ушиб передней брюшной стенки код по мкб 10 у взрослых
Тупая травма живота, открытые повреждения живота
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Диагностика
Непроникающие ранения живота характеризуются удовлетворительным состоянием пострадавшего.
Местные изменения проявляются припухлостью, напряжением мышц, болезненность в области раны.
Ранения, приводящие к образованию гематомы в предбрюшинной клетчатке, могут сопровождаться симптомами раздражения брюшины.
При непроникающем характере ранения не исключается возможность непосредственного повреждения забрюшинно расположенных органов.
Клиническая картина проникающих ранений живота определяется тем, какие органы (паренхиматозные или полые) повреждены.
Изолированное повреждение паренхиматозных органов возникает редко, чаще наблюдается сочетание повреждений полых и паренхиматозных органов.
Клиническая картина определяется преобладанием одного из двух синдромов: острой массивной кровопотери и перитонита.
*в чрезвычайной ситуации обследование пострадавшего проводится без снятия ранее наложенной повязки и одежды.
Лечение
Индикаторы эффективности оказания медицинской помощи: стабилизация состояния больного.
Информация
Источники и литература
Информация
Сотрудники кафедры скорой и неотложной медицинской помощи, внутренних болезней №2 Казахского национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова: к.м.н, доцент Воднев В.П.; к.м.н., доцент Дюсембаев Б.К.; к.м.н., доцент Ахметова Г.Д.; к.м.н., доцент Бедельбаева Г.Г.; Альмухамбетов М.К.; Ложкин А.А.; Маденов Н.Н.
Заведующий кафедрой неотложной медицины Алматинского государственного института усовершенствования врачей – к.м.н., доцент Рахимбаев Р.С.
Сотрудники кафедры неотложной медицины Алматинского государственного института усовершенствования врачей: к.м.н., доцент Силачев Ю.Я.; Волкова Н.В.; Хайрулин Р.З.; Седенко В.А.
Тупая травма живота, открытые повреждения живота
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Абдоминальная травма или травма живота – это нарушение анатомической целостности или функционального состояния тканей или органов брюшной полости, забрюшинного пространства и таза, вызванное внешним воздействием [1, 9].
ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
Пользователи протокола: хирурги, акушеры-гинекологи, урологи, травматологи, анестезиологи-реаниматологи, врач общей практики, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
• сочетанная травма: в сочетании с травмой головы, позвоночника, спинного мозга, шеи, груди, опорно-двигательного аппарата.
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится.
В бессознательном состоянии следует выяснить анамнез по возможности у сопровождающих лиц.
• прямые признаки травмы – раны, ссадины, кровоподтеки, кровоизлияния. В то же время отсутствие их на брюшной стенке не исключает наличия тяжелой травмы внутренних органов! При проникающих ранениях находят входное и выходное отверстия, перед рентгенографией отмечают их скрепками для бумаг.
Косвенные признаки проникающего ранения: симптомы общей кровопотери, интоксикации и перитонита, а также пневмоперитонеум (исчезновение печеночной тупости при перкуссии), гидроперитонеум (притупление в отлогих местах), которые выявляются при перкуссии живота.
• исчезновение «печеночной тупости» (зоны укорочения перкуторного звука над областью печени) указывает на разрыв полого органа в брюшной полости, когда свободный газ скапливается под правым куполом диафрагмы. Отсутствие данного признака не исключает разрыва полого органа.
Отсутствие перистальтических шумов при одновременном отсутствии резкого вздутия указывает на травму внутренних органов. Вздутие и отсутствие перистальтических шумов может наблюдаться при забрюшинной гематоме и в поздних стадиях перитонита. Отсутствие кишечных шумов в течение 5 мин – показание к диагностической лапаротомии, особенно при проникающих ранениях.
• анальгетики (наркотические и ненаркотические) не назначают до постановки окончательного диагноза.
