Травмы живота, нижней части спины, поясничного отдела позвоночника и таза (S30-S39)
Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.
Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.
Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал, запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице. Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.
Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме
Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В
Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С
Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D
Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP
Наилучшая клиническая практика.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификация В соответствии с классификацией, повреждения таза делятся на 3 типа (рисунок 1).
Переломы типа А– стабильные, с минимальным смещением и, как правило, без нарушения целостности тазового кольца. Все переломы без повреждения тазового кольца. К переломам типа А1 относятся отрыв передневерхнего или передненижнего гребня подвздошных костей, переломы седалищных бугров. К типу А2 относятся одно- или двусторонние переломы лонных и седалищных костей, но без смещения фрагментов, поэтому с сохраненным, в стабильном состоянии тазовым кольцом. К типу A3 отнесены поперечные или краевые переломы крестца и копчика, как без, так и с минимальным смещением.
Переломы типа В– так называемые ротационно-нестабильные (но вертикально-стабильные), возникающие вследствие воздействия на таз боковых компрессионных или ротационных сил. К переломам типаВ– повреждения характеризуются ротационной нестабильностью. При этом связочный комплекс задних отделов таза и дна остается неповрежденным или частично поврежденным с одной или двух сторон. Переломы типа В1 называются повреждениями типа «открытая книга» или наружно-ротационно нестабильным. Обе половины таза нестабильны, развернуты с одной или с двух сторон, а лобковый симфиз разорван. При повреждениях типа В2 происходит разрыв крестцово-подвздошных связок с одной стороны с переломом лобковых и седалищных костей той же половины таза. При этом лобковый симфиз может быть как сохраненным, так и разорванным, чаще в передне-заднем направлении. Сзади может иметь место перелом крестца, но при этом не происходит смещения тазового кольца вертикально.К типу ВЗ отнесены двусторонние переломы заднего и переднего полуколец таза, как правило, с одной стороны имеется повреждение по типу «открытая книга» с другой стороны типа «закрытая книга».
Переломы типа С – повреждения с ротационной и вертикальной нестабильностью, с полным разрывом тазового кольца.С– анатомически тяжелые повреждения с ротационной и вертикальной нестабильностью. Они характеризуются полным разрывом тазового кольца и дна, включая весь задний комплекс крестцово-подвздошных связок. Смещение тазового кольца уже происходит и по горизонтали и по вертикали. При повреждениях типа С1 с выраженным односторонним смещением могут быть односторонний перелом подвздошной кости, переломовывих в крестцово-подвздошном сочленении или полный вертикальный перелом крестца; повреждение в заднем полукольце таза происходит с одной стороны. При повреждениях типа С2 разрушения тазового кольца более существенны, особенно в задних отделах. С одной стороны имеется повреждение типа С1, с другой типа В. Повреждения типа СЗ обязательно двусторонние типа С.
Рисунок 1. Классификация переломов таза.
Для понимания механизма травмы и определения тактики лечения при переломах вертлужной впадины удобна классификация LetournelandJudet (рисунок 2). По данной классификации все переломы вертлужной впадины делятся на 10 видов: 5 простых и 5 сложных (сочетанных) переломов. Простые переломы: перелом передней стенки (d), перелом передней колонны (c), перелом задней стенки (a), перелом задней колонны (b), поперечный перелом (e). Сочетанные переломы: перелом задней стенки + перелом задней колонны (f), Т-образный перелом (j), перелом обеих колонн (j), перелом задней стенки + поперечный перелом(g), перелом передней колонны + полупоперечный перелом (h).
Переломы крестца делятся на поперечные (горизонтальные) и вертикальные (рисунок 3).При вертикальных переломах крестца используется классификация, предложенная F. Denis [2]: · переломы крыла крестца (1 зона); · фораминальный перелом – линия перелома проходит через крестцовое отверстие (2 зона); · центральный перелом – линия перелома проходит через сакральный канал (3 зона). Переломы крыла крестца встречаются довольно часто, при этом линия перелома проходит латеральнеекрестцовых отверстии.Фораминальный перелом проходит через крестцовые отверстия и встречается редко, однако часто осложняется повреждением корешков крестцовых нервов.Центральные переломы проходят через спинномозговой (сакральный) канал.
