зно миндалины код по мкб 10

Злокачественное новообразование миндалины (C09)

[см. примечание 5 в блоке C00-D48]

Алфавитные указатели МКБ-10

Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).

Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.

Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра

БДУ — без дополнительных уточнений.

НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.

† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.

* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.

Источник

Зно миндалины код по мкб 10

Рак данной локализации встречается относительно часто. Соотношение мужчин и женщин с данной патологией составляет 4:1. Болеют преимущественно лица в возрасте 50-70 лет. В анамнезе больных часто бывает указание на злоупотребление алкоголем и курение. В 90% случаев опухоль представляет собой плоскоклеточный рак, причем чаще высокодифференцированный.

У 60% больных отмечаются метастазы в регионарные лимфатические узлы, причем поражение последних в 15% случаев бывает двусторонним. У 7% больных выявляют отдаленные метастазы в легкие, кости и печень. Относительно часто выявляют синхронный или метахронный рак дыхательных путей или ЖКТ. Пути распространения опухоли миндалин и корня языка показаны на рисунке ниже.

Направления распространения опухолей нёбных миндалин.

а) Лечение рака небной миндалины. Методом выбора является хирургическое удаление опухоли с предварительной или последующей лучевой терапией суммарной очаговой дозой 60-70 Гр. Операция включает удаление нёбной миндалины, корня языка, стенки гортаноглотки, мягкого нёба, резекцию ветви нижней челюсти в пределах здоровых тканей, если возникает подозрение на вовлечение перечисленных структур.

Выполняют также лимфодиссекцию шеи. Образовавшийся в результате иссечения пораженных тканей дефект закрывают лоскутом из височной мышцы, тканей шеи, грудной клетки либо путем трансплантации лоскутов на микрососудистой ножке.

Принципы лечения, описанные выше, применимы ко всем опухолям полости рта и языка, но зависят при этом от размера опухоли и от медицинского учреждения, в которое госпитализируют больного. План лечения составляют при обсуждении специалистами разного профиля результатов обследования, включая результаты МРТ и биопсии тонкой иглой пальпируемых лимфатических узлов шеи. В клинике Ливерпульского университета в Эйнтри (Великобритания) принята следующая тактика лечения больных с опухолью головы и шеи:

• При небольшой опухоли нёбной миндалины ее удаляют в пределах окружающих здоровых тканей скальпелем или при помощи лазера, а после операции проводят лучевую терапию.

• При средних размерах рака миндалины хорошие результаты дает расширенная операция удаления пораженной миндалины скальпелем или с помощью лазера с резекцией корня языка после предварительной перевязки язычной артерии из отдельного разреза на шее. Рану оставляют заживать вторичным натяжением.

• При крупных опухолях (Т3 и Т4), чувствительных к облучению и иммунодепрессантам, прибегают к химиолучевой терапии. Можно рекомендовать для лечения также цетуксимаб, представляющий собой химерные моноклональные антитела, которые блокируют рецепторы эпидермального фактора роста. Вторичное хирургическое лечение редко оказывается успешным. Вопрос о целесообразности проведения химиолучевой терапии всем больным с опухолью, соответствующей стадиям Т3 и Т4, в настоящее время оспаривается.

• При поражении регионарных лимфатических узлов некоторым больным выполняют шейную лимфодиссекцию с последующей лучевой терапией.

• Следует учесть, что в некоторых случаях больные обращаются по поводу явной опухоли области шеи, а первичная опухоль, локализующаяся в корне языка, клинически не проявляется.

Этапы хирургического удаления опухоли правой нёбной миндалины с реконструкцией дефекта с помощью лоскута из височной мышцы:
а Обозначены линии разрезов: щеки, распила нижней челюсти, шейной лимфодиссекции и для выкраивания лоскута височной мышцы.
б Операционное поле после удаления опухоли и выполнения биопсии на «чистоту» границ резекции методом быстрых срезов.
в Выделение лоскута височной мышцы.
г Прижившийся лоскут височной мышцы через 4 мес. после операции.

б) Результаты лечения рака небной миндалины. Наиболее значимым прогностическим фактором является распространение опухоли на шейные лимфатические узлы. После радикального удаления опухоли с последующей лучевой терапией 5-летняя выживаемость составляет 35-40%. Если имеются двусторонние метастазы в шейные лимфатические узлы, 5-летняя выживаемость снижается до 10%.

