вакцинация вгв код по мкб

Хронический вирусный гепатит

Общая информация

Краткое описание

Хронический вирусный гепатит – воспаление ткани печени, сохраняющееся в течение длительного (более 6-ти месяцев) периода времени.

Код протокола: Н-T-026 «Хронический вирусный гепатит»
Для стационаров терапевтического профиля

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

— хронический вирусный гепатит, не классифицируемый другим образом.

— иммунной толерантности (для вирусного гепатита В).

4. По стадии:

*Степени активности хронического гепатита определяют по выраженности некроза паренхимы и воспалительной клеточной инфильтрации применением полуколичественного (рангового) анализа, оценивая выраженность гистологических признаков в баллах (индекс Knodell, шкала METAVIR).

**Оценка индекса гистологической активности

Компоненты индекса	Пределы баллов
1. Перипортальные некрозы с мостовидными некрозами или без них	0-10
2. Внутридольковая дегенерация и фокальные некрозы	0-4
3. Портальное воспаление	0-4
4. Фиброз	0-4

Факторы и группы риска

В группу риска входят:
— наркоманы;
— лица с беспорядочными половыми связями;
— пациенты отделений гемодиализа;
— больные, нуждающиеся в повторных трансфузиях крови или ее компонентов;
— медицинские работники;
— члены семьи носителя вирусов.

Диагностика

ХВГД является исходом суперинфекции вирусом гепатита Д у пациентов с ХВГВ и имеет, по сравнению с ХВГВ и ХВГС более выраженные клинические проявления.

При физикальном обследовании основным объективным симптомом является гепатомегалия, повышение плотности печени. При высокой активности процесса, а также формировании цирроза печени возможны спленомегалия, иногда – лимфаденопатия, наличие печеночных знаков (пальмарная и подошвенная эритема, сосудистые звездочки, гиперпигментация).

Формирование и прогрессирование портальной гипертензии: спонтанного бактериального перитонита, портосистемной энцефалопатии, гепаторенального синдрома, гепатопульмонального синдрома, вторичного гиперспленизма с цитопенией (аплазия костного мозга), коагулопатия (потребления), ДВС-синдром.

Лабораторная диагностика

Фаза репликации мутантного штаммаHBsAg, anti-HBc IgGФаза иммунной толерантности

Дифференциальный диагноз

Лечение

— щадящий режим (избегать физических перегрузок, перегреваний, переохлаждений);
— диета №5;
— обязательное исключение любых алкогольсодержащих напитков.

— гистологические признаки активности.

— анемия или невозможность переносимости анемии.

— отсутствие ИФН-терапии в анамнезе.

— большая давность заболевания (свыше 10 лет);
— рецидив.

Факторы пациента:

На фоне лечения аналогами нуклеотидов/нуклеозидов возможно возникновение резистентности (чаще к ламивудину) в виде ухудшения течения заболевания, подъема АЛТ, увеличения вирусной нагрузки. В этих случаях дальнейшее лечение ламивудином комбинируют с адефовиром.

В противном случае дальнейшую тактику ведения пациента выбирают индивидуально. У больных на стадии вирусного цирроза печени каждые 6 месяцев проводят исследование α-фетопротеина и УЗИ.

3. Рибавирин 200 мг

Перечень дополнительных медикаментов:

Госпитализация

Профилактика

Источник

Острые вирусные гепатиты В, D и С у взрослых

Общая информация

Краткое описание

Острый вирусный гепатит C (ВГС) – антропонозная инфекционная болезнь с парентеральным механизмом передачи возбудителя, характеризуемая лѐгким или субклиническим течением острого периода болезни, частым формированием хронического гепатита C, возможным развитием цирроза печени и гепато-целлюлярной карциномы.

Пользователи протокола: инфекционисты, терапевты, врачи общей практики, гастроэнтерологи, акушер-гинекологи, хирурги, невропатологи, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи, анестезиологи-реаниматологи, организаторы здравоохранения.

Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным.

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

Осложнения: отек-набухание клеток головного мозга, ДВС- синдром, острая почечная недостаточность, острая дыхательная недостаточность, сердечно-сосудистая недостаточность, генерализованная вторичная инфекция, синдром полиорганной недостаточности.

