заключительный код мкб 10 в казахстане

Об утверждении инструкции по кодированию заболеваемости и смертности, инструкции по использованию международных классификаторов

Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 11 декабря 2020 года № ҚР ДСМ-250/2020. Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 14 декабря 2020 года № 21769

В соответствии с подпунктом 90) статьи 7 Кодекса Республики Казахстан от 7 июля 2020 года «О здоровье народа и системе здравоохранения» ПРИКАЗЫВАЮ:

1) инструкцию по кодированию заболеваемости и смертности согласно приложению 1 к настоящему приказу;

2) инструкцию по использованию международных классификаторов согласно приложению 2 к настоящему приказу.

2. Департаменту организации медицинской помощи Министерства здравоохранения Республики Казахстан обеспечить:

1) государственную регистрацию настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан;

3) в течение десяти рабочих дней после государственной регистрации настоящего приказа представление в Юридический департамент Министерства здравоохранения Республики Казахстан сведений об исполнении мероприятий, предусмотренных подпунктами 1) и 2) настоящего пункта.

4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на курирующего вице-министра здравоохранения Республики Казахстан.

5. Настоящий приказ вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования.

Инструкция по кодированию заболеваемости и смертности

Глава 1. Общие положения

2. Основные определения для кодирования заболеваемости и смертности по международному классификатору:

1) Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее – МКБ-10) – единый документ для формирования системы учета заболеваемости и смертности;

2) рубрик – трехзначный код, который состоит из трех знаков – буквы и двух цифр и представляющий одно заболевание, отобранное в зависимости от частоты встречаемости или значимости для здравоохранения;

3) диагноз – медицинское заключение об имеющемся заболевании (травме), отклонении в состоянии здоровья обследуемого или о причине смерти;

4) класс– сгруппированный перечень болезней, имеющих общие признаки, содержащее достаточное число рубрик для охвата всех известных заболеваний и состояний;

5) осложнения основного заболевания – патологические процессы и состояния, связанные с основным заболеванием, но формирующие качественно отличные от его главных проявлений клинические синдромы, анатомические и функциональные изменения;

6) основной диагноз – одна или несколько нозологических форм (заболеваний, травм), в том числе обусловленные ею (ими) осложнения, которая (которые) стали причиной для обращения за медицинской помощью, госпитализации и (или) летального исхода;

7) нозология – раздел патологии, включающий общее учение о болезни, а также изучение причин, механизмов развития и клинических особенностей отдельных болезней, классификацию и номенклатуру болезней;

8) первоначальная причина смерти – одна или несколько нозологических форм (заболеваний, травм), вызвавшие цепь событий, непосредственно приведших к смерти, а также обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму.

9) сопутствующие заболевания – заболевания, не связанные с основным заболеванием и имеющие иную номенклатурную рубрификацию МКБ-10;

3. Врачи медицинских организаций обеспечивают качество и корректность кодирования случаев заболевания и смерти для медицинской документации.

Глава 2. Алгоритм кодирования заболеваемости и смертности

4. Кодирование заболеваемости и смертности:

1) в качестве основной причины заболеваемости кодируется только одна конкретная нозология, которая при необходимости указывается по принципу двойного кодирования согласно пункту 6 настоящей Инструкции;

2) при кодировании причины смертности врач определяет, какое болезненное состояние и (или) заболевание непосредственно привело к смерти, и устанавливает предшествовавшие состояния, способствовавшие возникновению данной причины;

3) при наличии более одной причины для госпитализации в качестве основного заболевания указывается та причина для госпитализации, которая потребовала максимальное количество ресурсов при оказании медицинской помощи;

4) при кодировании дополнительных или сопутствующих заболеваний первыми указываются наиболее значительные вторичные заболевания. При этом не кодируются сопутствующие хронические заболевания в стадии ремиссии, не требующие и не влияющие на объем диагностики, лечения;