Рисунок 3. Классификация переломов крестца.
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез: · боли в области таза; · нарушение опороспособности конечности(ей) и двигательной функции.
Анамнез: · наличие травмы.
Физикальное обследование · вынужденное положение пациента; · наружная ротация стоп; · полусогнутое положение ног в тазобедренном и коленном суставах; · асимметрия таза; · укорочение конечности; · необходимо уделить особое внимание к целостности кожи, повреждение которых указывать на открытый характер перелома.
При пальпации определяется: · болезненность места перелома таза; · боль усиливается при нагрузках и движениях нижними конечностями; · положительный симптом Ларрея; · положительный симптом Вернея; · положителен симптом прилипшей пятки.
Лабораторные исследования: нет.
Инструментальные исследования: · обзорная рентгенограмма таза– в переднезадней проекции таза – грубые смещения отломков, разрыв симфиза с диастазом, смещения половины таза вверх удается установить; NB! Очень часто эти рентгенограммы недостаточно информативны и на них не всегда четко определяются повреждения задних отделов таза (крестцово-подвздошных сочленений, крестца), колонн вертлужной впадины и переломы без смещения. · многопроекционнаярентгенография таза. Это вход в таз (рентгеновская трубка устанавливается под углом 30-45° краниально) и выход из таза (рентгеновская трубка устанавливается под углом 30-45° каудально) позволяет уточнить не только степень вертикального, но и величину заднего смещения. При переломах вертлужной впадины для уточнения диагноза и определения тактики лечения необходимо произвести дополнительные рентгенографические исследования (проекции Judet): подвздошная и запирательная проекции. Для проведения рентгенографии в подвздошной и запирательной проекции больного укладывают с поворотом туловища или тубуса рентген аппарата на 30-45 градусов вправо и влево [3]. NB! При переломах и вывихах крестца и копчика дополнительно надо провести рентгенографию в боковой проекции. · компьютерная томография – является чувствительной и позволяет оценить целостность заднего отдела таза, а также можно определить размер и локализацию гематомы.
Консультация специалистов: · консультация уролога – для выявления уретроррагии по типу разбрызгивания капелек крови вокруг наружного отверстия мочеиспускательного канала у мужчин, на внутренней поверхности бедер — важный клинический симптом, с большой долей вероятности, указывающий на повреждение уретры; · консультация хирурга или проктолога – при выявлении следов крови или кровотечения из заднего прохода; · консультация гинеколога – при выявлении крови или кровотечении из влагалища; · консультация невропатолога – при признаках повреждения седалищного нерва, корешков L5, S1, S2 и нарушениях функции тазовых органов.
Диагностический алгоритм:
Схема 1. Диагностический алгоритм при переломах костей тазового кольца
Схема 2. Лечебный алгоритм при переломах вертлужной впадины
Дифференциальный диагноз
Диагноз
Обоснование для дифференциальной диагностики
Обследования
Критерии исключения диагноза
Перелом лонной, седалищной, крестцовой костей
Боль в области таза
Обзорная рентгенография таза Компьютерная томография
Положителен симптом Ларрея Положителен симптом Вернея Нарушение костной структуры бедренной кости на рентгенограмме
Перелом проксимального отдела бедра
Боль в области тазобедренного сустава
Рентгенография тазобедренного сустава в двух проекциях Компьютерная томография
Боль усиливается при осевой нагрузке Нарушение костной структуры костей таза на рентгенограмме
Перелом поясничного отдела позвоночника
Боль в области поясницы и крестца
Рентгенография поясничного отдела позвоночника в двух проекциях
Боль в области остистых и поперечных отростков поясничных позвонков Нарушение костной структуры на рентгенограмме
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Диазепам (Diazepam)
Кеторолак (Ketorolac)
Натрия хлорид (Sodium chloride)
Трамадол (Tramadol)
Тримеперидин (Trimeperidine)
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: нет.