При опухолях, соответствующих критериям T1/T2N0M0, 5-летняя выживаемость достигает 75-80%. Проведение одновременной химио- и лучевой терапии неоперабельным больным позволяет улучшить прогноз.

Мезенхимальные опухоли нёбных миндалин и корня языка, в частности лимфоэпителиальные опухоли и анапластический рак, обычно чувствительны к лучевой терапии, поэтому больных с этими опухолями обычно не оперируют.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Рак миндалины

Рак миндалины является широко распространенной формой рака ротоглотки, причем заболеваемость раком миндалины увеличивается ввиду возрастающей распространенности инфицирования ВПЧ.

Глотка состоит из трех отделов: носоглотка, ротоглотка и гортаноглотка. Миндалины располагаются в ротоглотке, которая находится в задней части ротовой полости. Выше нее находится носоглотка, и ниже – гортаноглотка.

Анатомия глотки. my.clevelandclinic.org

Ротоглотку образуют миндалины, корень языка, мягкое небо и задняя стенка глотки. Миндалины расположены по обе стороны от задней стенки глотки. Они состоят из лимфоидной ткани и выполняют защитную функцию.

Ротоглотка выстлана многослойным плоским неороговевающим эпителием, в то время как миндалины содержат лимфоидную ткань, отсюда рак миндалины является частным случаем плоскоклеточного рака – лимфоэпителиомой.

Анатомия ротоглотки. thancguide.org

Причины появления рака миндалины

Ранее считалось, что курение и алкоголь являются основными факторами риска развития рака миндалины. Но, несмотря на тенденцию сокращения распространенности курения, заболеваемость раком миндалины продолжает расти, особенно у молодых людей. Это связано увеличением числа случаев рака миндалины, связанного с ВПЧ-инфекцией.

Симптомы рака миндалины

Медиальная (medial pterygoid muscle) крыловидная мышца. getbodysmart.com

Дифференциальная диагностика

Необходимо отличать опухоль миндалин от других заболеваний ЛОР-органов: тонзиллиты, ангина, гипертрофия миндалин.

Диагностика

Плоскоклеточная карцинома правой миндалины, связанная с ВПЧ (A), демонстрирующая сверхэкспрессию p16 по данным иммуногистохимии (B) и доказательство наличия ВПЧ высокого риска путем гибридизации in situ (C).
Patients with HPV-related tonsil squamous cell carcinoma rarely harbour oncogenic HPV infection at other pharyngeal sites, SelvamThavaraj et all., ELSEVIER April 2014

Определение стадии

Определение стадии рака осуществляется согласно системе TNM (T – tumor, N – nodulus, M – metastasis), включающей размер первичной опухоли, распространение опухолевых клеток в регионарные (находящиеся рядом с первичной опухолью) лимфатические узлы и в отдаленные области (в легкие, печень). На сегодняшний день в Российской Федерации принята седьмая классификация опухолей (новейшей является восьмая). Связь рака миндалины с ВПЧ-инфекцией также учитывается при стадировании (но только для восьмой классификации) – при сходных морфологических данных опухоли и ее распространении стадия рака миндалины, связанного с ВПЧ-инфекцией, зачастую оказывается ниже, в отличие от рака, связанного с другими факторами. В целом прогноз рака миндалины, ассоциированного с ВПЧ-инфекцией, является более благоприятным.

Стадирование рака миндалины по размеру опухоли – «Т». headandneckcancerguide.org

Лечение

Ранний рак миндалин можно лечить при помощи лучевой терапии либо хирургического вмешательства: небольшие опухоли, ограниченные нормальной тканью миндалины, могут быть излечены удалением миндалины (тонзиллэктомией). Если же опухоль выходит за пределы самой миндалины, то удалению могут подлежать мягкое небо и стенка глотки. В зависимости от наличия опухолевых клеток в лимфатических узлах может быть выполнена лимфатическая диссекция – удаление регионарных лимфатических узлов (для опухолей головы и шеи они находятся на шее). В ином случае опухоль может быть подвергнута облучению без необходимости хирургического вмешательства. Эффективность лучевой терапии и оперативного вмешательства сходная.

Итак, для лечения раннего рака миндалин существует два подхода:

Поздний рак миндалин, прорастающий в окологлоточное пространство, проникающий в кости, основание черепа, медиальную крыловидную мышцу могут сопровождать такие симптомы, как височная боль и тризм (спазм жевательных мышц, приводящий к затруднению открывания рта). Лечение позднего рака чаще сопровождается химиолучевой терапией. Возможен вариант хирургического лечения позднего рака с последующей химиолучевой терапией.

