тропическая язва код по мкб 10 у взрослых
Что такое трофическая язва? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Густелёва Юрия Александровича, флеболога со стажем в 16 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Чаще всего трофические язвы появляются на ногах из-за особенностей кровоснабжения в этой области.
Причины развития трофических язв:
Симптомы трофической язвы
Трофическая язва при сахарном диабете является следствием диабетической микроангиопатии (поражения мелких сосудов) и нейропатии (поражения артериол и нервов). Особенностью язв на фоне синдрома диабетической стопы является отсутствие боли из-за гибели нервных окончаний. Такие язвы более глубокие и обширные, чем при поражении крупных артерий, и чаще всего формируются в зоне больших пальцев стоп, нередко на месте натоптышей.
Патогенез трофической язвы
Патогенетические механизмы трофических язв имеют стадийный характер: происходит постепенное увеличение размеров зоны поражения с дальнейшим развитием осложнений. Первоначально на мягкие ткани воздействуют инициирующие факторы и запускают весь патологический процесс.
Например, при хронической венозной недостаточности развитие язв провоцирует формирование повышенного давления крови в венозной системе нижних конечностей. Это сопровождается лейкоцитарной инфильтрацией кожи и подкожной клетчатки, их отеком, и далее, нарушением микроциркуляции.
Основным пусковым фактором появления трофических язв при заболеваниях артерий нижних конечностей является атеросклероз, который провоцирует образование внутрипросветных сосудистых бляшек. Резкое уменьшение кровоснабжение из-за суженного просвета артерии приводит к нарушению капиллярного движения крови и гипоксии (кислородному голоданию).
Общим результатом всех инициирующих факторов служит повреждение мягких тканей с постепенным их некрозом. Некроз прогрессирует на фоне замедленного заживления тканей вокруг очага язвы — из-за недостаточности поступления питательных веществ и кислорода. Образовавшийся дефект мягких тканей и есть трофическая язва. Через поврежденную поверхность тела идет потеря плазмы и белков, отмечаются расстройства местного метаболизма, а прогрессирование основного заболевания приводит к увеличению площади и глубины язвы.
Классификация и стадии развития трофической язвы
Классификация трофических язв тесно связана с классификациями основных заболеваний, служащих пусковыми факторами их развития.
При венозных трофических язвах применяется современная классификация хронических заболеваний вен (ХЗВ) – СЕАР (ранжирование заболевания согласно клиническим, этиологическим, анатомическим и патогенетическим особенностям). Она состоит из 2 частей: непосредственно классификации ХЗВ и шкалы оценки тяжести заболевания. Для классификации язвы имеет значение ее клиническая градация (первая буква названия «С» — clinical). Всего существуют 7 классов:
Шкально-балльная оценка клинической тяжести VCSS включает в себя описание:
Классификация язв по Вагнеру включает пять степеней:
Осложнения трофической язвы
Распространение некроза делает поражение более уязвимым для инфекций. Почти на всех трофических язвах при бактериологическом исследовании обнаруживается сапрофитная, условно-патогенная и патогенная флора. Нередко наблюдаются весьма разнообразные микробиологические сочетания, включающие бактериально-грибковые ассоциации. К самым распространенным инфекционным осложнениям относят:
Диагностика трофической язвы
Одновременно с ультразвуковым ангиосканированием целесообразно определять лодыжечно-плечевой индекс систолического давления (отношение кровяного давления в нижней части ноги или лодыжке, к кровяному давлению в руке).
Лечение трофической язвы
Воздействие на основное заболевание включает в себя:
Прогноз. Профилактика
Прогноз в отношении трофических язв следует рассматривать только в совокупности с основным заболеванием. Лучше всего поддаются лечению венозные трофические расстройства — при устранении венозного застоя язва быстро регрессирует и заживает.
Сложнее дела обстоят с язвами артериальной этиологии. Как правило их наличие свидетельствует о далеко зашедшем поражении сосудов и их сильной закупорке. Распространённый атеросклероз артерий нижних конечностей с вовлечением артерий голени может стать противопоказанием к хирургическому вмешательству. В подобных случаях назначается консервативная терапия, а при дальнейшем обострении заболевания может потребоваться ампутация.