• исследование промывной жидкости при диагностическом перитонеальном лаваже (лапароцентез «шарящим» катетером): содержание эритроцитов в промывных водах, свыше 108/л или лейкоцитов свыше 5х105/л расценивается как положительный тест на гемоперитонеум. ДПЛ не указывает на глубину повреждения, в 1%-2% случаев возможны осложнения метода, требующих лапаротомии (уровень доказательства – 2); данный метод в основном предназначен для быстрого и эффективного определения гемоперитонеума и имеет ограниченные возможности для диагностики повреждений кишки и диафрагмы, и фактически бесполезен для диагностики повреждений забрюшинно расположенных органов. [3].
Инструментальные исследования:
Первичная хирургическая обработка с ревизией раны – основной и наиболее информативный метод диагностики при открытых травмах живота. Позволяет установить проникающий характер ранения, определить тактику ведения пациента. Наличие дефекта брюшины, как правило, является показанием к широкой срединной лапаротомии.
Вульнерография – контрастная рентгенография раневого канала. При проникающем ранении контрастное вещество попадает в брюшную полость, растекаясь между петлями кишечника и вызывая болевые ощущения. При непроникающем ранении контраст в виде озера скапливается в мягких тканях. Отрицательные данные вульнерографии не позволяют абсолютно исключить проникающий характер ранения. Тем не менее, становится известным общее направление и длина раневого канала, что облегчает выполнение первичной хирургической обработки (при наличии показаний).
Рентгенография брюшной полости с захватом диафрагмы – позволяет установить разрыв полого органа (свободный газ), жидкость в брюшной полости, переломы костей таза, позвоночника, повреждение диафрагмы. Свободный газ лучше всего выявляется при положении пострадавшего на левом боку и горизонтальном направлении рентгеновских лучей (латерографии). Свободная жидкость в брюшной полости выявляется в виде пристеночных лентовидных теней в латеральных каналах и расширении межпетлевых промежутков, особенно хорошо заметных на фоне пневматоза кишечника. Также признаками травмы являются: смещение газового пузыря желудка, измененное расположение кишечных петель, инородные тела. При переломах нижних ребер возможны повреждения печени, селезенки, почек.
Экскреторная урография – обязательна при нестабильной гемодинамике. Достаточно одного снимка через 5-10 мин после введения рентгеноконтрастного вещества. Контраст можно добавить к инфузируемым растворам. Если состояние больного позволяет, продолжают исследование, каждые 5 мин до полной визуализации почек, мочеточников и мочевого пузыря. При подозрении на сопутствующую черепно-мозговую травму экскреторную урографию следует отложить до проведения КТ головы, чтобы не исказить ее результаты.
Ангиография – для диагностики повреждений крупных сосудов. Исследование проводят также при подозрении на артериовенозный свищ или ложную аневризму артерий.
Лапароцентез «шарящим» катетером или диагностический перитонеальный лаваж – быстрый и эффективный метод. Позволяет обнаружить гемоперитонеум, содержимое полых органов, истекающих в брюшную полость при их повреждении (кишечное содержимое, желчь, моча). Для положительного результата этого теста достаточно получить 5-10 мл явной крови. В случае если жидкость не получена, в брюшную полость вводят 1 литр теплого физиологического раствора с последующим микроскопическим исследованием промывной жидкости (см. п.12.3). При использовании ДПЛ принятие тактического решения основывается на данных аспирации содержимого и микроскопическом анализе промывных вод (уровень доказательства – II) [5]. Противопоказан при резком вздутии живота, множественных послеоперационных рубцах передней брюшной стенки. При отсутствии опыта может привести к осложнениям (травме органов, сосудов) или ложному заключению.
Динамическое наблюдение (повторное УЗИ, либо КТ или ДПЛ) оправданно у гемодинамически стабильных пациентов с неопределенным результатом УЗИ (уровень доказательства – II) [5].
Травма живота
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Закрытая травма живота возникает в результате воздействия взрывной волны, при падении с высоты, ударах в живот, сдавлении туловища тяжёлыми предметами. Тяжесть повреждений зависит от степени избыточного давления ударной волны или ударной силы в живот движущимся предметом.