Источник

Острый вирусный гепатит В и С у детей

Общая информация

Краткое описание

Острый гепатит С (ОВГ С) – инфекционное заболевание, вызываемое РНК – содержащим вирусом (HCV), с гемоконтактным механизмом передачи, протекающее преимущественно как хроническая инфекция с частым развитием цирроза печени и гепатокарциномы.

Название протокола: Острый вирусный гепатит В и С у детей
Код протокола:

Коды по МКБ-10:
В 16 – Острый вирусный гепатит В
В 16.0 – Острый гепатит В с дельта-агентом (коинфекция) с печеночной комой
В 16.1 – Острый гепатит В с дельта-агентом (коинфекция) без печеночной комы
В 16.2 – Острый гепатит В без дельта-агента с печеночной комы
В 16.9 – Острый гепатит В без дельта-агента без печеночной комы
В 17.0 – острая суперинфекция дельта- агента на латентное течение гепатита В 17.1 – Острый вирусный гепатит С

Дата разработки протокола: 2013.

Категория пациентов: дети от 0 до 18 лет.

Пользователи протокола: врачи педиатры, инфекционисты, врачи – ВОП.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация

По типу:
— типичные,
— атипичные

По тяжести:
— легкая форма, куда отнесена и безжелтушная форма (атипичная),
— среднетяжелая,
— тяжелая,
— злокачественная (фульминантная) формы.

По течению:
А. По длительности:
— острое (до 3 мес.),
— затяжное (до 6 мес.),
— хроническое (более 6 мес).

Б. По характеру:
— гладкое,
— негладкое.

Диагностика

ΙΙ. Методы, подходы и процедуры диагностики и лечения

Перечень диагностических мероприятий

Дополнительные:
При необходимости: электроэнцефалография, электрокардиограмма, реогепатография, определение микроэлементов крови и КОС; КТ и/или МРТ
— исследования проводимые до плановой госпитализации:
1. Определение серологических маркеров, свидетельствующих о фазе репликации:
— HBsAg, HBeAg (или анти / HBeAg), HBcAg IgM, DNA HBV
— анти/ HCV Ig M, RNA HCV
— анти/ HDVIgM, RNA HDV
2. Биохимический анализ крови: определение уровня общего билирубина и его фракций, АлАт, АсАт, тимоловой пробы; щелочной фосфатазы, глюкозы
3. ОАК, ОАМ

Диагностические критерии острого гепатита

Клинико-эпидемиологические – жалобы и анамнез:
A. Преджелтушный период – чаще постепенное начало, диспепсический синдром, астеновегетативный синдром, возможен артралгический синдром и/или появление пятнисто-папулезной сыпи,располагающейся симметрично на конечностях, на туловище (синдром Джанноти-Крости), объективным симптомом является гепатомегалия( плотно-эластической консистенции и болезненность). В конце этого периода (продолжительность от 1 дня до 2-3 недель) появляется насыщено желтого цвета моча и обесцвеченный кал. Может быть повышение температуры тела.

Физикальное обследование:
— Определение симптомов интоксикации: слабость, возможно повышение температуры, со стороны ССС тахикардия и приглушение тонов сердца;
— осмотр кожных покровов и видимых слизистых: желтушная окраска, экхимозы или петехии, возможно пятнисто-папулезные высыпания, возможен зуд кожных покровов (следы расчесов);
— пальпация брюшной полости: увеличенные размеры печени и реже селезенки, консистенция плотно-эластичная, край закруглен, болезненность, поверхность гладкая. При злокачественной форме печень уменьшается в размерах («тает»), консистенция мягкая;
-« сладкий печеночный» запах изо рта при злокачественной форме

В клинической картине характерно вначале появление возбуждения, агрессии, инверсии сна, в дальнейшем нарастающая вялость, сонливость, судорожный синдром, геморрагический синдром, снижение диуреза, появление изо рта «печеночного запаха», сокращение размеров печени вплоть до «пустого подреберья».

