врожденный буллезный эпидермолиз код по мкб
Буллезный эпидермолиз неуточненный
Рубрика МКБ-10: Q81.9
Содержание
Определение и общие сведения [ править ]
На основании ультраструктуры очагов поражения все известные формы заболевания подразделяются на четыре группы:
Принимая во внимание клиническую картину, тип наследования и варианты мутаций, в каждой группе выделяют еще по несколько форм, что значительно расширяет классификацию.
Этиология и патогенез [ править ]
Известно, что каждый подтип буллезного эпидермолиза возникает из мутаций генов, кодирующих несколько различных белков, каждый из которых тесно связан с поддержанием структурной стабильности кератиноцитов или адгезией кератиноцита к подлежащей дерме.
При пограничных вариантах происходит образование пузырей в зоне светлой пластинки базальной мембраны. При дермолитических формах пузыри формируются между плотной пластинкой базальной мембраны и дермой вследствие недоразвития или отсутствия крепящих фибрилл, а также лизиса основного вещества и волокон дермы.
Буллезный эпидермолиз наследуется либо аутосомно-доминантным, либо аутосомно-рецессивным способос, в зависимости от типа/подтипа патологии.
Клинические проявления [ править ]
Буллезный эпидермолиз проявляется в первые дни жизни, но может существовать с рождения или развиваться в более позднем возрасте. Основным клиническим признаком всей группы является появление пузырей при малейшей механической травме, а нередко и спонтанно. Обычно высыпания локализуются на конечностях, но может быть поражен весь кожный покров, а также слизистые и некоторые внутренние органы.
Буллезный эпидермолиз неуточненный: Диагностика [ править ]
Диагностика основана на характерной клинической картине, данных гистологического и электронно-микроскопического исследований, иммунофлуоресцентного антигенного картирования и, в некоторых случаях, анализом ДНК.
Пренатальная диагностика возможна.
Дифференциальный диагноз [ править ]
Дифференциальную диагностику проводят:
Буллезный эпидермолиз неуточненный: Лечение [ править ]
Важны полноценное питание, санация полости рта. При наличии стеноза пищевода, рубцовых сращений пальцев показана хирургическая коррекция.
Эпидермолиз врожденный буллезный у детей. Клинические рекомендации.
Эпидермолиз врожденный буллезный у детей
Оглавление
Ключевые слова
Врожденный буллезный эпидермолиз, иммунофлюоресцентное антигенное картирование, неадгезивные перевязочные средства
Список сокращений
МКБ – Международная классификация болезней
ВБЭ – врожденный буллезный эпидермолиз
ПБЭ – простой буллезный эпидермолиз
ДБЭ – дистрофический буллёзный эпидермолиз
ПогрБЭ – пограничный буллезный эпидермолиз
ДДБЭ – доминантный дистрофический буллезный эпидермолиз
РДБЭ – рецессивный дистрофический буллезный эпидермолиз
нРИФ – непрямая реакция иммунофлюоресценции
Термины и определения
Врожденный буллезный эпидермолиз – фенотипически и генетически гетерогенная группа генодерматозов, основным клиническим проявлением которых являются пузыри, возникающие после незначительного механического воздействия на коже и слизистых оболочках вследствие генетически обусловленных дефектов структурных белков кожи, обеспечивающих интраэпидермальные или дермоэпидермальные связи.
Lamina densa – ультраструктурный компонент базальной мембраны, продуцируемый базальными кератиноцитами, преимущественно состоящий из коллагена IV типа коллагена VII типов.
Lamina lucida – ультраструктурный компонент базальной мембраны, располагающийся между lamina densa и надлежащими базальными кератиноцитами.
Десмоплакин – белок полудесмосом, обеспечивающий связь между десмосомальной бляшкой и кератиновыми филаментами.
Кератин 5 и 14 – белок и игруппы креатинов II типа, формирующий промежуточные филаменты.
Киндлин – структурный белок, экспрессирующийся в зоне фокальной адгезии, в цитоплазме и ядре кератиноцитов и участвующий в процессах миграции, пролиферации и адгезии кератиноцитов.
Коллаген VII типа – структурный белок кожи, являющийся основным компонентом якорных фибрилл и принимающий участие в адгезии кератиноцитов к базальной мембране.
Коллаген XVII типа (BP180, BPAG2 или антиген буллезного пемфигоида 2) – структурный белок с молекулярной массой 180 кДа, который относится к подсемейству нефибриллярных трансмембранных коллагенов, является компонентом полудесмосом и участвует в адгезии кератиноцитов к подлежащей базальной мембране в многослойном, псевдомногослойном и переходном эпителии.
Плакофилин-1 – белок, участвующий в обеспечении стабильности десмосомальной пластинки.
Плектин – структурный белок полудесмосом, связывающий промежуточные филаменты.
