угроза очень ранних преждевременных родов код по мкб 10
Преждевременные роды и родоразрешение (O60)
Преждевременные роды с родоразрешением БДУ
Преждевременные самопроизвольные роды с преждевременным родоразрешением с помощью кесарева сечения
Преждевременные самопроизвольные роды со своевременным родоразрешением с помощью кесарева сечения
Алфавитные указатели МКБ-10
Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).
Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.
В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.
МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170
Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.
Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра
БДУ — без дополнительных уточнений.
НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.
† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.
* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.
Преждевременные роды. Клинические рекомендации.
Преждевременные роды
Оглавление
Ключевые слова
Список сокращений
АКТ антенатальная кортикостероидная терапия
БГС бета-гемолитический стрептококк
ВЖК внутрижелудочковые кровоизлияния
ВПР врожденный порок развития
ДЦП детский церебральный паралич
ПРПО преждевременный разрыв плодных оболочек
КС кесарево сечение
МКБ международная классификация болезней
НЭК некротизирующий энтероколит
ПИТ палата интенсивной терапии
ПОНРП преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
ПР преждевременные роды
ПСИФР-1 протеин-1, связывающий инсулиноподобный фактор роста
РДС респираторный дистресс- синдром
РКИ рандомизированное контролируемое исследование
СЗРП синдром задержки развития плода
УЗИ ультразвуковое исследование
ЧСС частота сердечных сокращений
ЭГЗ экстрагенитальные заболевания
NB! nota bene (запомни!)
Термины и определения
Преждевременные роды (ПР) – роды, произошедшие в сроки от 22 до 36 недель 6 дней (154 – 259 дней беременности, считая от первого дня последней менструации)
Преждевременный разрыв плодных оболочек – нарушение целости плодных оболочек с излитием/подтеканием околоплодных вод при недоношенной (до 36 недель 6 дней) беременности.
Респираторный дистресс-синдром новорождённых — тяжёлое расстройство дыхания у недоношенных новорождённых, обусловленное незрелостью лёгких и первичным дефицитом сурфактанта.
1. Краткая информация
1.1 Определение
1.2 Этиология и патогенез
Преждевременные роды являются «большим акушерским синдромом»[29,70]. Причинами их развития могут быть материнские, отцовские, фетальные, средовые факторы.[3,6,7,20,21,22,26,73]
C. Lockwood и соавт. в 2005 г. определили 4 основные группы причин преждевременных родов: инфекционно-воспалительные (около 40%), активация материнско-плодовой гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (около 30%), кровотечения (около 20%), перерастяжение матки (около 10%). Очень часто вышеуказанные факторы сочетаются между собой и не всегда возможно определить ведущую причину ПР [13,14,15,16,17,18,19,20].
В основе патогенеза ПР могут лежать следующие состояния: увеличение количества и активности окситоциновых рецепторов, коагулопатии с последующим тромбозом, инфекции, приводящие к повышению уровня провоспалительных цитокинов, иммунологические и генетические особенности взаимоотношения матери и плода, гормональные нарушения, анатомические изменения половых органов врожденные или вследствие оперативных вмешательств [4,6].
1.3 Эпидемиология
Частота преждевременных родов в развитых странах составляет 5-7%, неонатальная смертность при этом может достигать 28%. Ежегодно в мире рождается 15 миллионов недоношенных детей. Преждевременные роды (ПР) являются комплексной медико-социальной проблемой, связанной с решением задач по улучшению качества последующей жизни детей, родившихся недоношенными и сопряженными материально-экономическими затратами. Тяжесть осложнений, связанных с недоношенностью, пропорциональна гестационному сроку преждевременных родов [8,9,10,59].
1.4 Кодирование по МКБ-10
1.5 Классификация
1.5.1 Классификация ПР в соответствии со сроком гестации:
1.5.2 Классификация в зависимости от клинического фенотипа (спонтанные и индуцированные роды):
Спонтанные (70-80%)
Индуцированные (20-30%)
Показания со стороны матери
Показания со стороны плода
Регулярная родовая деятельность при целом плодном пузыре (40- 50%)
Излитие околоплодных вод при отсутствии регулярной родовой деятельности (25-40%)
Тяжелые ЭГЗ с декомпенсацией угрожающие жизни, осложнения беременности (тяжелая преэклампсия/эклампсия, HELLP-синдром,
внутрипеченочный холестаз беременных и др.
