имплантат, содержащий 0,7 мг дексаметазона). Лечение можно проводить как монотерапию, так и в комбинации с лазерной коагуляцией сетчатки (ЛКС) в зонах, соответствующих нарушению капиллярной перфузии.

Профилактика [ править ]

Прочее [ править ]

Информация для пациента (краткие рекомендации)

Исключить факторы, провоцирующие тромбоз (курение, чрезмерные физические и эмоциональные нагрузки, посещение саун и бань, принятие горячих ванн, длительные авиаперелёты, подводное плавание и т.п.).

При неишемических тромбозах вен сетчатки прогноз благоприятный. При ишемических тромбозах в большинстве случаев наблюдают такие осложнения, как посттромботическая неоваскулярная глаукома, рецидивирующие кровоизлияния в СТ, тракционная отслойка сетчатки, а также формирование эпиретинальной мембраны с появлением дырчатого дефекта в области жёлтого пятна.

Источник

Окклюзии сосудов сетчатки (H34)

Пятно [бляшка] Холленхорста

Алфавитные указатели МКБ-10

Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).

Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.

Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра

БДУ — без дополнительных уточнений.

НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.

† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.

* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.

Источник

Публикации в СМИ

Окклюзия вены сетчатки

Окклюзия вены сетчатки — нарушение кровообращения в центральной вене сетчатки или её ветвях.
Преобладающий возраст — старше 40–50 лет.
Этиология • Сужение просвета сосуда (гипертоническая болезнь, атеросклероз) • Изменение реологических свойств крови (СД, ангииты сетчатки) • Нарушение системы гомеостаза (глаукома, травмы глаза).

Классификация • Тромбоз центральной вены сетчатки • Тромбоз ветвей центральной вены сетчатки • Посттромботическая ретинопатия.
Патогенез — нарушения микроциркуляции • Компрессия сосудов • Артериальный спазм сопутствующей артерии.
Патоморфология • Повреждение эндотелия вен • Нарушение проницаемости сосудистой стенки • Отёк сетчатки.

Клиническая картина
• Явления неполного тромбоза вен сетчатки •• Венозный застой •• Расширение вен •• Отёк макулы •• Кровоизлияния в заднем полюсе сетчатки и на периферии •• Зрительные функции снижены незначительно.
• Тромбоз вен сетчатки начинается с одностороннего внезапного и резкого снижения зрения.
• При тромбозе центральной вены на глазном дне вены сетчатки резко расширены, извиты; множественные массивные кровоизлияния в слое нервных волокон в виде лучей, направленных от зрительного нерва к периферии; отёк сетчатки и макулы.
• При тромбозе ветвей центральной вены сетчатки аналогичная картина в зоне поражённой ветви.
• При посттромботической ретинопатии наблюдают реканализацию тромбированных сосудов, развитие коллатералей и шунтов, неоваскуляризацию сетчатки, микроаневризмы, кистозную дегенерацию макулы, отложения твёрдого экссудата.

Диагностика • Офтальмоскопия • Флюоресцентная ангиография.
Дифференциальная диагностика • Диабетическая ретинопатия • Гипертоническая ретинопатия.
Лечение • В острой стадии •• Внутривенные инфузии фибринолизина 20 000 ЕД и гепарина 10 000 ЕД (всего 4–6 инъекций), чередовать с внутривенной инфузией реополиглюкина •• Ретробульбарные инъекции РДГ (реополиглюкин — 0,2, дексона — 0,2, гепарин — 1000 ЕД) и фибринолизина 700–1000 ЕД (чередовать) •• Пентоксифиллин по 0,2 внутрь 3 р/сут или по 0,1 в/в ежедневно •• Этамзилат по 250 мг внутрь 3 р/сут или в/м •• Ацетилсалициловая кислота по 500 мг 3 р/сут •• Спазмолитические средства, например папаверина гидрохлорид •• Диуретические средства, например фуросемид, ацетазоламид • Лазеркоагуляция сетчатки •• При отёке макулы показана барьерная коагуляция •• При посттромботической ретинопатии — секторальная (при тромбозе ветвей) или панретинальная (при тромбозе центральной вены) коагуляция сетчатки с целью закрытия ишемических зон и разрушения неоваскулярных комплексов.
Осложнения • Атрофия зрительного нерва • Вторичная неоваскулярная глаукома • Кистозная дегенерация макулы

Прогноз зависит от величины зоны поражения вен сетчатки, степени выраженности отёка макулы и своевременности лечебных процедур. Однако во всех случаях исход — та или иная степень снижения остроты зрения.