1. Краткая информация
1.1 Определение
Врожденный буллезный эпидермолиз – фенотипически и генетически гетерогенная группа генодерматозов, основным клиническим проявлением которых являются пузыри, возникающие после незначительного механического воздействия на коже и слизистых оболочках вследствие генетически обусловленных дефектов структурных белков кожи, обеспечивающих интраэпидермальные или дермоэпидермальные связи
1.2 Этиология и патогенез
Развитие врожденного буллезного эпидермолиза (ВБЭ) обусловлено мутациями генов, кодирующих структурные белки кожи, которые обеспечивают связь между эпидермисом и дермой. К настоящему времени в 15 генах структурных белков кожи выявлено более 1000 мутаций, способных приводить к развитию различных клинических типов врожденного буллезного эпидермолиза [1, 2] (Таблица 1).
С мутациями связаны нарушения синтеза белков: отсутствие белка, синтез функционально неполноценного белка, синтез белка с нарушениями структуры, облегчающими доступ к белку протеаз, что приводит к его быстрому разрушению.
1.3 Эпидемиология
Известны данные о распространенности врожденного буллезного эпидермолиза на территории 70 из 85 субъектов Российской Федерации: от 0 до 19,73 случаев на миллион населения, в среднем – 3,64 случая на миллион населения [3]. Оценивается, что популяционная частота врожденного буллезного эпидермолиза в России составляет 1:50000–1:300000, а прогнозируемое ежегодное количество больных ВБЭ – 14–34 случаев на 1,7 млн. новорожденных [4].
В большинстве стран мира отмечается преобладание в структуре заболевания простого врожденного буллезного эпидермолиза, в ряде стран – дистрофического буллезного эпидермолиза; реже диагностируется пограничный тип заболевания [3]. Гендерные различия для врожденного буллезного эпидермолиза нехарактерны. Среди зарегистрированных больных преобладают несовершеннолетние, что обусловлено смертностью больных ВБЭ с тяжелым течением до достижения совершеннолетия и отсутствием обращаемости за медицинской помощью совершеннолетних больных с легким течением заболевания
1.4 Кодирование по МКБ 10
Буллезный эпидермолиз (Q81)
Q81.0 – Эпидермолиз буллезный простой
Q81.1 – Эпидермолиз буллезный летальный
Q81.2 – Эпидермолиз буллезный дистрофический
Q81.8 – Другой буллезный эпидермолиз
Q81.9 – Буллезный эпидермолиз неуточненный
1.5 Классификация
Согласно рекомендациям Третьего международного согласительного совещания по диагностике и классификации буллезного эпидермолиза (2008 г.) и их пересмотру в 2014 году, различают 4 основных типа и 6 субтипов врождённого буллезного эпидермолиза, объединенных одним общим признаком – механической слабостью или хрупкостью эпителиальных структур кожи [5, 6] (См. приложение Г, табл. 1). Внутри основных субтипов выделено около 30 клинических форм заболевания. В классификации врожденного буллезного эпидермолиза также учитываются уровни кожного покрова, в которых образуются пузыри.
К основным типам ВБЭ относят простой буллезный эпидермолиз (ПБЭ), пограничный буллезный эпидермолиз (ПогрБЭ), дистрофический буллезный эпидермолиз (ДБЭ) и синдром Киндлер.
Примечание: ВБЭ – врождённый буллёзный эпидермолиз, ПБЭ – простой буллезный эпидермолиз, ПогрБЭ – пограничный буллезный эпидермолиз, ДБЭ – дистрофический буллёзный эпидермолиз, ДДБЭ – доминантный дистрофический буллезный эпидермолиз, РДБЭ – рецессивный дистрофический буллезный эпидермолиз.
1.6 Клиническая картина
Основным клиническим признаком любой формы (подтипа) ВБЭ является появление пузырей при незначительной механической травме. Для всех подтипов простого БЭ характерны полушаровидные, напряженные, целиком заполненные жидкостью пузыри, возникающие чаще в местах трения и травмирования. При пограничных и дистрофических подтипах пузыри вялые, со складчатой, свисающей под весом жидкости покрышкой, легко вскрывающиеся, образующиеся не только в местах травмирования, но и в местах растяжения кожи (подмышечные и паховые складки, шея). Множественные, с большой площадью поражения пузыри и эрозии могут наблюдаться при любых подтипах заболевания, единичные – преимущественно при простых подтипах. Образование милиумов на коже присуще любому подтипу ВБЭ, пигментные невусы характерны для рецессивных дистрофических подтипов. При всех пограничных и дистрофических подтипах наблюдается длительное заживление эрозий.
ПБЭ тяжелый генерализованный (Кебнера)
Для данного подтипа характерно образование множественных генерализованных пузырей. Первые пузыри возникают, как правило, на стопах, реже – на других отделах конечностей, шее, спине, ягодицах.
ПБЭ локализованный (Вебера-Коккейна)
Первые пузыри локализуются, как правило, на стопах, что связано с началом ходьбы. В дальнейшем пузыри появляются на кистях, их образование всегда ассоциировано с травмированием. Эпителизация пузырей происходит с образованием милиумов.
Простой герпетиформный БЭ (Доулинг-Меара)
Множественные генерализованные пузыри на коже и слизистой оболочке полости рта появляются с рождения или в течение первой недели жизни и не имеют отчетливой связи с травмированием. Склонность к группировке (герпетиформность) и вторичная пигментация наблюдаются с 3–6 месячного возраста больного. Также у больных наблюдаются некожные проявления заболевания: запоры, анальные трещины, затруднение дыхания, бледность, слабость, головокружение, пищеводный рефлюкс, анемия. У взрослых лиц может возникнуть базальноклеточный рак кожи.
