венозное кровотечение код по мкб 10 у взрослых
Сосудистые аномалии различной локализации (артериовенозная мальформация, венозная мальформация, лимфатическая мальформация и их комбинации, сосудистые опухоли)
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «25» июня 2020 года
Протокол №101
Артериовенозная мальформация (АВМ) – это нарушение в строении артерии, приводящее к образованию одного или нескольких прямых соединений между артериями и венами. Обычно артерии доставляют насыщенную кислородом кровь к органам и тканям. При аномальном скоплении артерий на одном участке туда поступает слишком много крови, что создает условия для артеризаций одноименных вен и перегрузке правых отделов сердца.
Венозная и Лимфатическая мальформации (ВМ/ЛМ) – это врожденный порок развития, характеризирующийся наличием патологических венозных/лимфатических коммуникаций с прогрессирующим застоем венозной крови/лимфы в полостях.
Младенческая гемангиома (инфантильная гемангиома) – это доброкачественная сосудистая опухоль, наиболее часто встречающаяся у детей первого года жизни, развивающаяся из эндотелиальной ткани в первые месяцы жизни и способная к спонтанной инволюции в течении последующих лет.
Название протокола: СОСУДИСТЫЕ АНОМАЛИИ РАЗЛИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ (артериовенозная мальформация, венозная мальформаци, лимфатическая мальформация и их комбинации, сосудистые опухоли)
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
| Q27.3 | Периферический артериовенозный порок развития |
| Q27.8 | Другие уточненные врожденные аномалии системы периферических сосудов |
| Q87.2 | Синдромы врожденных аномалий, вовлекающих преимущественно конечности (синдром Клиппеля-Треноне) |
| D18.0 | Гемангиома любой локализации |
| D18.1 | Лимфангиома любой локализации |
Дата разработки протокола/пересмотра протокола: 2019 год.
Сокращения, используемые в протоколе:
АВМ – артерио-венозная мальформация
АВС – артерио-венозный свищ
ВМ – венозная мальформация
ЛМ – лимфатическая мальформация
ИГ – инфантильная гемангиома
КАД – капиллярная ангиодисплазия (мальформация), «винные пятна»
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
КТ – компьютерная томография
КТА – компьютерно-томографическая ангиография
МНО – международное нормализованное отношение
МРА – магнитно-резонансная ангиография
МРТ – магнитно-резонансная томография
МСКТА – мультиспиральная компьютерно-томографическая ангиография
ОАМ – общий анализ мочи
ПВ – протромбиновое время
ПТИ – протромбиновый индекс
УД – уровень доказательности
УЗДГ – ультразвуковая допплерография
УЗИ – ультразвуковое исследование
Пользователи протокола: ангиохирургии, кардиологи, педиатры, врачи общей практики, дерматологи.
Категория пациентов: дети.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Желудочно-кишечное кровотечение неуточненное (K92.2)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Из данной подрубрики исключены:
— Острый геморрагический гaстрит (K29.0);
— Кровотечения из заднего проходa и прямой кишки (K62.5);
— Желудочно-кишечное кровотечение вследствие пептической язвы (K25-K28);
— Ангиодисплазии желудка с кровотечением (K31.8);
— Дивертикулит с кровотечением (K57).
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Этиология и патогенез
Механизм развития желудочно-кишечного кровотечения зависит от вызвавшей его причины.
Эпидемиология
Факторы и группы риска
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Кровотечения из верхних отделов ЖКТ
Прямые симптомы (основные клинические признаки): рвота с кровью (гематемезис), черный дегтеобразный стул.
В случае ускоренного (менее 8 часов) транзита содержимого по кишечнику и кровопотере свыше 100 мл, с калом может выделиться алая кровь (гематохезия).
Кровотечение из нижних отделов ЖКТ
Диагностическое значение имеет цвет выделяющейся крови. При кишечных кровотечениях наиболее часто встречается появление неизмененной крови (гематохезия). При этом, чем светлее выделяющаяся из прямой кишки кровь, тем дистальнее находится источник кровотечения.
Кровь алого цвета выделяется в основном при кровотечениях, вызванных поражением сигмовидной кишки. Как правило, при расположении источника кровотечения в более проксимальных отделах толстой кишки, отмечается появление темно-красной крови.
При кровотечениях, связанных с поражением перианальной области (геморрой, анальные трещины), выделяющаяся кровь (в виде следов на туалетной бумаге или капель, попадающих на стенки унитаза) обычно не смешана с калом, который сохраняет коричневую окраску.