Немедикаментозноелечение: · диета 15; · режим –1. · иммобилизациятаза пеленанием/наложением лечебно-транспортного тазового пояса (бандаж), аппаратом внешней фиксации. В качестве пояса можно использовать простыню. Наложение тазового пояса всегда и в любых обстоятельствах возможно. Пояс располагают позади таза. Затем концы сводят спереди и закрепляют зажимами (можно зашить) рисунок 4. · положение «лягушки» или по Волковичу;Стабилизация таза аппаратами внешней фиксации уменьшает внутритазовое пространство и восстанавливает физиологический гемостаз, тем самим противодействует кровотечению. Тип наружного фиксатора определяется травматологом исходя из специфики перелома.
Аппараты наружной фиксации можно установить в палате интенсивной терапии и реанимации под местной или общей анестезией из маленьких разрезов-проколов. · наложение скелетного вытяжения; · наложение гамака;
При переломах и вывихах копчика стационарное лечение показано при выраженном болевом синдроме, которые не купируются местными анальгетиками и ненаркотическими нестероидными препаратами. Больным с переломом копчика надо произвести блокаду места перелома и исключить сидячее положение на 4 недели, затем надо пользоваться медицинским кругом 1-3 недели. Нельзя пытаться репонировать отломки через прямую кишку. Вывих копчика надо вправить под местным обезболиванием и исключить сидячее положение на 4 недели, затем пользоваться медицинским кругом 1-3 недели.
Терапия ран отрицательным давлением (ТРОД) –VACсистема. Показания: · открытые переломы костей таза; · обширные послеоперационные раны как доступ при нестабильных переломах. NB! ТРОД – является методом выбора при лечении и профилактики гнойно-воспалительных осложнений при повреждениях таза.
Нестероидные противоспалительные средства для купирования болевого синдрома
1
Кеторолак
Внутрь, взрослым, по 10 мг до 4-х раз в сутки, максимальная суточная доза не должна превышать 40 мг (больным с массой тела менее 50 кг или с нарушением функции почек 1-2 раза в день) Максимальные суточные дозы для внутримышечного и внутривенного введения составляют 90 мг/сут для пациентов в возрасте 16 лет-64 года с массой тела, превышающей 50 кг, и 60 мг/сут для взрослых пациентов с массой тела менее 50 кг или с ХПН, а также пожилым пациентам. Детям до 15 лет не рекомендуется.
Длитель-ность лечения не должна превышать 5 суток.
В
Опиоидные анальгетики
2
Трамадол
в/в (медленно капельно), в/м по 50-100 мг (1-2 мл раствора). При отсутствии удовлетворительного эффекта через 30-60 минут возможно дополнительное введение 50 мг (1 мл) препарата. Кратность введения составляет 1-4 раза в сутки в зависимости от выраженности болевого синдрома и эффективности терапии. Максимальная суточная доза – 600 мг. Детям до 12 лет не рекомендуется.
1-3 сут.
Хирургическое вмешательство
Название оперативного вмешательства: · открытая репозиция костных отломков другой уточненной кости с внутренней фиксацией (79.39); · закрытая репозиция костных отломков другой уточненной кости с внутренней фиксацией (79.19); · применение внешнего фиксирующего устройства на прочие кости (78.19).
Показания для оперативного вмешательства:переломы костей таза с неудовлетворительным стоянием отломков.
Противопоказания для оперативного вмешательства: · острые и хронические гнойно-воспалительные процессы · острые заболевания внутренних органов, в том числе инфекционные. · тяжелая соматическая патология (психиатрические заболевания, цирроз печени, постинфарктный кардиосклероз, полиорганная недостаточность и др.).