Пограничный генерализованный тяжелый ВБЭ (летальный Герлитца)
Заболевание характеризуется появлением и распространением вялых, множественных, быстро вскрывающихся пузырей на коже и слизистых оболочках, образованием грануляций вокруг ногтей и рта. Нередко при рождении наблюдается аплазия кожи, охриплость голоса, деформации ногтей или анонихия. После прорезывания зубов заметна гипоплазия эмали.
Заживление эрозий происходит с рубцовой атрофией, которая при локализации на слизистой оболочке полости рта приводит к микростомии и анкилоглоссии. Также нередко наблюдаются эрозии и помутнение роговицы, сращение век. Со временем развивается диффузная алопеция, у взрослых лиц – плоскоклеточный рак кожи.
К некожным проявлениям заболевания относятся: отставание в росте и развитии, нарушение дыхания, анемия, реже – гастроэнтерит, пневмония, сепсис. Летальный исход в первые месяцы и годы жизни связан с дыхательной недостаточностью, пневмонией, сепсисом, дистрофией. Больные, пережившие первые годы жизни, в дальнейшем страдают от дисфагии, сужения пищевода, аномалий мочеполовой системы, стриктур уретры, стеноза гортани, затруднения дыхания, анемии.
ПогрБЭ генерализованный среднетяжелый (не Герлитца)
Начальные симптомы заболевания аналогичны таковым при тяжелом генерализованном ПогрБЭ. Пузырные высыпания располагаются преимущественно на кистях и стопах. В дальнейшем состояние кожи и слизистых оболочек улучшается, кожные эрозии эпителизируются с образованием поверхностной атрофии. Также, как и при тяжелой форме заболевания нередко выявляются рубцовые сращения век, постепенная утрата ногтей, запоры, стриктуры уретры и влагалища, сужение наружного отверстия мочеиспускательного канала, позднее половое развитие, боли в сердце, кардиомиопатия, аритмии, низкие рост и вес, высокий голос, пищеводный рефлюкс, почечная недостаточность, миалгии, артралгии, остеопороз. Отличительным признаком заболевания от нетяжелых рецессивных подтипов ДБЭ является гипоплазия зубной эмали и углубления в ней.
ПогрБЭ с поздней манифестацией
Помимо типичных пузырей и эрозий ногти дистрофичны или отсутствуют, наблюдается гипергидроз, несовершенный амелогенез (неправильное или несовершенное развитие зубной эмали), потеря дерматоглифики и медленно прогрессирующая атрофия кожи.
Доминантный дистрофический ВБЭ
Пузыри как правило, располагаются в местах давления и трения, но могут появляться и спонтанно на любых участках кожи, чаще – в акральных зонах. На заживших участках кожи образуются милиумы и пигментные невусы. Ногтевые пластинки, утраченные в течение первых лет жизни из-за возникновения под ними пузырей, не восстанавливаются, хотя контуры ногтевого ложа не сглаживаются, остальные ногтевые пластинки становятся небольшими по размеру (микронихия), серовато-желтого цвета, утолщенными. У некоторых пациентов на спине вдоль позвоночника, на шее, груди и пояснице могут наблюдаться беловатые участки шагреневой кожи в виде папул и бляшек.
К некожным проявлениям заболевания относятся: дисфагия, стриктуры пищевода, запоры, анальные трещины.
Рецессивный дистрофический тяжелый генерализованный БЭ (Аллопо-Сименса)
Характерно появление множественных вялых пузырей и эрозий, быстро увеличивающихся в размерах. Симптом Никольского – резкоположительный. Заживление эрозий происходит медленно – от 3-4 дней (при мелких эрозиях) до нескольких месяцев, процесс эпителизации ухудшается с возрастом. После заживления отмечается рубцовая атрофия кожи, при этом образование рубцов в складках ограничивает движения. Псевдосиндактилии и контрактуры пальцев развиваются с первых месяцев и лет жизни, их прогрессирование препятствует росту и развитию кистей и стоп, затрудняют самообслуживание, передвижение. Заживление эрозий во рту завершается рубцеванием с развитием микростомии, заращением вестибулярных складок, анкилоглоссии, сглаживанием сосочков языка, своеобразным дефектом речи; заживление эрозий в глотке и пищеводе – развитием дисфагии, стриктур и стеноза пищевода, пищеводного рефлюкса; заживление эрозий в прямой кишке – сужением анального отверстия с затруднением дефекации. У больных наблюдаются кариес и аномалии расположения зубов, частичная или полная их потеря. Часто поражается мочеполовая система с образованием стриктур уретры и влагалища, наблюдается почечная недостаточность. Страдает костно-мышечная система, наблюдаются миалгии, артралгии, остеопороз, сгибательные контрактуры пальцев приводят к деформациям кистей и стоп. Прогрессирующая гипохромная анемия и увеличение СОЭ наблюдается у всех больных.