Прогрессирующее ухудшение состояния,
антенатальная гибель плода
Комментарии: С 2012 года прерывание беременности в связи с тяжелыми структурными аномалиями развития плода (некурабельные ВПР) должно производиться до 22 недель беременности.
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
Комментарии: В случае начала регулярных схваток диагностика начинающихся преждевременных родов не вызывает никакого сомнения. Однако иногда она связана с определенными трудностями, так как может отсутствовать специфическая симптоматика. Около 40% случаев ПР при ИЦН протекает абсолютно бессимптомно.
2.1.1 Факторы риска преждевременных родов
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).
Комментарии: На сегодняшний день определены факторы риска преждевременных родов, которые представлены в таблице.
Факторы, относящиеся к прошлым беременностям и/или перенесенным операциям
Факторы, относящиеся к данной беременности
Факторы, способствующие развитию преждевременных родов при данной беременности
· Цервико-вагинальная инфекция [11,24]
· Инфекция мочевыводящих путей (в т.ч. бессимптомная)
· Преждевременное «созревание» шейки матки
· Сахарный диабет (тяжелые формы) [14,56,57]
· Тяжелая экстрагенитальная патология
· Хирургические вмешательства при данной беременности [11,27,31]
2.2 Физикальное обследование
Комментарии: В ряде случаев влагалищное исследование может быть проведено для оценки консистенции шейки матки, степени раскрытия маточного зева.
Для диагностики активных преждевременных родов важно динамическое изменения шейки матки (укорочение и сглаживание). Степень раскрытия шейки матки является индикатором прогноза эффективности токолиза. При раскрытии зева более 3 см (признак активной фазы первого периода) токолиз скорее всего будет неэффективен.
2.3 Лабораторная диагностика
Комментарии: Указанные методы повышают диагностическую точность и снижают риск ятрогенных осложнений, так как препятствуют гипердиагностике и необоснованного лечения преждевременных родов [61,67,71,72].
2.4 Инструментальная диагностика
Трансвагинальное сканирование (ТВС) шейки матки в положении лежа, после опорожнения мочевого пузыря, в течение 3-5 минут, трехкратно, измеряется расстояние от наружного до внутреннего зева с регистрацией в виде фотографий каждого измерения.
Изменения шейки матки являются более объективным показателем, чем оценка родовой деятельности. При длине шейки матки более 3 см, вероятность начала родов в течение ближайшей недели составляет около 1 %. Такая пациентка не подлежит госпитализации или может быть выписана из стационара [58].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).
Комментарии: Для диагностики активных преждевременных родов важно наличие регулярных схваток: не менее 4 за 20 мин наблюдения
2.5 Дифференциальная диагностика
3. Лечение
3.1 Профилактика РДС плода
Комментарии: Антенатальная кортикостероидная терапия (АКТ) для ускорения созревания легких плода используется с 1972 года. АКТ высокоэффективна в снижении риска развития РДС, ВЖК и неонатальной смерти недоношенных новорожденных при сроке беременности 24-34 полные недели (34 недель 0 дней).
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).
Комментарии: Эффективность вышеуказанных препаратов одинакова, однако следует учитывать, что при назначении дексаметазона отмечается более высокая частота госпитализации в ПИТ, но более низкая частота ВЖК, чем при использовании бетаметазона.
Комментарии: Любое сомнение в истинном гестационном сроке стоит трактовать в сторону меньшего и провести профилактику РДС в соответствии с этим. Повторные курсы глюкокортикоидов по сравнению с однократным курсом не приводят к снижению заболеваемости новорожденных и не рекомендуются к применению. В последних систематических обзорах хотя и имеется информация о возможности проведения повторных курсов РДС профилактики спустя 7 дней женщинам, у которых сохраняется угроза преждевременных родов, особо подчеркивается необходимость информирования их о пользе и риске подобной терапии и ограниченных сведениях об отдаленных ее последствиях на здоровье ребенка.