Лабораторные исследования:
в ОАК: лейкопения или нормальное содержание лейкоцитов, лимфоцитоз. Диагностика злокачественной формы ОВГ ( гепатодистрофия).

в ОАМ: желчные пигменты;

кал на яйца гельминтов;

в преджелтушный период – увеличение трансаминаз (АлАт), обнаружение при ИФА диагностике – HBsAg, HBeAg( или анти/НВе), a/HBc –IgM, при ПЦР исследовании DNA HBV;

в период разгара (желтушный период) – повышение общего билирубина за счет прямой фракции. Гиперферментемия, снижение протромбинового индекса в зависимости от тяжести процесса, нормальные показатели тимоловой пробы, уробилинурия в моче, положительный тест на желчные пигменты в моче.

Информативные биохимические показатели гепатодистрофии:
— билирубин-ферментная диссоциация (повышение в сыворотке крови уровня общего билирубина, в динамике с превалированием непрямой фракции, снижение количества клеточных ферментов);
— билирубин-протеиновая диссоциация (повышение в сыворотке крови уровня общего билирубина при снижении содержания белка).

Инструментальные исследования:
УЗИ органов брюшной полости, дополнительно при необходимости: электроэнцефалография, электрокардиограмма, реогепатография, КТ или МРТ

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз

Лечение

Цели лечения:
1. Ликвидация интоксикации
2. Купирование желтухи
3. Возвращение к нормальным размерам печени и селезенки
4. Нормализация биохимических показателей
5. Сероконверсия – HbeAg в aнти /HBe, a/HBc IgM в aнти/HBcIgG, HBsAg в aнти/HBs, отсутствие в крови DNA HBV, анти/HCV IgM в aнти/HCV IgG, отсутствие в крови RNA HCV; анти/HDV IgM в aнти/HDV IgG, отсутствие в крови RNA HDV

Тактика лечения:

Медикаментозная терапия:
1. Терапия легкой и среднетяжелой формы ОВГ:
— сиптоматическая терапия;
— при убывании желтушного синдрома добавление желчегонной терапии( 5% раствор сернокислой магнезии через рот, холосас, фламин, отвар кукурузных рылец).

2. Терапия холестатической формы ОВГ:
— препараты урсодезоксихолевой кислоты в дозе 15-20мг/кг, прием в вечернее время.

3. Терапия злокачественной и тяжелой формы ОВГ:
— дезинтоксикационная терапия – парентерально с мониторингом водного баланса, с форсированием диуреза (лазикс по 2-3 мг/кг), введение 5-10% раствора глюкозы из расчета 10 мл/кг массы тела, рефортан, реополиглюкин;
— ингибиторы протеолиза (трасилол, контрикал, гордокс);
— промывание желудка и очищение кишечника (высокие клизмы);
— борьба с ДВС синдромом – свежезамороженная плазма, гепарин;
— гемостатическая терапия : викасол, дицинон;
— при ацидозе – 4,5 % раствор натрия гидрокарбонат;
— при алкалозе – 5% раствор аскорбиновой кислоты;
— антибиотики внутрь для профилактики развития синдрома избыточного микробного роста (не всасывающиеся из просвета кишечника – гентамицин, канамицин и т.д.);
— плазмаферез, гемосорбция, гипербарическая оксигенация;
— посиндромная терапия (терапия отека мозга, острой почечной недостаточности, психомоторного возбуждения, кислородотерапия).

4. Этиотропная терапия:
— острый гепатит В, протекающий у детей в типичной форме, как правило, заканчивается выздоровлением и не требует применения противовирусных препаратов;
— острый гепатит С – проводится монотерапия интерферонами короткого действия на протяжении 20-24 недель в дозе 3 млн. Ед 3 раза в неделю.

Другие виды лечения: редко применяется трансплантация печени.

Хирургические вмешательства: нет.

Профилактические мероприятия:
— вакцинация против гепатита В начиная с периода новорожденности: при наличии у матери HBV–инфекции вакцинировать ребенка не позже 8 часов с момента рождения, при отсутствии – в течение суток;
— использование при различных парентеральных вмешательствах одноразовых инструментов, при невозможности – соблюдение всех этапов стерилизации (Об утверждении Санитарных правил «Санитарно-эпидемиологические требования к организации и проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по предупреждению инфекционных заболеваний» Постановление Правительства Республики Казахстан от 12 января 2012 года № 33);
— переливания крови и препаратов крови по жизненным показаниям, после проверки на зараженность вирусами гепатитов.