5) кодирование синдромов и симптомов:

при лечении одного или нескольких проявлений синдромов, проявление кодируется первым, далее кодируется сам синдром;

в случае лечения врачами симптома, при этом сопутствующее заболевание известно на момент регистрации больного – симптом кодируется как основной диагноз, а сопутствующее заболевание – как дополнительный диагноз;

если по завершению госпитализации врач не установил конкретного заболевания, коды симптомов используются, как основное заболевание;

если симптом является прямым последствием сопутствующего заболевания, то он не кодируется как сопутствующее (дополнительное) заболевание;

при возникновении соответствующих условий для оказания медицинской помощи, симптом кодируется как сопутствующее (дополнительное) заболевание;

симптом выбирается в качестве основного заболевания в случае, если в конце пребывания в больнице подозрения на заболевание не подтвердились.

6) если в результате оказания медицинской помощи точное заболевание не установлено, регистрируется информация, которая позволяет составить наиболее правильное представление о состоянии, по поводу которого проводилось лечение или обследование;

7) кодирование при подозрении на заболевание:

заболевание из XVIII и XXI классов МКБ-10, как и предполагаемые патологические состояния применяются врачами только в случаях, когда отсутствует возможность уточнения патологического состояния;

если предполагаемое патологическое состояние не уточнено и отсутствует дополнительная информация об уточнении заболевания – кодируется предполагаемое заболевание;

при поступлении пациента с предполагаемым патологическим состоянием, которое в процессе обследования было исключено, кодируется «Медицинское наблюдение и оценка при подозрении на заболевание и патологическое состояние» (рубрика Z03);

коды остаточного явления (отдаленного действия), коды внешней причины (происхождение травмы), идентификация возбудителя заболевания не используются в поле для первичного заболевания.

5. Кодирование отклонений, острых, хронических состояний и осложнений заболеваний, а также сопутствующих состояний:

1) результаты лабораторных, рентгеновских, клинических и диагностических исследований не кодируются до тех пор, пока они не соответствуют определению сопутствующего заболевания;

2) если состояние описано как острое (или подострое) и хроническое и при этом отсутствует комбинации кода, а отдельные субтермины расположены в алфавитном указателе (том 3 МКБ-10) на том же уровне, то используются оба кода и острое состояние кодируется первым, а после него прописывается код хронического состояния;

3) если угрожающее заболевание задокументировано, но не проявилось в ходе лечения, необходимо определить (в соответствии с МКБ-10), индексируется ли данное состояние, как угрожающее заболевание;

4) не существует общего ограничения по времени для использования кодов осложненных стадий заболевания. Выявление стадий осложнения возможно в начале патологического процесса;

5) при кодировании осложнений и последствий заболеваний необходимы две кодовые цифры: одна для осложнения (текущего состояния) и кодовый номер, указывающий, что данное состояние является результатом предшествующего заболевания;

6) в случае, если диагностическая формулировка представлена множественным состоянием и ни одно из входящих состояний не обозначено как основное, используется код множественного состояния;

7) в качестве основного заболевания обозначается наиболее тяжелое заболевание. Коды для перечисленных конкретных состояний добавляются в качестве уточняющих.

6. Двойное кодирование заболеваемости:

1) применяется для определения медицинских состояний, при которых проявляются заболевания в других органах или участках тела, вызывающие дополнительные медицинские проблемы используется система «звездочка и крестик», где:

«крестик» (†) представляет этиологию, или причину, лежащую в основе заболевания;

«звездочка» (*) представляет проявление или влияние заболевания;

2) коды под символами «крестик» и «звездочка» упорядочены согласно определению первичного диагноза. Основное лечащееся или обследуемое состояние выбирается в качестве первичного кода;

3) главным является код основного заболевания, помеченный символом «крестик» (†), который при необходимости используется самостоятельно без дополнительного кода;

4) коды, относящиеся к проявлению болезни, помеченные символом «звездочка» (*) являются дополнительными и не используются в качестве основного диагноза. Код символа «звездочка» (*) не используется без кода символа «крестик» (†);

5) применяется для уточнения инфекционных агентов, идентификации токсического вещества, если они не указаны в названии рубрики;

7) дополнительные коды не используются в качестве основного диагноза;

8) для кодирования комбинированными рубриками в МКБ-10 существуют специальные рубрики для обозначения связанных состояний, когда вторичный процесс представлен с основным одним кодом.