Спорным вопросом остается эффективность АКТ при сроках более 34 недель. Возможно, лучшей рекомендацией на сегодняшний день может быть следующая: назначение АКТ при сроке беременности более 34 недель при имеющихся признаках незрелости легких плода (в частности у беременных с наличием сахарного диабета 1 или 2 типа).
3.2 Проведение токолиза
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).
Комментарии: Токолитические препараты назначают в режиме монотерапии. Комбинация препаратов используют в исключительных случаях, так как увеличивается риск побочных эффектов.
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).
3.2.2 Блокаторы рецепторов окситоцина (Атозибан)
Комментарии: Препараты этой группы угнетают эффекты вазопрессина путем связывания с его рецепторами.
Невынашивание беременности
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Невынашивание беременности – самопроизвольное прерывание беременности, которое заканчивается рождением незрелого и нежизнеспособного плода при сроке до 22-недели беременности, либо рождением плода массой менее 500 грамм, а также самопроизвольное прерывание 3 – х и/или более беременностей до 22 недели(привычное невынашивание) [23].
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:
| МКБ-10 | МКБ-9 | ||
| Код | Название | Код | Название |
| О02.1 | Несостоявшийся выкидыш | 69.51 | Аспирационный кюретаж матки в целях прерывания беременности |
| О03 | 69.52 | Выскабливание матки | |
| О03.4 | Неполный аборт без осложнений | 69.59 | Аспирационный кюретаж |
| O03.5 | Полный или неуточненный аборт, осложнившийся инфекцией половых путей и тазовых органов | ||
| O03.9 | Полный или неуточненный аборт без осложнений | ||
| О20 | Кровотечение в ранние сроки беременности | ||
| О20.0 | Угрожающий аборт | ||
| О20.8 | Другие кровотечения в ранние сроки беременности | ||
| О20.9 | Кровотечения в ранние сроки беременности неуточненные | ||
| N96 | Привычный выкидыш | ||
Дата разработки/пересмотра протокола:2013 года (пересмотрен 2016г.).
Пользователи протокола: ВОП, акушерки, акушер-гинекологи, терапевты, анестезиологи-реаниматологи
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
| Градация рекомендаций | ||
|---|---|---|
| Уровень и тип доказательности | ||
| 1 | Доказательства полученные в результате мета-анализа большого числа хорошо сбалансированных рандомизированных исследований. Рандомизированные исследования с низким уровнем ложноположительных и ложнонегативных ошибок | |
| 2 | Доказательства основаны на результатах не менее одного хорошо сбалансированного рандомизированного исследования. Рандомизированные исследования с высоким уровнем ложноположительных и ложнонегативных ошибок. Доказательства основаны на результатах хорошо спланированных нерандомизированных исследований. Контролируемые исследования с одной группой больных, исследования с группой исторического контроля и т.д. | |
| 3 | Доказательства основаны на результатах хорошо спланированных нерандомизированных исследований. Контролируемые исследования с одной группой больных, исследования с группой исторического контроля и т.д. | |
| 4 | Доказательства, полученные в результате нерандомизированных исследований. Непрямые сравнительные, описательно корреляционные исследования и исследования клинических случаев | |
| 5 | Доказательства основаны на клинических случаях и примерах | |
| А | Доказательство I уровня или устойчивые многочисленные данные II, III или IV уровня доказательности | |
| В | Доказательства II, III или IV уровня, считающиеся в целом устойчивыми данными | |
| С | Доказательства II, III или IV уровня, но данные в целом неустойчивые | |
| D | Слабые или несистематические экспериментальные доказательства | |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Самопроизвольный аборт
По срокам беременности:
· ранний – спонтанное прерывание беременности до полных 13 недель гестации.
· поздний – спонтанное прерывание беременности с 13 до 22 недель.
По стадиям развития выделяют:
· угрожающий аборт;
· аборт в ходу;
· неполный аборт;
· полный аборт;
· аборт несостоявшийся (прекращение развития эмбриона/плода) – неразвивающаяся беременность.