Рецессивный дистрофический БЭ инверсный
Характерно заживление эрозий в полости рта с рубцеванием, что обусловливает микростомию и анкилоглоссию, стриктуры пищевода, диарею или запоры, нарушение мочеиспускания, помутнение роговицы, сращение век. Снижается слух, что связано с сужением слухового прохода. Отмечаются позднее половое развитие, отсутствие роста волос на теле после пубертатного возраста, развитие стриктур влагалища. Поражение кистей и стоп минимально, хотя часть ногтей утрачивается в детском возрасте.
Дистрофический БЭ пруригинозный
Заболевание характеризуется умеренно выраженным образованием пузырей, преимущественно в акральных зонах, после заживления эрозий остается рубцовая атрофия кожи. У взрослых лиц на голенях образуются лихеноидные папулы и бляшки, наблюдается ониходистрофия. Исключительно сильный зуд провоцирует появление пузырей, экскориаций, милиумов.
Типичные клинические проявления синдрома Киндлер развиваются с рождения и включают в себя образование пузырей на коже и слизистых оболочках, последующее рубцевание с формированием контрактур, псевдосиндактилий, микростомии и анкилоглоссии, прогрессирующую пойкилодермию, фоточувствительность, стенозирующие процессы желудочно-кишечного и урогенитального тракта в виде сужения пищевода, мочеточников и влагалища, патологию зубо-челюстной системы (нарушение прорезывания зубов, кариес, периодонтит, структурная слабость десен и /или их опухание, постепенная потеря зубов вплоть до полной адентии). Нередко наблюдаются дистрофия ногтевых пластинок (истончение, изогнутость, дорсальный птеригиум), эктропион нижних век, ладонно-подошвенная кератодермия, псевдоаингум (циркулярные фиброзные перетяжки пальцев вплоть до спонтанной ампутации), лейкокератоз губ, плоскоклеточный рак кожи, нарушение потоотделения (ангидроз или гипогидроз), скелетные аномалии. Другие подтипы ВБЭ встречаются крайне редко.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
Пациенты, страдающие любым подтипом ВБЭ, предъявляют жалобы на образование пузырей и/или эрозий на коже и слизистых оболочках, которые могут сопровождаться болезненностью и зудом.
ПБЭ тяжелый генерализованный (Кебнера)
Заболевание начинается с рождения или первых месяцев жизни. Наиболее выраженные клинические проявления заболевания регистрируются в возрастном периоде до 1 года, в дальнейшем кожный процесс стабилизируется, его ухудшение наблюдается летом, значительное улучшение – в зимнее время года. В раннем детском возрасте у больных появляются гиперкератотические участки на подошвах и гипергидроз ладоней и подошв, сохраняющиеся и во взрослом возрасте. В период полового созревания и климакса наблюдается улучшение кожного процесса.
ПБЭ локализованный (Вебера-Коккейна)
Первое появление пузырей наблюдается, как правило, на стопах и ассоциировано с началом ходьбы, но может возникать и раньше;
прогрессирование заболевания наблюдается до 4–5-летнего возраста, в дальнейшем регистрируется постепенное улучшение кожного процесса. Гиперкератоз подошв развивается до 10-летнего возраста, во время полового созревания появляется или усиливается гипергидроз и утолщение ногтей на стопах.
Простой герпетиформный БЭ (Доулинг-Меара)
Прогрессирование заболевания наблюдается в возрастной период до 1 года, затем характерна стабилизация процесса и постепенное улучшение вплоть до полного прекращения появления пузырей или редкого их появления в связи с механической травмой. С 2-х летнего возраста больного становится отчетливой сезонность обострений – ухудшение летом и улучшение зимой, у некоторых больных регистрируется разрешение высыпаний во время лихорадки. Гиперкератоз на подошвах и изменения ногтей развиваются с первых лет жизни.
Пограничный генерализованный тяжелый ВБЭ (летальный Герлитца)
Заболевание характеризуется появлением пузырей и/или эрозий с рождения или с первых дней жизни. Летальный исход в первые месяцы и годы жизни связан с дыхательной недостаточностью, пневмонией, сепсисом, дистрофией.
ПогрБЭ с поздней манифестацией
Пузыри и эрозии появляются на кистях и стопах, реже – на локтях, коленях и слизистой полости рта, не с рождения, а в детском или молодом возрасте.
Доминантный дистрофический ВБЭ
Лишь у небольшого числа пациентов пузыри на коже и слизистой оболочке полости рта появляются с рождения, у большинства – с первого месяца жизни; со второго года спонтанного возникновения пузырей не происходит, а к 4–5летнему возрасту жизни больного пузыри появляются только после заметной травмы. Появление высыпаний на слизистой оболочке полости рта становится редким или полностью прекращается к 9–10 году жизни. Состояние кожи стабилизируется в период полового созревания и остается неизменным в последующие годы. В единичных случаях появление пузырей прекращается к 12–13 годам. Беловатые участки шагреневой кожи в виде папул и бляшек на спине вдоль позвоночника, на шее, груди и пояснице у некоторых пациентов заметны после 10–16 лет. С возрастом поражение ногтей прогрессирует.