7. Кодирование заболеваний и расстройств после медицинских процедур:

1) в классе XIX МКБ-10 предусмотрены рубрики (Т80-Т88) для осложнений, связанных с хирургическими и другими процедурами. Большинство классов, относящихся к системам органов, также содержат рубрики для кодирования состояний, которые возникли либо как последствие специальных процедур и методов, либо как результат удаления органа;

3) пациенту, направленному в другую медицинскую организацию для дальнейшего лечения, выставляется основное заболевание, который был установлен в первой медицинской организации. Принимающая медицинская организация присваивает дополнительный кодовый номер;

4) проблемы, связанные с медицинской помощью и другими видами ухода за больными и ожиданием, считаются основным заболеванием и кодируются Z75 – «Проблемы, связанные с медицинским обеспечением и другой медицинской помощью» в соответствии с МКБ-10;

5) при первоначальном и последующем лечении травмы или ожога кодом будет основное заболевание;

6) коды серии Z03.0-Z03.9 указываются в качестве основного заболевания при поступлении в медицинскую организацию для оценки состояния пациента, в случаях, когда есть основания предполагать наличие патологического состояния.

8. Порядок повторного выбора, в случае неверно установленного основного заболевания:

1) повторный выбор «основного» заболевания осуществляется в следующих случаях:

если легкое заболевание записано как «основное» заболевание, а более тяжелое заболевание записано как «другое» заболевание;

если в качестве «основного» указано заболевание, которое описано только в общих чертах, но при этом имеется более точная формулировка «основного» заболевания, которая записана в медицинском документе;

2) если в качестве «основного» заболевания указан симптом или признак, который был проявлением одного или другого состояния, то в качестве «основного» заболевания выбирают этот симптом;

3) в случае, если несколько заболеваний записаны как «основное» заболевание:

при наличии обстоятельств, позволяющие из нескольких заболеваний выбрать одно «основное», выбирается это заболевание;

при отсутствии сведений, указанных в подпункте 1) настоящего пункта, выбирается первое упомянутое заболевание.

Инструкция по использованию международных классификаторов

Глава 1. Общие положения

2. В настоящей Инструкции используются следующие термины и определения:

1) Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее — МКБ-10) – единый документ для формирования системы учета заболеваемости и смертности;

2) главный термин – термин, описывающий текущее состояние пациента и (или) причину обращения пациента за медицинской помощью;

3) осложнения основного заболевания – патологические процессы и состояния, связанные с основным заболеванием, но формирующие качественно отличные от его главных проявлений клинические синдромы, анатомические и функциональные изменения;

4) первоначальная причина смерти – одна или несколько нозологических форм (заболеваний, травм), вызвавшие цепь событий, непосредственно приведших к смерти, а также обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму;

6) сопутствующие заболевания – заболевания, не связанные с основным заболеванием и имеющие иную номенклатурную рубрификацию МКБ-10.

Глава 2. Алгоритм использования Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра

3. Анализ клинической информации:

1) установление заболевания и причины смерти;

2) определение главного термина (главных терминов) и модификаторов;

3) расположение главных терминов в алфавитном списке.