Профилактика рецидивов трофических язв при сахарном диабете — это комплексный подход: организация постоянного врачебного наблюдения, обучение пациентов правилам ухода за стопами, применение специальной ортопедической обуви и специализированные процедуры по уходу за ногами (лечебный педикюр), которые выполняет подиатр.
Язва кожи трофическая
Рубрика МКБ-10: L98.4.2*
Содержание
Определение и общие сведения [ править ]
Язвы более чем в 95% случаев расположены на нижних конечностях. Их появление на верхних конечностях, туловище и голове возникает значительно реже и обычно не связано с какими-либо сосудистыми заболеваниями.
Этиология и патогенез [ править ]
Кожную язву считают не самостоятельным патологическим состоянием, а осложнением различных (более 300) заболеваний и синдромов. Причиной язвообразования могут быть различные врождённые или приобретённые заболевания сосудов, последствия травм, инфекций, общие заболевания и другие факторы, которые нередко очень сложно систематизировать ввиду огромного числа болезней и состояний, приводящих к развитию язвенного дефекта.
Клинические проявления [ править ]
Образование трофической язвы, как правило, проходит в несколько этапов. Первоначально на коже формируется патологический очаг с нарушенной кожной микроцикуляцией. Далее при минимальной травме, а в ряде случаев и спонтанно, возникает собственно дефект кожи, характеризуемый развитием воспаления, некроза кожи и глубжележащих тканей. Подобным образом формируются многие венозные, ишемические и некоторые другие язвы. Все эти патоморфологические изменения кожи и подлежащих тканей соответствуют I стадии раневого процесса. Длительность этой стадии различна, зависит от этиологии заболевания и может продолжаться от 2 нед, до нескольких месяцев и даже лет.
При благоприятном течении основного заболевания и раневого процесса самостоятельно или в результате лечения происходит отторжение некротических масс, купирование острого воспаления с разрастанием грануляционной ткани различной степени зрелости. Эта фаза соответствует II стадии раневого процесса. Если обеспечены оптимальные условия для заживления язвенного дефекта, то процесс завершается эпителизацией раны и реорганизацией рубца, что соответствует III стадии раневого процесса.
Язва кожи трофическая: Диагностика [ править ]
Важна оценка самого язвенного дефекта с детализацией его локализации, размеров, глубины, стадии раневого процесса и других параметров, которые могут быть специфичными для основного заболевания, отражают динамику и эффективность лечения. Для этого используют визуальную оценку язвы и окружающих тканей с описанием всех имеющихся изменений, планиметрические методы, фотографирование и цифровую фотометрию.
В зависимости от размеров различают язвы:
• малые, площадью до 5 см2;
Перспективы заживления язвенного дефекта во многом зависят от выраженности нарушений кровотока в коже, расположенной вокруг язвы. В некоторых ситуациях даже при ликвидации основных причин, приводящих к образованию язвы, в окружающих тканях развиваются необратимые нарушения микроциркуляции, которые не оставляют возможностей для самостоятельного заживления дефекта кожи. Основными методами диагностики микроциркуляторных расстройств служат измерение транскутанного напряжения кислорода, лазерная доплеровская флоуметрия и термометрия.
Дифференциальный диагноз [ править ]
Язва кожи трофическая: Лечение [ править ]
Для достижения стойкого положительного терапевтического эффекта правильнее ставить задачу лечения не только и не столько язвенного дефекта, сколько приведшего к его образованию основного заболевания. Успешная реализация этой задачи создаёт благоприятные предпосылки для излечения больного от язвы. Необходимо комплексное, дифференцированное лечение с воздействием на этиологические и патогенетические механизмы ульцерогенеза. В зависимости от причины возникновения язвы, развития различных патогенетических синдромов и осложнений в комплексной терапии кожной язвы применяют множество способов лечения.
