зно простаты код по мкб 10 у взрослых

Рак предстательной железы

Что такое рак простаты и чем он опасен?

ПСА – Простатоспецифический антиген, калликреинподобная сериновая протеаза, секретируемая эпителиальными клетками предстательной железы, которая указывает на возможное наличие злокачественного новообразования предстательной железы.

Это не опухолеспецифический, а органоспецифический маркёр, поэтому сывороточный уровень ПСА может повышаться не только при раке предстательной железы (РПЖ), но и при доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) и хроническом простатите. Острая задержка мочеиспускания, биопсия предстательной железы, оперативные вмешательства также приводят к повышению уровня ПСА в течение нескольких недель, что необходимо учитывать при интерпретации данных.

При показателе ПСА 2,5–10,0 нг/мл у большинства пациентов (75 %) диагностируют ДГПЖ, при уровне ПСА выше 10 нг/мл наиболее вероятен РПЖ. В то же время у 13,2 % мужчин в возрасте 50–66 лет с сывороточной концентрацией ПСА 3–4 нг/мл при биопсии диагностируют клинически значимый РПЖ.

Регулярное измерение уровня ПСА у пациентов с РПЖ позволяет контролировать эффективность проводимого лечения и, при необходимости, сменить терапию.

Регулярное проведение Лучевой диагностики позволяет выявить наличие метастатических очагов опухоли в костях или наблюдать за динамикой уже имеющихся костных метастазов.

По данным ряда исследований частота встречаемости умеренно выраженного или сильно выраженного болевого синдрома, связанного с поражением костной системы выявлена у половины пациентов со злокачественным заболеванием.

В процессе лечения рака предстательной железы возможно возникновение побочных явлений от проводимой терапии. Наиболее частые побочные явления связаны с АДТ. Более подробно об этих побочных явлениях вы можете ознакомиться в разделе «Профилактика побочных эффектов гормональной терапии»

Прогрессирование рака предстательной железы зависит от мужского полового гормона – тестостерона. В настоящее время должно быть рекомендовано лечение, направленное на снижение выработки тестостерона (АДТ) и блокирование возможности тестостерона воздействовать на раковую клетку, например (например энзалутамид). Лишившись такого воздействия, раковые клетки перестают размножаться.

Строение и функции предстательной железы

Что такое рак простаты и чем он опасен?

Виды и стадии рака простаты?

Классификация рака простаты по видам и стадиям развития необходима для выработки адекватной тактики лечения и оценки прогноза исхода заболевания. Традиционно в мире используется система классификации TNM, разработанная Американским объединенным онкологическим комитетом. В этой системе выделяются несколько разновидностей опухоли в зависимости от ее границ и наличия метастазов:

По морфологическим признакам рак предстательной железы разделяется на несколько разновидностей аденокарциномы (мелко и крупноациарная, криброзная и другие), переходно-клеточный и плоскоклеточный рак.

В развитии опухоли выделяется 4 стадии:

Для оценки степени поражения тканей и выбора оптимальной тактики консервативного или хирургического лечения в онкологии используется шкала Глисона. В зависимости от размера и структуры опухоли ей присваиваются оценки (грейды). Чем меньше сумма грейдов, тем больше вероятность того, что новообразование будет расти медленно и не выйдет за пределы капсулы.

Причины появления рака простаты

Симптомы рака простаты

Клинические признаки рака предстательной железы могут быть очень индивидуальными, к тому же они могут быть схожи с симптомами других патологий. Именно поэтому онкологи настойчиво призывают мужчин регулярно проходить скрининги и делать анализ PSA.

На ранних стадиях развития опухоль может никак себя не проявлять. Первые симптомы связаны с близостью расположение предстательной железы к мочевому пузырю. В зависимости от размера и расположения опухоль может давить на уретру и сдавливать ее, препятствуя оттоку мочи. Некоторые ранние признаки рака простаты включают:

По мере роста опухоли симптомы рака предстательной железы прогрессируют. Мужчины с запущенной стадией рака простаты могут испытывать дополнительные симптомы. Это связано с тем, что рак распространился из простаты в другие части тела, например, в кости или лимфатические узлы.

Признаками метастатического рака предстательной железы могут быть:

Рак предстательной железы, который возвращается после лечения, считается рецидивирующим. Если рак возвращается в область вокруг простаты, заболевание классифицируется как местный рецидив. Если рак обнаруживается в другой части тела, рецидивирующий рак считается метастатическим. Если рак метастазирует (или распространяется) за пределы простаты, он, скорее всего, сначала развивается в костях. Метастатический рак простаты чаще всего распространяется в печень, кости и легкие.

После первоначального лечения рака простаты ожидается резкое снижение уровня ПСА. Первым признаком рецидива рака простаты может быть повышение уровня ПСА. Другие симптомы рецидивирующего рака могут зависеть от того, распространилось ли новообразование и куда. Симптомы включают:

При отсутствии распространения опухоли за пределы предстательной железы (метастазирование) симптоматика чаще всего проявляется в виде затруднённого мочеиспускания, ослабления струи мочи, учащённого мочеиспускания, ночных (более одного раза) походов в туалет (ноктурия). При дальнейшем прогрессировании опухоли возможно появление примеси крови в моче, развитие недержания мочи, возникновение болевого синдрома, развитие эректильной дисфункции. У ряда больных может возникнуть затруднение дефекации, а также появиться кровь в кале и боли в промежности и области прямой кишки.

Пациенты должны обсуждать любые симптомы со своим врачом и регулярно сдавать анализы на ПСА после лечения.

Лечение рака простаты

Основной целью лечения рака является полное удаление злокачественных клеток из организма. Однако, несмотря на современные методы лечения и раннее выявление опухоли, многие раковые заболевания не могут быть вылечены полностью. Таким образом, сравнивать разные методы лечения возможно на основе того, насколько они способны контролировать рост опухоли и метастазов, облегчать симптомы и улучшать качество жизни. Эффективность современных методов лечения достаточно высока, однако, все они имеют побочные эффекты, что снижает пользу от лечения с точки зрения пациентов, особенно пожилого возраста с медленным ростом опухоли. Основными методами лечения большинства раковых заболеваний является хирургическое удаление опухоли, лучевая терапия, гормональная терапия и/или химиотерапия. При выборе того или иного метода лечения для конкретного пациента необходимо учитывать широкий спектр факторов, к которым относятся размер опухоли, ее местоположение, степень распространения и наличие метастазов, а также любые осложняющие факторы и общее состояние здоровья. Для многих пациентов применение комбинированной терапии вместо одного метода лечения гораздо эффективнее. 5

Хирургическое вмешательство

Лучевая терапия

При лечении рака предстательной железы используется два вида лучевой терапии: внешнее облучение и внутреннее облучение.

Внешнее облучение, когда используется высокая доза радиации на участке предстательной железы (а также на 1-2 см вокруг в случае локального поражения). Оно применяется при локализованном и местно-распространённом раке предстательной железы. Лечение обычно включает 20-30 доз, ежедневно, один раз в день, 5 дней в неделю и продолжается от 4 до 6,5 недель. Конформное 3-D облучение, при котором на компьютере отражаются лучи, направленные непосредственно к тканям предстательной железы, минимизируя вовлечение здоровых тканей. Это позволяет обеспечить высокую дозу облучения непосредственно предстательной железы, что увеличивает эффективность лечения и снижает количество побочных эффектов. Временными побочными эффектами внешнего облучения предстательной железы являются чувствительность кожи, диарея и ирритативная симптоматика со стороны мочевого пузыря. Некоторые побочные эффекты длятся гораздо дольше, возможно на протяжении всей жизни. К ним относятся:

Дистанционная (внешняя) лучевая терапия часто сочетается с длительной (2-3 года) адъювантной (описание термина см. в разделе гормональная терапия) гормональной терапией при высоком риске метастазирования опухоли или при местно-распространённой стадии болезни. Доказано, что такой подход к комбинированному лечению достоверно увеличивает выживаемость пациентов с РПЖ.

Внутреннее облучение, также называемое брахитерапия, когда в предстательную железу вводится небольшое количество радиоактивных капсул. Они остаются там в течение нескольких месяцев, обеспечивая высокие дозы облучения. Так как облучение происходит локально, ущерб, причиняемый другим тканям, минимален и обычные кратковременные побочные эффекты при лучевой терапии возникают гораздо реже, а долговременные побочные эффекты остаются такими же.