Легкие травмы сопровождаются изолированными повреждениями брюшной стенки и проявляются ссадинами кожи и кровоподтёками, ограниченной болезненностью, припухлостью, напряжением брюшных мышц.
Код по МКБ-10
S30-S39 Травмы живота, нижней части спины, поясничного отдела позвоночника и таза.
Эпидемиология травмы живота
Различают закрытые и открытые повреждения живота, составляющие 6-7% в структуре санитарных потерь в военных конфликтах последних лет. В мирных условиях преобладают повреждения органов брюшной полости, полученные при дорожно-транспортном происшествии (ДТП). Необходимо отметить, что истинная частота травм брюшной полости неизвестна, возможно, это связано с тем, что именно специализированные медицинские центры (по лечению травмы) публикуют информацию о пациентах, которые находятся у них на лечении, в то время как другие медицинские стационары (не травматологического профиля) не представляют свои данные.
Так, по данным National Pediatric Trauma Registry by Cooper (США) сообщается, что травма живота составляет 8% всех травм у детей (всего 25 тыс.), причем 83% из них имеют закрытую травму. Повреждения брюшной полости, связанные с автомобильной травмой, составили 59% от других видов травматических повреждений.
Травма полых органов чаще связана с повреждением паренхиматозных органов, особенно поджелудочной железы. Приблизительно 2/3 пациентов с травмой полых органов получают их вследствие ДТП.
[1], [2], [3]
Интернациональные данные
Обобщённые данные из Юго-Восточной Азии определяют травму как ведущую причину летальности в возрасте 1-44 лет. Дорожные происшествия, травму тупым предметом и падения с высоты считают ведущими в этиологической структуре травм брюшной полости. Закрытая травма составляет, по их данным, 79% всех пострадавших с травмой живота.
Заболеваемость и летальность
Закрытая травма живота в 85% случаев происходит вследствие ДТП. Летальность при этом составляет 6%.
Согласно интернациональным данным, соотношение мужчины/женщины при травме живота составляет 60/40.
[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]
Возраст
Большинство исследований указывает на то, что травму живота получают люди в возрасте 14-30 лет.
[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]
Влияние механизмов получения травмы живота
Полноценная информация о механизме получения травмы помогает более правильной и быстрой диагностике. Так, при травмах нижней половины груди подозревают тупую травму живота в верхнем этаже и наоборот. При ДТП возможна травма ремнем безопасности («ременная» травма), при которой высока вероятность повреждения селезенки и печени, что необходимо учитывать при диагностике причины критического состояния (шок, гипотония).
При огнестрельных ранениях характер раны зависит от калибра и скорости ранящего снаряда, а также траектории его движения в теле пострадавшего.
При тяжелых и крайне тяжёлых травмах органов брюшной полости и забрю- шинного пространства чаще всего нарушается целостность печени, селезёнки, почек, кишечника.
Абдоминальный компартмент-синдром
Абдоминальный компартмент-синдром (АКС) возникает при сдавлении внутренних органов брюшной полости в пределах самой полости. Точные клинические состояния, которые приводят к развитию синдрома, спорны и неопределённы. Дисфункцию органов, связанную с внутрибрюшной гипертонией, связывают именно с развитием АКС. Такая дисфункция предопределена вторичной гипоксией из-за нарушения притока-оттока крови, уменьшения продукции мочи, вызванного нарушением почечного кровотока. Впервые синдром описан в XIX в (Магеу и Bert) В начале XX в впервые описана взаимосвязь АКС и внутрибрюшной гипертонии, когда появилась возможность измерения внутрибрюшного давления.
В отделениях реанимации могут быть диагностированы (при развитии метаболического ацидоза при исследовании КОС) уменьшение темпа диуреза, признаки сердечной патологии у пожилых пострадавших. При отсутствии знаний данного вида расстройств развивающиеся состояния воспринимают за другие патологические состояния (например, гиповолемию), в связи с этим остановимся на данном виде осложнения более подробно.