Рецессивный дистрофический тяжелый генерализованный БЭ (Аллопо-Сименса)
Заболевание начинается с рождения (многие пациенты рождаются с отсутствием эпидермиса на руках и/или ногах), реже – с первых дней жизни. Поражение слизистых оболочек также наблюдается с первых дней жизни. В период полового созревания отмечается стабилизация кожных проявлений. При наличии эрозий на слизистой оболочке глаз с возрастом частота эпизодов эрозирования уменьшается, заживление эрозий происходит с облачковидным помутнением роговицы и сращением век. Дети отстают в психомоторном, физическом и половом развитии. В подростковом возрасте умственное развитие выравнивается, но сохраняется крайняя истощенность, низкие рост и вес больных, сниженная подвижность, после пубертатного возраста рост волос на теле отсутствует. В третьем – четвертом десятилетиях жизни наблюдается развитие быстро метастазирующего плоскоклеточного рака кожи в области хронических кожных язв и/или на рубцах.
Рецессивный дистрофический БЭ инверсный
Пузыри на коже и слизистой оболочке появляются с первой недели жизни, с 2–6 летнего возраста высыпания локализуются преимущественно в складках, на проксимальных отделах конечностей, шее и туловище. У взрослых лиц поражение кожи менее обширно, наблюдается преимущественно в складках и завершается рубцеванием, ограничивающим движения. С возрастом развивается диффузная алопеция вплоть до полного облысения. Поражение слизистых оболочек с возрастом прогрессирует: наблюдается постоянная дисфагия. В третьем-четвертом десятилетиях жизни наблюдается развитие быстро метастазирующего плоскоклеточного рака кожи в области хронических кожных язв и/или на рубцах.
Дистрофический БЭ пруригинозный
Заболевание выявляется с рождения или с раннего детского возраста.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
2.2 Физикальное обследование
См. раздел клиническая картина.
2.3 Лабораторная диагностика
Рекомендуется исследование биоптатов кожи больных ВБЭ с помощью непрямой реакции иммунофлюоресценции (нРИФ) для определения в зоне дермо-эпидермального соединения экспрессии структурных белков кожи, снижения или отсутствия их экспрессии. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2++) [6].
Комментарии: для проведения исследований методом нРИФ требуется получение биоптата кожи со свежим, существующим не более 24 часов пузырем. Биопсию проводят на границе видимо здоровой кожи и свежего пузыря или в зоне трения (через 30 минут после его прекращения). Для оценки результатов исследований биоптатов кожи больных ВБЭ методом нРИФ необходимо получение биоптата кожи здорового человека с целью сравнения экспрессии соответствующих белков в биоптате здорового человека и больного.
Рекомендуется при необходимости для установления субтипа ВБЭ может быть проведено исследование методом трансмиссионной электронной микроскопии, которое позволяет определить уровень образования пузыря и обнаружить ультраструктурные изменения в коже больных ВБЭ. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2++) [6].
Комментарии: с помощью трансмиссионной электронной микроскопии возможно оценить состояние таких клеточных и внутриклеточных структур как десмосомы, полудесмосомы, кератиновые филаменты, крепящие (якорные) филаменты, крепящие (якорные) фибриллы, которые при различных клинических формах НБЭ могут отсутствовать, содержаться в коже в недостаточном количестве, иметь дефектную структуру.
2.4 Инструментальная диагностика
2.5 Иная диагностика
терапевта – при подозрении на поражение внутренних органов с целью уточнения объема и характера дополнительного обследования;
гематолога – при выявлении анемии;
гастроэнтеролога – при подозрении на развитие стриктур пищевода (в случае жалоб на затруднение глотания) и другой патологии желудочно-кишечного тракта;
кардиолога – при поражении сердечно-сосудистой системы;
офтальмолога – в случае развития поражения органа зрения;
оториноларинголога – в случае развития поражений ЛОР-органов;
стоматолога – при поражении зубов;
хирурга – в случае развития хирургических осложнений (псевдосиндактилии, стриктуры пищевода и т.д.);
уролога – в случае развития стриктур мочевыводящих путей;
гинеколога – женщинам при поражении органов репродуктивной системы;
диетолога – при необходимости выбора диеты;
неонатолога – с целью уточнения объема и характера дополнительного обследования;
педиатра – с целью уточнения объема и характера дополнительного обследования;
онколога – при подозрении на развитие злокачественного новообразования;
генетика – при необходимости пренатальной диагностики ВБЭ;
психотерапевта/психиатра – при наличии признаков депрессии или при расстройстве адаптации.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
3. Лечение
3.1 Консервативное лечение
Этиопатогенетической терапии БЭ не существует. Терапия больных ВБЭ включает:
уход за пораженной и непораженной кожей, лекарственную терапию поражений кожи и слизистых оболочек, лечение осложнений заболевания (анемии, псевдосиндактилии, кариеса и адентии, стриктур пищевода, остеопороза и др.) специалистами соответствующего профиля (терапевтом, гематологом, гастроэнтерологом, хирургом, стоматологом) [8–10].
Комментарии: Пузыри перед вскрытием, эрозии и язвы перед перевязкой обрабатывают раствором антисептика, предпочтительно водным. Вскрытие пузырей иглой для подкожных инъекций, хирургической иглой, ножницами или скальпелем, обработанными антисептиками.