Диагностика (амбулатория)
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии [1]
Жалобы и анамнез:
Жалобы:
· задержка менструации;
· появление болевого синдрома внизу живота различной интенсивности;
· кровянистые выделения из половых путей различной интенсивности.
При угрожающем аборте:
· боли различной интенсивностивнизу живота;
· умеренные кровянистые выделения из половых путей.
При аборте в ходу:
· длительная боль в нижних отделах живота с усилением в динамике до интенсивной, имеющая схваткообразный характер;
· обильные кровянистые выделения из половых путей.
При неполном/полном аборте:
· тянущая боль в нижних отделах живота, с усилением в динамике до интенсивной, может иметь схваткообразный характер, периодически уменьшаться;
· обильные кровянистые выделения из половых путей.
При неразвивающейся беременности:
· исчезновение субъективных признаков беременности, иногда кровянистые выделения из половых путей.
При привычном невынашивании: прерывание трех и более беременностей в сроке до 22 недель.
Анамнез:
· могут быть самопроизвольные выкидыши;
· нарушение менструальной функции;
· отсутствие беременности в течение более 1 года (бесплодие);
При неполном/полном аборте:
· экспульсия плодного яйца.
При привычном невынашивании:
· три и более эпизода прерывания беременности.
Приистмико-цервикальной недостаточности:
· внезапный разрыв плодных оболочек с последующими относительно безболезненными схватками;
· случаи самопроизвольного безболезненного раскрытия шейки матки до 4-6 см при предыдущих беременностях;
· наличие хирургических вмешательств на шейке матки, разрывов шейки матки второго/третьего степеней в прошлых родах;
· инструментальная дилатация шейки матки во время искусственного прерывания беременностей.
Физикальное обследование:
· АД, пульс(при угрожающем аборте гемодинамика стабильна, при аборте в ходу/полном/неполном аборте может отмечаться снижение АД и учащение пульса).
Осмотр на зеркалах:
· при угрожающем аборте и неразвивающейся беременности могут быть скудные или умеренные кровянистые выделения.
· при аборте в ходу/полном/неполном аборте наружный зев открыт, кровянистые выделения в большом количестве, части плодного яйца в цервикальном канале, подтекание околоплодных вод (может отсутствовать в ранние сроки беременности).
· при привычном невынашивании врожденные/приобретенные анатомические дефекты эктоцервикса,пролабирование плодного пузыря с наружного зева шейки матки.
Бимануальное влагалищное исследование:
· при угрожающем аборте:отсутствуют структурные изменения шейки матки, матка легко возбудима, ее тонус повышен, размеры матки соответствуют сроку беременности;
· при аборте в ходу: определяется степень раскрытия цервикального канала;
· при полном/неполном аборте: матка мягкой консистенции, размеры меньше срока гестации, различная степень раскрытия шейки матки;
· при неразвивающейся беременности: размеры матки меньше срока гестации, цервикальный канал закрыт;
· при привычном невынашивании: возможно укорочение шейки матки менее 25мм/дилатация цервикального канала более 1 см при отсутствии маточных сокращений [3].
Инструментальные исследования:
Ультразвуковое исследование[6,7]:
При угрожающем аборте:
· сердцебиениеплода определяется;
· наличие локального утолщения миометрия в виде валика, выпячивающегося в полость матки (при отсутствии клинических проявлений не имеет самостоятельного значения);
· деформация контуров плодного яйца, его вдавливание за счет гипертонуса матки (при отсутствии клинических проявлений не имеет самостоятельного значения);
· наличие участков отслоения хориона или плаценты (гематома);
· саморедукция одногоиз нескольких эмбрионов.
При аборте в ходу:
· полное/почти полное отслоение плодного яйца.
При неполном аборте:
· полость матки расширена > 15 мм, шейка матки раскрыта, плодное яйцо/плод не визуализируется, могут визуализироваться ткани неоднородной эхоструктуры.