При выполнении оперативного вмешательства решение о необходимости последующего лечения принимается на основе патоморфологического исследования послеоперационного материала. Распространение опухоли за пределы капсулы лимфатического узла, удаление опухоли вне здоровой ткани (опухоль удалена нерадикально, то есть не полностью), значительное распространение опухоли в лимфатические узлы и большой размер первичного очага, а также прорастание опухолью нервов, лимфатических и кровеносных сосудов – все эти характеристики являются предикторами неблагоприятного течения опухолевого процесса и могут потребовать дополнительного послеоперационного лечения в виде повторной операции (в случае, если опухоль удалена не полностью), назначения химиотерапии и/или лучевой терапии.

Для лечения метастатического рака миндалины (М1) не показано проведение оперативного лечения и лучевой терапии. В данном случае основным подходом является системная терапия, выбор которой будет основываться на наличии/отсутствии предыдущего системного лечения, состояния пациента, некоторых характеристик опухоли (экспрессия PD-L1), скорости прогрессии заболевания и некоторых других факторов. К вариантам системной терапии относят химиопрепараты: препараты платины (цисплатин, карбоплатин), фторурацил и таксаны (доцетаксел, паклитаксел); таргетные препараты (цетуксимаб); иммунопрепараты (пембролизумаб, ниволумаб). Комбинация групп препаратов определяется вышеуказанными характеристиками.

При наличии единственного отдаленного метастаза может быть предложена метастазэктомия в дополнение к системной терапии, что, вероятно, сможет увеличить время до последующего возможного прогрессирования заболевания.

Вне зависимости от распространенности рака миндалины пациентам может предлагаться участие в клинических исследованиях.

Пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и/или плохим состоянием здоровья лучше всего проводить поддерживающую терапию.

Осложнения лечения

Действительно, существуют два направления в лечении рака миндалины с одинаковым исходом, но различной техникой: хирургическое лечение и лучевая терапия. Важно отметить, что и осложнения эти подходы будут иметь различные.

Лучевая терапия может осложниться некрозом кости или мягких тканей, проблемами с глотанием, особенно у пациентов с распространенным раком миндалины. Также возможны миелит, тризм, поражение подъязычного нерва и отдаленный риск другого злокачественного новообразования.

Осложнения оперативного вмешательства включают нарушение глотания, образование свищей, недостаточность приживления лоскута, плохое заживление ран и аспирацию пищи и слюны, иногда ведущую к ларингэктомии. Риск тяжелых и/или летальных осложнений после операции выше, чем при лучевой терапии.

К осложнениям системной терапии относят усталость, кожную токсичность, мукозиты, диарею, гепатотоксичность, пневмониты, гипо- и гипертиреозы, миелотоксичность, нейропатии, метаболические нарушения и др.

Прогноз

Прогноз для пациентов с ВПЧ-ассоциированным раком миндалины значительно лучше, чем для пациентов с иной этиологией рака. Нельзя с высокой точностью прогнозировать длительность жизни конкретного пациента, но существуют усредненные графики, по которым можно определить, сколько процентов пациентов с определенной стадией живы через n лет: например, почти 90 % пациентов с I стадией ВПЧ-ассоциированного рака ротоглотки живы через 4 года после постановки диагноза, в то же время для ВПЧ-неассоциированного рака ротоглотки с той же стадией только 80 % живы через 4 года после постановки диагноза.

Общая выживаемость ВПЧ-ассоциированного и ВПЧ-неассоциированного рака ротоглотки согласно 7 классификации TNM. ICON-S

Профилактика

Литература

1. NCCN Guidelines with NCCN Evidence Blocks™ – Very Advanced Head and Neck Cancer

2. Treatment of early (stage I and II) head and neck cancer: The oropharynx, Carol R Bradford, MD, FACS, Avraham Eisbruch, MD, Francis P Worden, MD, Uptodate

3. Treatment of locoregionally advanced head and neck cancer: The oropharynx, Francis P Worden, MD, Carol R Bradford, MD, FACS, Avraham Eisbruch, MD, Uptodate

4. Epidemiology, staging, and clinical presentation of human papillomavirus-associated head and neck cancer, Robert I Haddad, MD, Uptodate