Дальнейшее ведение: · пациент в ранние сроки активизируются, обучается передвижению на костылях без нагрузки на оперированную сторону; · выписывается на амбулаторное лечение после освоения техники передвижения на костылях, купирования боли. · контрольные рентгенограмы проводятся на 6, 12 и 36 неделе после операции.
Индикаторы эффективности лечения · устранение смещения отломков и восстановление тазового кольца на контрольных рентгенограммах; · купирование боли; · восстановление опороспособности нижних конечностей.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации: нет.
Показания для экстренной госпитализации: · повреждения костей таза.
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Диагностика
Непроникающие ранения живота характеризуются удовлетворительным состоянием пострадавшего. Местные изменения проявляются припухлостью, напряжением мышц, болезненность в области раны.
Ранения, приводящие к образованию гематомы в предбрюшинной клетчатке, могут сопровождаться симптомами раздражения брюшины.
При непроникающем характере ранения не исключается возможность непосредственного повреждения забрюшинно расположенных органов.
Клиническая картина проникающих ранений живота определяется тем, какие органы (паренхиматозные или полые) повреждены.
Изолированное повреждение паренхиматозных органов возникает редко, чаще наблюдается сочетание повреждений полых и паренхиматозных органов.
Клиническая картина определяется преобладанием одного из двух синдромов: острой массивной кровопотери и перитонита.
*в чрезвычайной ситуации обследование пострадавшего проводится без снятия ранее наложенной повязки и одежды.
Лечение
Индикаторы эффективности оказания медицинской помощи: стабилизация состояния больного.
Информация
Источники и литература
Информация
Сотрудники кафедры скорой и неотложной медицинской помощи, внутренних болезней №2 Казахского национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова: к.м.н, доцент Воднев В.П.; к.м.н., доцент Дюсембаев Б.К.; к.м.н., доцент Ахметова Г.Д.; к.м.н., доцент Бедельбаева Г.Г.; Альмухамбетов М.К.; Ложкин А.А.; Маденов Н.Н.
Заведующий кафедрой неотложной медицины Алматинского государственного института усовершенствования врачей – к.м.н., доцент Рахимбаев Р.С.
Сотрудники кафедры неотложной медицины Алматинского государственного института усовершенствования врачей: к.м.н., доцент Силачев Ю.Я.; Волкова Н.В.; Хайрулин Р.З.; Седенко В.А.
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Вывих крестцово-подвздошного сустава — нарушение конгруэнтности суставных поверхностей подвздошной и крестцовой костей под действием травмы.
Название протокола: Повреждения костей таза Код протокола:
Коды по МКБ-10: S32.1 Перелом крестца S32.2 Перелом копчика S32.3 Перелом подвздошной кости S32.4 Перелом вертлужной впадины S32.5 Перелом лобковой кости S32.7 Множественные переломы пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза S32.8 Переломы других и неуточненных частей пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза S33.2 Вывих крестцово-подвздошного сустава и крестцово-копчикового соединения S33.4 Травматический разрыв лобкового симфиза [лонного сочленения] S33.6 Растяжение и повреждение капсульно-связочного аппарата крестцово-подвздошного сустава S33.7 Растяжение и повреждение капсульно-связочного аппарата другой и неуточненной части пояснично-крестцового отдела позвоночника и таза
Сокращения, используемые в протоколе: ВИЧ – вирус иммунодефицита человека УЗИ – ультразвуковое исследование ЭКГ – электрокардиограмма
Дата разработки протокола: 2013 год. Категория пациентов: больные с переломами костей таза. Пользователи протокола: травматологи, ортопеды, хирурги стационаров и поликлиник.
При повреждениях таза применяется классификация по АО-Tile. Данная классификация универсальна, учитывает направление действия смещающих моментов, локализацию и характер повреждения связочного аппарата и стабильность тазового кольца, что значительно облегчает диагностику и выбор оптимального метода лечения.