При локализации источника кровотечения проксимальнее ректосигмоидного отдела кровь бывает более или менее равномерно перемешана с калом.
Диагностика
Диагностика кровотечения из верхних отделов ЖКТ
1. Оценка (диагностика) кровопотери
| Показатель шокового индекса (ШИ) | Дефицит ОЦК в % |
| 1 | 30 |
| 2 | 70 |
| Степень тяжести | Объем кровопотери в литрах | Дефицит ОЦК % |
| I | 1-1,5 | |
| II | 1,5-2,5 | 20-40 |
| III | >2,5 | 40-70 |
| Количество баллов | Частота повторных кровотечений (%) | Смертность больных (%) |
| 0 | 5 | 0 |
| 1 | 3 | 0 |
| 2 | 5 | 0,2 |
| 3 | 11 | 3 |
| 4 | 14 | 5 |
| 5 | 24 | 11 |
| б | 33 | 17 |
| 7 | 44 | 27 |
| >8 | 42 | 41 |
Также используют Шкалу оценки и прогноза состояния больного с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта — Glasgow-Blatchford score (GBS).
Оценка рассчитывается по следующей таблице:
| Критерии Глазго-Блэтчфорд | |
| Показатель | Оценочный балл |
| Мочевина крови ммоль\л | |
| ≥ 6,5 | 2 |
| ≥ 8,0 | 3 |
| ≥ 10,0 | 4 |
| ≥ 25 | 6 |
| Гемоглобин (г / л) для мужчин | |
| ≥ 12,0 | 1 |
| ≥ 10,0 | 3 |
| 6 | |
| Гемоглобин (г / л) для женщин | |
| ≥ 10,0 | 1 |
| 6 | |
| Систолическое артериальное давление (мм рт.ст.) | |
| 100-109 | 1 |
| 90-99 | 2 |
| 3 | |
| Другие маркеры | |
| Пульс ≥ 100 (в минуту) | 1 |
| Мелена (дегтеобразный стул) | 1 |
| Потеря сознания | 2 |
| Заболевания печени | 2 |
| Сердечная недостаточность | 2 |
Диагностика кровотечений из нижних отделов ЖКТ
1. Установление факта кровотечения и оценка степени его тяжести (см. выше).
Лабораторная диагностика
Дифференциальный диагноз
Осложнения
Лечение
Алгоритм терапии зависит от наличия или отсутствия признаков шока.
Алгоритм терапии у пациентов с шоком:
— обеспечение проходимости дыхательных путей, оксигенотерапия;
— обеспечение венозного доступа (установка двух периферических венозных катетеров 14-16G);
— в/в ведение кровезаменителей (стартовая доза 500-1000 мл), определение группы крови и резус-фактора, расчет необходимой дозы донорской крови;
— катетеризация центральной вены, измерение центрального венозного давления;
— рассмотреть вопрос о терапии ИПП (поражение желудка и двенадцатиперстной кишки), октреотидом и глипрессином (при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода) или иной патогенетической терапии (при кровотечениях другой этиологии).
В 80% случаев происходит самопроизвольное прекращение острых кишечных кровотечений. При умеренно выраженных кровотечениях проводят консервативную терапию в соответствии с заболеванием, вызвавшим кровотечение.
Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «14» марта 2019 года
Протокол №58
Название протокола: Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода
Код (ы) МКБ-10:
| Код | Название |
| I85.0 | Варикозное расширение вен пищевода без кровотечения. |
| I85.9 | Варикозное расширение вен пищевода с кровотечением. |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год (пересмотр 2018 г.)