5. Treatment of metastatic and recurrent head and neck cancer, Bruce E Brockstein, MD, Everett E Vokes, MD, Uptodate

6. Surgery vs. primary radiotherapy in early-stage oropharyngeal cancer, Catia Pedro et all, ELSEVIER, 2018

9. Development and validation of a staging system for HPV-related oropharyngeal cancer by the International Collaboration on Oropharyngeal cancerNetwork for Staging (ICON-S): a multicentre cohort study, Brian O’Sullivan, Shao Hui Huang, J et all, Lancet, 2016

10. Patients with HPV-related tonsil squamous cell carcinoma rarely harbour oncogenic HPV infection at other pharyngeal sites, SelvamThavaraj et all, ELSEVIER, April 2014

Авторская публикация:
Воропаева Марина Валерьевна
ординатор НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова

Под научной редакцией:
Раджабова З.А.
Заведующий отделением опухолей головы и шеи
НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова,
врач-онколог, научный сотрудник, кандидат медицинских наук, доцент

Источник

Злокачественные опухоли гортаноглотки

Общая информация

Краткое описание

Рак гортаноглотки – злокачественная опухоль с поражением анатомической области границей, которой является линия нижней границы ротоглотки на уровне большого рожка подъязычной кости и верхнего края свободной части надгортанника перпендикулярная к задней стенке глотки, нижней – плоскость, проходящая по нижнему краю перст­невидного хряща. Граница с гортанью – линия, проходящая по свободному краю надгортанника, краю черпаловидно-над­гортанных складок и черпаловидных хрящей. Чаще всего опухоли развиваются в грушевидном синусе. В позади перстневидной области и на задней стенке опухоли возникают редко.

Преобладающей формой злокачественной опухоли являются разновидности плоскоклеточного рака. Неэпителиальные опухоли наблюдаются в 2–3% случаев.

Факторы риска возникновения ЗНО гортани:
· не леченные воспалительные и предраковые заболевания гортаноглотки (папилломы, папилломатоз, дискератоз, лейкоплакия, пахидермия, фиброма);
· возраст и пол (лица старше 55 лет мужского пола);
· вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем) [1];
· генетическая предрасположенность (наличие злокачественных заболеваний у родственников);
· Вирус папилломы человека 16, 18 подтипы [2].

Название протокола: Злокачественные опухоли гортаноглотки

Код протокола:

Сокращения используемые в клиническом протоколе:

Дата разработки/пересмотра: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола : онкологи, челюстно-лицевые хирурги, врачи общей практики, терапевты, врачи скорой и неотложной помощи.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация рака гортаноглотки:

Анатомические области и части гортаноглотки
Глоточно-пищеводное соединение (область позади перстневидного хряща): простирается от уровня черпаловидного хряща и черпаловидно-надгортанных складок до нижней границы перстневидного хряща и формирует переднюю стенку гортаноглотки.
Грушевидный синус: простирается от черпаловидно-надгортанной складки до верхнего края пищевода, лате­рально ограничен щитовидным хрящом, медиально – поверхностью черпаловидно-надгортанной складки, черпаловидным и перстневидным хрящами.
Задняя стенка: простирается от уровня валлекул до нижнего края перстневидного хряща.

Регионарные лимфатические узлы
Регионарными лимфатическими узлами для гортаноглотки являются глубокие шейные лимфатические узлы, расположенные вдоль внутренней яремной вены и в подчелюстной области.

Группировка по стадиям [3]

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне [3](УД – А):
· КТ и/или МРТ от основания черепа до ключицы;
· ПЭТ–КТ (при распространенных опухолях с высоким риском метастазирования);
· КТ органов грудной клетки с контрастированием (при высоком риске мтс в легкие или при выявлении подозрения на мтс при рентгенографии ОГК);
· отрытая биопсия увеличенных лимфатических узлов шеи (при 3-х кратной отрицательной тонкоигольной биопсии и невозможности верификации основного процесса);
· УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (для исключения патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства);
· ЭхоКГ (после консультации по показаниям);
· УЗДГ (при сосудистых поражениях);
· Спирография (при планировании сохранных операций).

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):
· ОАК;
· ОАМ;
· биохимический анализ крови (общ. белок, мочевина, креатинин, глюкоза, АЛТ, АСТ, общ. билирубин);
· коагулограмма (ПТИ, протромбиновое время, МНО, фибриноген, АЧТВ, тромбиновое время, этаноловый тест, тромботест);
· определение группы крови по системе ABO стандартными сыворотками;
· определение резус – фактора крови.
· ЭКГ;
· рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):
· КТ и/или МРТ от основания черепа до ключицы (при резектабельных местно-распространенных опухолях);
· КТ органов грудной клетки с контрастированием (при наличии метастазов в легких);
· пункционная или эксцизионная биопсия увеличенных лимфатических узлов шеи (при наличии увеличенных лимфоузлов);
· УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (для исключения патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства);
· ЭхоКГ (пациентам 70 лет и старше);
· УДЗГ (при сосудистых поражениях).