В соответствии с классификацией, повреждения таза делятся на 3 типа: 1. Переломы типа А — стабильные, с минимальным смещением и, как правило, без нарушения целостности тазового кольца. 2.Переломы типа В — так называемые ротационно-нестабильные (но вертикально-стабильные), возникающие вследствие воздействия на таз боковых компрессионных или ротационных сил. 3.Переломы типа С — повреждения с ротационной и вертикальной нестабильностью, с полным разрывом тазового кольца.
А — все переломы без повреждения тазового кольца. Это отрыв передневерхнего или передненижнего гребня подвздошных костей, переломы седалищных бугров. К типу А2 относятся одно- или двусторонние переломы лонных и седалищных костей, но без смещения фрагментов, поэтому с сохраненным, в стабильном состоянии тазовым кольцом. К типу A3 отнесены поперечные или краевые переломы крестца и копчика, как без, так и с минимальным смещением.
В — повреждения характеризуются ротационной нестабильностью. При этом связочный комплекс задних отделов таза и дна остается неповрежденным или частично поврежденным с одной или двух сторон. Переломы типа В1 называются повреждениями типа «открытая книга» или наружно-ротационно нестабильным. Обе половины таза нестабильны, развернуты с одной или с двух сторон, а лобковый симфиз разорван. При повреждениях типа В2 происходит разрыв крестцово-подвздошных связок с одной стороны с переломом лобковых и седалищных костей той же половины таза. При этом лобковый симфиз может быть как сохраненным, так и разорванным, чаще в передне-заднем направлении. Сзади может иметь место перелом крестца, но при этом не происходит смещения тазового кольца вертикально. К типу ВЗ отнесены двусторонние переломы заднего и переднего полуколец таза, как правило, с одной стороны имеется повреждение по типу «открытая книга» с другой стороны типа «закрытая книга».
С — анатомически тяжелые повреждения с ротационной и вертикальной нестабильностью. Они характеризуются полным разрывом тазового кольца и дна, включая весь задний комплекс крестцово-подвздошных связок. Смещение тазового кольца уже происходит и по горизонтали и по вертикали. При повреждениях типа С1 с выраженным односторонним смещением могут быть односторонний перелом подвздошной кости, переломовывих в крестцово-подвздошном сочленении или полный вертикальный перелом крестца; повреждение в заднем полукольце таза происходит с одной стороны. При повреждениях типа С2 разрушения тазового кольца более существенны, особенно в задних отделах. С одной стороны имеется повреждение типа С1, с другой типа В. Повреждения типа СЗ обязательно двусторонние типа С. При переломах вертлужной впадины применяется классификация АО-Letournel.
2. Тип В — линия перелома или хотя бы ее часть проходит по суставу. При переломе типа В1 линия перелома располагается поперечно. Перелом может быть Т-образным (В2). При повреждениях типа ВЗ в зону перелома включается передняя колонна или задняя колонна полупоперечно.
3. Тип С — переломы обеих колонн и соответствующих частей суставных поверхностей вертлужной впадины. Имеются значительные анатомические разрушения, распространяющиеся на кости таза. При повреждениях типа С1 линия перелома распространяется на подвздошную кость. При повреждениях типа С2 разобщение костных фрагментов идет по передней границе всей подвздошной кости и передней колонны. Если в зону перелома вовлекаются крестцово-подвздошное сочленение и крестец, то эти повреждения относятся к самому опасному для жизни больного типу – СЗ.