Патофизиология связана с дисфункцией органа в результате прямого воздействия внутрибрюшной гипертензии. Начинаются проблемы в паренхиматозных органах в виде тромбоза или отёка стенки кишки, что приводит к транслокации бактериальных продуктов и токсинов, дополнительному накоплению жидкости и нарастанию гипертензии. На клеточном уровне происходит нарушение доставки кислорода, в результате чего возникают ишемия и анаэробный метаболизм. Вазоактивные вещества типа гистамина увеличивают эндотелиальную потерю, что приводит к «пропотеванию» эритроцитов и прогрессированию ишемии Несмотря на то что брюшная полость более растяжима, чем конечности, при остро развивающейся ситуации патологические процессы выглядят не менее драматично и считаются причиной декомпенсации в любом критическом состоянии у травмированных больных.
[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]
Частота
Заболеваемость и летальность
Тяжесть АКС связана с его воздействием на органы и системы, из-за чего отмечают высокую летальность.
Летальность составляет 25-75%. Уровень внутрибрюшного давления 25 мм. рт. ст. и выше приводит к нарушению функционирования внутренних органов.
Обследование
Боль (может предшествовать развитию АКС) непосредственно связана с травмой живота, так и посттравматическим панкреатитом.
Обморок или слабость могут быть признаком гиповолемии. Больные могут не испытывать боль Анурия или олигурия могут быть первыми признаками нарастания внутрибрюшной компрессии.
Объективные клинические симптомы (при отсутствии продуктивного контакта):
Физикальный осмотр АКС обычно предполагает увеличение объема живота. Если эти изменения острые, живот вздут и болезненный. Однако этот признак затруднен у пострадавших с избыточной массой. Также наблюдают хрипы в легких, цианоз, бледность.
Этиология АКС возникает, когда внутрибрюшное давление слишком высокое, подобно синдрому компрессии при травмах конечности. При поражении живота выделяют два типа АКС, имеющие различные, а иногда сочетанные причины:
Дифференциальную диагностику проводят со всеми травмами и поражениями органов брюшной полости острым коронарным синдромом, ОРДС, почечной недостаточностью, кетоацидозом, в том числе алкогольным, анафилаксией, аппендицитом, холециститом, запорами, булимией, синдромом Кушинга, повреждениями диафрагмы, электротравмами, гастроэнтеритом, дивертикулезами, гангреной кишечника, синдромом нижней полой вены, задержкой мочи, перитонитом, тромбоцитопенической пурпурой и т. д.
[29], [30], [31], [32]
Лабораторная диагностика
Инструментальная диагностика
Лечение
Абдоминальный сепсис. Инфекционные осложнения
Абдоминальная хирургическая травма часто сопровождается инфекционными осложнениями. Применение антибактериальной терапии без санации инфекционного очага неэффективно.
[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]
Энтеральная недостаточность
[42], [43], [44], [45], [46], [47], [48]
Где болит?
Классификация травм живота
Классификация Б В Петровского (1972)
По характеру повреждений:
По характеру повреждений других органов и повреждающему фактору:
По виду ранящего оружия:
По характеру раневого канала:
Кроме этого ранения живота бывают проникающие и непроникающие, с повреждением и без повреждения внутренних органов, с внутрибрюшинным кровотечением и без него.
[49], [50], [51], [52], [53]
Осложнения травм живота
Приведенный комплекс лечебно-диагностических мероприятий направлен не только на диагностику основного заболевания, уточнение характера повреждений, но и на своевременное выявление осложнений травмы живота. Наиболее специфические:
[54], [55], [56], [57], [58]
Массивная кровопотеря и геморрагический шок
Коагулопатия и ДВС-синдром
Описание и развитие ДВС-синдрома более подробно изложено в других главах руководства. Доказательств того, что степень кровопотери, уровень систолического АД определяют в последующем развитие коагулопатических нарушений, нет. Адекватная интенсивная терапия, ориентированная на необходимый волемический статус, сбалансированная инфузионная терапия снижают риск развития ДВС-синдрома. У пострадавших с коагулопатией прогноз хуже, чем у пострадавших с той же патологией, но без коагулопатии.