Все кожные язвы инфицированы. Роль инфекционного фактора в патогенезе язв до конца не определена, однако выяснено, что микрофлора может поддерживать ульцерогенез, а в ряде случаев вызывает развитие инвазивных инфекций и других осложнений. Наиболее часто из язв выделяют Staphylococcus aureus, энтеробактерии, Pseudomonas аeruginosa. В случае ишемии конечности, с высоким постоянством обнаруживают анаэробную флору. Антибактериальную терапию назначают при наличии язв с клиническими проявлениями раневой инфекции, сопровождаемой местными (обильное гнойное или серозно-гнойное отделяемое, некрозы, перифокальное воспаление) и системными воспалительными изменениями, а также в случае развития периульцерозных инфекционных осложнений.
Одной из основных задач при лечении трофических язв считают улучшение микроциркуляции, которое достигают с помощью средств фармакотерапии. С этой целью применяют гемореологически активные лекарственные средства, воздействующие на различные факторы свёртываемости крови, препятствующие адгезии тромбоцитов и лейкоцитов и их повреждающему действию на ткани. Клинические исследования подтвердили эффективность назначения синтетических аналогов простагландина Е1 (алпростадил) и пентоксифиллина (в суточной дозировке 1200 мг) при микроциркуляторных расстройствах. Данную терапию в настоящее время признают стандартной при лечении артериальных язв, а также язв, возникших на фоне системных заболеваний соединительной ткани, и венозных язв, не поддающихся обычной терапии с применением флеботоников и компрессионной терапии.
Методы физического воздействия широко используют в лечении трофических язв. В настоящее время доступен широкий арсенал современных физиотерапевтических процедур, которые благотворно влияют на процессы заживления трофических язв различного генеза. Физиотерапевтическое лечение улучшает микроциркуляцию в тканях, способствуя стимуляции репаративных процессов, оказывает противовоспалительное, противоотёчное действие и ряд других эффектов. Вместе с тем большинство физиотерапевтических методик не имеет под собой доказательной базы, основанной на рандомизированных клинических исследованиях, в связи с чем их назначение носит эмпирический характер.
При лечении трофических язв в настоящее время применяют множество различных методик и средств, включая гипербарическую оксигенацию, УФО, лазерное облучение крови, гирудотерапию, плазмаферез, лимфосорбцию и другие методы детоксикации, использование иммуномодуляторов и других методов, не прошедших качественных клинических исследований. С позиций доказательной медицины они не могут быть использованы в качестве стандартных методов лечения.
Оптимальный выбор перевязочных средств, используемых для лечения язв, остаётся одним из важнейших вопросов, во многом решающих положительный исход заболевания. При развитии язвенных поражений кожи повязка должна выполнять ряд важных функций, без соблюдения которых заживление язвенного дефекта затруднено или невозможно:
• защищать рану от загрязнения её микрофлорой;
• подавлять размножение микроорганизмов в зоне поражения;
• поддерживать основание язвы во влажном состоянии, предупреждая её высыхание;
• оказывать умеренное абсорбирующее действие, удалять избыток раневого отделяемого, которое в противном случае приводит к мацерации кожи и активизации раневой микрофлоры, в то же время не высушивая рану;
• обеспечивать оптимальный газообмен раны;
• удаляться безболезненно, не травмируя ткани.
В I фазу раневого процесса местная терапия призвана решать следующие задачи:
• подавления инфекции в ране;
• активации процессов отторжения нежизнеспособных тканей;
• эвакуации раневого содержимого с абсорбцией продуктов микробного и тканевого распада.
Полное очищение язвы от некротических тканей, снижение количества и характера отделяемого, ликвидация перифокального воспаления, уменьшение обсеменённости раны микрофлорой ниже критического уровня (менее 105 КОЕ/мл), появление грануляций говорит о переходе раны во II фазу, при которой необходимо:
• обеспечить оптимальные условия для роста грануляционной ткани и миграции эпителиальных клеток;
• стимулироватть репаративные процессы;
• защитить кожный дефект от вторичной инфекции.
Существенное влияние на нормальное течение репаративных процессов оказывают физико-химические условия, в которых происходит заживление. Работы ряда исследователей показали особое значение влажной среды для самоочищения раны, пролиферации и миграции эпителиоцитов. Установлено, что при достаточном количестве воды в экстацеллюлярном матриксе образуется более рыхлая фиброзная ткань с формированием в последующем менее грубого, но более прочного рубца.