При полном аборте:
· полость матки
Диагностика (скорая помощь)
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Диагностические мероприятия:
Жалобы:
· кровянистые выделения из половых путей, боли внизу живота.
Анамнез:
· задержка менструации
Физикальный осмотр направлен на оценку степени тяжести общего состояния пациентки:
· бледность кожных покровов и видимых слизистых;
· снижение артериального давления, тахикардия;
· оценка степени внешнего кровотечения.
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: при отсутствии кровотечения и выраженного болевого синдроматерапия на данном этапе не требуется.
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии на стационарном уровне: см. амбулаторный уровень.
Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.
Перечень основных диагностических мероприятий:
· ОАК;
· УЗИ ОМТ (трансвагинальное и/или трансабдоминальное)
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· определение группа крови, резус-факторов;
· коагулограмма крови;
Дифференциальный диагноз
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| Внематочная беременность | Симптомы: задержка менструации, боли внизу живота и кровянистые выделения из половых путей | Бимануальное влагалищное исследование: матка меньше нормы принятой на данный срок беременности, определение тестоватой консистенции образования в области придатков | УЗИ: в полости матки отсутствует плодное яйцо, возможна визуализация плодного яйца, эмбриона вне полости матки, может определяться свободная жидкость в брюшной полости. |
| Нарушение менструального цикла | Симптомы: задержка менструации, кровянистые выделения из половых путей | На зеркалах: бимануальное исследование: матка нормальных размеров, шейка матки закрыта. | Кровь на ХГЧ – отрицательный. УЗИ: Не определяется плодное яйцо. |
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid) |
| Гепарин (Heparin) |
| Дидрогестерон (Didrogesteron) |
| Мизопростол (Misoprostol) |
| Мифепристон (Mifepristone) |
| Надропарин (Nadroparin) |
| Окситоцин (Oxytocin) |
| Прогестерон (Progesterone) |
| Цефазолин (Cefazolin) |
Лечение (амбулатория)
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
NB! Пациентка обязательно должна быть проинформирована о результатах обследования, прогнозе данной беременности и возможных осложнениях, связанных с использованием лекарственных средств.
NB! Обязательным является получение письменного согласия на проведение медикаментозных и оперативных вмешательств.
NB! При наличии клинических признаков угрожающего аборта в сроке беременности менее 8 недель и неблагоприятных признаков прогрессирования беременности (см. таблицу 2) проведение терапии, направленной на сохранение беременности не рекомендуется.
NB! Если пациентка настаивает на проведении терапии, направленной на сохранение беременности, она должна быть соответствующим образом проинформирована о высоком удельном весе хромосомных аномалий в данном сроке беременности, которые являются наиболее вероятной причиной угрозы ее прерывания и низкой эффективности любой терапии.
Немедикаментозное лечение:нет.
Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести заболевания):
· препараты прогестерона(УД – В) [6,7,8,9,10,11,15]:
Препараты прогестерона:
· раствор прогестерона (внутримышечно или вагинально);
· микронизированный прогестерон (вагинальные капсулы);
· синтетические производные прогестерона (перорально).