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные диагностические мероприятия до/после оперативных вмешательств: 1. Общий анализ крови 2. Общий анализ мочи 3. Рентгенография таза (3 проекции) 4. Исследование кала на яйца гельминтов 5. Микрореакция 6. Определение глюкозы 7. Определение времени свертываемости длительности кровотечения 8. ЭКГ 9. Биохимический анализ крови 10. Определение группы крови и резус-фактора
Дополнительные диагностические мероприятия до/после оперативных вмешательств: 1. Тропонины, BNP, Д-димер, гомоцистеин (по показаниям) 2. Обследование на ВИЧ 3. Компьютерная томография таза, 4. Рентгенография органов грудной клетки 5. УЗИ органов брюшной полости и малого таза, почек Дополнительные обследования необходимы при сопутствующих заболеваниях и повреждениях, а также при развитии осложнений.
Диагностические критерии
Жалобы: на боли, деформацию в области таза, нарушение опороспособности конечности(ей).
Анамнез: наличие травмы.
Физикальное обследование: при осмотре отмечается вынужденное положение больного, наружная ротация стоп, полусогнутое положение в тазобедренном и коленном суставах, асимметрия таза, кровоизлияние в окружающие ткани, укорочение конечности; при пальпации болезненность, усиливающаяся при нагрузках, положительный симптом Ларрея, Вернейля.
Лабораторные показатели могут быть в пределах нормы, при нестабильных повреждениях возможно снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, повышение уровня лейкоцита и СОЭ.
Инструментальные исследования: проводится обзорная рентгенография в переднезадней проекции, дополнительная рентгенография входа в таз (рентгеновская трубка устанавливается под углом 30-45° краниально) и выхода из таза (рентгеновская трубка устанавливается под углом 30-45° каудально). При переломах вертлужной впадины для уточнения диагноза и определения тактики лечения необходимо произвести дополнительные рентгенографические исследования: подвздошная и запирательная проекции. Для проведения рентгенографии в подвздошной и запирательной проекции больного укладывали с поворотом туловища или тубуса рентген аппарата на 30-45 градусов вправо и влево.
Компьютерная томография. При затруднении четкой интерпретации обзорной рентгенограммы из-за суперпозиции костей назначается компьютерная томография таза.
Показания для консультации специалистов При подозрении на повреждении органов мочеполовой системы, необходима консультация уролога, гинеколога. По показаниям консультация смежных специалистов (нейрохирурга, хирурга, сосудистого хирурга и т.д.).
Лечение
Цель лечения: устранение смещения и фиксация костных отломков, восстановление функции таза.
Тактика лечения
На догоспитальном этапе: — при открытых переломах – остановка кровотечения (давящая повязка, прижатие сосуда), наложение стерильной повязки; — транспортная иммобилизация: используют пневматические, вакуумные шины, тазовый пояс.
Режим в зависимости от тяжести состояния – 1, 2, 3. Диета – 15; другие виды диет назначаются в зависимости от сопутствующей патологии
Консервативное лечение: уложить больного в положении по Волковичу, наложение скелетного вытяжения, наложение гамака, тазового бандажа.
Профилактические мероприятия (профилактика сопутствующих заболеваний): — препараты для профилактики и лечения жировой эмболии и тромбоэмболических осложнений (надропарин кальций 0,3мл *1-2 раза в день п/к, эноксапарин 0,4 мл *1-2 раза в день п/к, фондапаринукс натрия 2,5мг*1 раз в день, ривароксабан 1 таб* 1 раз в день); — вазокомпрессия нижних конечностей с применением эластичных бинтов или чулков. Для профилактики пневмонии необходимо ранняя активизация больного, ЛФК, дыхательная гимнастика и массаж.
Дальнейшее ведение В послеоперационном периоде для профилактики нагноения послеоперационной раны назначается антибиотикотерапия (цефуроксим 750мг*2 раза в день в/м, цефазолин 1,0мг*4 раза в день в/м, цефтриаксон 1,0мг*2 раза в день в/м), метронидазол 100,0*3 раза в день в/в и инфузионная терапия. Больной в ранние сроки активизируется, обучается передвижению на костылях без нагрузки на оперированную конечность, выписывается на амбулаторное лечение после освоения техники передвижения на костылях. Контрольные рентгенограммы проводятся на 6, 12 и 36 неделе после операции.