МКБ-10 • H34 Окклюзии сосудов сетчатки

Код вставки на сайт

Окклюзия вены сетчатки

Окклюзия вены сетчатки — нарушение кровообращения в центральной вене сетчатки или её ветвях.
Преобладающий возраст — старше 40–50 лет.
Этиология • Сужение просвета сосуда (гипертоническая болезнь, атеросклероз) • Изменение реологических свойств крови (СД, ангииты сетчатки) • Нарушение системы гомеостаза (глаукома, травмы глаза).

Классификация • Тромбоз центральной вены сетчатки • Тромбоз ветвей центральной вены сетчатки • Посттромботическая ретинопатия.
Патогенез — нарушения микроциркуляции • Компрессия сосудов • Артериальный спазм сопутствующей артерии.
Патоморфология • Повреждение эндотелия вен • Нарушение проницаемости сосудистой стенки • Отёк сетчатки.

Клиническая картина
• Явления неполного тромбоза вен сетчатки •• Венозный застой •• Расширение вен •• Отёк макулы •• Кровоизлияния в заднем полюсе сетчатки и на периферии •• Зрительные функции снижены незначительно.
• Тромбоз вен сетчатки начинается с одностороннего внезапного и резкого снижения зрения.
• При тромбозе центральной вены на глазном дне вены сетчатки резко расширены, извиты; множественные массивные кровоизлияния в слое нервных волокон в виде лучей, направленных от зрительного нерва к периферии; отёк сетчатки и макулы.
• При тромбозе ветвей центральной вены сетчатки аналогичная картина в зоне поражённой ветви.
• При посттромботической ретинопатии наблюдают реканализацию тромбированных сосудов, развитие коллатералей и шунтов, неоваскуляризацию сетчатки, микроаневризмы, кистозную дегенерацию макулы, отложения твёрдого экссудата.

Диагностика • Офтальмоскопия • Флюоресцентная ангиография.
Дифференциальная диагностика • Диабетическая ретинопатия • Гипертоническая ретинопатия.
Лечение • В острой стадии •• Внутривенные инфузии фибринолизина 20 000 ЕД и гепарина 10 000 ЕД (всего 4–6 инъекций), чередовать с внутривенной инфузией реополиглюкина •• Ретробульбарные инъекции РДГ (реополиглюкин — 0,2, дексона — 0,2, гепарин — 1000 ЕД) и фибринолизина 700–1000 ЕД (чередовать) •• Пентоксифиллин по 0,2 внутрь 3 р/сут или по 0,1 в/в ежедневно •• Этамзилат по 250 мг внутрь 3 р/сут или в/м •• Ацетилсалициловая кислота по 500 мг 3 р/сут •• Спазмолитические средства, например папаверина гидрохлорид •• Диуретические средства, например фуросемид, ацетазоламид • Лазеркоагуляция сетчатки •• При отёке макулы показана барьерная коагуляция •• При посттромботической ретинопатии — секторальная (при тромбозе ветвей) или панретинальная (при тромбозе центральной вены) коагуляция сетчатки с целью закрытия ишемических зон и разрушения неоваскулярных комплексов.
Осложнения • Атрофия зрительного нерва • Вторичная неоваскулярная глаукома • Кистозная дегенерация макулы

Прогноз зависит от величины зоны поражения вен сетчатки, степени выраженности отёка макулы и своевременности лечебных процедур. Однако во всех случаях исход — та или иная степень снижения остроты зрения.

МКБ-10 • H34 Окклюзии сосудов сетчатки

Источник

Окклюзия сосудов сетчатки

14-16 октября, Алматы, «Атакент»

150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Общая информация

Краткое описание

Тромбоз ретинальных вен – это острое нарушение кровообращения в центральной вене сетчатки или ее ветвях. [1,2].
Синонимы: Окклюзия центральной вены сетчатки и ее ветвей.

Непроходимость центральной артерии сетчатки и ее ветвей – это острое нарушение кровообращения в центральной артерии сетчатки или ее ветвях, вызванное эмболией, тромбозом или спазмом [1,2].
Синонимы: Окклюзия центральной артерии сетчатки и ее ветвей; тромбоэмболия ЦАС и её ветвей; острое нарушение кровообращения в артериях сетчатки.