4. При назначении предварительного кода:

1) используется алфавитный список с учетом всех правил и стандартов, в соответствии с МКБ-10: модификаторы, аббревиатуры «НУВДР» (не уточнено в других разделах», «НКВДР» (не классифицировано в других разделах). Несущественные модификаторы указаны в скобках и не влияют на назначение кода. Существенные модификаторы указываются как субтермины и влияют на назначение кода;

2) аббревиатура «НУВДР» используется в случаях, когда врач устанавливает заболевание для приема в медицинскую организацию в качестве одного термина, который не имеет модификаторов;

3) аббревиатура «НКВДР» используется как предупреждение, что более конкретные формы таких состояний классифицированы в других разделах.

5. Проверка кода осуществляется по табличному списку (том 1 МКБ-10).

6. Для формирования госпитальной заболеваемости кодируется только основное заболевание (осложнения основного заболевания, фоновые, конкурирующие и сопутствующие болезни не кодируются), а для первичной заболеваемости кодируются все имеющиеся заболевания, кроме осложнений основной болезни.

7. Для статистики смертности кодируется первоначальная причина смерти, осложнения, приведшие к возникновению смерти, а также сопутствующего заболевания.

Источник

Кодирование медицинского диагноза по МКБ-10

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ) представляет собой нормативный документ, который призван обеспечить единство данных о здоровье населения и об эпидемиологической ситуации как в отдельно взятой стране, так и во всем мире в целом. Переход на использование Международной классификацией болезней Десятого пересмотра (МКБ-10) осуществился в Российской Федерации с 01.01.1999 года, в соответствии с Приказом Минздрава России № 3 от 12.01.1998 года.

Использование наименований заболеваний и состояний в соответствии с Международной классификацией болезней используется в первичной медицинской документации, в том числе в медицинских картах (амбулаторного больного, стационарного больного и т. д.). Кроме того, Международная классификация болезней используется во многих медицинских документах, имеющих отношение к отчетности и статистике. В качестве примера можно привести:

Классификация МКБ-10

МКБ-10 состоит из трех томов:

За основу классификации взят единый кодовый перечень трёхзначных рубрик, каждая из которых может быть дополнительно подразделена на четырехзначные подрубрики. Первые три знака кода составляют рубрику, которая идентифицирует конкретное заболевание. Четвертый знак всегда следует за десятичной точкой, а возможные номера составляют от A00.0 до Z99.9. Рубрики являются ключевым элементом, так как опираясь на них ведется статистика причин смертности и распространения заболеваний.

Отдельно стоит буква U (коды U00-U49), которая предназначена лишь для временного обозначения новых болезней неясной этиологии или использования в чрезвычайных ситуациях. Так, например, в связи с распространением новой коронавирусной инфекции в МКБ-10 были введены коды U07.1 «COVID-19, вирус идентифицирован» и U07.2«COVID-19, вирус не идентифицирован».

Коды U50-U99 используются в исследовательских целях для апробирования альтернативной классификации в специальном проекте. В настоящее время используется два кода: U82 «Устойчивость к беталактамным антибиотикам», который используется как дополнительный код для классов В95-В98, для выявления агентов, устойчивых к лечению беталактамными антибиотиками и код U83 «Устойчивость к другим антибиотикам», используемый также как дополнительный код для классов В95-В98, для выявления агентов, устойчивых к лечению другими антибиотиками.

МКБ-10 разделена на 21 класс, первым знаком кода является буква, которая соответствует определенному классу, кроме буквы D, используемой в классе II «Новообразования» и классе III «Болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм». А также буква Н используется в нескольких классах: в классе VIII «Болезни уха и сосцевидного отростка» и в классе VII «Болезни глаза и его придаточного аппарата».

Классы I-XVII относятся к заболеваниям и иным патологическим состояниям; класс XIX – к травмам, отравлениям и некоторым другим последствиям воздействия внешних причин; класс XX – к внешним причинам заболеваемости и смертности; класс XVIII – симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках; класс XXI–факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения.