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Диагностические критерии постановки диагноза:

Жалобы и анамнез:

Жалобы:
· дискомфорт в горле, чувство инородного тела, возможно болевые ощущения при глотании;
· увеличение шейных, надключичных, подключичных, подчелюстных, подбородочных лимфоузлов;
· болевой синдром, стреляющие боли в ухо;
· покраснение кожи над опухолью.
· дисфагия;
· стеноз гортани.

Анамнез:
Наличие вышеописанных жалоб в течение, нескольких месяцев, часто в анамнезе безуспешное лечение от ларингита или фарингита. В некоторых случаях течение может быть длительно без симптомным. Также в определённых случаях первым симптомом болезни являются увеличенные безболезненные лимфатические узлы на шее (уровни 2-5).

Физикальные обследования:
· Осмотр – кожных покровов шеи на покраснения, деформацию и симметричность.
· Пальпаторное обследование лимфатических узлов шеи с обеих сторон (все уровни метастазирования I-VI) – увеличенные плотные, часто безболезненные лимфатические узлы. Наиболее часто опухоли гортаноглотки метастазируют в узлы II-V уровней.
Орофарингоскопия, пальпация полости рта и глотки (при осмотре ротовой полости и глотки определяют степень открытия полости рта, пальпаторно оценивается распространенность опухоли на корень языка, боковые стенки ротоглотки).

Рис. Классификация уровней метастазирования в лимфатические узлы шеи (http://medind.nic.in/jay/t12/i3/JIndianSocPeriodontol_2012_16_3_300_100899_f1.jpg)

Лабораторные исследования:
· цитологическое исследование (наличие этого заключения достаточно для постановки окончательного диагноза) Критерии – плоскоклеточный рак, злокачественная опухоль (при этом варианте необходимо наличие гистологического исследования для уточнения типа опухоли);
· гистологическое исследование – ороговевающий или не ороговевающий плоскоклеточный рак (редко, возможны другие варианты гистологической структуры опухоли, однако этот протокол не покрывает тактики лечения этих редких форм).

Инструментальные исследования:
· Непрямая ларингоскопия – наличие опухоли или изъязвления в области гортаноглотки, оценить подвижность голосовой связки и элементов гортани в целом
· Фиброскопия гортани, глотки, пищевода – тоже что и выше, плюс возможность более детально оценить опухоль, ее распространенность на устье пищевода, подсвязочное пространство, заднюю стенку перстневидного хряща.
· УЗИ шейных, подчелюстных, надключичных, подключичных лимфоузлов (наличие увеличенных лимфоузлов, структура, эхогенность, размеры) – относительные критерии, увеличенные лимфатические узлы, более 1см, часто гипоэхогенной структуры, с отсутствием жирового хилуса, более округлой формы, с нарушенной структурой, неровными краями, наличием полостей распада.
· КТ и/или МРТ от основания черепа до ключицы (определяют топику опухоли, ее взаимоотношение с окружающими с окружающими структурами, ее локализацию и распространенность, необходимо оценить распространенность опухоли на хрящи гортани, пищевод, тела позвонков, магистральные сосуды, размер и количество метастазов с указанием уровня узлов рис.__, );
· тонкоигольная аспирационная биопсия из опухоли (позволяет определить опухолевые и неопухолевые процессы, доброкачественный и злокачественный характер опухоли, первичные и вторичные (метастатические) поражения слюнных желез, дифференцировать эпителиальные и неэпителальные опухоли, лимфопролифиративные заболевания).

Показания для консультации специалистов:
· консультация кардиолога (пациентам 50 лет и старше, так же пациенты моложе 50 лет при наличии кардиологического анамнеза или патологических изменении на ЭКГ);
· консультация невропатолога (при перенесенных ранее инсультов, черепно- мозговых травм)
· консультация гастроэнтеролога (при наличии эрозивно и/или язвенной болезни органов ЖКТ в анамнезе);
· консультация нейрохирурга (при наличии метастазов головной мозг, позвоночник);
· консультация торакального хирурга (при наличии метастазов в легких);
· консультация эндокринолога (при сахарном диабете ).