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:
Н.34 Окклюзии сосудов сетчатки

Н 34.8 Другие ретинальные сосудистые окклюзии
Н 34.0 Преходящая ретинальная артериальная окклюзия.
Н 34.1 Центральная ретинальная артериальная окклюзия.
Н 34.2 Другие ретинальные артериальные окклюзии.
Н 34.9 Ретинальная васкулярная окклюзия неуточнённая

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: врачи общей практики, офтальмологи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация [1,2]

Тромбоз ретинальных вен:

По стадии и локализации процесса:

I. Претромбоз:
1) центральной вены сетчатки;
2) артериовенозной аркады:
· верхневисочной;
· нижневисочной;
· верхненосовой;
· нижненосовой.

II. Тромбоз или ретромбоз:
1) центральной вены сетчатки:
· полный;
· неполный.
2) артериовенозной аркады:
· верхневисочной с отеком макулы (без ишемии, с ишемией) и без отека макулы (без ишемии, с ишемией);
· нижневисочной с отеком макулы (без ишемии, с ишемией) и без отека макулы (без ишемии, с ишемией);
· верхненосовой;
· нижненосовой.

III. Посттромботическая ретинопатия:

По течению:
· острое – 1-1,5 месяца;
· подострое – 1,5-3 месяца;
· хроническое – более 3 месяцев.

По степени облитерации сосуда:
· полный;
· неполный.

Непроходимость ретинальных артерий [1,2]

По локализации поражения:
непроходимость центральной артерии сетчатки
непроходимость артериальной ветви:
· верхневисочной;
· нижневисочной;
· верхненосовой;
· нижненосовой.

По степени облитерации сосуда:
· полная;
· неполная.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии постановки диагноза 1:

Жалобы на внезапную (полную или частичную) потерю зрения на одном глазу, чаще в утренние часы (при непроходимости артериальных сосудов), после физической нагрузки или нервного стресса. Снижению зрения могут предшествовать периодические «выпадения» в поле зрения или кратковременная преходящая слепота, появление искр, мелькания перед глазами.

При сборе анамнеза необходимо выяснить:
· когда и в какое время суток снизилось зрение, не было ли ранее кратковременных потерь зрения, если были, то какова их частота и длительность;
· наличие артериальной гипо- или гипертонии, атеросклероза, СД, заболеваний крови, васкулитов, системных заболеваний, травм, хирургических вмешательств, офтальмогипертензии, перенесенных инфаркта миокарда, инсульта, тромбоза глубоких и поверхностных вен нижних конечностей;
· какие лекарственные препараты принимает больной (пероральные контрацептивы, мочегонные средства, препараты, влияющие на свёртывающую систему крови, могут провоцировать развитие тромбоза);
· выяснить семейный анамнез (указание на имеющиеся острые сосудистые заболевания у кровных родственников в молодом возрасте могут свидетельствовать о врождённой тромбофилии).

Неполный тромбоз ЦВС – прогрессирование венозного застоя, увеличение транссудативного отека ЗН и сетчатки. Выражен отек макулярной зоны. Отечная сетчатка постепенно теряет прозрачность. Увеличивается количество кровоизлияний, локализующихся не только на периферии глазного дна, но и в центре в виде мазков, штрихов, пятен. Вены резко растянуты, темные, теряются в отечной сетчатке, ход их просматривается не на всем протяжении; артерии сужены.

Полный тромбоз ЦВС – картина «раздавленного помидора», структуры глазного дна не различимы, лишь местами выступают отдельные участки застойных вен. Характерно наличие ишемических зон различной формы и величины.
При тромбозе ветви ЦВС вдали от ДЗН чёткость его контуров сохраняется, при поражении ветви ЦВС у края ДЗН – его контуры в этом секторе стушеваны из-за перипапиллярного отёка сетчатки. Пораженная ветвь полнокровна, патологически извита, может иметь форму чёток, отличается более тёмной окраской, соответствующая ей артерия имеет более прямолинейный ход, сужена, выражен симптом «серебряной» или «медной» проволоки. По ходу пораженного сосуда сетчатка отёчна, отёк может распространяться на область макулы, но может и не затрагивать её, отмечается большое количество кровоизлияний в виде языков пламени. Ишемический компонент (очаги мягкого экссудата – зоны инфарктов сетчатки) тем более выражен, чем больше поражен артериальный сосуд. Область изменённой сетчатки напоминает по форме треугольник, вершина которого обращена к месту окклюзии и, как правило, совпадает с зоной артериовенозного перекреста.