Ниже приведённые виды терапии относятся к паллиативным, жизнепродлевающим и используются при невозможности проведения радикального лечения заболевания

Гормональная терапия

Основными показаниями к проведению гормональной терапии у пациентов с РПЖ являются:

При проведении гормональной терапии обычно применяют следующие методы:

В настоящее время применяются следующие группы препаратов:

Профилактика побочных эффектов гормональной терапии

Одной из важных составляющих профилактики побочных эффектов АДТ является физическая активность. Сегодня международные руководства поддерживают рекомендацию о необходимости физических упражнений для пациентов с распространённым РПЖ для уменьшения негативных последствий длительной АДТ. Доказано, что физические тренировки не только улучшают общее состояние здоровья пациента, но и положительно влияют на прогноз течения рака простаты и облегчают переносимость побочных явлений лечения. Преимущество физических тренировок для больных, в том числе распространёнными формами РПЖ, доказано в клинических исследованиях.

Диета и такие изменения в образе жизни, как занятия физической культурой и отказ от курения, снижают риск прогрессирования и смерти от рака простаты.

Согласно рекомендациям 2019 года, поддерживаемым EAU, NICE и национальными стандартами Дании, мужчинам, получающим АДТ, рекомендуется пройти 12-недельный курс комбинированных аэробных и силовых нагрузок под руководством квалифицированного тренера.

В соответствии с клиническими рекомендациями МЗ РФ, у пациентов с РПЖ, которым проводится системное лечение, рекомендуется изменение образа жизни с умеренными аэробными физическими нагрузками, контроль массы тела, психологическое консультирование. Кроме того, должен быть рутинным регулярный контроль не только ПСА, но и тестостерона для подтверждения эффективности проводимой терапии

Однако всем ли пациентам можно рекомендовать физические упражнения? Среди больных распространённым раком простаты, получающих АДТ, есть сильно ослабленные пациенты, состояние которых очень уязвимо. При назначении физической нагрузки следует быть внимательным, так как не все пациенты могут выполнить рекомендации и получить пользу от занятий. Например, для больных с множественными или крупными костными метастазами, наличием выраженного остеопороза или с сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе необходима индивидуально адаптированная по силе и интенсивности нагрузок программа упражнений, имеющая определённые чёткие ограничения. А пациентам, принимающим опиоидные анальгетики для купирования болевого синдрома в костях, силовые нагрузки в принципе запрещены. Но, несмотря на необходимые ограничения в отношении отдельных видов физических нагрузок в разных клинических ситуациях, определённый уровень физической активности необходим даже ослабленным пациентам. Что интересно, пациенты с наиболее высоким исходным уровнем слабости и низким уровнем жизненных сил имели наибольший эффект от увеличения физической активности. Назначение физических упражнений должно являться обязательным пунктом лечебного плана для больных РПЖ, в том числе получающих АДТ. Важно направлять пациентов к квалифицированному тренеру, имеющему опыт работы с контингентом онкологических больных и при раке простаты, в частности. Занятия должны проходить в удобной для больного обстановке. Возможны групповые занятия в среде таких же пациентов, страдающих от РПЖ. Но возможны и домашние тренировки. Главное, чтобы физическая активность стала частью основного курса лечения пациента и рассматривалась врачом и больным как активное лечение, что поможет нивелировать побочные эффекты АДТ.

Облегчённый комплекс упражнений в домашних условиях без специального оборудования 7

Кастрационно-резистентный РПЖ (КРРПЖ)

Гормональная терапия

Химиотерапия.

Данная терапия обязательно проводится на фоне АДТ.

В настоящее время в качестве цитостатической терапии метастатического КРРПЖ могут быть использованы препараты из группы таксанов. Таксаны являются единственным классом цитостатических препаратов, которые улучшают выживаемость пациентов с мКРРПЖ. Механизм их действия заключается в нарушении деления клеток опухоли.

Химиотерапия вызывает развитие ряда побочных эффектов, вид которых зависит от применяемых препаратов. Наиболее серьёзными осложнениями являются гематологические – связанные со снижением количества разных форменных элементов крови. Уменьшение числа лейкоцитов приводит к снижению устойчивости организма к инфекции, тромбоцитов – к повышенной кровоточивости. Поэтому регулярный контроль анализов крови во время проведения химиотерапии является чрезвычайно важным. К наиболее распространённым негематологическим осложнениям химиотерапии относятся тошнота и рвота. Применение современных противорвотных препаратов в абсолютном большинстве случаев позволяет ликвидировать эти явления. Остальные осложнения обсуждаются со специалистом по химиотерапии.

Наблюдение

Профилактика рака простаты

На сегодняшний день не существует методов профилактики развития рака предстательной железы с доказанной эффективностью. Влияние массы тела, физической активности и диеты на развития рака простаты до конца не ясно, но есть вещи, которые могут снизить риск.

Некоторые исследования показали, что мужчины с избыточным весом или ожирением имеют более высокий риск развития прогрессирующего рака простаты или такой его формы, которая с большей вероятностью может привести к летальному исходу.

Вас также может заинтересовать

Шкала Глисона при раке предстательной железы

Что представляет из себя шкала Глисона для оценки риска рака простаты? Как производится оценка и происходит расшифровка сумм баллов? Является ли оценка точной?

Как проходит лечение рака предстательной железы?

Рак простаты – болезнь коварная. Вы, наверное, знаете, почему онкологических заболеваний так боятся: на ранних стадиях они вообще никак себя не проявляют. Ничего не болит, нигде не появляется кровь. При некоторых диагнозах бывает легкий дискомфорт – не более. Поэтому люди из группы риска рака простаты должны регулярно проходить обследования.

Лучевая терапия при раке простаты

Для лечения рака предстательной железы чаще всего применяют хирургический метод, лучевую и гормональную терапию.

Профилактика рака простаты

Специфической профилактики рака простаты не существует. Дело в том, что происхождение болезни в первую очередь связано с факторами, на которые люди повлиять не могут: с возрастом и генетическими особенностями.

ПСА при раке простаты

Высокий уровень ПСА у мужчин указывает на развитие онкологического процесса в простате. Однако иногда это свидетельствует о других заболеваниях.

Операции при раке простаты

Удаление простаты при раке проводится по показаниям, операция назначается мужчинам моложе 70 лет. Мужчинам старше 70 лет назначают другие виды терапии рака.

Метастазы при раке простаты

Метастазы при раке простаты чаще всего обнаруживают в костной ткани. Рак простаты дает метастазы на поздней стадии развития заболевания.

Источник

Рак предстательной железы. Клинические рекомендации.

Рак предстательной железы

Оглавление

Ключевые слова

Список сокращений

ААТ – антиандрогенная терапия

АР – андрогеновые рецепторы

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ГТ – гормональная терапия

ДГПЖ – доброкачественная гиперплазия предстательной железы

ДИ – доверительный интервал

ДЛТ – дистанционная лучевая терапия

КР РПЖ – кастрационно-рефрактерный рак предстательной железы

КТ – компьютерная томография

ЛГРГ – лютеинизирующий гормон рилизинг-гормона

ЛТ – лучевая терапия

ЛУ – лимфатические узлы

МКБ-10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра

МРТ – магнитно-резонансная томография

мМРТ – мультипараметрическая магнитно-резонансная томография

нг/мл – нанограммы на миллилитры

ОЗМ – острая задержка мочеиспускания

оПСА – общий простатспецифический антиген

ПЖ – предстательная железа

ПРИ – пальцевое ректальное исследование

ПСА – простатоспецифический антиген

РАРП – роботассистированная радикальная простатэктомия

РПЖ – рак предстательной железы

РПЭ – радикальная простатэктомия

свПСА – свободный простатспецифический антиген

СГ – стадия по Глиссону

СОД – суммарная очаговая доза

ТРУЗИ – трансректальное ультразвуковое исследование

ТУР – трансуретральная резекция предстательной железы

УЗИ – ультразвуковое исследование

ХП – хронический простатит

ЦОК – циркулирующие опухолевые клетки

ASTRO – Американское общество радиологической онкологии

Guidelines EAU – клиническое руководство Европейской ассоциации урологов

HIFU – High Intensity Focused Ultrasound (Высокоинтенсивный фокусированный ультразвук)

IGRT – Image Guided Radiation Therapy (Лучевая терапия, ориентированная на положение простаты в режиме реального времени)

IMRT – Intensive Modulated Radiation Therapy (Лучевая терапия с модуляцией интенсивности)

IPSS – International Prostate Symptom Score (Международный индекс симптомов при заболеваниях простаты)

PCPT – Prostate Cancer Prevention Trial (Исследование по профилактике рака простаты)

PHI – Prostate Health Index (Индекс здоровья простаты)

PCA3 – Prostate Cancer gene 3

Термины и определения

Простатоспецифический антиген (ПСА) – белок-онкомаркер, который указывает на возможное наличие злокачественного поражения предстательной железы.

Трансуретральная резекция предстательной железы (ТУР) – эндоскопическая операция, подразумевающая удаление ткани предстательной железы посредством инструмента, проведенного через мочеиспускательный канал.

International Prostate Symptom Score (IPSS) Международный индекс симптомов при заболеваниях простаты) – вопросник для определения выраженности расстройств мочеиспускания.