Главное значение МКБ-10 заключается в систематизации и классификации болезней и травм, которые имеют официальный диагноз. Тем не менее, нередко пациент обращается в лечебное учреждение, не имея заболевания, поэтому МКБ предусматривает возможность обработки симптомов, жалоб и социальных обстоятельств, которые могут быть указаны вместо диагноза в медицинской документации. Именно для этого в МКБ-10 есть класс XXI «Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения» и класс XVIII «Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках».

Так, например, в XVIII класс включены симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные в результате клинических, лабораторных или иных исследованиях, а также неточно обозначенные состояния, в отношениях которых не может быть указан диагноз, классифицированный в других рубриках. Рубрики в данном классе, обычно включают состояния или симптомы, которые могут относится к нескольким заболеваниям.

К состояниям, включенным в рубрики R00-R99, относятся:

Класс XXI предназначен для случаев, когда в качестве диагноза указывается не болезнь, а травма или иная внешняя причина, другие обстоятельства. Данное обращение обычно возникает в следующих случаях:

Рассматриваемый класс включает в себя, например, такие блоки, как обращение в учреждение здравоохранения для медицинского осмотра или обследования; обращение в учреждение здравоохранения в связи с обстоятельствами, относящимися к репродуктивной функции; потенциальная опасность для здоровья, связанная с личным или семейным анамнезом и определенными обстоятельствами, влияющими на здоровье.

Рассмотренные нами классы МКБ-10 могут быть использованы для классификации данных, указанных в таких графах, как «причина госпитализации», «причина обращения за медицинской помощью», «состояние, по поводу которого проводилось лечение» и прочее.

Все классы в МКБ подразделены на соответствующие блоки трехзначных рубрик. Данные рубрики размещены по степени важности для системы здравоохранения состояний, от нумерации наиболее важных состояний к наименее важным, то есть прочим, неуточненным заболевания, входящих в данный блок.

Четырехзначные подрубрики используются для определения различных локализаций или разновидностей одной болезни, или для отдельных болезней, в случае если трехзначная рубрика предназначена для группы болезней.

Пятые знаки используются, если есть необходимость подразделения болезненных состояний по оси, которая отличается от использованной на четырехзначном уровне. Например, они содержатся в XIX классе – для обозначения открытых и закрытых переломов, внутричерепных, внутригрудных и внутрибрюшинных повреждений с открытой раной или без нее; в XX классе – для обозначения видов деятельности пострадавшего в момент происшествия.

Таким образом, классификация МКБ-10 является более полной и обширной и дает больше возможностей для правильного указания диагноза или иного состояния лица, обратившегося за медицинской помощью.

Некоторые особенности кодирования заболеваний по МКБ-10

В МКБ-10 предусмотрено больше возможностей, делающих её более гибкой при кодировании и анализе состояний. При работе с МКБ-10 в области статистики и здравоохранения, в частности предусмотрено:

Двойное кодирование некоторых состояний, при которой применяется система символов крестик и звездочка

В качестве основного кода выступает тот, который помечен крестиком и отражает информацию об имеющемся заболевании. Второй код помечается звездочкой и отражает информацию о конкретном проявлении заболевания в органе или части тела.

Такое обозначение было вызвано необходимостью наиболее полного сбора статистических данных, касающихся оказания медицинской помощи врачами конкретной специализации. Тем не менее, только основной код используется в государственной статистике причин смерти и заболеваемости населения.

Следует отдельно отметить, что код со звездочкой не может употребляться самостоятельно, ему всегда должен предшествовать основной код.

Так, например, менингит у больного туберкулезом следует кодировать как A17.0+ G01. В данном случае в официальную статистику пойдет только туберкулез (A17.0). Но в статистических разработках по инфекционным заболеваниям может быть использован код G01.