· циклоскопия – позволяет оценить состояние периферии сетчатки

· оптическая когерентная томография: выявляет вид макулярного отека (диффузный, кистозный, наличие витрео-ретинальной тракции), утолщение сетчатки, накопление интраретинальной жидкости.

· зрительные вызванные потенциалы – снижение амплитуды и удлинение латентности

· Ультразвуковая допплерография позволяет выявить окклюзирующие поражения в бифуркации каротидных артерий.

· УЗИ глаза – наличие гемофтальма, витреоретинальных тракций.

Диагностический алгоритм

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне:

Жалобы на внезапную (полную или частичную) потерю зрения на одном глазу, чаще в утренние часы (при непроходимости артериальных сосудов), после физической нагрузки или нервного стресса. Снижению зрения могут предшествовать периодические «выпадения» в поле зрения или кратковременная преходящая слепота, появление искр, мелькания перед глазами.

При сборе анамнеза необходимо выяснить:
· когда и в какое время суток снизилось зрение, не было ли ранее кратковременных потерь зрения, если были, то какова их частота и длительность;
· наличие артериальной гипо- или гипертонии, атеросклероза, СД, заболеваний крови, васкулитов, системных заболеваний, травм, хирургических вмешательств, офтальмогипертензии, перенесенных инфаркта миокарда, инсульта, тромбоза глубоких и поверхностных вен нижних конечностей;
· какие лекарственные препараты принимает больной (пероральные контрацептивы, мочегонные средства, препараты, влияющие на свёртывающую систему крови, могут провоцировать развитие тромбоза);
· выяснить семейный анамнез (указание на имеющиеся острые сосудистые заболевания у кровных родственников в молодом возрасте могут свидетельствовать о врождённой тромбофилии).

Физикальное обследование:
· наружный осмотр глазного яблока [7].

Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень

Дифференциальный диагноз

Таблица 1 – Дифференциальный диагноз непроходимости центральной вены сетчатки и ее ветвей

Таблица 2 – Дифференциальный диагноз непроходимости центральной артерии сетчатки и ее ветвей

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:
Режим общий 3, стол № 15.

Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести заболевания) 21
При неполной непроходимости ЦАС, полной или неполной непроходимости ее ветвей: медикаментозная терапия, направлена на восстановление кровотока в пораженном сосуде и профилактику прогрессирования процесса, путем применения препаратов, улучшающих микроциркуляцию и антиоксидантов;
При ТРВ лечение направлено на восстановление кровотока в поврежденной вене, профилактику развития отечной макулопатии или резорбцию отека в макулярной зоне.
· Медикаментозная терапия;
· Интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза;
· Лазерная коагуляция сетчатки;
· Хирургическое лечение.

Перечень основных лекарственных средств:

Дегидратационная терапия: (выбор препаратов остается на усмотрение врача):
· дексаметазон 4 мг/мл – 1 мл парабульбарные инъекции 1 раз в сутки 10 дней – с целью дегидратации и снижения отека макулярной зоны сетчатки;
· цетиризин 10 мг 1 раз в сутки – 3 курса через каждые 3 дня – с целью уменьшения отека в макулярной зоне сетчатки (УД – С) [1,2,7,10,12].

Перечень дополнительных лекарственных средств:

Алгоритм действий при неотложных ситуациях по приложению №2

Другие виды лечения:

Показания к ИВВИА:
· отек сетчатки в макулярной зоне более 300 мкм при отсутствии витреоретинальных тракций;
· неоваскуляризация ДЗН или любой зоны сетчатки.

Противопоказания к ИВВИА:
• витреоретинальные тракции в макулярной зоне сетчатки;
• макулярные разрывы;
• наличие любого воспалительного процесса в глазу;
• перенесенный инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения в сроки до 3 месяцев.

Применяемые препараты (УД- А) 17:
· афлиберцепт по 2 мг (0,05 мл) в виде интравитреальных инъекций;
· ранибизумаб по 0,5 мг (0,05 мл) в виде интравитреальных инъекций.