Брахитерапия (внутритканевая лучевая терапия) – имплантация радиоактивных зерен в ткань предстательной железы.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Рак предстательной железы (РПЖ) – злокачественное новообразование предстательной железы.

1.2 Этиология и патогенез

Этиология и патогенез заболевания остаются малоизученными.

1.3 Эпидемиология

РПЖ является одним из наиболее распространённых злокачественных заболеваний у мужчин. Ежегодно в мире регистрируют более 550 тыс. новых случаев РПЖ. Именно с этим связан тот факт, что диагностике и лечению данной патологии в последнее время уделяется все больше внимания как за рубежом, так и в Российской Федерации.

Наиболее высокие показатели заболеваемости РПЖ отмечены в США, Канаде и в ряде стран Европы, где он выходит на 1-е место в структуре онкологических заболеваний. Так, по данным Национального института рака (National Cancer Institute) США, с 1986 по 1992 гг. показатель заболеваемости РПЖ среди белого населения вырос на 108% и на 102% — для чернокожих американцев.

В России заболеваемость РПЖ также неуклонно возрастает. Так, в 2006 г. впервые выявлено 18 092 новых случая РПЖ и стандартизованный показатель составил 21,4 на 100 тыс. населения. Прирост заболеваемости с 1996 по 2006 гг. 94,84% при среднем темпе прироста за 2006 г. 6,9%.

Неутешительными остаются и показатели смертности. В 2006 г. в России от РПЖ умерли 8516 человек, что на 3,08% больше, чем в 2005 г. За 10 лет (с 1996 по 2006 гг.) прирост показателя смертности составил 35,43%. Несмотря на улучшение методов диагностики РПЖ и внедрение в ряде клиник ПСА-мониторинга, заболеваемость запущенными формами РПЖ в России остаётся высокой. По данным на 2006 г., РПЖ IV стадии, при которой уже невозможно проведение радикального лечения, верифицирован у 22% больных. III стадия РПЖ диагностирована у 39% больных, I–II стадии — у 36,5%. Стадия заболевания не была установлена у 2,5% больных [40, 74, 90, 94].

Распространённость РПЖ зависит от этнических и географических особенностей. Как мы уже писали, наиболее высокая заболеваемость у афроамериканцев, проживающих в США (на 60% выше, чем у белых американцев), наименее высокая — у китайцев, проживающих в Китае [107].

Помимо расовых особенностей факторами риска развития РПЖ считают генетическую предрасположенность, возраст мужчины и особенности питания. Вероятность развития опухоли предстательной железы у мужчины, у которого один из ближайших родственников первой степени родства (отец или брат) болел РПЖ, вдвое выше, чем в популяции; если болели двое родственников или более, риск заболевания РПЖ возрастает в 5–11 раз [41, 108]. Показатель заболеваемости белых американцев в возрасте до 65 лет составляет 44 на 100 тыс., а в возрасте 65–74 лет — 900 на 100 тыс. [107]. Риск развития РПЖ повышается у мужчин, употребляющих большое количество жиров животного происхождения [29].

1.4 Кодирование по МКБ 10

С61 – Злокачественное новообразование предстательной железы.

1.5 Классификация

Классификация по системе TNM:

Т — первичная опухоль

N — регионарные лимфатические узлы [3]

М — отдалённые метастазы [4]

рТ — патоморфологическая оценка первичной опухоли

Примечание. [1] Опухоль, выявленную в одной или обеих долях при биопсии, но не пальпируемую и не визуализируемую, классифицируют как Т1с. [2] Инвазия опухоли в верхушку или в капсулу (но не за пределы капсулы) предстательной железы классифицируют как Т2, но не как Т3. [3] Регионарные лимфатические узлы — лимфатические узлы полости малого таза, располагающиеся ниже бифуркации общих подвздошных артерий. Сторона поражения не влияет на определение символа N. [4] При выявлении более одной локализации метастазов используют более распространённый символ.

Степень дифференцировки (по классификации ВОЗ)

GХ — дифференцировка не может быть определена;

G1 — высокодифференцированный рак;

G2 — умеренно дифференцированный рак;

G3 — низкодифференцированный рак;

G4 — недифференцированный рак.

Группировка РПЖ по стадиям представлена в табл. 1.

Таблица 1 – Группировка рака предстательной железы по стадиям

Стадия

Морфологическая классификация РПЖ

Морфологическая классификация по шкале Глисона

Для оценки степени дифференцировки РПЖ наибольшее распространение получила классификация, предложенная канадским патоморфологом Глисоном (Gleason). По классификации Глисона степень дифференцировки опухоли оценивают по 5-балльной шкале: 1 балл — наиболее высокодифференцированная опухоль, 5 баллов — низкодифференцированная опухоль. Поскольку РПЖ, как правило, представляет собой опухоль с неоднородной морфологической структурой, принято выделять наиболее распространённую гистологическую градацию (первичный балл) и следующую по частоте встречаемости градацию дифференцировки (вторичный балл). При сложении первичной и вторичной оценки получают сумму Глисона (от 2 до 10 баллов). Классификация Глисона имеет особое прогностическое значение для предсказания патоморфологической стадии процесса и оценки результатов лечения РПЖ.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Как правило, на ранних стадиях РПЖ симптоматика отсутствует, так как чаще всего поражаются периферические отделы простаты. При новообразовании простаты появляются симптомы, которые можно разделить на три группы:

2.2 Физикальное обследование

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарии: Позволяет выявить РПЖ в периферических отделах при объёме узлов не менее 0,2 мл. Проведение этого обследования для скрининга у бессимптомных мужчин приводит к выявлению РПЖ только в 0,1–4% случаев [19, 80]. Пальцевое ректальное исследование (ПРИ) влечёт клинически значимое повышение уровня ПСА [23].

2.3 Лабораторная диагностика

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарии: ПСА — калликреинподобная сериновая протеаза, секретируемая эпителиальными клетками предстательной железы. Это не опухолеспецифический, а органоспецифический маркёр, поэтому сывороточный уровень ПСА может повышаться не только при РПЖ, но и при доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) и хроническом простатите.

Острая задержка мочеиспускания (ОЗМ), биопсия предстательной железы, оперативные вмешательства (трансуретральная резекция, аденомэктомия) также приводят к повышению уровня ПСА в течение нескольких недель, что необходимо учитывать при интерпретации данных.

Средним нормальным уровнем ПСА считают 2,5 нг/мл. Кроме того, следует учитывать возрастные нормы уровня маркёра: в возрасте 40– 49 лет — 0–2,5 нг/мл, 50–59 лет — 0–3,5 нг/мл, 60–69 лет — 0–4,5 нг/мл, 70–79 лет — 0–6,5 нг/мл [71]. Терапия финастеридом ДГПЖ приводит к снижению концентрации ПСА, при этом нормальным следует считать уровень 2 нг/мл [31].

При показателе ПСА 2,5–10,0 нг/мл у большинства пациентов (75%) диагностируют ДГПЖ, при уровне ПСА выше 10 нг/мл наиболее вероятен РПЖ [15]. В то же время у 13,2% мужчин в возрасте 50–66 лет с сывороточной концентрацией ПСА 3–4 нг/мл при биопсии диагностируют клинически значимый РПЖ [64].

В 2006 г. на основании результатов крупного исследования, включавшего 9459 мужчин, продемонстрировано, что дискриминационный уровень ПСА 4 нг/мл не является адекватным, и введены его возрастные нормы (табл. 2, 3) [111]. Также показано, что снижение дискриминационного уровня ПСА приводит к ненужным биопсиям и увеличению диагностики клинически незначимого рака. Таким образом, у мужчин старше 60 лет общепризнанный дискриминационный уровень ПСА 2,5 нг/мл.

В таблице 3 приведено среднее нормальное значение тогда, как пороговым значением для принятия решения о выполнении биопсии является 2,5.

Таблица 2 – Частота выявления РПЖ при биопсии в зависимости от уровня ПСА (результаты исследования PCPT (Prostate Cancer Prevention Trial)

Уровень ПСА, нг/мл

Вероятность выявления РПЖ при биопсии, %

Таблица 3 – Средние значения ПСА на основании результатов исследования PCPT

Возрастная группа, лет

Среднее значение ПСА, нг/мл

В особых случаях сатурационную биопсию можно выполнять трансперинеально. Это позволяет диагностировать РПЖ дополнительно в 38% случаев. Следует отметить, что у 10% больных после этого исследования развивается ОЗМ.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1b)

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Показания к выполнению биопсии семенных пузырьков определены в настоящее время не четко. Решение о выполнении следует принимать индивидуально, принимая во внимание, что вероятность инвазии опухоли в семенные пузырьки при значении ПСА более 15 нг/мл составляет 20–25%. Биопсия семенных пузырьков является полезной лишь при наличии влияния на выбор тактики лечения (выбор между лучевой терапией и радикальным оперативным лечением).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Определение распространённости опухолевого процесса (стадирование)

Для оценки распространённости первичной опухоли (локализованный или экстракапсулярный процесс) применяют пальцевое ректальное исследование (положительная корреляция со стадией процесса менее, чем в 50% случаев), методы лучевой диагностики и прогностические факторы.