Сокращения, используемые в протоколе:
| АД | – | артериальное давление; |
| EVL | – | эндоскопическое лигирование вен; |
| Hb | – | гемоглобин; |
| HE | – | гепатическая энцефалопатия; |
| HRS | – | гепато ренальный синдром; |
| Ht | – | гематокрит; |
| ISMN | – | нитраты; |
| MELD | – | The Model for End Stage Liver Disease шкала оценки состояния функции печени |
| SBP | – | спонтанный бактериальный перитонит; |
| TIPS | – | трансюгулярное портосистемное шунтирование; |
| АФП | – | онкомаркер альфа фетопротеин; |
| АЧТВ | – | активированное частичное тромбопластиновое время; |
| ВРВ | – | варикозное расширение вен; |
| ГШ | – | геморрагический шок; |
| ИТТ | – | инфузионно трансфузионная терапия |
| КОС | – | кислотно основное состояние; |
| ЛДГ | – | лактатдегидрогеназа; |
| МНО | – | международное нормализованное отношение; |
| НПВП | – | нестероидные противовоспалительные препараты; |
| НСББ | – | неселективные бета блокаторы |
| ОЦК | – | объем циркулирующей крови; |
| ПВ | – | протромбиновое время; |
| ПДФ | – | продукт деградации фибриногена; |
| ПТИ | – | протромбиновый индекс; |
| САД | – | систолическое артериальное давление |
| ТВ | – | тромбиновое время; |
| УД | – | уровень доказательности; |
| ЦВД | – | центральное венозное давление; |
| ЦП | – | цирроз печени; |
| ЧДД | – | частота дыхания; |
| ЧСС | – | частота сердечных сокращений; |
| ЭГ | – | эндоскопический гемостаз |
| ЭКГ | – | электрокардиография; |
| ЭФГДС | – | эзофагогастродуоденоскопия; |
Пользователи протокола: хирург, анестезиолог-реаниматолог, врач скорой и неотложной помощи, гастроэнтеролог, (эндоскопист), врач общей практики.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая фармацевтическая практика |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
В международных классификациях предлагается использовать максимально упрощенное деление варикоза на 2 стадии:
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии
| Индекс | Снижение ОЦК, % | Объем кровопотери (мл) | Клиническая картина |
| 0,8 и менее | 10 | 500 | Симптомы отсутствуют |
| 0,9-1,2 | 20 | 750-1250 | Минимальная тахикардия, снижение АД, холодные конечности |
| 1,3-1,4 | 30 | 1250-1750 | Тахикардия до 120 в 1 мин., снижение пульсового давления, систолическое 90-100 мм.рт.ст, беспокойство, потливость, бледность, олигурия |
| 1,5 и более | 40 | 1750 и более | Тахикардия более 120 в 1 мин, снижение пульсового давления, систолическое ниже 60 мм.рт.ст, ступор, резкая бледность, холодные конечности, анурия |
| Показатели | Легкая | Средняя | Тяжелая |
| Эритроциты | >3,5х10 12 /л | 3,5-2,5х10 12 /л | 12 /л |
| Г емоглобин | >100 г/л | 83-100 г/л | |
| Пульс в 1 мин. | До 80 | 80-100 | >100 |
| Систолическое АД | >110 | 100-90 | |
| Г ематокритное число | >30 | 30-25 | |
| Дефицит ГО от должного | до 20 | от 20-30 | >30 |
Критерии оценки тяжести течения заболевания печени по Chaild-Pugh (Чаилд-Пью):____
| Клинические и биохимические признаки | Оценка, балл | ||
| 1 балл | 2 балла | 3 балла | |
| Асцит | Нет | Транзиторный (мягкий) | Стабильный (напряженный) |
| Энцефалопатия, стадии | Нет | 1-2 | 3-4 |
| Билирубин, мкмоль/л | 35-51 | >51 | |
| Первичном билиарном циррозе, мкмоль/л | 69-171 | >171 | |
| Альбумин, г/л | >35 | 28-35 | |
| Протромбиновый индекс, % | 90-75 | 75-62,5 | |
Диагностический алгоритм:
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
| Диагноз | Обоснование для дифдиагноза | Обследование | Критерии исключения диагноза |
| Кровотечение из острых и хронических язв и эрозий желудка и ДПК | Признаки кровотечения из верхних отделов ЖКТ | УЗИ гепатопанкреато дуоденальной зоны. ФГДС. |
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Альбумин (Albumin) |
| Декстроза (Dextrose) |
| Калия хлорид (Potassium chloride) |
| Концентрат тромбоцитов (КТ) |
| Криопреципитат |
| Лактулоза (Lactulose) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Октреотид (Octreotide) |
| Омепразол (Omeprazole) |
| Плазма свежезамороженная |
| Соматостатин (Somatostatin) |
| Сукцинилированный желатин (Succinylated gelatin) |
| Терлипрессин (Terlipressin) |
| Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
| Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin) |
| Эритромицин (Erythromycin) |
| Эритроцитарная масса |
Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении
Лечение (амбулатория)
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Медикаментозное лечение
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)
| Лекарственная группа | Лекарственные средства | Способ применения | Уровень доказательности |
| Вазоактивные препараты | Октреотид |
или
Соматостатин
болюсно в/в 250 мкг в течение 5 минут и можно повторить 3 раза в течение 1 часа. Далее непрерываное введение 6 мг (=250 мкг) в течение 24 часов. Доза может быть повышена до 500 мкг/ч.