Рубрики отдаленных последствий болезненных состояний

Несмотря на наличие рубрик отдаленных последствий, МКБ-10 рекомендует по возможности кодировать их с использованием обычного кода из соответствующей части классификации, а не коды отдаленных последствий. Например, «Фиброз легкого — отдаленное последствие туберкулеза» может кодироваться как «Послевоспалительный легочный фиброз (J84.1)» или как «Отдаленные последствия легочного туберкулеза (В90.9)» в качестве первоначальной причины.

Возможность использования двух кодов МКБ для описания заболевания пациента

Для этого в соответствующих рубриках классификации имеются примечания, где это может быть применено.

В частности, код из класса IV (Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ), указывающий на гормональную активность, допустимо добавить к соответствующим новообразованиям в классе II (Новообразования). Такое кодирование может быть возможно в случае некторых гормонопродуцирующих новообразований

Или же для состояний, классифицированных в рубриках F00-F09 (Психические расстройства и расстройства поведения, класс V) может быть добавлен код из другого класса, чтобы указать причину, то есть основную болезнь, травму или поражение мозга. Такое кодирование применимо в случае кататонического психического расстройства, развившегося после тяжелой черепно-мозговой травмы.

Другой пример — для ишемической болезни сердца и цереброваскулярных болезней, классифицированных в классе IX, может быть добавлен код этого же класса, указывающий на сопутствующую артериальную гипертензию. Или же, если состояние пациента обусловлено следствием воздействия токсического вещества, то может быть добавлен код класса XX для идентификации такого вещества.

Возможность постановки синдромального (или даже симптомального диагноза

В некоторых случаях нехватка срочность оказания медицинской помощи либо иные факторы (такие как недостаточное техническое обеспечение диагностическим оборудованием) не позволяют врачу поставить определенный диагноз. Так, он может фиксировать наличие определенных симптомов или синдромов, однако патологий, которые могут быть причиной их возникновения — множество и высказаться в пользу одной из них, отбросив другие — более чем затруднительно. Такая ситуация достаточно часто возникает в практике врачей скорой помощи, а также у работников фельдшерских пунктов, ведущих прием в отдаленных и малонаселенных районах.

Условия вынуждающие вести диагностический поиск вне медицинской организации либо пусть даже в медицинской организации (такой как ФАП), но с минимальным количеством инструментов и в условиях крайне ограниченного времени приводит к появлению диагнозов наподобие «лихорадка неопределенного генеза» или «кома неясной этиологии». Вместе с тем, в МКБ-10 присутствуют кодов, описывающие отдельные синдромы и симптомы. Так, например, «коме неясной этиологии» соответствует «R.40.2 Кома неуточненная», «лихорадке неясного генеза» соответствует «R.50.9 Лихорадка неуточненная» В связи с этим, встает вопрос — имеет ли врач право ставить синдромальный или симптомальный диагноз? Согласно практическому инструктивно-методическому пособию по статистике здравоохранения, утвержденному Приказом Росстата от 22.11.2010 № 409, при лечебно-диагностической работе врач в ходе контакта не всегда может установить клинический, так называемый заключительный, диагноз. В таком случае он имеет право зафиксировать в медицинской документации симптом, симптомокомплекс или отклонение от нормы, которые послужили причиной обращения в медицинское учреждение. Впрочем, есть важное уточнение. Любой диагноз, как обычный, так и синдромальный, должен полностью соответствовать терминологии Международной классификации болезней.

Общие принципы кодирования

Алгоритм кодирования статистической информации можно представить следующим образом:

Кодирование заболеваемости в амбулаторно-поликлинических учреждениях здравоохранения

В сложившейся практике амбулаторно-поликлинических учреждений здравоохранения принято, что регистрации и кодированию подлежат все состояния и проблемы со здоровьем, выявленные в процессе контакта врача и пациента.

Учет статистической информации о заболеваемости в амбулаторно-поликлинических учреждениях необходим для формирования государственной статистической отчетности учреждений здравоохранения.