Методы лучевой диагностики экстракапсулярной инвазии опухоли предстательной железы

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Точность дифференциальной диагностики стадии Т2 и Т3, по данным только трансректального УЗИ, довольно низкая. До 60% экстракапсулярных опухолей не диагностируют до операции [34].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: МРТ более чувствительный метод диагностики экстрапростатической инвазии опухоли, а применение динамической магнитно-резонансной простатовезикулографии с контрастным усилением и эндоректальной магнитной катушкой повышает точность стадирования еще на 16% [98].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: КТ предстательной железы менее информативна, чем МРТ, для дифференциальной диагностики локализованного и экстрапростатического процесса, но КТ чаще назначают для планирования дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) [86].

Основные прогностические факторы, определяющие стадию опухолевого процесса:

На основе комбинации данных прогностических факторов разработаны таблицы и номограммы, с высокой точностью предсказывающие вероятность патоморфологической стадии опухоли. Наибольшую популярность получили таблицы Партина (Partin) и номограммы Каттана (Kattan) [75, 77].

Кроме основных, используют дополнительные факторы прогноза:

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2а)

Комментарии: С целью выявления признаков прогрессии заболевания. Периодичность выполнения повторных исследований в настоящее время не определена, однако не должна быть менее 3 месяцев и более 12 месяцев.

Преимущества радикальной простатэктомии перед консервативными методами лечения [58]:

Относительные недостатки радикальной простатэктомии [58]:

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: В некоторых исследованиях демонстрируется более высокая частота положительных хирургических краёв при выполнении промежностной простатэктомии по сравнению с позадилонным доступом [10, 124].

Преимущества промежностной простатэктомии [100]:

Недостатки промежностной простатэктомии [100]:

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарии: В последние годы широкое распространение получила лапароскопическая радикальная простатэктомия, которую можно выполнить чрезбрюшинным и внебрюшинным доступами. Онкологические и функциональные результаты лапароскопической простатэктомии не отличаются от таковых позадилонной и промежностной операций, в то же время применение лапароскопической техники приводит к снижению числа осложнений и более быстрой реабилитации больных после операции [45, 93

Один из вариантов лапароскопической операции — робот-ассистированная радикальная простатэктомия [92]. В Guidelines EAU (2015 г.) (клиническое руководство Европейской ассоциации урологов) отмечено, что робот-ассистированная радикальная простатэктомия (РАРП) продолжает активно «вытеснять» РПЭ в качестве золотого стандарта оперативного лечения локализованного РПЖ по всему миру. При РАРП по сравнению с РПЭ достоверно меньше объём кровопотери и частота гемотрансфузий, а также имеются преимущества при оценке восстановления удержания мочи и эректильной функции [139].

Осложнения радикальной простатэктомии [46, 62, 131]:

Эректильная дисфункция развивается у всех больных после выполнения радикальной простатэктомии без применения нервосберегающей техники. Для сохранения эректильной функции разработана техника операции, при которой сохраняют кавернозные нервно-сосудистые пучки [121].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарии: Показания к применению нервосберегающей техники:

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Факторы, влияющие на эффективность ЛТ локализованного РПЖ:

Повышение СОД, подводимой к предстательной железе, приводит к улучшению результатов лучевого лечения РПЖ. В 4 рандомизированных исследованиях, включавших 1465 больных локализованным РПЖ, увеличение дозы облучения >66 Гр приводило к снижению смертности от РПЖ на 29% по сравнению с пациентами, получившими дозу 70

A. Pollack и соавт. (2002)

P. Kupelian и соавт. (2000)

Преимущества брахитерапии [96]:

Недостатки брахитерапии:

Результаты брахитерапии представлены в табл. 11 [8, 11, 91, 129].

Таблица 11 – Результаты брахитерапии (по данным разных авторов)

Кол-во опухолей Т1/Т2, %

>6 баллов по шкале Глисона, %

Средний уровень ПСА, нг/ мл

Средний срок наблюдения, мес

J. Blasko и соавт. (2000)

D. Brachmаn и соавт. (2000)

M. Zelefsky и соавт. (2000)

H. Ragde и соавт. (2000)

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: У пациентов с местнораспространённым РПЖ брахитерапию проводят только в комбинации с дистанционным облучением, при этом радиоактивные источники имплантируют через 2 нед после наружной лучевой терапии в дозе 45 Гр. Доза брахитерапии составляет 110 Гр для 125I и 90 Гр для 103Pd.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1b)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

3.6 Минимально инвазивные методы лечения РПЖ [139]

К минимально инвазивным методам лечения РПЖ относятся криоабляция простаты, и абляция предстательной железы с помощью высокоинтенсивного сфокусированного ультразвука (HIFU (анг.High Intensity Focused Ultrasound)).

Криоабляция простаты является хорошо изученным альтернативным методом терапии РПЖ, в то время как HIFU продолжает оставаться изучаемым методом.

Фокальная терапия РПЖ с помощью различных методик (криоабляции, ультразвуковой или лазерной абляции и пр.) активно изучается во многих клиниках.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

3.7 Гормональная терапия

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств –4)

Комментарии: В основе механизма действия эндокринного лечения лежит снижение концентрации тестостерона в клетках предстательной железы, которое может быть реализовано двумя механизмами:

Методы гормональной терапии:

• терапия агонистами лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона (ЛГРГ)

• терапия антагонистами ЛГРГ

• максимальная (комбинированная) андрогенная блокада

3.7.1 Двусторонняя орхидэктомия

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Преимущества хирургической кастрации:

Основные побочные эффекты и осложнения хирургической кастрации [27]:

Побочные эффекты двусторонней орхидэктомии существенно ухудшают качество жизни больных РПЖ. Кроме того, хирургическая кастрация не позволяет проводить у больного интермиттирующую андрогенную блокаду.

Показания к хирургической кастрации:

3.7.2 Агонисты лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: В основе механизма действия агонистов ЛГРГ лежит десенсибилизация рецепторов к рилизинг-гормону, ведущая к снижению продукции лютеинизирующего гормона гипофиза и в дальнейшем к снижению выработки тестостерона клетками Лейдига в яичках. После введения агонистов ЛГРГ отмечают кратковременное повышение концентрации тестостерона на 3–5-й день (синдром вспышки) с последующим снижением её до посткастрационного уровня на 21–28-й день [36, 59]. Для профилактики синдрома вспышки у больных метастатическим РПЖ перед введением агониста ЛГРГ и в течение 1-й недели терапии следует назначать антиандрогены.

Побочные эффекты и осложнения терапии агонистами ЛГРГ такие же, как при хирургической кастрации.

Показания к применению агонистов ЛГРГ:

Гозерелин** 3,6 мг под кожу передней брюшной стенки 1 раз в 28 дней или 10,8 мг под кожу передней брюшной стенки 1 раз в 3 мес; лекарственный препарат находится в депонированной форме в шприц-тюбике, готов к употреблению.

Лейпрорелин** 7,5 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней, 22,5 мг 1 раз в три месяца, 45 мг 1 раз в 6 мес; лекарственный препарат растворяют непосредственно перед инъекцией, вводят в виде суспензии.

Трипторелин** 3,75 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней; лекарственный препарат растворяют непосредственно перед инъекцией, вводят в виде суспензии.

Бусерелин 3,75 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней; лекарственный препарат растворяют непосредственно перед инъекцией, вводят в виде суспензии.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Лечение агонистами ЛГРГ проводят длительно, до развития рефрактерности к гормональному воздействию. Некоторые авторы рекомендуют применение агонистов ЛГРГ в режиме прерывистой (интермиттирующей) терапии, однако эффективность интермиттирующей блокады остаётся дискутабельной [125].

3.7.3 Антагонисты лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона [139]

В отличие от агонистов ЛГРГ, антагонисты конкурентно связываются с ЛГРГ рецепторами в гипофизе; при этом не возникает эффекта «вспышки». Многие антагонисты ЛГРГ прошлого поколения вызывали развитие тяжёлых гистамин-опосредованных побочных эффектов. До недавнего времени не существовало депо-форм этих лекарственных препаратов.

Дегареликс — наиболее изученный антагонист ЛГРГ для подкожного введения 1 раз в месяц.