При лечении трофических язв любого происхождения хорошо зарекомендовали себя интерактивные повязки, не содержащие активных химических, цитотоксичных добавок и позволяющие создать в ране влажную среду. Эффективность большинства интерактивных повязок достаточно высока и имеет под собой основательную доказательную базу для большинства используемых в настоящее время перевязочных средств.
В стадию экссудации основной задачей считают удаление экссудата и очищение язвы от гнойно-некротических масс. При возможности туалет язвенной поверхности проводят несколько раз в сутки. С этой целью губкой промывают язву мыльным раствором под проточной водой, после чего язву орошают раствором антисептика и осушают. Для предупреждения дегидратации кожи, окружающей язву, на неё наносят увлажняющий крем (детский крем, крем после бритья с витамином F и др.). В случае мацерации кожных покровов на них наносят мази, лосьоны или болтушки, содержащие салицилаты (Бетаметазон/салициловая кислота, цинка оксид и др.).
При наличии трофической язвы, представляющей собой сухой, плотно фиксированный струп («чёрная» рана), лечение целесообразно начать с применения гидрогелевых повязок. Данные повязки позволяют достаточно быстро добиться полного отграничения некроза, произвести регидратацию плотного струпа с отторжением его от раневого ложа. После этого легко произвести механическое удаление некротических тканей. Применение окклюзионной или полуокклюзионной повязки усиливает лечебный эффект и способствует более быстрой секвестрации некроза. Использование гидрогелей противопоказано при наличии ишемии тканей ввиду опасности активизации раневой инфекции.
На стадии «жёлтой» раны выбор средств местной терапии более широк. В данную фазу в основном используют дренирующие сорбенты, содержащие протеолитические ферменты, «Тендер-вет 24», гидрогели, мази на водорастворимой основе, альгинаты и др. Выбор перевязочного средства на данной стадии раневого процесса зависит от степени экссудации раны, массивности некротических тканей и фибринозных наложений, активности инфекции. При адекватной местной и системной антибактериальной терапии гнойно-воспалительный процесс достаточно быстро разрешается, активизируется отторжение сухих и влажных очагов некроза, плотных фибриновых плёнок, появляются грануляции.
В фазу пролиферации количество перевязок стараются сократить до 1-3 в неделю, чтобы предупредить травматизацию нежной грануляционной ткани и появляющегося эпителия. В эту стадию для санации язвенной поверхности противопоказано применение агрессивных антисептиков (перекись водорода и др.), предпочтение отдают промыванию раны изотоническим раствором натрия хлорида.
При достижении стадии «красной» раны решают вопрос о целесообразности пластического закрытия язвенного дефекта. При отказе от кожной пластики лечение продолжают под повязками, которые способны поддерживать влажную среду, необходимую для нормального протекания репаративных процессов, а также защищают грануляции от травматизации и вместе с тем предупреждают активизацию раневой инфекции. Для этой цели используют препараты из группы гидрогелей и гидроколлоидов, альгинаты, биодеградируемые раневые покрытия на основе коллагена и др. Влажная среда, создаваемая данными препаратами, способствует беспрепятственной миграции эпителиальных клеток, что в конечном итоге приводит к эпителизации язвенного дефекта.
Принципы хирургического лечения трофических язв
При любых видах вмешательств по поводу язв на нижних конечностях следует отдавать предпочтение регионарным методам обезболивания с использованием спинальной, перидуральной или проводниковой анестезии. В условиях адекватного контроля центральной гемодинамики эти методы обезболивания создают оптимальные возможности для проведения вмешательств любой продолжительности и сложности с минимальным числом осложнений по сравнению с общей анестезией.
Язву, содержащую массивные, глубокие очаги некроза, прежде всего необходимо подвергнуть хирургической обработке, при которой производят механическое удаление нежизнеспособного субстрата.