Реабилитация: ЛФК в послеоперационном периоде: 1. В занятия включают элементарные упражнения для дистальных отделов нижних конечностей, выполняют многократные сгибания и разгибания пальцев ног, сгибания и разгибания в голеностопных суставах, выполняемые до появления легкого утомления в икроножных мышцах, которые активизируют так называемый мышечный насос и способствуют профилактике тромбофлебита. 2. Дыхательные упражнения статического и динамического характера выполняют в соотношении 1:2. Кроме того, расслаблению мышц области поясницы и тазовой области содействуют статические упражнения в грудном дыхании. При их выполнении улучшается кровообращение в мышцах спины и пояснично-крестцовой области за счет ритмичных сокращений грудной части подвздошно-реберной мышцы. 3. В облегченных условиях больной выполняет активные движения ногами (скользя стопами по плоскости кровати, с подведением скользящей плоскости, роликовой тележки и др.), так как поднятие прямой ноги может вызвать болевой синдром в связи с натяжением длинных мышц спины. 4. Для восстановления опороспособности, в частности рессорной функции конечностей, в занятия включаются активные движения пальцами стоп, тыльное и подошвенное сгибание стоп, круговые движения стопами, осевое давление на подстопник, захватывание пальцами стоп мелких предметов и их удержание. 5. Изометрическое напряжение мышц поясницы и тазового пояса для предупреждения атрофии мышц и улучшения регионарной гемодинамики, интенсивность напряжений увеличивают постепенно, длительность 5-7 секунд. Количество повторений 8-10 за одно занятие. 6. Для усиления кровоснабжения пояснично-крестцового отдела позвоночника используют упражнения, вовлекающие в движение крупные мышцы, окружающие тазобедренный сустав. Исключают упражнения, выполняемые выпрямленными ногами как на весу, так и на опоре. 7. Формирование временных компенсаций во время занятий лечебной физкультурой касается прежде всего необычных двигательных актов, таких как приподнимание таза в положении больного лежа на спине, повороты в кровати и вставание.
Число занятий постепенно увеличивают от 3-5 до 10-12 в день. Вопрос о длительности постельного режима после оперативного лечения переломов решается в каждом случае индивидуально. Больные переводятся в вертикальное положение из исходного положения лежа на животе, так как в первое время им не разрешается садиться. В положении лежа на животе пациент передвигается на край кровати, опускает ногу, которая лежит на краю и ставит ее на пол, опираясь на руки, выпрямляется и опускает вторую ногу. Больные обучаются передвижению с помощью костылей — вначале в пределах палаты, затем отделения. Необходимо помнить, что масса тела при опоре на костыли должна приходиться на кисти рук, а не на подмышечную впадину. В противном случае может произойти сдавление сосудисто-нервных образований, что приводит к развитию так называемого костыльного пареза.
Массаж Эффективным средством воздействия на состояние местного кровотока и ликвородинамику, а также на функциональное состояние мышц является массаж. При отсутствии противопоказаний, для улучшения периферического кровообращения, профилактики тромбозов, с 3—4-го дня после операции назначают массаж обеих нижних конечностей. Курс лечения составляет 7-10 процедур.
Физические методы лечения При показаниях назначаются физические факторы, снижающие болезненные ощущения и уменьшающие отек в области оперативного вмешательства: — ультрафиолетовое облучение; — ингаляции с лекарственными препаратами; — криотерапия; — низкочастотное магнитное поле; — лазеротерапия. Курс лечения составляет 5-10 процедур.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: — удовлетворительное стояние костных отломков на контрольных рентгенограммах; — восстановление функции таза.
Госпитализация
Показания для госпитализации (экстренная госпитализация): показаниями для экстренной госпитализации являются переломы таза и вертлужной впадины типа А, В, С.