Основываясь на результатах крупного рандомизированного исследования (n=610), стандартная доза дегареликса должна составлять 240 мг в первый месяц с последующим применением инъекций по 80 мг ежемесячно. Основным специфическим побочным эффектом дегареликса была боль в зоне инъекции (средней или лёгкой степени), выявленная у 40% пациентов преимущественно после первого введения.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

3.7.4 Эстрогены

В основе механизма действия эстрогенных препаратов лежит блокирование по механизму обратной связи синтеза лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, что приводит к снижению концентрации тестостерона в сыворотке. Кроме того, эстрогены оказывают прямое ингибирующее действие на яички. Исторически эстрогены являются первой группой гормональных препаратов, которые стали применять для лечения РПЖ. Однако эстрогенные препараты обладают выраженными побочными свойствами, наиболее опасными из которых является кардиотоксичность, которая существенно ограничивает применение эстрогенов в клинической практике (уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2) [12, 36].

Побочные реакции и осложнения эстрогенотерапии:

Показания к применению эстрогенов:

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Наиболее эффективный препарат из группы эстрогенов — диэтилстильбэстрол. Его назначают в дозе 1 или 3 мг ежедневно внутримышечно. Пероральное применение препарата и доза 5 мг/сут приводят к более высокой кардиоваскулярной токсичности [47].

3.7.5 Антиандрогены

К антиандрогенам относятся стероидные и нестероидные лекарственные препараты.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

В основе механизма действия стероидных антиандрогенов лежит не только блокирование андрогенных рецепторов в клетках ПЖ, но и центральное прогестиноподобное действие, что приводит к снижению сывороточной концентрации тестостерона, дигидротестостерона и ЛГРГ. К стероидным антиандрогенам относятся ципротерон**, мегестрол и хлормадинон. Ципротерон** назначают в комбинации с хирургической кастрацией или агонистами ЛГРГ в дозе 100–150 мг перорально ежедневно, в виде монотерапии — 250–300 мг перорально ежедневно.

Побочные эффекты стероидных антиандрогенов:

Ципротерон** чаще назначают в комбинации с хирургической или медикаментозной кастрацией (в том числе для профилактики синдрома вспышки). В режиме монотерапии ципротерон имеет равную эффективность с диэтилстильбэстролом и флутамидом (уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2) [79, 99].

Механизм действия нестероидных (чистых) антиандрогенов связан с конкурентным взаимодействием с андрогенными рецепторами и их ингибированием. При применении нестероидных антиандрогенов в режиме монотерапии концентрация сывороточного тестостерона возрастает. К нестероидным антиандрогенным препаратам относят бикалутамид**, флутамид**, нилутамид.

Показания к назначению антиандрогенов:

Флутамид** назначают по 250 мг 3 раза в сутки перорально. Препарат применяют в режиме максимальной андрогенной блокады, реже в режиме монотерапии [9, 18].

Побочные эффекты флутамида**:

Нилутамид назначают по 150 мг 2 раза в сутки в течение 4 недель, в дальнейшем в дозе 150 мг/сут. Препарат применяют в комбинации с хирургической или медикаментозной кастрацией.

Побочные эффекты нилутамида [28]:

Бикалутамид** в режиме максимальной андрогенной блокады назначают в дозе 50 мг перорально ежедневно. В режиме монотерапии препарат назначают в дозе 150 мг/сут. При сравнении монотерапии бикалутамида** в дозе 150 мг с хирургической или медикаментозной кастрацией отмечаются одинаковая эффективность данных схем лечения у больных с местнораспространённым РПЖ (М0) и преимущество кастрации в отношении выживаемости у больных с метастатическим РПЖ (М1), при этом качество жизни и сексуальная функция при терапии бикалутамидом в дозе 150 мг достоверно лучше [52, 115] (уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Побочные эффекты бикалутамида**:

3.7.6 Гормональные препараты других классов

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Лечение необходимо проводить под контролем печёночных проб и в сочетании с гидрокортизоном для профилактики надпочечниковой недостаточности.

Аминоглутатемид также ингибирует продукцию андрогенов надпочечниками за счёт блокирования цитохрома Р450. Препарат назначают при рефрактерности к основным гормональным препаратам [44].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Показания для кастрации:

Стадия М1, наличие симптомов заболевания.

Преимущества: Снижение симптомов и риска возможных серьёзных осложнений распространённого рака (компрессия спинного мозга, патологические переломы, обструкция мочеточников, висцеральные метастазы).

Стадия М1, без симптомов заболевания

Преимущества: Ранняя кастрация замедляет прогрессирование симптомов и предотвращает серьёзные осложнения, связанные с прогрессией РПЖ (уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b).

Для хорошо информированных пациентов приемлемым вариантом может быть протокол активного клинического наблюдения, если основной целью является выживаемость (уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b).

Антиандрогены

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Снижение риска возникновения эффекта «вспышки» у пациентов с метастатическим РПЖ, которые получают аналоги ЛГРГ. Необходимо начать лечение одновременно, т.е. в день первого приёма аналога ЛГРГ, или осуществлять приём в течение 7 дней. до первой инъекции ЛГРГ. Продолжительность лечения — 3 недели

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Интермиттирующее лечение

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Противопоказания для различных видов гормональной терапии представлены в табл. 13 [139].

Таблица 13 – Противопоказания для различных видов гормональной терапии

Отрицательный психологический настрой пациента в отношении возможности подвергнуться хирургической кастрации

Наличие сердечно-сосудистых заболеваний

Монотерапия агонистами ЛГРГ

Пациенты с метастатическим РПЖ с высоким риском развития эффекта «вспышки»

В качестве первичной терапии локализованного РПЖ

3.8 Метастатический рак предстательной железы (КР РПЖ) [139]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

3.9 Кастрационно-рефрактерный рак предстательной железы (КР РПЖ) [139]

Нарушение нормальной регуляции функции андрогенов занимает центральную роль в патогенезе КР РПЖ. Оно опосредованно двумя основными перекрещивающимися механизмами — независимым и зависимым от андрогеновых рецепторов (АР).

Андрогенонезависимые механизмы

АР-независимые механизмы могут быть связаны с нарушением процесса апоптоза в результате нарушения регуляции онкогенеза. При прогрессировании РПЖ чаще наблюдается высокий уровень экспрессии bcl-2, а предотвращение разрушения микротрубочек может быть тем механизмом, через который bcl-2 индуцирует свое антиапоптозное влияние.

Большинство препаратов, активных при КР РПЖ, замедляет процесс формирования микротрубочек. При КР РПЖ чаще определяется мутация опухоль-супрессорного гена p53. Было показано, что гиперэкспрессия белков bcl-2 и p53 в тканях после простатэктомии — фактор прогноза агрессивного клинического течения опухоли. В настоящее время продолжаются клинические исследования, направленные на изучение механизма действия bcl-2, поскольку в процесс могут быть также вовлечены онкоген MDM2 и ген-супрессор PTEN (гомолог фосфатазы и тензина).

Андрогенозависимые механизмы

В АР-независимых опухолях большее значение может иметь аутокринная стимуляция, которая способна поддерживать нерегулируемый рост опухоли. В 1/3 гормонорефрактерных опухолей наблюдается амплификация и АР, которая может привести к гиперчувствительности АР. Мутации АР могут привести к нарушению их функции. Недавно открытое слияние гена TMPRSS2, регулируемого андрогенами, и семейства онкогенов EGR-ETS поднимает вопрос о возможной андрогенной регуляции онкогенов. Даже у пациентов после кастрации в ткани метастазов неоднократно обнаруживали высокий уровень андрогенов, что свидетельствует о высоком уровне интракринного синтеза. Возможно, что высокий интрапростатический уровень холестерина может активировать определённые андрогенные механизмы.

Определение кастрационно-рефрактерного рака предстательной железы

В последние годы стали чаще использовать термин КР РПЖ, чем гормонорефрактерный или андрогенонезависимый РПЖ.

Критерии кастрационно-рефрактерного рака предстательной железы:

Примечание. [7] Для соответствия критериям КР РПЖ необходимо либо отменить антиандрогены, либо провести 2-ю линию ГТ. [8] Прогрессия или появление 2 образований и более в костях при проведении остеосцинтиграфии или в мягких тканях по критериям RECIST при диаметре пораженных ЛУ >2 см.

Критерии оценки результатов лечения кастрационно-рефрактерного рака предстательной железы

Оценивать результаты лечения необходимо в соответствии с клиническими рекомендациями по оценке ответа на терапию у пациентов с солидными опухолями, недавно опубликованными группой RECIST. Для оценки метастазов можно использовать МРТ.

Уровень ПСА как маркёр ответа

Было показано, что снижение ПСА >50% от исходного уровня связано с достоверным преимуществом в показателе выживаемости. В соответствии с последней оценкой исследований TAX 327 и SWOG 99–16, снижение уровня ПСА >30% связано с достоверным преимуществом в показателе выживаемости.