При переходе раневого процесса во II фазу появляются благоприятные условия для использования хирургических методов лечения, направленных на скорейшее закрытие язвенного дефекта. Выбор метода хирургического вмешательства зависит от множества факторов, связанных с общим состоянием больного, видом и характером клинического течения основного заболевания и язвенного дефекта
Трофическая язва
Трофическая язва – это открытая рана на коже или слизистой, возникшая после отторжения омертвевших тканей и не заживающая в течение 6 и более недель. Причина развития трофической язвы – местное нарушение кровообращения или иннервации тканей. Трофические язвы развиваются на фоне различных заболеваний, отличаются упорным длительным течением и с трудом поддаются лечению. Диагностика проводится ультразвуковыми методами (УЗДГ, УЗДС вен). Выздоровление напрямую зависит от течения основного заболевания и возможности компенсации нарушений, которые привели к возникновению язвы.
МКБ-10
Общие сведения
Трофическая язва — длительно не заживающий дефект кожи и расположенных под ней тканей. Варикозные трофические язвы чаще возникают в нижней трети голени на фоне варикозно расширенных вен. На отечной конечности появляется синюшное болезненное пятно, затем небольшие язвочки, которые постепенно сливаются в один дефект. Из язвы сочится кровянистое или гнойное отделяемое, нередко с запахом. Течение рецидивирующее, прогрессирующее, полное излечение варикозных трофических язв возможно лишь при удалении измененных вен. Диагностикой и устранением причин появления трофической язвы в таких случаях занимается клиническая флебология.
Причины
Возникновение трофических язв может быть обусловлено любым заболеванием поверхностных или глубоких вен, сопровождающимся хронической венозной недостаточностью. При постановке диагноза очень важна болезнь, которая вызвала образование язвы, поскольку тактика лечения и прогноз в значительной степени зависит от характера основной венозной патологии. К развитию трофической язвы может приводить:
Трофическая язва может развиться при отравлении хромом или мышьяком, некоторых инфекционных болезнях, системных заболеваниях (васкулиты), нарушении местного кровообращения при длительной неподвижности в результате болезни или травмы (пролежни). Более 70% всех трофических язв нижних конечностей вызвано болезнями вен.
Патогенез
Нарушение венозного кровотока, вызванное заболеваниями венозной системы, приводит к депонированию крови в нижних конечностях. Кровь застаивается, в ней накапливаются продукты жизнедеятельности клеток. Питание тканей ухудшается. Кожа уплотняется, спаивается с подкожной клетчаткой. Развиваются дерматиты, мокнущая или сухая экзема.
Из-за ишемии ухудшается процесс заживления ран и царапин. В результате мельчайшее повреждение кожи при хронической венозной недостаточности может стать причиной развития длительно текущей, плохо поддающейся лечению трофической язвы. Присоединение инфекции утяжеляет течение заболевания и приводит к развитию различных осложнений.
Симптомы трофической язвы
Развитию трофической язвы венозной этиологии предшествует появление характерных признаков прогрессирующего поражения венозной системы. Вначале пациенты отмечают усиление отеков и чувства тяжести в области икр. Ночные мышечные судороги становятся более частыми. Появляется зуд, чувство жара или жжения. Усиливается гиперпигментация, ее зона расширяется. Накапливающийся в коже гемосидерин вызывает экзему и дерматит. Кожа в пораженной области приобретает лаковый вид, утолщается, становится неподвижной, напряженной и болезненной. Развивается лимфостаз, приводящий к транссудации лимфы и образованию на коже мелких капелек, по виду напоминающих росу.
Через некоторое время в центре пораженного участка появляется белесоватый очаг атрофии эпидермиса (предъязвенное состояние – белая атрофия). При минимальном повреждении кожи, которое может пройти для больного незамеченным, в области атрофии образуется мелкий язвенный дефект. В начальной стадии трофическая язва располагается поверхностно, имеет влажную темно-красную поверхность, покрытую струпом. В дальнейшем язва расширяется и углубляется. Отдельные язвы могут сливаться между собой, образуя обширные дефекты. Множественные запущенные трофические язвы в отдельных случаях могут образовывать единую раневую поверхность по всей окружности голени.