[59], [60], [61], [62], [63], [64], [65], [66], [67], [68]
Посттравматический панкреатит
Рекомендации для диагностики пострадавших с травмой живота
Диагностика травмы живота
В некоторых случаях диагноз «травма живота» не вызывает сомнений (раневой канал в проекции живота, гематомы, эвентерация органов брюшной полости). Для исключения повреждения внутренних органов проводят объективное (физикальное), инструментальное и лабораторное обследования.
Выполнение обследования и/или первоначальную оценку степени тяжести пострадавшего необходимо проводить одновременно с неотложными мероприятиями по интенсивной терапии. Детально состояние не оценивают до тех пор, пока не выявлены все жизнеугрожающие расстройства. Очень полезны анамнестические данные от сопровождающего персонала или свидетелей, а также результаты зондирования желудка и катетеризации мочевого пузыря.
Физикальный осмотр не с читают диагностическим минимумом при травме живота. Рекомендовано выполнение диагностического перитонеального лаважа, КТ и/или УЗИ. Установлены диагностические алгоритмы, позволяющие наиболее адекватно использовать каждый метод. На выбор влияют:
При этом необходимо помнить, что любая диагностическая тактика должна быть гибкой и динамичной.
[69], [70], [71], [72], [73], [74]
Анамнез и физикальное обследование
При сборе анамнеза необходимо учитывать аллергии, перенесенные оперативные вмешательства, хроническую патологию, время последнего приема пищи, обстоятельства травмы.
[75], [76], [77], [78], [79], [80]
Дополнительный постоянный мониторинг
[81], [82], [83], [84], [85]
Дополнительная диагностика
Вмешательства и дополнительные исследования (выполняют при гемодинамической стабильности пострадавшего)
[86], [87], [88], [89], [90], [91], [92], [93]
Детальный осмотр
Более детальный осмотр и полное лабораторное исследование, направленное на идентификацию всех повреждений и планирование дальнейшей диагностики и лечебных мероприятий, в некоторых ситуациях проводят совместно с реанимационными мероприятиями.
[94], [95], [96]
Физикальное исследование
Данные классического физикального осмотра
После первичного осмотра выполняют физикальный как неотъемлемую часть детального осмотра, включая лабораторно-инструментальные методы. Детальный осмотр может быть отсрочен на период выполнения оперативного вмешательства, которое выполняют для окончательного устранения опасного для жизни повреждения.
[97], [98], [99], [100], [101], [102], [103], [104]
Лабораторные исследования
Измерение гемоглобина и гематокрита в целях оценки состояния пострадавшего и объема кровопотери сразу при поступлении малоинформативно, однако при продолжающемся кровотечении полученные данные очень важны для динамического наблюдения.
Лейкоцитоз (свыше 20х10 9 /л) в отсутствие признаков инфекции свидетельствует о значительной кровопотере или о разрыве селезенки (ранний признак).
Инструментальные исследования
Другие исследования
Если кровь выделяется из заднего прохода или остается на перчатке при пальцевом ректальном исследовании, то для диагностики повреждений прямой кишки проводят ректороманоскопию.
Согласно протоколу для диагностики и лечения закрытых травм брюшной полости (EAST Practice Management Guidelines Work Group, 2001) применяют
А Уровень I
В Уровень II
С Уровень III
Показания к госпитализации
При всех травмах органов брюшной полости, включая поверхностные, необходимо обращение за медицинской помощью. Позднее обращение приводит к увеличению инвалидизации.
Показания к консультации других специалистов
Для успешной лечебно-диагностической тактики необходима совместная работа коллективов отделений реанимации, торакальной и абдоминальной хирургии, а также диагностических подразделений (УЗИ, КТ, ангиохирургии, эндоскопических кабинетов).
[105], [106], [107], [108], [109], [110]