Другие параметры

В нескольких исследованиях показано, что число циркулирующих опухолевых клеток (ЦОК) имеет достоверную связь с показателем выживаемости, поэтому может стать её суррогатным маркёром. У пациентов с клиническими проявлениями костных метастазов можно использовать снижение интенсивности боли или её полное купирование в качестве критерия оценки ответа на паллиативное лечение.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)

Комментарии: Положительный эффект по отношению к уровню ПСА может быть отсрочен на срок >12 недель даже при применении цитотоксических препаратов. При определении ПСА-ответа не следует обращать внимание на ранний рост ПСА (менее чем через 12 недели от начала терапии). Не следует обращать внимание на ранний рост ПСА (менее чем через 12 недель от начала терапии).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Антиандрогенная терапия при кастрационно-рефрактерном раке предстательной железы

Наличие андрогенорезистентного РПЖ говорит о том, что прогрессирование болезни происходит несмотря на кастрацию.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Альтернативные варианты лечения после первичной гормональной терапии

Бикалутамид** — препарат с дозозависимым ответом, т.е. при более высоких дозах наблюдается большее снижение уровня ПСА. Назначение дополнительного нестероидного антиандрогена на фоне кастрационной терапии при биохимическом рецидиве приводит к снижению уровня ПСА лишь у небольшого числа пациентов.

Переход на альтернативную антиандрогенную терапию

Недавно появился интерес к другому простому методу – альтернативной антиандрогенной терапии, которая в настоящее время не рекомендуется, в связи с малым количеством достоверных исследований.

Вторая линия ГТ проводится с применением другого нестероидного препарата (например, первоначальный флутамид заменяется бикалутамидом и наоборот).

Чем выше уровень ПСА на момент начала 2-й линии терапии, тем короче выживаемость без признаков прогрессии и ниже частота биохимического ответа.

Отмена антиандрогенов с одновременным назначением кетоконазола

Одновременное добавление кетоконазола при отмене антиандрогенов вызывает снижение уровня ПСА у достоверно большего числа пациентов (32 и 11%) и удлиняет время снижения уровня ПСА (8,6 и 5,9 мес) по сравнению с отменой антиандрогенов без терапии кетоконазолом.

У 24–80% пациентов при терапии ДЭС было получено снижение уровня ПСА с установленным показателем 2-летней общей выживаемости 63%. Однако даже при низких дозах ДЭС примерно у 1/₃ пациентов (31%) развивается тромбоз глубоких вен, а у 7% — инфаркт миокарда.

Спасительная терапия

Поскольку у всех пациентов с КР РПЖ, которые получали химиотерапию на основе доцетаксела, наблюдалось прогрессирование, проводились многочисленные клинические исследования по изучению роли спасительной терапии. Результаты свидетельствуют о том, что наиболее приемлемыми режимами являются терапия кабазитакселом, интермиттирующая химиотерапия (ХТ) доцетакселом** и молекулярно-направленная терапия, но не рекомендуются в настоящее время в связи с малым количеством достоверных исследований.

Методы паллиативной терапии: терапия, направленная на лечение поражений костной системы при кастрационно-резистентном раке предстательной железы

Мультидисциплинарный подход часто требует совместного участия онкологов, радиологов, урологов, психологов, медицинских сестёр и социальных работников.

Метастазы, сопровождающиеся болевым синдромом

У большинства пациентов с КР РПЖ костные метастазы сопровождаются выраженным болевым синдромом. Два радиоизотопа, Sr-89 и Sа- 153, могут уменьшить или купировать боль в костях у 70% пациентов, однако не рекомендуется проводить ДЛТ слишком поздно, когда боль становится некупируемой. У пациентов с костными метастазами, сопровождающимися болевым синдромом, применение Rа-233 оказало выраженный паллиативный эффект и положительное влияние на показатель общей выживаемости.

Частые осложнения, вызванные костными метастазами

К наиболее частым осложнениям, вызванным костными метастазами, относятся боль в костях, разрушение позвонков, деформирующие патологические переломы и компрессия спинного мозга. Остеопороз также может быть причиной патологических переломов, поэтому необходимо проводить его профилактику

Применение костного цемента — эффективный метод лечения болезненных переломов, позволяющий существенно уменьшить болевой синдром и повысить качество жизни. При подозрении на компрессию спинного мозга необходимо как можно скорее назначить высокие дозы кортикостероидов и выполнить МРТ.

Бифосфонаты применяются для ингибирования резорбции костной ткани, опосредованной предшественниками остеокластов у пациентов с КР РПЖ.

При применении золедроновой кислоты** отмечалось удлинение времени до первого скелетного осложнения, что улучшало качество жизни пациентов (по данным самого крупного исследования 3-й фазы).

В настоящее время бифосфонаты показаны пациентам с КР РПЖ с костными метастазами для профилактики скелетных осложнений, хотя пока неизвестен оптимальный интервал между приёмами (сейчас он составляет 3 недели или менее). Всегда нужно помнить о побочных эффектах этих препаратов, особенно аминобисфосфонатов (например, некроз верхней челюсти).

Бисфосфонаты необходимо назначать на раннем этапе лечения КР РПЖ с клиническими проявлениями. При дополнительной системной терапии следует находить способы устранения возможных побочных эффектов, развивающихся при проведении паллиативного лечения, таких как болевой синдром, запор, отсутствие аппетита, тошнота, усталость и депрессия (лечение включает паллиативную ДЛТ, кортизон, анальгетики и противорвотные средства).

Ингибиторы лиганд RANK-рецептора-активатора ядерного фактора

Деносумаб** — моноклональное антитело человека, направленное против рецептора-активатора ядерного фактора/В-лиганда, является ключевым медиатором образования остеокластов. У пациентов с КР РПЖ стадии М0 деносумаб** привёл к увеличению показателя выживаемости без костного метастазирования по сравнению с плацебо. При проведении 3-й фазы лечения было отмечено, что эффективность и безопасность деносумаба** сопоставима с золедроновой кислотой** у пациентов с метастатическим КР РПЖ. Деносумаб** разрешен к применению Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США для профилактики скелетных осложнений у пациентов с костными метастазами, обусловленными наличием солидных опухолей.

Рекомендации по проведению спасительной терапии после доцетаксела**

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 4).

Лечение пациентов после гормональной терапии (1-й и 2-й линии)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: Невозможно дать чёткие рекомендации по наиболее эффективному препарату для 2-й линии терапии (ГТ или ХТ), так как не существует чётких прогностических факторов.

Через 4–6 недели после прекращения приёма флутамида** или бикалутамида** становится очевидным эффект отмены антиандрогенов.

Цитотоксическая терапия до/после приёма доцетаксела и терапия при кастрационно-рефрактерном раке предстательной железы.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Рекомендации по паллиативному лечению кастрационно-рефрактерного рака предстательной железы

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Основная цель терапии — достижение высокой эффективности лечения и низкой частоты побочных эффектов

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

4. Реабилитация

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

5.1 Профилактика

5.2 Диспансерное наблюдение

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарии: Повышение уровня ПСА после радикальной простатэктомии >0,2 нг/мл свидетельствует о рецидиве заболевания. Три последовательных повышения уровня ПСА после минимального значения, достигнутого после лучевой терапии (надира), определяют как рецидив заболевания. Пальпируемый опухолевый узел и повышение уровня ПСА свидетельствуют о развитии местного рецидива.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b)

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b)

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Прогноз определяется стадией, на которой выявлен РПЖ, а также степенью дифференцировки опухоли и уровнем ПСА. 5-летняя безрецидивная выживаемость больных с I–II стадией после проведения радикального лечения (радикальной простатэктомии и лучевой терапии) составляет 70–90%, общая выживаемость — 85–97%. При выявлении РПЖ на стадии метастатического процесса средний период до прогрессирования процесса на фоне лечения составляет 24–36 мес.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Выполнено пальцевое ректальное исследование

Выполнено исследование уровня общего простатоспецифического антигена в крови

Выполнено трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы

Выполнена трансректальная биопсия предстательной железы под контролем ультразвукового исследования

Выполнено гистологическое исследование биоптатов предстательной железы

Выполнена магнитно-резонансная томография малого таза с контрастированием

Выполнено хирургическое лечение пациенту с локализованным раком предстательной железы

Выполнено гистологическое исследование препарата удаленных тканей

Отсутствие гнойно-септических осложнений в период госпитализации

Список литературы

1.Alavi A.S., Soloway M.S., Vaidya A. et al. Local anesthesia for ultrasound guided prostate biopsy: A prospective randomized trial comparing 2 methods // J. Urol. — 2001. — Vol. 166. — № 4. — Р. 1343–1345.

2.Albertsen P.C., Hanley J.A., Gleason D.F., Barry M.J. Competing risk analysis of men aged 55 to 74 years at diagnosis managed conservatively for clinically localized prostate cancer // JAMA. — 1998. — Vol. 280. — Р. 975–980.

3.Allepus Losa C.A., Sana Velez J.I., Gil Sanz M.J. et al. Seminal vesical biopsy in prostate cancer staging // J. Urol. — 1995. — Vol. 154. — Р. 1407–1411.