Перечень дополнительных лекарственных средств:
· ацетилсалициловая кислота50-75-100 мг, таблетки;
· гепарин 5000ЕД
· надропарин кальция 2850 – 9500 МЕ анти-Ха
Таблица – 1. Сравнения препаратов [6-11,15]:
| Препарат | УД | Прекращение симптомов | Максимальная длительность терапии | Примечание |
| прогестерон, раствор для инъекций | В | + | При привычном выкидыше препарат можно вводить до 4-го месяца беременности. | Противопоказан во 2 и 3 периоде беременности, внематочной беременности и замершей беременности в анамнезе. Риск врожденных аномалий, включая половые аномалии у детей обоего пола, связанный с действием экзогенного прогестерона во время беременности, полностью не установлен. |
| Микронизированный прогестерон, капсулы 200 мг, (вагинальные капсулы) | В | + | До 36 недели беременности | Экспертный совет, Берлин 2015г. – регламентирует применение вагинального прогестерона в дозе 200 мг для профилактики преждевременных родов у женщин с одноплодной беременностью и длиной шейки матки 25 мм и менее по данным цервикометрии в сроке 17-24 недель (исследования МИСТЕРИ). Доказано, что прогестерон в дозе 400 мг по 200мг дважды в день представляется безопасным для матери и плода (исследование PRO-MISE). Поэтому, оправдано начало терапии с предгравидарной подготовки и пролонгации по показаниям на срок более 12 недель беременности [9,12,22]. |
| Дидрогестерон, таб 10 мг | В | + | До 20 недель беременности | По результатам систематического обзора 2012 года показано, что при использовании дидрогестерона10 мг 2 раза в день риск самопроизвольного аборта снижается на 47% по сравнению с плацебо, а также имеются данные об эффективности применения дидрогестерона при привычном невынашивании беременности[10,11,13]. European progestin club рекомендует дидрогестрон пациентам с клиническим диагнозом угрожающий аборт в виду значимого снижения им частоты спонтанного выкидыша.[13,14,15]. |
Алгоритм действий при неотложных ситуациях:
· изучение жалоб, данных анамнеза;
· осмотр пациентки;
· оценка гемодинамики и внешнего кровотечения.
Другие виды лечения:
Наложении пессарий (однако на сегодняшний день нет достоверных данных об их эффективности [3]).
Показания:
· выявление короткой шейки матки.
NB! Выявление и лечение бактериального вагиноза на ранних сроках беременности уменьшает риск самопроизвольных абортов и преждевременных родов (УД-А)[1,3,5].
Показания для консультации специалистов:
· консультация гематолога– при выявлении антифосфолипидного синдрома и отклонений в гемостазиограмме;
· консультация терапевта – при наличии соматической патологии;
· консультацияинфекциониста – при признаках ТОRCH инфекции.
Профилактические мероприятия:
· женщин с преждевременными родами в анамнезе и/или укорочением шейки матки следует выделять в группу высокого риска по невынашиванию для своевременного назначения вагинального прогестерона: при наличии преждевременных родов в анамнезе с ранних сроков беременности, при укорочении шейки матки – с момента установления [9].
· применение прогестерона для поддержки лютеиновой фазы после применения ВРТ. Способ введения прогестерона не имеет значения (необходимо следовать инструкции к препаратам)[13,18,22].
Мониторинг состояния пациента: после установления диагноза и до начала лечения необходимо определение жизнеспособности эмбриона/плода и последующего прогноза беременности.
Для этого используют критерии благоприятного или неблагоприятного прогноза данной беременности (таблица №2).
Таблица –2. Прогностические критерии прогрессирования беременности [5, 16,17]
| Признаки | Благоприятный прогноз | Неблагоприятный прогноз |
| Анамнез | Прогрессирующая беременность | Наличие спонтанных абортов |
| Возраст женщины > 34 лет | ||
| Сонографические | Наличие сердечных сокращений при КТР плода 6 мм (трансвагинально) |
NB! В случае первичного выявления неблагоприятных признаков прогрессирования беременности повторное УЗИ должно быть проведено через 7 дней, если беременность не прервалась. В случае возникновения сомнений относительно окончательного заключения, УЗИ должно быть проведено другим специалистом в заведении более высокого уровня оказания помощи.
Индикаторы эффективности лечения:
· дальнейшее пролонгирование беременности;
· отсутствие осложнений после эвакуации плодного яйца.