Рекомендуется прокалывать пузырь параллельно его покрышке, не задевая дно, создав 2 отверстия, входное и выходное. Содержимое с помощью марлевой салфетки аккуратно удаляется легкими промакивающими движениями во избежание увеличения площади пузыря. При выраженной болезненности в области пузыря его содержимое можно аспирировать шприцом.
Покрышку пузыря удалять нежелательно в связи с дополнительными болевыми ощущениями, однако покрышка может быть удалена во избежание повторного наполнения пузыря экссудатом. Проколотые пузыри затем повторно обрабатывают раствором антисептика.
хлоргексидин** 0,05%, 0,1%, 0,5% водный раствор [9–12].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
метилтиониния хлорид 1% раствор для местного и наружного применения (водный) [9–12].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
нитрофурал 0,02% раствор для местного и наружного применения (водный) [9–12].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
гидроксиметилхиноксалиндиоксид 1% раствор для внутриполостного введения и наружного применения [9–12].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний 1% раствор [9–12].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
октенидина дигидрохлорид раствор для местного и наружного применения [9–12].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
хлоргексидин** 0,05%, 0,1%, 0,5% водный раствор – полоскать полость рта после каждого приема пищи [9–13].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
холина салицилат + цеталкония хлорид гель 2–3 раза в сутки до еды и перед сном (полоску геля длиной 1 см для взрослых наносят на пораженный участок слизистой оболочки) [9–13].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
метронидазола бензоат + хлоргексидина биглюконат, гель стоматологический на область десен 2 раза в сутки в течение 7-10 дней[9–13].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
алюминия гидроксид + магния гидроксид гель и суспензия, алюминия фосфат гель 20% (несколько капель подержать во рту около 2 минут) [9–13].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
ретинол** мазь – аппликации на слизистую оболочку полости рта 2–3 раза в сутки на марлевой салфетке в течение 10 минут, затем полчаса воздержаться от употребления пищи [9–13].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
первичные (контактные) повязки (неадгезивные повязки, коллагеновые пористые покрытия);
вторичные (фиксирующие) повязки.
Рекомендуются для первичной перевязки:
контактная накладка на рану,
повязка липидо-коллоидная стерильная,
тонкая губчатая повязка для лечения острых и хронических ран,
стерильная повязка с восковым покрытием [9–12, 15].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: На поверхность эрозивно-язвенных дефектов кожи сначала наносится первичный (контактный) перевязочный материал. Предпочтение отдается неадгезивным повязкам, которые не имеют клеевой основы, что не приводит к прилипанию повязки к коже больных. Повязку предварительно обрезают в соответствии с очертаниями раневого дефекта до размера, превышающего размер дефекта кожи на 1–2 см. Гидрогелевые повязки меняют ежедневно либо по мере высыхания, остальные виды неадгезивных повязок – каждые 3-4 дня, при наличии избыточного отделяемого с поверхности эрозий и язв – ежедневно.
повязки, абсорбирующие экссудат, которые накладывают, захватывая, по крайней мере, 2 см окружающей кожи [8].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
первичные повязки: гидрогелевая повязка без самоклеющейся основы, гидроактивная мазевая повязка, повязка из волокон кальция-альгината, самофиксирующаяся гидроколлоидная повязка, гидроколлоидная повязка;
коллагеновые пористые покрытия (коллагеновые губки): раневое коллагеновое покрытие, нетканое раневое покрытие, коллагеновая губка с диоксометилтетрагидропиримидином [9–12].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
серебросодержащие: антимикробная гидроальгинатная повязка, липидо-коллоидное контактное покрытие с сульфадиазином серебра, липидоколлоидная повязка на полимерной сетчатой основе с ионами серебра, серебросодержащая повязка с антибактериальными свойствами, стерильное формоустойчивое гидрогелевое антибактериальное покрытие, повязка антимикробная мягкая силиконовая, средства перевязочные защитно-покровные на основе технологии с серебром;
содержащие хлоргексидин: повязка атравматическая антимикробная стерильная с хлоргексидином, парафинизированная марлевая повязка с 0,5% раствором хлоргексидина ацетата;
содержащие антибактериальное средство: мазевая атравматическая с восковым покрытием, стерильная с мазью с мазью на основе гидроксиметилхиноксалиндиоксида 5%, мазевая атравматическая с восковым покрытием, стерильная с мазью с мазью на основе диоксометилтетрагидропиримидин и хлорамфеникола, покрытие раневое на основе коллаген-хитозанового комплекса с включением антибактериального средства фурагина калия и анестетика анилокаина, покрытие раневое на основе коллаген-хитозанового комплекс с включением антисептика растительного происхождения шиконина, покрытие на раны и ожоги [9–12].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Повязки, содержащие ионы серебра и/или антибактериальные препараты, следует использовать не более, чем на 3 дня.
самофиксирующиеся, фиксирующие, трубчатые фиксирующие, эластичные трубчатые бинты [9–12, 15].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
Рекомендуется в случае прилипания повязок – очиститель для кожи в форме спрея [8].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: распыляют вокруг места фиксации повязки и другого перевязочного материала, через несколько секунд осторожно удаляют повязку с кожи.