Дифференциальный диагноз

Нозологическая форма

Клинические проявления

Возникают в любом отделе гортаноглотки. Дифференциальная диагностика проводится на основании морфологического заключения.

Характерное острое начало, симптомы сохраняются не более 2-3 недель.

Поллипоз гортани, глотки

Возникают в любом отделе гортаноглотки. Дифференциальная диагностика проводится на основании морфологического заключения.

Лечение

Цели лечения:
· достижение полной или частичной регрессии, стабилизации опухолевого процесса.
· Облегчение симптомов распространенного опухолевого процесса

Тактика лечения:
Основные принципы лечения
Лечение рака любой части гортаноглотки менее результативно, чем лечение рядом расположенной гортани, хотя многие принципы лечения созвучны с лечением рака гортани. Так, при раке гортаноглотки применяется методика органосохранного лечения по средствам химиолучевой терапии и варианты резекции глотки при ранних стадиях болезни.

*Неблагоприятные результаты гистологии
· Инвазия за пределы капсулы метастатического лимфатического узлы
· Положительные края резекции
· Периневральная инвазия
· Опухолевые эмболы в сосудах

Медикаментозное лечение:
Химиотерапия
Ниже приведены схемы наиболее часто используемых режимов полихимиотерапии при плоскоклеточном раке любой локализаций в области головы и шеи. Они могут быть использованы при проведении как неоадъювантной (индукционной) химиотерапии так и адъювантной полихимиотерапии, с последующим хирургическим вмешательством или лучевой терапией, а так же при рецидивных или метастатических опухолях.
Основными комбинациями, используемыми при проведении индукционной полихимиотерапии, на сегодняшний день признаны цисплатин с фторурацилом (ПФ) и доцетаксел с цисплатином и фторурацилом (ДПФ) [18, 19, 20]. На сегодняшний день эта комбинация химиопрепаратов стала «золотым стандартом» при сравнении эффективности применения различных химиопрепаратов в лечении плоскоклеточного рака головы и шеи для всех крупных многоцентровых исследований. Последняя схема представляется наиболее эффективной, но и наиболее токсичной, однако при этом обеспечивающей более высокие показатели выживаемости и
локорегионарного контроля по сравнению с использованием традиционной схемы ПФ в качестве индукционной полихимиотерапии [4,5].
Из таргетных препаратов в настоящее время в клиническую практику вошел цетуксимаб.
По последним данным, единственной комбинацией химиопрепаратов, не только увеличивающей количество полных и частичных регрессий, но и продолжительность жизни больных с рецидивами и отдаленными метастазами плоскоклеточного рака головы и шеи, является схема с использованием цетуксимаба, цисплатина и фторурацила [6].

Таблица № 1
Активность препаратов в монорежиме при рецидивном/метастатическом плоскоклеточном раке головы и шеи (модифицировано по В.А. Murphy)

PF
· Цисплатин 75-100мг/м2 в/в, 1-й день.
Фторурацил 1000мг/м2 24-часовой в/в инфузией (96часовая непрерывная инфузия)
1-4 –й дни.
Повторение курса каждые 21 день.

PF
· Цисплатин 75-100мг/м2 в/в, 1-й день.
Фторурацил 1000мг/м2 24-часовой в/в инфузией (120 часовая непрерывная инфузия)
1-5 –й дни.
Повторение курса каждые 21 день.
При необходимости на фоне первичной профилактики колониестимулирующими факторами.

CpF
· Карбоплатин (AUC 5,0-6,0) в/в, 1-й день
Фторурацил 1000мг/м2 24-часовой в/в инфузией (96-часовая непрерывная инфузия) 1-4-й дни.
Повторение курса каждые 21 день.

· Цисплатин 75мг/м2 в/в 1-й день
Капецитабин 1000мг/м2 перорально дважды в день, 1-14-й дни.
Повторение курсов каждые 21 день.

· Паклитаксел 175мг/м2, в/в, 1-й день.
Цисплатин 75мг/м2, в/в, 2-й день.
Повторение курсов каждые 21 день.

· Паклитаксел 175мг/м2, в/в, 1-й день.
Карбоплатин (AUC 6,0), в/в, 1-й день.
Повторение курсов каждые 21 день.

ТР
· Доцетаксел 75мг/м2, в/в,1-й день.
Цисплатин-75мг/м2, в/в, 1–й день.
Повторение курсов каждые 21 день.