Лечение (стационар)
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение: нет
Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести заболевания):
| Нозология | Мероприятия | Примечания |
| Аборт в ходу | В случае кровотечения после изгнания или во время кюретажа для улучшения сократительной способности матки вводят один из утеротоников: · окситоцина 10 ЕД в/м или в/в капельно в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия со скоростью до 40 капель в минуту; · мизопростол 800 мкг peктально. Профилактическое применение антибиотиков является обязательным. Всем резус-отрицательным женщинам, у которых нет анти-резус антител, вводят анти-D иммуноглобулин согласно действующего протокола. | Антибиотикопрофилактика проводится за 30 мин до манипуляции путем внутривенного введения 2.0 гцефазолина после пробы. При его непереносимости/недоступности возможно применение клиндамицина и гентамицина. |
| Полный аборт | Необходимость профилактического применения антибиотиков. | |
| Неполный аборт | Мизопростол – 800-1200мкг однократно интравагинально в условиях стационара. Препарат вводят в задний свод влагалища врачом при осмотре в зеркалах. Через несколько часов (как правило в течение 3-6 часов) после введения мизопростола начинаются маточные сокращения и изгнание остатков плодного яйца. Наблюдение: Женщина остается для наблюдения в условиях стационара в течение суток после изгнания и может быть выписана из стационара в случае: · отсутствия значительного кровотечения; · отсутствия симптомов инфекции; · возможности немедленно обратиться в этоже медицинское учреждение в любое время круглосуточно. NB! Через 7-10 дней после выписки из стационара в амбулаторных условиях проводится контрольный осмотр пациентки и УЗИ. |
Переход к хирургической эвакуации после медикаментозной эвакуации осуществляют в случае:
· возникновение значительного кровотечения;
· появления симптомов инфекции;
· если эвакуация остатков не началась в течение 8 часов после введения мизопростола;
· выявление остатков плодного яйца в полости матки во время УЗИ через 7-10 дней.
· только в случае подтвержденного неполного аборта в первом триместре;
· если отсутствуют абсолютные показания для хирургической эвакуации;
· только при условии госпитализации в медицинское учреждение, которое оказывает экстренную помощь круглосуточно.
Противопоказания
Абсолютные:
· надпочечниковая недостаточность;
· длительная терапия глюкокортикоидами;
· гемоглобинопатии/антикоагулянтная терапия;
· анемия (Hb
Мизопростол 800 мг
Перечень основных лекарственных средств:
Мифепристон 600мг таблетки
Мизопростол 200 мг таблетки №4
Перечень дополнительных лекарственных средств:
Окситоцин, 1,0 мл, ампулы
Цефазолин 1,0 мл, флаконы
Таблица – 2. Сравнения препаратов. Современные достоверно эффективные схемы медикаментозного аборта до 22 нед беременности, ВОЗ, 2012 г. [23]
| Препарат/Режимы | УД | Сроки | Настоятельность рекомендаций |
| Мифепристон 200 мг перорально Мизопростол 400 мкг перорально (либо 800 мкг вагинально, буккально, сублингвально) через 24-48 часов | А | До 49 дней | высокая |
| Мифепристон 200 мг перорально Мизопростол 800 мкг вагинально (буккально, сублингвально) через 36-48 часов | А | 50-63 дня | высокая |
| Мифепристон 200 мг перорально Мизопростол 800 мкг вагинально через 36-48 часов и далее по 400 мкг вагинально либо под язык каждые 3ч до 4 доз | В | 64-84 дня | низкая |
| Мифепристон 200 мг перорально Мизопростол 800 мкг вагинально или 400 мкг внутрь через 36-48 часов и далее по 400 мкг вагинально либо под язык каждые 3ч до 4 доз | В | 12-22 нед | низкая |
| Нозология | Мероприятия | Примечания |
| Аборт в ходу | Мануальная вакуум аспирация/кюретаж стенок полости матки. | Кюретаж стенок полости матки или вакуум-аспирацию проводят под адекватным обезболиванием; параллельно проводят мероприятия, направленные на стабилизацию гемодинамики в соответствии с объемом кровопотери. |
| Неполный аборт | Абсолютные показания к хирургическому методу (кюретаж или вакуум-аспирация): · интенсивное кровотечение; · расширение полости матки> 50 мм (УЗИ); · повышение температуры тела выше 37,5 ° С. |
Другие виды лечения: нет.
Показания для консультации специалистов:
· консультация анестезиолог-реаниматолог – при наличии геморрагического шока/осложнений аборта.
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· геморрагический шок.
Индикаторы эффективности лечения.
· пролонгирование беременности при угрожающем аборте и при привычном невынашивании;
· отсутствие ранних осложнений после эвакуации плодного яйца.