А
или
| Лекарственная группа | Лекарственные средства | Способ применения | Уровень доказательности |
| Антибиотики | эритромицин | 250 мг в/в за 30–120 мин до эндоскопии для улучшение эвакуации из желудка | А |
| Препараты, которые способствуют заживлению (рубцеванию) ран | N-бутилцианоакрилат | Эндоскопическое нанесение на кровоточащие вены пищевода и желудка | А |
| Антисекреторные препараты | Омепразол | 2 табл/сут в течение 10 дней | А |
| Слабительные вещества | Лактулоза | 25 мл каждые 12 часов до появления размягченного стула 2–3 раза с последующим титрованием дозы лактулозы для поддержания размягченного стула с частотой 2–3 раза в день | |
| Растворы для инфузии | Комплексные растворы для парентерального питания | 1-2 пакета в сутки 3-5 пакетов в/в 3-5 дней | А |
| Компоненты крови | Эритроцитарная масса | А | |
| Компоненты крови | Тромбоконцентрат | А | |
| Компоненты крови | Свежезамороженная плазма | А | |
| Препараты крови | Криопреципитат | А | |
| Препараты крови | Альбумин 5% или 10% | А |
— лапаротомия, разобщение вен пищевода и желудка в сочетании деваскуляризацией желудка и спленэктомией или без них (операции Пациоры и Sugiura и их модификации).
Показания: неэффективность или невозможность эндоскопического гемостаза
Варикозное расширение вен нижних конечностей
Общая информация
Краткое описание
Хронические заболевания вен (ХЗВ) – все морфологические и функциональные нарушения венозной системы. Основными нозологическими формами ХЗВ являются варикозная болезнь нижних конечностей, посттромботическая болезнь нижних конечностей, ангиодисплазии (флебодисплазии).
Варикозная болезнь (ВБ) – заболевание, характеризующееся первичной варикозной трансформацией поверхностных вен.
Варикозное расширение вен нижних конечностей (ВРВНК) – состояние венозной системы нижних конечностей, при котором стенка подкожных вен теряет свою эластичность. В результате этого сосуды растягиваются, на отдельных их участках образуются узловатые расширения, происходит нарушение работы клапанов и ухудшение венозного кровотока.
Хроническая венозная недостаточность (ХВН) – патологическое состояние, обусловленное нарушением венозного оттока, проявляющееся характерными симптомами (отек, кожные изменения и трофические язвы).
Флебопатия – появление признаков ХВН или субъективных симптомов (боль, тяжесть, утомляемость и пр.) у лиц без органического поражения венозного русла. [1]
Название протокола: Варикозное расширение вен нижних конечностей.
Код протокола:
Код (ы) МКБ-10:
I83.2 Варикозное расширение вен нижних конечностей с язвой и воспалением
I83 Варикозное расширение вен нижних конечностей
I83.0 Варикозное расширение вен нижних конечностей с язвой
Сокращения, используемые в протоколе:
| АЛТ – аланинаминотрансфераза АСТ – аспартатаминотрансфераза АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время ВБ – варикозная болезнь ВРВНК – варикозное расширение вен нижних конечностей ДБК – добезилат кальция ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИВЛ – искусственная вентиляция легких ИФА – иммуноферментный анализ КТ – компьютерная томография КТА-КТ – ангиография КФК – креатинфосфокиназа ЛДГ – лактатдегидрогеназа ЛФК – лечебная физкультура МКБ – международная классификация болезней МНО – международное нормализованное отношение МРА – магнитно-резонансная ангиография МРТ – магнитно-резонансная томография МФФ – микронизированная флавоноидная фракция ОАК – общий анализ крови ПГ – простагландины ПТБ – посттромботическая болезнь/синдром РКИ – рандомизированные контролируемые исследования УД – уровень доказательности УЗДГ – ультразвуковая допплерография ФГДС – фиброгастродуоденоскопия ФЛП – флеботропные лекарственные препараты ХВН – хроническая венозная недостаточность ХЗВ – хронические заболевания вен ЭКГ – электрокардиография |
Дата разработки протокола: 2015 год.
Категория пациентов: взрослые.
Пользователи протокола: ангиохирурги.
Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:
Классы рекомендаций:
Класс I – польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнанны
Класс II – противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс IIа – имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс IIb – польза / эффективность менее убедительны
Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая фармацевтическая практика. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Таблица №1. Корреляция между классификацией по СЕАР и МКБ10
| Клинический класс по СЕАР | Формулировка диагноза по МКБ-10 | Код диагноза по МКБ10 |
| С1-С3 | Варикозное расширение вен нижних конечностей без язвы или воспаления | I83.0 |
| С4-С5 | Варикозное расширение вен нижних конечностей с воспалением | I83.1 |
| С6 | Варикозное расширение вен нижних конечностей с язвой | I83.9 |
Диагностика
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· УЗАС;
· коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, МНО, гематокрит).
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· при наличии трофических изменений кожи бактериальный посев отделяемого на чувствительность к антибиотикотерапии.
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· ОАК;
· коагулограмма;
· группа крови, резус фактор.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· ЭКГ;
· ФГДС;
· Б/х (мочевина, креатинин, глюкоза, АЛТ, АСТ, общий билирубин, прямой билирубин, общий белок);
· ОАМ;
· флюорография грудной клетки;
· УЗАС;
· ИФА на гепатит В, С;
· ИФА на ВИЧ;
· реакция Вассермана.
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.
Диагностические критерии (описание достоверных признаков заболевания в зависимости от степени тяжести процесса):
Жалобы на:
· боли, тяжесть, утомляемость, отёчность в нижних конечностях (тупая, ноющая);
· зуд, чувство жжения;
· наличие трофических изменений кожных покровов (гиперпигментация, индурация дерматит, появление язвы).
Анамнез:
· наследственность – варикозное расширение вен у кровных родственников;
· малоподвижный образ жизни;
· регулярный прием гормональных препаратов;
· постоянное ношение неудобной, высокой обуви;
· беременность.
Физикальное обследование:
общий осмотр:
· увеличение венозного рисунка;
· отек нижних конечностей;
· признаки трофических изменений кожных покровов (гиперпигментация, индурация, дерматит, появление язвы);
· наличие расширенных вен.
пальпация:
· оценить эластичность вен;
· оценить возможное наличие тромботических масс;
· дефекты фасции;
· флеболиты.
Лабораторные исследования: нет.
Инструментальные исследования.
УЗАС:
· рефлюкс крови через остиальные клапаны большой и малой подкожных вен;
· смена цветового кода при выполнении функциональных тестов в режиме цветового кодирования или появление звукового сигнала в точке локации при проведении пробы Вальсальвы; при использовании компрессионных проб и тестов с имитацией ходьбы в вертикальной позиции больного появление звукового сигнала в момент расслабления (или декомпрессии) мышц;
· значительное утолщение стенок вен, обычно сопровождающееся наличием внутрипросветных включений;
· отсутствие створок венозных клапанов в местах их типичного расположения и, в связи с этим, исчезновение расширений надклапанных пространств при проведении функциональных проб;
· отсутствие вены в типичном месте, свидетельствующее о ее окклюзии;
· отсутствие связи звукового сигнала с фазами дыхания в подкожных венах, свидетельствующее о наличии коллатерального кровотока.
Флебография (МРА, КТА) сосудов (применяется при спорных случаях в целях дифференциальной диагностики):
· наличие расширенных вен;
· признаки несостоятельности клапанного аппарата глубоких и перфорантных вен;
· признаки стеноза вен.
Показания для консультации узких специалистов:
· консультация узких специалистов при наличии показаний.
Дифференциальный диагноз
Лечение
Цели лечения:
· устранение патогенетических механизмов (клапанная недостаточность перфорантных и магистральных вен);
· ликвидацию внешних проявлений заболевания (варикозных вен);
· улучшение качества жизни;
Тактика лечения:
Лечение направлено на устранение косметических дефектов, клиническое улучшение, ликвидация патологических венозных рефлюксов.
Немедикаментозное лечение:
Режим – свободный;
Диета – коррекцию рациона питания, направленную на снижение избыточной массы тела и профилактику запоров.
· следует избегать длительных статических нагрузок в положениях – «стоя» и – «сидя»;
· показано занятия подвижными видами спорта;
· возвышенное положение конечностей;
· ношение удобной одежды и обуви на невысоком устойчивом каблуке.
Компрессионная терапия: может осуществляться как эластическими, так и неэластическими изделиями: эластические бинты, компрессионный трикотаж.