4.Andersson S.B., Gunnarsson P.O., Nilsson T. et al. Metabolism of estramustine phosphaye (Estracyt) in patients with prostatic carcinoma // Eur.J. Drug. Metab. Pharmacokinet. — 1981. — Vol. 6. — Р. 149–154.

5.Aron M., Rajeev T.P., Gupta N.P. Antibiotic prophylaxis for transrectal needle biopsy of the prostate: A randomized controlled study // B.J. U. Int. — 2000. — Vol. 85. — № 6. — Р. 682–685.

6.Benson M.C., Olsson C.A. Prostate speci?c antigen density — roles in patient evaluation and management // Cancer. — 1994. — Vol. 74. — Р. 1667–1673.

7.Black R.J., Bray F., Ferlay J., Parkin D.M. Cancer incidence and mortality in the European Union: cancer registry data and estimates of national incidence for 1990 // Eur.J. Cancer. — 1997. — Vol. 33. — Р. 1075–1107.

8. Blasko J.C., Grimm P.D., Sylvester J.E. et al. Palladium103 brachytherapy for prostate carcinoma // Int.J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. — 2000. — Vol. 46. — Р. 839–850.

9.BocconGibod L., Fournier G., Bottet P. et al. Flutamide versus orchidectomyin the treatment of metastatic prostate carcinoma // Eur. Urol. — 1997. — Vol. 32. — Р. 391–395; discussion 395–396.

10.BocconGibod L., Ravery V., Vordos D. et al. Radical prostatectomy for prostatecancer: the perineal approach increases the risk of surgically induced positive marginsand capsular incisions // Urol. — 1998. — Vol. 160. — Р. 1383–1385.

12.Byar D.P., Corle D.K. Hormone therapy for prostate cancer: results of the Veterans Administration Cooperative Urological Research Group studies // NCI Monogr. — 1988. — № 7. — Р. 165–170.

13.Carter H.B., Pearson J.D., Metter E.J. et al. Longitudinal evaluation of prostatespeci?c antigen levels in men with and without prostate disease // JAMA. — 1992. — Vol. 267. — Р. 2215–2220.

14.Catalona W.J., Beiser J.A., Smith D.S. Serum free prostatespeci? c antigen and prostatespeci?c antigen density measurements for predicning cancer in men with prior negative prostatic biopsies // J. Urol. — 1997. — Vol. 158. — Р. 2162–2167.

15.Catalona W.J., Richie J.P., Ahmann F.R. et al. Comparison of digital rectal examination and serum prostate speci?c antigen (PSA) in the early detection of prostate cancer: results of a multicenter clinical trial of 6630 men // J. Urol. — 1994. — Vol. 151. — Р. 1283–1290.

16.Catalona W.J., Smith D.S. 5-year tumor recurrence rates after anatomicalradical retropubic prostatectomy for prostate cancer // J. Urol. — 1994. — Vol. 152. — Р. 1837–1842.

17. Catalona W.J., Southwick P.C., Slawin K.M. et al. Comparison of percent free PSA, PSA density and age speci?c PSA cuto?s for prostate cancer detection and staging // Urology. — 2000. — Vol. 56. — № 2. — Р. 255–260.

19. Chodak G.W. Early detection and screening for prostatic cancer // Urology. — 1989. — V. 34. — Suppl. 4. — Р. 10–12.

20. Chodak G.W., Thisted R.A., Gerber G.S. Results of conservative management of clinically localized prostate cancer // N.Eng. J. Med. — 1994. — Vol. 330. — Р. 242–248.

21. Consensus statement: guidelines for PSA following radiation therapy. American Society for Therapeutic Radiology and Oncology Consensus Panel // Int.J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. — 1997. — Vol. 37. — Р. 1035–1040.

22. Cox R.L., Crawford E.D. Estrogens in the treatment of prostate cancer // J. Urol. — 1995. — V. 154. — Р. 1991–1998.

23. Crawford E.D., Schutz M.J., Clejan S. et al. The e?ect of digital rectal examination on prostatespeci?c antigen levels // JAMA. — 1992. — Vol. 267. — Р. 2227–2228.

24. Culig Z., Hobisch A., Cronauer M.V. et al. Androgen recettor activation inprostate tumor cell lines by insulin like growth factor 1, keratinocyte growth factor, and epidermal growth factor // Cancer. Res. — 1994. — Vol. 54. — Р. 5474–5478.

25. Davidson P.J., van den Ouden D., Schroeder F.H. Radical prostatectomy: prospective assessment of mortality and morbidity // Eur. Urol. — 1996. — Vol. 29. — Р. 168–173.

26. Davis M., Sofer M., Kim S.S., Soloway M.S. The procedure of transrectalultra- sound guided biopsy of the prostate: a survey of patient preparation and biopsy tech- nique // J. Urol. — 2002. — Vol. 167. — № 2. — Pt. 1. — Р. 566–570.

27. Debruyne F. Hormonal therapy of prostate cancer // Semin. Urol. Oncol. — 2002. — Vol. 3. — Suppl. 1. — Р. 4–9.

28. Decensi A.U., Boccardo F., Guarneri D. et al. Monotherapy with nilutamide, a pure nonsteroidal antiandrogen, in untreated patients with metastatic carcinoma of the prostate. The Italian Prostatic Cancer Project // J. Urol. — 1991. — Vol. 146. — Р. 377–381.

29. Denis L., Morton M.S., Gri? ths K. Diet and its preventive role in prostatic disease // Eur. Urol. — 1999. — Vol. 35. — Р. 377–387.

30. Djavan B., Remzi M., Marberger M. Prostate biopsy: who, how and when? In: Prostate Cancer (science and clinical practice) J.H. Mydlo, C.J. Godec (eds.) — Elseiver Ltd, London, 2003. — P. 77–85.

31. Edwards J.E., Moore R.A. Finasteride in the treatment of clinical benignprostatic hyperplasia: A systematic review of randomized trials // BMC Urology. — 2002. — Vol. 2. — Р. 14.

32. Ekman P. Predicting pelvic lymph node involvement in patients with localized prostate cancer // Eur. Urol. — 1997. — Vol. 32. — Suppl. 3. — Р. 60–64.

33. Ellis W.J., Chetner M.Р., Preston S.D., Brawer M.K. Diagnosis of prostatecarcinoma: the yield of serum prostate speci?c antigen, digital restal examination, and transrectal ultrasonography // J. Urol. — 1994. — Vol. 152. — Р. 1520–1525.

34. Enlund A., Pedersen K., Boeryd B., Varenhorst E. Transrectal ultrasonography compared to histopathological assessment for local staging of prostatic carcinoma // Acta. Radiol. — 1990. — Vol. 31. — № 6. — Р. 597–600.

35. Fiveash J.B., Hanks G., Roach M. et al. 3D conformal radiation therapy (3DCRT) for high grade prostate cancer: A multiinstitutional review // Int.J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. — 2000. — Vol. 47. — Р. 335–342.

37. Gerber G.S., Chodak G.W. Routine screening for cancer of the prostate // J. Natl. Cancer. Inst. — 1991. — Vol. 83. — Р. 329–335.

40. Greenlee R.T., HillHarmon M. B., Murray T. et al. Cancer statistics, 2001 // CA. Cancer. J. Clin. — 2001. — Vol. 51. — Р. 15–36.

41. Gronberg H., Damber L., Damber J.E. Familian prostate cancer in Sweden: A nationwide register cohort study // Cancer. — 1996. — Vol. 77. — Р. 138–143.

42. Gullionneu B., Debras B., Veillon B. et al. Indications for preoperative vesicle biopsies in staging of clinically localized prostatic cancer // Eur. Urol. — 1997. — Vol. 32. — Р. 160–165.

43. Haggman M.J., Macoska J.A., Wojno K.J., Oesterling J.E. The relationship between prostatic intraepithelial neoplasia and prostate cancer: critical issues // J. Urol. — 1997. — Vol. 158. — № 1. — Р. 12–22.

44. Harnett D.R., Raghavan D., Caterson I. Aminoglutethimide in advancedprostate carcinoma // Br.J. Urol. — 1987. — Vol. 59. — Р. 323–327.

45. Hasan W.A., Gill I.S. Laparoscopic radical prostatectomy: current status // BJU Int. — 2004. — Vol. 94. — Р. 7–11.

46. Hautmann R.E., Sauter T.W., Wenderoth U.K. Radical retropubic prostatectomy: morbidity and urinary continence in 418 consecutive cases // Urology. — 1994. — Vol. 43. — Р. 47–51.

47. Hedlund P.O., Henriksson P. Parenteral estrogen versus total and rogenablation in the treatment of advanced prostate carcinoma: e?ects on overall survivaland cardiovascular mortality. The Scandinavian Prostatic Cancer Group (SPCG) 5 Trial Study // Urology. — 2000. — Vol. 55. — Р. 328–333.