В амбулаторно-поликлинических учреждениях здравоохранения формируется различная статистическая информация, обеспечивающая разные уровни системы здравоохранения, в частности:

Особенности кодирования госпитализированной заболеваемости

Статистика госпитализированной заболеваемости в противовес амбулаторно-поликлинической базируется на основе анализа заболеваемости по единичной причине, то есть статистическому учету подлежит основное заболевание, по поводу которого проводилось лечение.

Основное заболевание в рассматриваемой кодировке определяется как состояние, диагностированное в конце эпизода оказания медицинской помощи, по поводу которого пациенту производилось лечение и на долю которого пришлась наибольшая часть использованных ресурсов.

В статистическом документе также должны быть указаны и другие заболевания и состояния, которые имели место в данном эпизоде оказания медицинской помощи. Регистрация в статистической карте выбывшего больного из стационара не только основного заболевания, но и осложнений основного заболевания, а также сопутствующих помогает лицу, производящему кодирование, выбирать наиболее подходящий код МКБ-10 для основного заболевания.

В случае, если обращение за медицинской помощью было связано с лечением или обследованием пациента по поводу остаточных явлений или последствий болезни, которые в настоящее время отсутствуют, то врач должен подробно описать такое последствие используя специальную рубрику для кодирования в МКБ-10 «последствий…», и в статистике заболеваний в качестве кода основного заболевания должен использоваться код самого последствия. Так, например, паралич левой нижней конечности после перенесенного инфаркта мозга несколько лет назад, должен кодироваться как G83.1 (Моноплегия нижней конечности).

Кроме того, рубрики, предусмотренные для кодирования последствий заболеваний, могут использоваться и в тех случаях, когда имеются различные проявления последствий болезней, но не одно из них не доминирует по тяжести течения или необходимости оказания медицинской помощи. Например, диагноз «последствия инсульта, не уточненные как кровоизлияние или инфаркт мозга» (I69.4) может быть поставлен пациенту в случае, когда имеются множественные проявления заболевания, а лечение проводится не преимущественно по поводу одного из них, а в целом для устранения негативных последствий болезни.

Клинический диагноз больного при выписке из стационара должен быть четко рубрифицирован, то есть должно быть четыре раздела (при наличии):

В качестве диагноза недопустимо использовать названия классов, блоков или групп болезней, например цереброваскулярные болезни, ишемические болезни сердца и прочее. В качестве основного заболевания должна выступать одна нозологическая единица.

В качестве примера правильного построения заключительного клинического диагноза рассмотрим такой, где в качестве основного заболевания выступает инфаркт головного мозга (I63.5):

Основное заболевание: Цереброваскулярная болезнь, Инфаркт (атеротромботический подтип) головного мозга в бассейне средней мозговой артерии справа от ****20г.

Фоновое заболевание: Сахарный диабет, впервые выявленный.

Осложнения основного заболевания: Эпилептический синдром. Правосторонняя верхнедолевая пневмония. Тромбоэмболия легочной артерии. Острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность. Реанимационные мероприятия в полном объеме.

Сопутствующие заболевания: Энцефалопатия сложного генеза.

Статистическая карта выбывшего из стационара остается в соответствующем лечебном учреждении здравоохранения, а выписной эпикриз передается в поликлинику по месту жительства пациента, а также один экземпляр выдается ему на руки.

Кодирование причин смерти

Статистика причин смертности является одним из основных источников информации, позволяющей получить наиболее полные данные о здоровье населения. В медицинском свидетельстве о смерти должны быть указаны все болезни, патологические состояния, которые привели к смерти или способствовали ее наступлению. Кроме того, в медицинском свидетельстве о смерти указываются обстоятельства несчастного случая, которые вызвали данную травму.

Статистика причин смертности основывается на концепции первоначальной причины смерти, то есть:

При заполнении медицинского свидетельства о смерти в верхней строке части I указывается состояние, которое непосредственно привело к смерти. На строках ниже по одному указываются патологические состояния, которые привели к непосредственной причине смерти. Первоначальная причина должна быть указана последней в вертикальном ряду.