Таблица №3. Выбор класса компрессионного изделия:
| 1 класс компрессии 18-21 мм.рт.ст | ретикулярный варикоз, телеангиэктазии; функциональные флебопатии, синдром «тяжелых ног»; профилактика варикоза у беременных. |
| 2 класс компрессии 23-32 мм.рт.ст | ХВН без трофических расстройств (2–3 классов по СЕАР), в том числе у беременных состояния после флебэктомии или склерооблитерации для профилактики тромбоза глубоких вен в группах риска, в т.ч. у оперированных больных |
| 3 класс компрессии 34-36 мм.рт.ст | ХВН с трофическими расстройствами (4–5 классов по СЕАР) лимфовенозная недостаточность |
| 4 класс компрессии >46 мм.рт.ст | Лимфедема Врожденные ангиодисплазии |
Медикаментозное лечение:
· нефракционированные и/или низкомолекулярные формы гепарина для профилактики осложнений варикозной болезни. Показания к назначению определяются индивидуально лечащим врачом. (УД – А, 4)
· гепарин – в стандартной дозировке под контролем АЧТВ не менее 5 дней парентерально или подкожно
· эноксапарин 1мг/кг два раза в день или 1,5 мг/кг один раз в день, подкожно.
· НПВС (диклофенак, кетотифен, кеторолак, лорноксикам и т.д.) в стандартной дозировке при наличии показаний, симптоматически, в качестве дополнительной терапии;
· антибактериальная терапия – при наличии трофических язв (С5-С6), с учетом результатов посева на чувствительность к антибиотикам.
· симптоматическая терапия – препараты Диосмина, в качестве дополнительной терапии для повышения венозного тонуса (УД – D).
Другие виды лечения:
· физиотерапия.
Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях (УД-А [6]):
Виды операции:
· эндовенозная лазерная коагуляция;
· эндовенозная криодеструкция;
· эндовенозная радиочастотная абляция;
· флебосклерозирующее лечение;
· кроссэктомия;
· стриппинг;
· диссекция перфорантных вен;
· минифлебэктомия;
· шунтирование вен;
· эндоваскулярное подвздошно-бедренное стентирование;
· гибридное вмешательство – стентирование подвздошной вены + венозное шунтирование.
Возможно сочетание вышеуказанных методов со склеротерапией, лазерной коагуляцией телеангиоэктазий.
Показания к операции:
· недостаточность остиальных клапанов (подтвержденная инструментальными методами исследования);
· венозный рефлюкс;
· экстравазальная компрессия вен (синдром Мей-Тернера);
Противопоказания к операции:
· наличие сопутствующей тяжелой патологии.
Показания к операции:
· С0-С3 по СЕАР;
Противопоказания к операции:
· наличие сопутствующей тяжелой патологии;
· аллергическая реакция на склерозант;
Дальнейшее ведение:
· наблюдение у ангиохирурга по месту жительства;
· избегать статических нагрузок;
· антиагреганты, антикоагулянты при наличии показаний (повышенная склонность к тромбообразованию);
Индикаторы эффективности лечения:
· клиническое улучшение;
· улучшение качества жизни;
· исчезновение патологических венозных рефлюксов.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Гепарин натрия (Heparin sodium) |
| Диклофенак (Diclofenac) |
| Диосмин (Diosmin) |
| Кеторолак (Ketorolac) |
| Кетотифен (Ketotifen) |
| Лорноксикам (Lornoxicam) |
| Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium) |
Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении
| (B01AB) Гепарин и его производные |
| (J01) Противомикробные препараты для системного применения |
Госпитализация
Показания для госпитализации:
Показания для экстренной госпитализации:
· варикозная болезнь, осложненная кровотечением.
Показания для плановой госпитализации:
· проведение хирургического лечения при степени С2 и выше по классификации СЕАР;
Профилактика
Информация
Источники и литература
Информация
Список разработчиков протокола:
1) Коспанов Нурсултан Айдарханович – кандидат медицинских наук, АО «Научный Национальный Центр Хирургии имени А.Н. Сызганова», заведующий отделом ангиохирургии, главный внештатный ангиохирург МЗ и СР РК.
2) Сагандыков Ирлан Нигметжанович – кандидат медицинских наук, АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии» заведующий отделением сосудистой хирургии.
3) Азимбаев Галимжан Сайдулаевич – докторант PhD, АО «Научный Национальный Центр Хирургии имени А.Н. Сызганова», ангиохирург отделения рентгенхирургии.
4) Юхневич Екатерина Александровна – магистр медицинских наук, докторант PhD, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», врач клинический фармаколог, ассистент кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины.
Конфликт интересов: нет.
Рецензенты: Конысов Марат Нурышевич – доктор медицинских наук, КГП на ПХВ «Атырауская городская больница», главный врач.
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.