ТPF
· Доцетаксел 75 мг/м2, в/в, 1-й день.
Цисплатин 75-100мг/2,в/в,1-й день.
Фторурацил 1000мг/м2 24-часовой внутривенной инфузией (96-часовая непрерывная инфузия)1-4-й дни.
Повторение курсов каждые 21 день.

· Паклитаксел 175 мг/м2, в/в, 1-й день 3-х часовая инфузия.
Цисплатин 75мг/2, в/в, 2-й день.
Фторурацил 500мг/м2 24-часовой внутривенной инфузией (120-часовая непрерывная инфузия)1-5-й дни.
Повторение курсов каждые 21 день.

· Цетуксимаб 400мг/м2 в/в (инфузия в течение 2 ч), 1-й день 1-го курса, Цетуксимаб 250 мг/м2, в/в (инфузия в течение 1 ч),8,15-й дни и 1,8 и 15-й дни последующих курсов.
Цисплатин 75-100мг/м2, в/в, 1-й день.
фторурацил 1000 мг/м2 24-часовой внутривенной инфузией (96-часовая непрерывная инфузия) 1-4-й дни.
Повторение курсов каждые 21 день в зависимости от восстановления гематологических показателей

CAP(а)
· Цисплатин 100мг/м2, в/в, 1 день
Циклофосфамид 400-500мг/м2, в/в 1 день.
Доксорубицин 40-50 мг/м2, в/в, 1 день.
Повторение курсов каждые 21 день.

PBF
· Фторурацил 1000мг/м2, в/в 1,2,3,4 дни
блеомицин 15 мг 1,2,33 дни
цисплатин 120 мг 4 день
Повторение курса каждые 21 день.

CpP
· Карбоплатин 300мг/м2, в/в, 1день
Цисплатин 100мг/м2 в/в, 3день
Повторение курса каждые 21 день.

МРF:
· Метотрексат 20мг/м2, 2и 8 день;
Фторурацил 375мг/м2, 2 и 3 день;
Цисплатин 100мг/м2, 4 день.
Повторение курса каждые 21 день
*Примечание: при достижении резектабельности первичной опухоли или рецидивного, хирургическое лечение может выполнено не ранее через 3 недели после последнего введения химиопрепаратов.

Химиотерапию в монорежиме рекомендовано проводить:
· у ослабленных больных в преклонном возрасте;
· при низких показателях кроветворения;
· при выраженном токсическом эффекте после предыдущих курсов химиотерапии;
· при проведении паллиативных курсов химиотерапии;
· при наличии сопутствующей патологии с высоким риском осложнений.

При проведении монохимиотерапии рекомендованы следующие схемы:
· Доцетаксел 75 мг/м2, в\в, 1-й день
Повторение курса каждые 21 день.
· Паклитаксел 175мг/м2, в/в, 1-й день.
Повторение каждые 21 день.
· Метотрексат 40мг/м2, в/в, или в/м.
Повторение курса каждую неделю.
· Капецитабин 1500мг/м2, перорально ежедневно 1-14 дни.
Повторение курса каждые 21 день.
· Винорелбин 30 мг/м2, в/в 1 день
Повторение курса каждую неделю.
· Цетуксимаб 400мг/м2, в/в (инфузия в течение 2 ч), 1-е введение, затем цетуксимаб 250мг/м2, в\в (инфузия в течении 1 ч) еженедельно.
Повторение курса каждую неделю.
*метотрексат, винорелбин, капецитабин в монорежиме чаще всего используют как вторую линию лечения.

Таргетная терапия.
Основными показаниями для проведения таргетной терапии является:
· местно-распространенный плоскоклеточный рак головы и шеи в комбинации с лучевой терапией;
· рецидивирующий или метастатический плоскоклеточный рак головы и шеи в случае неэффективности предшествующей химиотерапии;
· монотерапия рецидивирующего или метастатического плоскоклеточного рака головы и шеи при неэффективности предшествуюшей химиотерапии.
Цетуксимаб вводят 1 раз в неделю дозе 400мг/м2 (первая инфузия) в виде 120-минутной инфузией, далее в дозе 250 мг/м2 в виде 60-минутной инфузии.
При применении Цетуксимаба в сочетании с лучевой терапией, лечение цетуксимабом рекомендуется начинать за 7 дней до начала лучевого лечения и продолжать еженедельные введения препарата до окончания лучевой терапии.
У пациентов с рецидивирующим или метастатическим плоскоклеточным раком головы и шеи в комбинации с химиотерапией на основе препаратов платины (до 6 циклов) Цетуксимаб используется как поддерживающая терапия до появления признаков прогрессирования заболевания заболвания. Химиотерапия начинается не ранее чем через 1 час после окончания инфузии Цетуксимаба.
В случае развития кожных реакции на введение Цетуксимаба терапию можно возобновить с применением препарата в редуцированных дозах (200мг/м2 после второго реакции и 150мг/м2-после третьего).