Часть II пункта 19 включает прочие причины смерти, то есть это такие прочие важные состояния (фоновые, сопутствующие, конкурирующие), которые не были связаны с первоначальной причиной смерти, но способствовали наступлению смерти. В данной графе также указывается факт употребления алкогольных напитков, наркотических средств, психотропных или иных веществ, которые имели отношение к смерти лица.

Не рекомендуется включать в медицинское свидетельство о смерти в качестве причин смерти симптомы и состояния, которые встречаются у всех умерших, например, дыхательная и сердечная недостаточность.

В графе «Приблизительный период времени между началом патологического процесса и смертью» напротив каждого выбранного кода причины смерти указывается период времени в минутах, часах, днях, неделях, месяц или годах или ставится значение «Неизвестно». Следует учитывать, что период, указанный на строке выше, не может быть больше периода, указанного строкой ниже.

Для статистики берется диагноз, указанный в самой нижней заполненной строке части I медицинского свидетельства о смерти. Первоначальная причина смерти должна быть наиболее информативной для статистического анализа причин смерти, поэтому, например кодирование таких заболеваний, как атеросклероз или гипертоническая болезнь, этиологическая роль которых в возникновении тяжелых последствий для здоровья известна дает менее полезную информацию, чем кодирование таких важных последствий болезней, как ишемическая болезнь сердца или цереброваскулярные болезни.

Например, диагноз при хронической ишемической болезни сердца в медицинском свидетельстве о смерти будет выглядеть следующим образом:

А) Левожелудочковая недостаточность (I50.1)
б) Другие формы хронической ишемической болезни сердца (I25.8)
II. Эссенциальная [первичная] гипертензия (I10)

А развернутый патологоанатомический диагноз будет следующим:

Основное заболевание: Крупноочаговый кардиосклероз в задней и передней стенках левого желудочка; стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (3, IV, стеноз до ***% в правой коронарной артерии). Коронарография, попытка реканализации коронарных артерий ****20 г.

Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь: гипертрофия миокарда левого желудочка (масса сердца ***г, толщина стенки левого желудочка ***см), артериолосклеротический нефросклероз.

Осложнения основного заболевания: Острая сердечная недостаточность: отек легких, общее венозное полнокровие, жидкая кровь в полостях сердца и просвете крупных сосудов. Отек головного мозга. Мускатная печень.

Сопутствующие заболевания: Атеросклероз аорты (3, IV). Дисциркуляторная энцефалопатия; стенозирующий атеросклероз артерий головного мозга (2,II, стеноз до ***%).

Заключение

Обобщая сказанное в данной статье, можно прийти к выводу, что МКБ-10 стала одним из обязательных разделов клинических руководств защищающих различные направления в формировании клинических классификаций болезней. Обращаем внимание, что в скором времени, с 1 января 2022 года 10 редакцию МКБ-10 сменит новая 11 редакция.

Принятие 11 редакции международной классификации болезней было направлено на укрепление связей между статистикой здоровья населения, статистикой здравоохранения и клинической практикой.

Многообразие форм приложения статистической классификации болезней наложило отпечаток на ее структуру, в связи с чем последние пересмотры стали значительно большими по объему и сопровождаются обширными методическими указаниями. В последнем пересмотре стало еще больше количество рекомендуемых дополнительных классификаций.

Тем не менее, до сих пор остается проблемой сопоставление клинических диагнозов и диагнозов, приведенных в Международной классификации болезней. В последнем пересмотре сохранилась тенденция к значительной модернизации диагнозов без учета клинической практики. Поэтому часть вполне определенных диагнозов, описанных в медицинской литературе, в случае кодирования согласно МКБ может быть отображена как одно из «неуточненных состояний» или «состояний недостаточно дифференцированных».

Источник