Дальнейшее ведение:
1. ОВГ В наблюдение в течение 6 месяцев при отсутствии клиники заболевания и ферментемии
2. ОВГ С – наблюдение постоянно, учитывая высокую вероятность хронизации
3. Осмотр реконвалесцентов через месяц после выписки
4. Лицам перенесшим ОВГ, противопоказаны профилактические прививки в течение 6-ти мес. после завершения болезни, кроме тех, которые показаны по жизненным показаниям (противостолбнячный анатоксин и антирабическая вакцина)

Индикаторы эффективности:
1. Исчезновение интоксикации
2. Исчезновение желтухи
3. Нормализация размеров печени и селезенки
4. Нормализация биохимических показателей
5. Наступление сероконверсии – HbeAg в aнти /HBe, a/HBcIg M в aнти/HBcIg G, HBsAg в aнти/HBs, отсутствие в крови DNA HBV, анти/HCV Ig M в aнти/HCV Ig G, отсутствие в крови RNA HCV; анти/HDV IgM в aнти/HDV Ig G, отсутствие в крови RNA HDV

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации ( плановая, экстренная)

Экстренная – тяжелая и злокачественная форма гепатита В и С, геморрагический синдром, возраст до 2-х месяцев;

Плановая – легкая и среднетяжелая форма гепатита В и С при затягивании и нарастании симптомов интоксикации и желтушного синдрома, при холестатическом варианте, дети первых 2-х лет жизни, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, социальные показания(нахождение в закрытых детских учреждениях, невозможность создания дома условий для лечения невозможность создания дома условий для лечения)

Информация

Источники и литература

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Отсутствие конфликта интересов: нет.

Указание условий пересмотра протокола:
— изменения нормативно-правовой базы Республики Казахстан;
— пересмотр клинических рекомендаций ВОЗ;
— наличие публикаций с новыми данными, полученными в результате доказанных рандомизированных исследований.

Источник

Хронический вирусный гепатит В у детей

Общая информация

Краткое описание

Название протокола: Хронический вирусный гепатит В у детей.

Хронический вирусный гепатит – хроническое диффузное заболевание печени различной этиологии воспалительно – дегенеративного генеза, с наличием морфологических признаков воспаления, некроза, дистрофии, фиброза гепатоцитов при сохраненной дольковой структуры печени, протекающее не менее 6 месяцев [1,2,3,4].

Код протокола:

Код (коды) по МКБ – 10:
В 18 – Хронический вирусный гепатит;
В 18.0 – Хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом;
В 18.1 – Хронический вирусный гепатит В без дельта-агента.

Сокращения, использованные в протоколе:

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: дети.

Пользователи протокола: педиатры, врачи общей практики, детские гастроэнтерологи, детские инфекционисты.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.[11]
Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета–анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай–контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай–контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки.
С	Когортное или исследование случай–контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация [5]:

Степень активности (по уровню АЛТ):
· Минимальная (выше 1,5-2 раза от нормы);
· Низкая (выше 2-5 раз от нормы);
· Умеренная (выше 5-10 раз от нормы);
· Выраженная (выше 10 раз от нормы).

Степень фиброзирования:
· Нет фиброза;
· Слабовыраженный фиброз;
· Умеренный фиброз;
· Выраженный фиброз;
· Цирроз.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностические критерии постановки диагноза<1,2,6,10] (УД В):