Показания к продолжению ИВВИА:
· снижение остроты зрения, связанное с прогрессированием заболевания более чем на 0,1;
· положительная динамика или сохраняющийся отек (неполный эффект) по данным ОСТ;
· отрицательная динамика по данным ОСТ (увеличение отека более чем на 100 мкм);
· появление неоваскуляризации или ее прогрессирование на глазном дне.
При отсутствии эффекта от 3 «загрузочных» инъекций ингибиторов ангиогенеза дальнейшее их применение бесперспективно.

Лазерная коагуляция сетчатки (УД- С) [1,6,7,11, 13]:

Показания к проведению лазерной коагуляции сетчатки:
· обширные зоны ишемии сетчатки, без ишемической макулопатии;
· неоваскуляризация ДЗН и/или в любой зоне сетчатки;
· массивный геморрагический компонент;
· отечная макулопатия (отек не более 300 микрон) без ишемии макулы.

Противопоказания к проведению лазерной коагуляции сетчатки:
· отек в макулярной зоне более 300 микрон по данным ОСТ;
· витреоретинальные тракции в макулярной зоне сетчатки;
· макулярные разрывы;
· ишемическая макулопатия.

Не допускается использование ЛК в макулярной зоне (ближе 500 микрон к фовеоле).

Профилактические мероприятия [1,3,4,6,7]:
· правильное питание (ограничение пищи, богатой жирами; включение в рацион фруктов, овощей, рыбы);
· исключить факторы, провоцирующие окклюзию сосудов (курение, чрезмерные физические и эмоциональные нагрузки, посещение саун и бань, принятие горячих ванн, длительные авиаперелёты, подводное плавание и т.п.).
· прием антиоксидантов, дезагрегантов;
· контроль артериального давления, холестерина, сахара и свертываемости крови;
· наблюдение и лечение у терапевта, кардиолога или врача другой специальности (в зависимости от основного заболевания).

Индикаторы эффективности лечения:

При непроходимости ЦАС и ее ветвей:
· при неполной непроходимости ЦАС или непроходимости (полной или неполной) одной из ветвей ЦАС:
· повышение электрической чувствительности сетчатки на 5% (по данным компьютерной периметрии) и/или
· снижение соотношения волн b/а на 5% (по данным ЭРГ).
При ТРВ:
· уменьшение макулярного отека на 5-10 % по данным ОСТ;
· повышение электрической чувствительности сетчатки на 5% (по данным компьютерной периметрии)
· снижение соотношения волн b/а на 5% (по данным ЭРГ).

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:
Режим общий 3, стол № 15.

Медикаментозное лечение 5

Перечень основных лекарственных средств:

Ретинопротекторы:
· аскорбиновая кислота 5% 2 мл внутримышечно один раз в день 5 дней при любой форме, с целью снижения проницаемости стенки сосудов и стабилизации мембран эндотелиоцитов (УД – С) [1,2,7,8,9,10,11,12,13].

Витаминотерапия:
· тиамин 1 мл внутримышечно 1 раз в сутки 5/10 дней (УД – С) [1,2,7,10,11,12];
· пиридоксин 1 мл внутримышечно 1 раз в сутки 5/10 дней (УД – С) [1,2,7,10,11,12].

Антиоксидантная терапия:
· токоферола 100 МЕ 3 раза в сутки – 10 дней (с целью растворения свежего тромба, предотвращения эмболии, улучшения коллатерального кровообращения, укрепления сосудистой стенки) (УД – С) [1,2,7,10,12].

Препараты, улучшающие обменные процессы:
· калия, магния аспарагинат 175 мг 1-3 раза в сутки до 20-25 дней (при сухой форме) одновременно с приемом диуретиков – с целью восстановления электролитного баланса и профилактики электролитных нарушений (УД – С) [1,2,7,10,12].

Дегидратационная терапия: (выбор препаратов остается на усмотрение врача):
· дексаметазон 4 мг/мл – 1 мл парабульбарные инъекции 1 раз в сутки 10 дней – с целью дегидратации и снижения отека макулярной зоны сетчатки;
· цетиризин 10 мг 1 раз в сутки – 3 курса через каждые 3 дня – с целью уменьшения отека в макулярной зоне сетчатки (УД – С) [1,2,7,10,12].