декспантенол + хлоргексидин, крем –1 раз в сутки наружно в течение 3 недель [16].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
декспантенол, крем – 1 раз в сутки наружно в течение 28 дней [17].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
диоксометилтетрагидропиримидин + ретинол, мазь – 1 раз в сутки наружно в течение 30 дней [18].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
гемодериват телячьей крови, гель 2% – 1 раз в сутки наружно в течение 3 недель [19].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
ретинола ацетат в капсулах или в масляном растворе в суточной дозе 5000 МЕ на кг массы тела (равными частями утром и вечером после еды) перорально в течение 1,5–2 месяцев [20].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
фузидат натрия + метилурацил, мазь – на инфицированные очаги поражения 2 раза в сутки в течение 10–14 дней [9–12].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
бацитрацин + неомицин, мазь – на инфицированные очаги поражения 2 раза в сутки в течение 10–17 дней [9–12].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
мупироцин, мазь 2% – на инфицированные очаги поражения кожи 3 раза в сутки в течение 7 дней [9–12].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
амоксициллин + клавулановая кислота** 125+31,25мг/5 мл в сутки или 250+62,5мг/5 мл в сутки (порошок для приготовления суспензии для приема внутрь) перорально в течение 2 недель [9–12].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
клиндамицин** 150 мг перорально 3-4 раза в сутки в течение 2 недель или 300 мг внутримышечно 2 раза в сутки в течение 10-14 дней [9–12].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
ципрофлоксацин** 250 мг перорально 2 раза в сутки в течение 2 недель или 200 мг внутривенно капельно в течение 30 минут 2 раза в сутки, на курс 10–14 инъекций [9–12].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
моксифлоксацин** 400 мг перорально 1 раз в сутки в течение 2 недель или 400 мг внутривенно в течение 60 минут, на курс 10–14 инфузий [9–12].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
фексофенадин 120 мг в сутки перорально в течение 10 дней [9–12].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
эбастин 10–20 мг в сутки перорально в течение 7–14 дней [9–12].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
лоратадин** 10 мг перорально 1 раз в сутки в течение 7–14 дней [9–12].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
дезлоратадин 5 мг или 10 мл перорально 1 раз в сутки в течение 7–14 дней [9–12].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
левоцетиризин 5 мг или 20 капель перорально 1 раз в сутки течение 7–14 дней [9–12].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
Анксиолитики: гидроксизин** 75–100 мг в сутки перорально или внутримышечно взрослым, 1–2,5 мг на кг массы тела в сутки – детям в течение 7–14 дней [9–12].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
Антидепрессанты: пароксетин** 20 мг в сутки перорально (в инструкции по медицинскому применению пароксетина врожденный буллезный эпидермолиз и зуд не включены в показания к применению препарата) [9–12].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Для определения показаний и противопоказаний к назначению лекарственных препаратов из групп антидепрессантов и анксиолитиков необходима консультация психиатра (психотерапевта).
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
парацетамол** 500 мг или 15 мл перорально до 4 раз в сутки [9–12, 14].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
ибупрофен** 200 мг перорально 3 раза в сутки (утреннюю дозу принимают до еды, остальные – на протяжении дня после еды) [9–12, 14].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
ибупрофен + парацетамол: 1 таблетка перорально 2–3 раза в сутки с интервалом не менее 4 часов [9–12, 14].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Лекарственная терапия проводится с учетом возрастных ограничений к назначению лекарственных препаратов. Профилактические прививки противопоказаны только в период нарушения общего состояния ребенка.
Во избежание травмирования принимают меры предосторожности при взятии крови, вагинальном исследовании, пальпации, УЗИ. Основным в период беременности является наружное лечение.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
3.2 Хирургическое лечение
Показания к хирургическому лечению (осложнения, связанные с отсутствием поступления в организм пищи на протяжении более 3 дней, наличие контрактур и псевдосиндактилий, сужение пищевода и др.) определяются врачом-хирургом [11].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
3.3 Иное лечение
Режим: необходимо избегать физических нагрузок, связанных с повышением потоотделением, травмоопасных ситуаций, резких движений. Перевязочные материалы, одежда, закрытая обувь позволяют свести к минимуму травмирование кожи. При хорошем самочувствии и отсутствии высыпаний на коже допустимо плавание.
Диета: тяжелые подтипы ВБЭ, а также нетяжелые, но протекающие с поражением полости рта, требуют особого внимания к питанию. Диета должна быть механически, термически и химически щадящей (протертой и полужидкой, не горячей). Питание особенно важно для больных с большой площадью поражения кожи, так как они теряют питательные вещества и влагу с тканевой жидкостью, необходимой для заживления ран и борьбы с инфицированием. Питание больных должно быть богато белками, углеводами, жирами, а также содержать витамины, минералы, пищевые волокна и большое количество жидкости. При однообразной диете и недостаточном питании потребление витаминов и минералов с пищей ограничено, поэтому рекомендуется дополнительно принимать поливитамино-минеральные комплексы. При большом количестве пузырей и эрозий пациент нуждается в восполнении теряемой жидкости.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
4. Реабилитация
Больным с врожденным буллезным эпидермолизом противопоказана работа с производственными химическими и физическими раздражителями, при нервно-психическом или физическом напряжении [15].