Жалобы и анамнез:
· Астеновегетативный синдром – слабость, утомляемость, нарушение сна, депрессия, астения, апатия, снижение работоспособности;
· Диспепсический синдром – тошнота, рвота, расстройство стула, метеоризм, болевой синдром, тяжесть, чувство распирания в правом подреберье;
· Желтушный синдром – желтушность кожи, склер, потемнение мочи и обесцвечивание кала;
· Мезенхимально – воспалительный синдром – повышение уровня гаммаглобулинов, артралгия, миалгия;
· Синдром холестаза – кожный зуд, повышение уровня билирубина, щелочной фосфатазы;
· Геморрагический синдром – эпизодические носовые кровотечения, «синячки» на коже в местах удара;
· Эпидемиологический анамнез – пациенты отделений гемодиализа, дети находящиеся на лечении в отделениях онкогематологий, нуждающиеся в повторных трансфузиях крови или ее компонентов, дети из семьи в которой есть больные с хроническими гепатитами, вертикальный путь передачи вируса ВГВ от матери к ребенку, трансплантация органов, татуаж и/или иные нестерильные инъекционные практики, употребление инъекционных наркотиков у подростков.

Физикальное обследование:
· осмотр; иктеричность склер, кожи, расчесы на коже, телеангиоэктазии, пальмарная эритема (ладоней), венозная сеть на передней поверхности брюшной стенки, капиллярит на лице; всех систем и органов;
· пальпация и перкуссия печени: плотноватость консистенции, острый край и увеличение размеров;
· пальпация и перкуссия селезенки: консистенция уплотнена, увеличение размеров.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
· физикальное обследование;
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· Биохимический анализ крови – общий билирубин и его фракции, уровень трансаминаз (АЛТ и АСТ); глюкоза, щелочная фосфатаза;
· ИФА для определения маркеров ХГВ, ХГД
· ПЦР для определения DNA HBV, RNA HDV;
· УЗИ комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки)

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: [1,2,3,4,6,10] (УД- В):
· УЗИ щитовидной железы;
· Гормоны щитовидной железы ( ТТГ, Т4 свободный, АТ ТГ, а – ТПО);
· Исследование на ВИЧ – инфекцию методом ИФА.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
· Биохимический анализ крови: ГГТП, общий белок и его фракции, протромбиновое время/индекс или МНО, фибриноген А, креатинин, остаточный азот, мочевина, сывороточное железо.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
· Определение АФП в сыворотке крови методом ИФА;
· При холестазе – холестерин, β-липопротеиды, щелочная фосфатаза
· Исследование на аутоиммунные маркеры: антинуклеарные антитела (ANA), антигладкомышечные антитела (ASMA), антитела к микросомам печени и почек 1 типа (LKM-1), к растворимому антигену печени (SLA) в сыворотке крови методом ИФА;
· Определение синдрома шунтирования (повышение содержания аммиака, фенолов, свободных аминокислот;
· Фибросканирование печени;
· ФЭГДС (по показаниям);
· Тест на беременность для девочек подростков и девушек в возрасте 15-18 лет;
· МРТ или КТ брюшной полости и забрюшинного пространства;
· Биопсия печени – по показаниям с целью исключения цирроза печени.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Инструментальные исследования:[1,2,3,4,6,10]
· Биопсия печени – оценка активности процесса и стадии гепатита[3,4,7,8] (УД А):
Количественные системы оценки гистологических изменений в печени:
· METAVIR;
· система Исхака.

Определение стадии хронического гепатита

Стадия	Система METAVIR	Система Исхака
0	Нет фиброза	Нет фиброза
1	Перипортальный фиброз	Фиброз некоторых портальных трактов с короткими фиброзными септами или без них
2	Портопортальные септы (>1 септы)	Фиброз большинства портальных трактов с короткими фиброзными септами или без них
3	Портально-центральные септы	Фиброз большинства портальных трактов с редкими портопортальными септами (мостовидный фиброз)
4	Цирроз	Фиброз портальных трактов с выраженным мостовидным фиброзом (портопортальные или портально-центральные септы)
5	—	Выраженный мостовидный фиброз (портопортальные или портально- центральные септы) с единичными узлами (ранний цирроз)

Примечание: лечение рекомендуют METAVIR стадия гепатита ≥2, по системе Исхака стадия гепатита ≥3.