Химиолучевая терапия:
При последовательной химио-лучевой терапии на первом этапе проводится несколько курсов индукционной химиотерапии с последующим проведением лучевой терапии, что обеспечивает улучшение локорегионарного контроля и повышение случаев резектабельности пациентов с сохранением органа, а так же повышение качества жизни, и выживаемости пациентов [1,3].
При одновременном химиолучевом лечении обычно используются препараты платины обладающие способностью потенцировать эффект лучевой терапии (цисплатин или карбоплатин), а также таргетный препарат цетуксимаб [7,8].
При проведении одновременного химиолучевого лечения рекомендованы следующие схемы химиотерапии.
· Цисплатин 20-40мг/м2 в/в еженедельно, при проведении лучевой терапии.
Лучевая терапия в суммарной очаговой дозе 66-70Гр. Разовая очаговая доза- 2 Гр.
· Карбоплатин (AUC1,5-2,0) в/в еженедельно, при проведении лучевой терапии.
Лучевая терапия в суммарной очаговой дозе 66-70Гр. Разовая очаговая доза- 2 Гр.
· Цетуксимаб 400мг/м2 в/в кап(инфузия в течении 2 ч) за неделю до начало лучевой терапии, далее цетуксимаб 250мг/м2 в/в (инфузия в течении 1 ч) еженедельно при проведении лучевой терапии.

Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: нет.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
· шейная диссекция одно или двусторонняя;
· резекция гортаноглотки с профилактической односторонней или двухсторонней селективной шейной диссекцией;
· ларингофарингэктомия с пластикой пищевода;
· ларингофарингэктомия с резекцией гортаноглотки и шейного отдела пищевода;
· пластика гортаноглотки и шейного отдела пищевода;
· «спасительная» хирургическая операция.

Показания к хирургическому лечению:
· цитологически или гистологически верифицированные ЗНО гортани;
· при отсутствии противопоказании к хирургическому лечению.
· при неэффективности химиолучевой терапии;
· при рецидиве опухоли;
· при остаточных опухолях.
Все хирургические вмешательства по поводу злокачественных опухолей гортани выполняются под общей анестезией.

Противопоказания к хирургическому лечению при ЗНО гортаноглотки:
· наличие у больного признаков неоперабельности и тяжелой сопутствующей патологии;
· недифференцированные опухоли гортани, которым в качестве альтернативны может быть предложено лучевое лечение;
· обширные гематогенные метастазирования, диссеминированного опухолевого процесса;
· синхронно существующий и распространенный неоперабельный опухолевый процесс другой локализации, например рак легкого и т.д.;
· хронические декомпенсированные и/или острые функциональные нарушения дыхательной, сердечно – сосудистой, мочевыделительной системы, желудочно – кишечного тракта;
· аллергия на препараты, используемые при общем наркозе;
· обширные гематогенные метастазирования, диссеминированного опухолевого процесса.

Другие виды лечения:
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: нет.
Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне: лучевая терапия, химиолучевая терапия.

Паллиативная помощь:
· При выраженном болевом синдроме лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями протокола «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися хроническим болевым синдромом», утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК №23 от «12» декабря 2013 года.
· При наличии кровотечения лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями протокола «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися кровотечением», утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК №23 от «12» декабря 2013 года.

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой помощи: нет.

Дальнейшее ведение :
Сроки наблюдения:
· первые полгода – ежемесячно;
· вторые полгода – через 1,5–2 месяца;
· второй год – через 3–4 месяца;
· третий–пятый годы – через 4–6 месяцев;
· после пяти лет – через 6–12 месяцев;

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания для госпитализации:
Показания для экстренной госпитализации: кровотечение и распад опухоли, выраженный болевой синдром, опухолевый стеноз гортани.

Показания для плановой госпитализации: Наличие у больного морфологически верифицированного рака гортаноглотки, подлежащего специализированному лечению.

Источник