Дальнейшее ведение (1,9):
· профилактика инфекционно-воспалительных заболеваний, санация очагов хронического воспаления, нормализация биоценоза влагалища, диагностика и лечение TORCH – инфекций при их наличии/указании на них в анамнезе;
· неспецифическая прегравидарная подготовка пациента: психологическая помощь пациентке после перенесенного аборта, антистрессовая терапия, нормализация рациона питания, рекомендуется за 3 месяца до зачатия назначение фолиевой кислоты 400 мкг в день, режима труда и отдыха, отказ от вредных привычек;
· медико-генетическое консультирование женщин с привычным невынашиванием/подтвержденным наличием порока развития плода до прерывания беременности;
· при наличии анатомических причин привычного невынашивания показано хирургическое устранение. Хирургическое устранение внутриматочной перегородки, синехий, а также субмукозных узлов миомы сопровождается устранением невынашивания в 70-80% случаев (УД-С).
NB! Абдоминальная метропластика связана с риском послеоперационного бесплодия (УД-В)и неприводит к улучшению прогноза последующей беременности. После операции по удалению внутриматочной перегородки, синехий назначаются контрацептивные эстроген-гестагенные препараты, при обширных поражениях в полость матки вводят внутриматочный контрацептив (внутриматочная спираль) или катетер Фолея на фоне гормональной терапии в течение 3 менструальных циклов, с последующим их удалением и продолжением гормональной терапии еще на протяжении 3 циклов.
· женщины после третьего самопроизвольного прерывания беременности (привычный выкидыш) при исключении генетических и анатомических причин невынашивания должны быть обследованы на возможную коагулопатию (изучение семейного анамнеза, определение волчаночного антикоагулянта/антикардиолипиновых антител, Д-димер, антитромбин 3, гомоцистеин, фолиевая кислота, антиспермальные антитела).
Госпитализация
Показания для экстренной госпитализации:
· аборт в ходу;
· неполный самопроизвольный аборт;
· несостоявшийся аборт;
· неразвивающаяся беременность.
Информация
Источники и литература
Информация
| АД | – | Артериальная гипертония |
| АФС | – | Антифосфолипидный синдром |
| АчТВ | – | Активированное частичное тромбопластиновое время |
| ВОП | – | Врач общей практики |
| ИЦН | – | Истмико-цервикальная недостаточность |
| КТР | – | Копчико-теменной размер |
| МВА | Мануальная вакуумная аспирация | |
| МКБ | – | Международная классификация болезней |
| МНО | – | Международное нормализованное отношение |
| ОАК | – | Общий анализ крови |
| ОМТ | – | Органов малого таза |
| УД | – | Уровень доказательности |
| УЗИ | – | Ультразвуковое исследование |
| ХГЧ | – | Хорионический гонадотропин человека |
| ТОRCH | – | (toxoplasmosis) токсоплазмоз, (rubella) краснуха, (cytomegalovirus) цитомегаловирусная инфекция, (herpes) герпес |
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) ДощановаАйкермМжаверовна – доктор медицинских наук, профессор, врач высшей категории, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии интернатуры АО «Медицинский университет Астана».
2) ТулетоваАйнурСерикбаевна – PhD, врач первой категории, доцент кафедры акушерства и гинекологии интернатуры АО «Медицинский университет Астана».
3) Искаков Серик Саятович – заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2, ФНПРиДО АО «Медицинский университет Астана», врач высшей категории.
4) Сармулдаева Шолпан Куанышбековна – кандидат медицинских наук, и.о.заведующая кафедрой акушерства и гинекологии Казахского медицинского университета непрерывного образования, врач акушер-гинеколог высшей категории.
5) Мажитов Талгат Мансурович – доктор медицинских наук, профессор, АО «Медицинский университет Астана», врач клинической фармакологии высшей категории.
Указание на отсутствие конфликта интересов:нет.
Список рецензентов: Рыжкова Светлана Николаевна – доктор медицинских наук, профессор, руководитель кафедры акушерства и гинекологии факультета последипломного и дополнительного образования РГП на ПХВ «Западно- Казахстанский медицинский университет им М. Оспанова».
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.