· Эндоскопическое исследование – идентификации варикозно- расширенных вен пищевода и сопутствующих заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта;
· УЗИ комплексная – для определения гепатомегалии, спленомегалии, изменения структуры печени, патологии других органов ЖКТ – желчного пузыря, поджелудочной железы, почек – как проявление внепеченочного поражения;
· Доплерографическое исследование – для диагностики портальной гипертензии;
· КТ или МРТ брюшной полости по показаниям для диагностики врожденных пороков развития гепатобилиарной системы, онкопатологии, доброкачественных образований;
· Фибросканирование печени – для оценки степени фиброза не инвазивным методом.

Показания для консультации узких специалистов:
· Осмотр окулиста – для исключения васкулита и другой патологии зрения;
· Осмотр эндокринолога – для исключения аутоиммунного тиреоидита, гипотиреоза, гипертиреоза;
· Осмотр хирурга – при болевом синдроме, желудочно-кишечном кровотечении, асците, анасарке;
· Осмотр хирурга – трансплантолога – для возможной трансплантации печени;
· Осмотр гастроэнтеролога – при нарушении питания, сопутствующих заболеваниях желудочно – кишечного тракта;
· Осмотр гематолога – при снижении показателей периферической крови;
· Осмотр онколога – при подозрении на неопластический процесс.

Лабораторная диагностика

· общий анализ крови – анемия, лейкопения, норма/увеличение СОЭ мм/час, лимфоцитоз;
· общий анализ мочи – норма/невыраженные изменения (единичные лейкоциты и эритроциты в поле зрения);
· биохимический анализ крови – увеличение АЛТ, повышение общего билирубина за счет прямой фракции. При выраженной активности соотношение концентраций прямой и непрямой фракций билирубина приближается к единице, стойкая диспротеинемия за счет повышения содержания глобулиновых фракций, особенно γ-глобулинов, и снижения альбумина;
· ИФА исследование крови для выявления маркеров ХГВ, ХГД:

Интерпретация результатов исследования

Маркеры	Результат	Интерпретация
Вирусный гепатит В
HBsAg Anti-HBcАт

Anti-HBsАтотрицательный
отрицательный
отрицательныйДанных за вирусный гепатит В нетHBsAg

Anti-HBsАтотрицательный
положительный
положительныйИммунитет вследствие естественно перенесенного заболеванияHBsAg

Anti-HBsАтотрицательный
отрицательный
положительныйИммунитет вследствие вакцинации против вирусного гепатита ВHBsAg

HBV DNAПоложительный
отрицательный
положительный
отрицательный
положительныйОстрый вирусный гепатит В

HBV DNAположительный
положительный
положительный
отрицательный
положительныйХронический гепатит В (дикий штамм)HBsAg
HBeAg

HBV DNAположительный
отрицательный
положительный
положительный
отрицательный
положительныйХронический гепатит В (мутантный штамм)HBsAg

HBV DNAотрицательный
отрицательный
положительный
отрицательныйВыздоровлениеВирусный гепатит Д (обязательное исследование для пациентов, имеющих HBV инфекцию)HBsAg

anti-HDV IgM
HDV RNA
HBV DNAположительный
положительный
положительный
положительный

положительныйКоинфекция (ОГВ+ОГД)HBsAg
anti-HBc IgM

положительный
отрицательный
положительный
положительный

положительныйСуперинфекция (ХГД)

· В коагулограмме: снижение уровня ПИ, фибриногена, тромботеста и толерантность плазмы к гепарину, удлинение времени свертывания венозной крови, увеличение времени рекальцификации плазмы к гепарину;
· Показатели гормонов щитовидной железы, методом ИФА для диагностики аутоиммунного тиреоидита;
· Определение АФП для исключения гепатокарциномы;
· Определение сывороточного железа – для исключения наследственного заболевания и для прогнозирования эффективности ПВТ.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз: [1,3,4,8] (УД В):