Перечень дополнительных лекарственных средств:

Витаминотерапия:
· цианокобаламин 1 мл внутримышечно 1 раз в сутки 5/10 дней (УД – С) [1,2,7,10,11,12].

Хирургическое вмешательство:

Дозированная криоретинопексия с одномоментным введением антиметаболитов (5-фторурацила) в субтеноновое пространство (УД – В) [7, 24]

Показания к дозированной криоретинопексии:
· посттромботическая ретинопатия при наличии общих противопоказаний к проведению витреоретинальнорй хирургии.

Другие виды лечения

Интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза (УД- А)17:
Основное действие направлено на связывание и инактивацию биологически активного эндотелиального фактора роста А (VEGF), индуцирующего рост новообразованных сосудов.

Показания к ИВВИА:
· отек сетчатки в макулярной зоне более 300 мкм при отсутствии витреоретинальных тракций;
· неоваскуляризация ДЗН или любой зоны сетчатки.

Противопоказания к ИВВИА:
· витреоретинальные тракции в макулярной зоне сетчатки;
· макулярные разрывы;
· наличие любого воспалительного процесса в глазу;
· перенесенный инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения в сроки до 3 месяцев.

Применяемые препараты:
· афлиберцепт по 2 мг (0,05 мл) в виде интравитреальных инъекций;
· ранибизумаб по 0,5 мг (0,05 мл) в виде интравитреальных инъекций.

Показания к продолжению ИВВИА:
· снижение остроты зрения, связанное с прогрессированием заболевания более чем на 0,1;
· положительная динамика или сохраняющийся отек (неполный эффект) по данным ОСТ;
· отрицательная динамика по данным ОСТ (увеличение отека более чем на 100 мкм);
· появление неоваскуляризации или ее прогрессирование на глазном дне.
При отсутствии эффекта от 3 «загрузочных» инъекций ингибиторов ангиогенеза дальнейшее их применение бесперспективно.

Лазерная коагуляция сетчатки (УД- С) [1,6,7,11, 13]:
Показания к проведению лазерной коагуляции сетчатки:
· обширные зоны ишемии сетчатки, без ишемической макулопатии;
· неоваскуляризация ДЗН и/или в любой зоне сетчатки;
· массивный геморрагический компонент;
· отечная макулопатия (отек не более 300 микрон) без ишемии макулы.

Противопоказания к проведению лазерной коагуляции сетчатки:
· отек в макулярной зоне более 300 микрон по данным ОСТ;
· витреоретинальные тракции в макулярной зоне сетчатки;
· макулярные разрывы;
· ишемическая макулопатия.

Не допускается использование ЛК в макулярной зоне (ближе 500 микрон к фовеоле).

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: нет.

Индикаторы эффективности лечения:

При непроходимости ЦАС и ее ветвей:
при неполной непроходимости ЦАС или непроходимости (полной или неполной) одной из ветвей ЦАС:
· повышение электрической чувствительности сетчатки на 5% (по данным компьютерной периметрии)
и/или
· снижение соотношения волн b/а на 5% (по данным ЭРГ).

При ТРВ:
· уменьшение макулярного отека на 5-10 % по данным ОСТ;
· повышение электрической чувствительности сетчатки на 5% (по данным компьютерной периметрии)
· снижение соотношения волн b/а на 5% (по данным ЭРГ).

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации:
· наличие отека макулярной зоны сетчатки (более 300 мкм по данным ОСТ) на единственном в функциональном отношении глазу;
· наличие отека макулярной зоны сетчатки (более 300 мкм по данным ОСТ) на глазах с сопутствующей офтальмологической патологией – глаукомой;
· наличие эпиретинальной мембраны;
· разрыв сетчатки в макулярной зоне;
· витреоретинальная тракция в макулярной зоне.
· неваскуляризация и/или наличие витреоретинального компонента.

Показания к экстренной госпитализации:
· тромбоз ретинальных вен, неполная непроходимость ЦАС, полная и неполная непроходимость ветвей ЦАС в острый период заболевания;
· полная непроходимость ЦАС в первые 7 дней от момента заболевания.

Информация

Источники и литература

Информация

Конфликт интересов: отсутствует.

Рецензенты: Шустеров Юрий Аркадьевич – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет» заведующий кафедрой офтальмологии и реаниматологии.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Источник