Процесс распространяется не только вширь, но и вглубь. Пенетрация язвы в глубокие слои тканей сопровождается резким усилением болей. Язвенное поражение может захватывать икроножные мышцы, ахиллово сухожилие и периост передней поверхности большеберцовой кости. Периостит, осложненный вторичной инфекцией, может перейти в остеомиелит. При повреждении мягких тканей в области голеностопного сустава возникает артрит с последующим развитием контрактуры.
Характер отделяемого зависит от наличия вторичной инфекции и вида инфекционного агента. На начальных стадиях отделяемое геморрагическое, затем – мутное с нитями фибрина или гнойное с неприятным запахом. Мацерация кожи вокруг трофической язвы нередко приводит к развитию микробной экземы.
Осложнения
При инфицировании язвы возрастает опасность возникновения осложнений. Как правило, вторичная инфекция вызывается условно патогенными бактериями. У пожилых ослабленных больных возможно присоединение грибковой инфекции, которая утяжеляет течение заболевания, становится причиной быстрого прогрессирования трофических расстройств и ухудшает прогноз.
Нередко трофические язвы сопровождаются пиодермией, аллергическим дерматитом. Может развиться лимфангит, гнойный варикотромбофлебит, рожистое воспаление, паховый лимфаденит. В отдельных случаях трофическая язва осложняется флегмоной и даже сепсисом. Рецидивирующая инфекция вызывает поражение лимфатических сосудов и приводит к развитию вторичной лимфедемы.
Диагностика
Подтверждением венозной этиологии трофической язвы является сопутствующая варикозная болезнь и перенесенный флеботромбоз. О высокой вероятности перенесенного тромбоза глубоких вен свидетельствует наличие в анамнезе заболеваний системы крови, приема гормональных препаратов, катетеризаций и пункций вен нижних конечностей, эпизодов длительной неподвижности при травмах, хронических заболеваниях и хирургических вмешательствах.
Типичная локализация венозной трофической язвы – внутренняя поверхность нижней трети голени. Кожа вокруг язвы уплотнена, пигментирована. Нередко наблюдается экзема или дерматит. При пальпации в зоне трофических нарушений могут определяться кратерообразные провалы (места, где через фасцию голени выходят измененные коммуникантные вены). Визуально выявляются варикозно расширенные вены, чаще всего расположенные по медиальной и задней поверхности голени и задней поверхности бедра.
Для оценки состояния венозной системы проводятся:
Трофические язвы венозной этиологии часто развиваются у пожилых пациентов с целым «букетом» сопутствующих заболеваний, поэтому тактика лечения должна определяться только после всестороннего обследования больного.
Лечение трофической язвы
В процессе лечения трофической язвы врач-флеболог должен решить целый комплекс задач. Нужно устранить или по возможности минимизировать проявления основного заболевания, которые стали причиной образования язвы. Следует бороться с вторичной инфекцией и проводить лечение самой трофической язвы.
Проводится общая консервативная терапия. Пациенту назначают препараты для лечения основного заболевания (флеботоники, антиагреганты и т. д.), антибиотики (с учетом чувствительности микрофлоры). Местно для очищения трофической язвы применяют ферменты, лазерную обработку; для борьбы с вторичной инфекцией – местные антисептики, после устранения воспаления – ранозаживляющие мазевые повязки. При обширных дефектах может быть показана кожная пластика трофической язвы.
Хирургическое лечение причинной патологии проводится после подготовки (заживление язвы, нормализация общего состояния больного). Выполняют операции, направленные на восстановление венозного кровотока в области поражения: шунтирование, удаление варикозно расширенных вен (минифлебэктомия, флебэктомия).
Профилактика
Профилактические меры заключаются в раннем выявлении и своевременном лечении варикозного расширения вен. Пациенты, страдающие варикозом и посттромбофлебитической болезнью, должны использовать средства эластической компрессии (лечебный трикотаж, эластичные бинты). Следует соблюдать рекомендации врача, избегать продолжительных статических нагрузок. Больным с хронической венозной недостаточностью противопоказан труд в горячих цехах, длительное переохлаждение, работа в неподвижном состоянии. Необходима умеренная физическая нагрузка для стимуляции мышечной помпы голеней.