Диагноз или заболевание	В пользу диагноза
1.ХГ, вызванный вирусами –цитомегаловирусом, вирусом краснухи, ВПГ 1,2,6 типов, ЭПБ, парвовирусом В19	Врожденные инфекции, при их генерализации паренхиматозное поражение печени с неврологической симптоматикой и поражением других систем и органов, при исключении ВГВ
2.ХГ, вызванный простейшими: токсоплазмоз	Паренхиматозное поражение печени при генерализованной токсоплазмозной инфекции врожденного генеза
3.ХГ при генерализованной бактериальной инфекции: трепонемы, листерии, хламидии, боррелей	Процесс может быть как при внутриутробном инфицировании, так и приобретенный, имеет место паренхиматозное поражение печени (гепатит), наряду с воспалительным очагом другой локализации
4.ХГ при внутрипеченочном и внепеченочном холестазе	Причины как врожденные, так и приобретенные: атрезии, семейные врожденные холестазы, муковисцидоз
5.Поражение печени при наследственных пигментных гепатозах: синдром Жильбера, Дабина-Джонсона, Ротора

Как реакция на прием лекарственных веществ, особенно длительно или передозировка лекарств (например, противотуберкулезные препараты, полусинтетические пенициллины, сульфаниламиды, салицилаты, индометацин, с преобладанием холестаза – эритромицин, нитрофураны, метилтестостерон и др.) Проявляется длительной, неинтенсивной желтухой, чаще за счет непрямой фракции, умеренная трансаминаземия, эозинофилия8.Аутоиммунный гепатитПовреждение печени аутоантителами. Клинически не отличается от ХВГ Выраженная гипергаммаглобулинемия. Имеет значение в диагностике определение маркеров к 3 типам аутоиммунного гепатита и отсутствие маркеров вирусных гепатитов9.Опухоли или кисты печени или в брюшной полостиДлительный желтушный синдром. Имеют значение в диагностике инструментальные методы обследования, определение альфафетопротеина

Лечение

· купирование клинических проявлений при активизации процесса;
· улучшение качества жизни;
· нормализация биохимических показателей;
· сероконверсия маркеров ХВГ В и Д;
· предупреждение осложнений ХВГ;
· снижение смертности;
· улучшение гистологической структуры печени.

Тактика лечения[2,6,7,8,9,10,12,13] (УД В):

Показания для экстренной госпитализации [1,2,6,10] (УД В):
· кровотечения;
· боли в животе;
· появление желтухи;
· головная боль с нарушением сознания;
· у детей до 5 лет – общие признаки опасности (не может пить или сосать грудь, рвота после каждого приема пищи и питья, судороги в анамнезе данного заболевания и летаргичен или без сознания).

Показания для плановой госпитализации[1,2,6,10] (УД В):
· начало противовирусной терапии ХГВ;
· побочные эффекты в результате противовирусной терапии ХГВ:
· длительно удерживающаяся гипертермия;
· обострение хронических заболеваний;
· снижение гематологических показателей ниже допустимых;
· выполнение пункционной биопсии печени (по необходимости);
· тяжелые внепеченочные поражения ХГВ;
· декомпенсированный цирроз печени в исходе ХГВ.

Немедикаментозное лечение:
Соблюдение режима (ограничение физических, психоэмоциональных нагрузок), диета стол №5, избегать длительной инсоляции, ЛФК, санаторно-курортное лечение вне обострения процесса.

Медикаментозное лечение:
ПВТ – назначается в фазе репликации хронического гепатита В (активная фаза процесса), лечение проводится препаратами альфа-интерферона, аналогами нуклеозидов (ламивудин, энтекавир).

Показания к назначению ПВТ при ХГ:
· HBeAg – позитивный ХГВ при вирусной нагрузке HBV DNA≥2х10 4 МЕ/мл или ≥1х10 5 копий/мл;
· HBeAg – негативный ХГВ при вирусной нагрузке HBV DNA≥2х10 3 МЕ/мл или ≥1х10 4 копий/мл; в сочетании с повышенной активностью АЛТ и/или морфологической активностью гепатита по системе METAVIR стадия гепатита ≥2, по системе Исхака стадия гепатита ≥3, (А2, фиброз F2 и выше);
· больные ХГД, имеющие определяемые с помощью качественной ПЦР RNA HDV и/или DNA HBV в сочетании с повышенной активностью АЛТ и/или морфологической активностью гепатита по системе METAVIR стадия гепатита ≥2, по системе Исхака стадия гепатита ≥3 (А2, фиброз F2 и выше).