При наличии и пациентов с ВБЭ признаков депрессии необходимо проводить психореабилитационное лечение совместно с психиатрами и психотерапевтами. Семьям пациентов также рекомендована поддерживающая психотерапия [16, 17].
В случае наличия у пациентов псевдосиндактилий и контарктур суставов рекомендуется проведение занятий лечебной физкультурой, применение ортезов и компрессионных перчаток для сохранения подвижности суставов пальцев кистей и стоп [18].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
Пренатальная диагностика – медико-генетическое консультирование семьи проводится с целью оценки риска появления больного ребенка в семье, информирования семьи о риске развития наследственного заболевания, о возможных диагностических и терапевтических методах. Показания для консультирования – предыдущее рождение ребенка с ВБЭ, наличие заболевания у одного из родителей, установленное или подозреваемое заболевание в семье. Генетический анализ крови и кожи больного позволяет уточнить тип и подтип ВБЭ, а также обнаружить мутацию соответствующего гена. При наступлении беременности в сроки 10–12 недель проводят биопсию ворсин хориона, в которых ведется поиск уже известной мутации. Быстрое получение результатов (в течение 3–4 дней после взятия материала) позволяет принять решение о прерывании беременности своевременно;
У пациента с ВБЭ профилактические меры в отношении появления пузырей на коже и слизистых оболочках включают ограничение возможности травмирования кожи (одежда, диета, особенности ухода, неадгезивные повязки, наружные средства, уход за полостью рта);
Для профилактики развития осложнений необходимо диспансерное наблюдение с периодическим контролем лабораторных показателей для выявления и контроля анемии, полным осмотром пациентов с целью раннего выявления злокачественных опухолей кожи, своевременным лечением зубов.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
Критерии оценки качества медицинской помощи
Критерии качества
Уровень достоверности доказательств
Уровень убедительности доказательств
Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый
Выполнен анализ крови биохимический (исследований уровня общего белка, глюкозы, креатинина, мочевой кислоты, билирубина общего, холестерина общего, триглицеридов, аланин-аминотрансферазы, аспартат-аминотрансферазы)
Выполнен общийанализ мочи
Выполнено наложение ранозаживляющих покрытий при нарушении целостности кожных покровов
Достигнута частичное восстановление кожных покровов на поврежденных участках
Список литературы
Приложение А1. Состав рабочей группы
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
Целевая аудитория клинических рекомендаций:
Таблица П1- Уровни достоверности доказательств
Уровни
достоверности доказательств
Описание
Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
Неаналитические исследования (например, описания случаев, серий случаев)
Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций
Уровень убедительности доказательств
Характеристика показателя
По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов
группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+
Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов;
экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++
Доказательства уровня 3 или 4;
экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+
Порядок обновления клинических рекомендаций
Рекомендации в предварительной версии рецензируются независимыми экспертами. Комментарии, полученные от экспертов, систематизируются и обсуждаются членами рабочей группы. Вносимые в результате этого изменения в рекомендации или причины отказа от внесения изменений регистрируются.
Предварительная версия рекомендаций выставляется для обсуждения на сайте ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России для того, чтобы лица, не участвующие в разработке рекомендаций, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно анализируются членами рабочей группы.
Приложение А3. Связанные документы
Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:
Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
Приложение В. Информация для пациентов
С целью предотвращения образования пузырей и эрозий необходимо исключение механического труда, воздействия высоких температуры, повышенной нагрузки на кисти и стопы.
Рекомендуется ношение ортопедической обуви и одежды из хлопчатобумажных материалов.
Рекомендуется диета с высоким содержанием белка в полутвердом виде во избежание травмирования слизистой оболочки полости рта, глотки и пищевода.
Приложение Г.
Таблица 1.
Классификация врожденного буллезного эпидермолиза, утвержденная на Третьем международном согласительном совещании по диагностике и классификации буллезного эпидермолиза в 2014г. [5–7]
Типы ВБЭ
Основные группы
Уровень образования пузыря
Клинические формы (подтипы) ВБЭ
Простой буллезный эпидермолиз
Синдром отслаивания кожи на конечностях
Синдромы хрупкости кожи:
Тяжелый генерализованный ПБЭ
Средне-тяжелый генерализованный ПБЭ
ПБЭ с пятнистой пигментацией
ПБЭ кольцевидный мигрирующий
ПБЭ аутосомно-рецессивный с вовлечением кератина 14
ПБЭ с мышечной дистрофией
ПБЭ с атрезией пилоруса
ПБЭ аутосомно-рецессивный с дефицитом антигена 1 буллёзного пемфигоида
ПБЭ аутосомно-рецессивный с дефицитом экзофиллина 5
Пограничный буллезный эпидермо-лиз
В светлой пластинке базальной мембраны эпидермиса (intralamina lucida)
ПогрБЭ генерализованный тяжелый
ПогрБЭ генерализованный средне-тяжелый
ПогрБЭ с атрезией пилоруса
ПогрБЭ с поздней манифестацией
ПогрБЭ с вовлечением дыхательной и почечной систем
Дистрофический буллезный эпидермолиз
Под плотной пластинкой базальной мембраны эпидермиса (sublamina densa)