Противопоказания к ПВТ:

Абсолютные:
• аутоиммунный гепатит;
• тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы;
• гемоглобинопатии (талассемия, серповидно-клеточная анемия);
• тяжелые хронические заболевания, включая поражение почек на стадии ХПН;
• психические заболевания в анамнезе;
• печеночная недостаточность;
• беременность.

Нежелательные эффекты ПВТ, подлежащие профилактике и коррекции:
• Тромбоцитопения;
• Лейкопения;
• Нейтропения;
• Депрессия;
• Гипотиреоз;
• Гипертиреоз;
• Похудение;
• Бессонница;
• Аллопеция;
• Раздражительность;
• Боль в мышцах;
• Лихорадка;
• Нарушение зрения.

Гематологические показатели	Уменьшение дозы на 50%	Прекращение лечения
Лейкоциты
Нейтрофилы
Тромбоциты

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.

Другие виды лечения: нет.

Хирургическое вмешательство:

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: нет.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
· при осложнениях у больных циррозом печени: остановка кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода, пункция брюшной полости при асците, лечение бактериальных наслоений;
· трансплантация печени.

Индикаторы эффективности лечения:
Критерии эффективности лечения ХГ В;
· Подавление репликации HBV;
· Нормализация АЛТ;
· Клиренс или сероконверсия HBeAg;
· Клиренс или сероконверсия HBsAg;
· Уменьшение степени фиброза;
· Улучшение качества жизни;
· Профилактика цирроза печени.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Интерферон альфа 2b (Interferon alfa-2b)

Ламивудин (Lamivudine)

Пэгинтерферон альфа 2b (Peginterferon alfa-2b)

Энтекавир (Entecavir)

Профилактика

Профилактические мероприятия:
· вакцинация против гепатита В;
· соблюдение режима и диеты для профилактики осложнений;
· избегать контактов с инфекционными больными;
· тщательный контроль донорской крови для профилактики заражения при гемотрансфузиях;
· соблюдение мер личной гигиены для исключения контактно-бытового пути передачи инфекции;
· санитарно-просветительная работа с населением о путях передачи вирусов гепатита В.

Дальнейшее ведение:
Дальнейшее ведение проводится согласно приказа №92 от 17.02.2012г. «Об утверждении Правил обследования больных вирусными гепатитами» и Клинических рекомендаций EASL, подготовленных в 2008г [8. 10]
Наблюдение за пациентами, завершившими курс противовирусной терапии:
Пациенты, достигшие НВО после курса противовирусной терапии, без цирроза печени должны быть повторно обследованы через 24 недели после окончания терапии, а затем еще раз через год с определением у них уровня АЛТ, HBsAg и DNA HBV в крови. Если уровень АЛТ остается в пределах нормальных значений, а тест на DNA HBV отрицателен, а anti-HBsАт положительный, то можно считать, что пациент вылечен от гепатита В.
Поскольку даже после завершения ПВТ у пациентов может развиться гипотиреоз, уровень ТТГ и свободного тироксина пациентам необходимо исследовать через год после завершения ПВТ. Пациенты с ЦП даже в случае достижения НВО в результате противовирусного лечения должны оставаться под наблюдением врача: методом ЭГДС необходимо контролировать состояние вен пищевода каждые 1 – 2 года, скрининг ГЦК необходимо проводить 1 раз в 6 месяцев с проведением УЗИ печени и определением уровня АФП.

Информация

Источники и литература

Информация

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных
1. Куттыкужанова Галия Габдуллаевна – доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры детских инфекционных болезней РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова».
2. Баешева Динагуль Аяпбековна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней АО «Медицинский университет Астана»
3. Эфендиев Имдат Муса оглы – кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой детских инфекционных болезней и фтизиатрии РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет г. Семей».
4. Сатыбаева Рашида Темирхановна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских болезней №2 АО «Медицинский университет Астана».
5. Турлыбекова Сауле Сериковна – врач детский инфекционист, АО «Национальный научный центр материнства и детства»
6. Калиева Мира Маратовна – клинический фармаколог, доцент кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д Асфендиярова».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты: Бегайдарова Розалия Хасановна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.

Источник