48. Heinonen O.P., Albanes D., Virtamo J. et al. Prostate cancer and supplementa- tion with alpha tocopherol and betacarotene: incidence and mortality in a controlled trial // J. Natl. Cancer. Inst. — 1998. — Vol. 90. — №6. — Р. 440–446.

49. Hodge K.K., McNeal J. E., Terris M.K., Stamey T.A. Random systematic versus directed ultrasound guided transrectal core biopsies of the prostate // J. Urol. — 1989. — Vol. 142. — № 1. — Р. 71–74; discussion 74–75.

50. Hricak H., Dooms G.C., Je?rey R. B. et al. Prostatic carcinoma: staging byclinical assessment, CT, and MR imaging // Radiology. — 1987. — Vol. 162. — Р. 331–336.

51. Issa M.M., Bux S., Chun T. et al. A randomized prospective trial of intrarectal lidocaine for pain control during transrectal prostate biopsy: the Emory University experience // J. Urol. — 2000. — Vol. 164. — № 2. — Р. 397–399.

52. Iversen P., Tyrrell C.J., Kaisary A.V. Bicalutamide monotherapy compared with castration in patients with nonmetastatic locally advanced prostate cancer: 6.3 years of follow-up // J. Urol. — 2000. — Nov. — Vol. 164. — № 5. — Р. 1579– 1582.

53. Jacobsen B.K., Knutsen S.F., Fraser G.E. Does high soy milk intake reduceprostate cancer incidence. The Adventist Health Study (United States) Cancer Causes Control. — 1998. — Vol. 9. — № 6. — Р. 553–557.

54. Jensen O.M., Esteve J., Moller H., Renard H. Cancer in European Community and its member status // Eur.J. Cancer. — 1990. — Vol. 26. — Р. 1167–1256.

55. Kajaer T.B., Nilsson T., Madsen P.O. E?ect of estramustine phosphate on plasma testosterone during treatment of carcinoma of the prostate // Urology. — 1975. — Vol. 5. — Р. 802–804.

56. Kattan M.W., Zelefsky M.J., Kupelian P.A. et al. Pretreatment nomogram for predicting the outcome of three dimensional conformal radiotherapy in prostate cancer // J. Clin. Oncol. — 2000. — Vol. 19. — Р. 3352–3359.

57. Keetch D.W., Catalona W.J., Smith D.S. Serial prostatic biopsies in men with persistently elevated serum prostate speci?c antigen values // J. Urol. — 1994. — Vol. 151. — № 6. — Р. 1571–1574.

58. Kirby R.S., Christmas T.J., Brawer M.K. Treatment of localized prostatecancer: radical prostatectomy and radiation therapy. In: Prostate Cancer (2nd ed.). — Mosby, London, 2001. — P. 115–138.

59. Kuhn J.M., Billebaud T., Navratil H. et al. Prevention of the transient adverse e?ects of a gonadotropin releasing hormone analogue (buserelin) in metastaticprostatic carcinoma by administration of an antiandrogen (nilutamide) // N.Eng. J. Med. — 1989. — Vol. 321. — Р. 413–418.

60. Kupelian P.A., Mohan D.S., Lyons J. et al. Higher than standard radiation doses (> or =72 Gy) with or without androgen deprivation in the treatment of localized prostate cancer // Int.J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. — 2000. — Vol. 46. — Р. 567–574.

61. Lee F., TorpPedersen S. T., Siders D.B. et al. Transrectal ultrasound in the diagnosis and staging of prostate cancer // Radiology. — 1989. — Vol. 170. — Р. 609–615.

62. Lerner S.E., Blute M.L., Lieber M.M., Zincke H. Morbidity of contemporaryradical retropubic prostatectomy for localized prostate cancer // Oncology. — 1995. — Vol. 9. — Р. 379–382.

63. Link R.E., Morton R.A. Indications for pelvic lymphadenectomy in prostatecancer // Urol. Clin. North. Am. — 2001. — Vol. 28. — №3. — Р. 491–498.

64. Lodding P., Aus G., Bergdahl S. et al. Characteristics of screening detected prostate cancer in men 50 to 66 years old with 3 to 4 ng/ml prostate speci? c antigen // J. Urol. — 1998. — Vol. 159. — Р. 899–903.

65. Lundgren R., Nordle O., Josefsson K. Immediate estrogen or estramustinephosphate therapy versus deferred endocrine treatment in nonmetastatic prostate cancer: A randomized multicenter study with 15 years of follow-up. The South Sweden Prostate Cancer Study Group // J. Urol. — 1995. — Vol. 153. — Р. 1580–1586.

67. Murphy G.P., Beckley S., Brady M.F. et al. Treatment of newly diagnosed metastatic prostate cancer patients with chemotherapy agents in combination with hormones versus hormones alone // Cancer. — 1983. — Vol. 51. — Р. 1264–1272.

68. Nag S., Beyer D., Friedland J. et al. American Brachytherapy Society (ABS) recommendations for transperineal permanent brachytherapy of prostate cancer.

69. Nazareth I.V., Weigel N.L. Activation of the human androgen receptor through a protein kinase A signaling pathway // J. Biol. Chem. — 1996. — Vol. 271. — Р. 19900–19907.

70. Oesterling J.E. PSA leads the way for detecting and following prostate cancer // Contemp. Urol. — 1993. — Vol. 5. — Р. 60–81.

71. Oesterling J.E., Jacobsen S.J., Chute C.G. et al. Serum prostate speci? c antigen in a community based population of healthy men: establishment of age speci?c reference ranges // JAMA. — 1993. — Vol. 270. — Р. 860–864.

72. Oesterling J.E., Martin S.K., Bergstralh E.J., Lowe F.C. The use of prostate speci?c antigen in staging patients with newly diagnosed prostate cancer //JAMA. — 1993. — Vol. 69. — Р. 7–60.

73. Ohori M., Goad J.R., Wheeler T.M. et al. Can radical prostatectomy alter the progression of poorly di?erentiated prostate cancer // J. Urol. — 1994. — Vol. 152. — Р. 1843–1849.

74. Parkin D.M., Pisani P., Ferlay J. Estimates of worldwide incidence of eighteenmajor cancers in 1985 // Int.J. Cancer. — 1993. — Vol. 54. — Р. 594–606.

75. Partin A.W., Kattan M.W., Subong E.N. P. et al. Combination of prostatespeci?c antigen, clinical stage and Gleason score to predict pathological stage of localized prostate cancer // JAMA. — 1997. — Vol. 227. — Р. 1445–1451.

76. Partin A.W., Pound C.R., Clemens J.Q. et al. Serum PSA after anatomic radical prostatectomy. The Johns Hopkins experience after 10 years // Urol. Clin. North. Am. — 1993. — Vol. 20. — Р. 713–725.

77. Partin A.W., Yoo J., Carter H.B. et al. The use of prostate speci? c antigen, clinical stage and Gleason score to predict pathological stage in men with localized prostate cancer // J. Urol. — 1993. — Vol. 150. — Р. 110–114.

79. PavoneMacaluso M., de Voogt H.J., Viggiano G. et al. Comparison of diethylstilbestrol, cyproterone acetate and medroxyprogesterone acetate in the treatmentof advanced prostatic cancer: Final analysis of a randomized phase III trial of the European Organization for Research on Treatment of Cancer Urological Group // J. Urol. — 1986. — Vol. 136. — Р. 624–631.

80. Pedersen K.V., Carlson P., Varenhorst E. et al. Screening for carcinoma of the prostate by digital rectal examination in a randomly selected population // B.M. J. — 1990. — Vol. 300. — Р. 1041–1044.

81. Peeling W.B. Phase III studies to compare goserelin (Zoladex) with orchiectomy and with diethylstilbestrol in treatment of prostatic carcinoma // Urology. — 1989. — Vol. 33. — Р. 45–52.

82. Perez C.A. Prostate. In: Principles and Practice of Radiation Oncology (3rd ed.) / C.A. Perez, L.W. Brady (eds.). — Lippincott, Philadelphia, 1998. — P. 1583–1694.

83. Perez C.A., Hanks G.E., Leibel S.A. et al. Localized carcinoma of the prostate (stages T1B, T1C, T2, and T3). Review of management with external beam radiation therapy // Cancer. — 1993. — Vol. 72. — Р. 3156–3159.

84. Petrylak D.P., Macarthur R.B., O’Connor J. et al. Phase I trial of docetaxel with estramustine in androgenin-dependent prostate cancer // J. Clin. Oncol. — 1999. — Vol. 17. — Р. 958–967.

85. Pienta K.J., Redman B.G., Bandekar R. et al. A phase II trial of oral etoposidein hormonal refractory prostate cancer // Urology. — 1997. — Vol. 50. — Р. 401–406.

86. Platt J.F., Bree R.L., Schwab R.E. The accuracy of CT in the staging of carcinoma of the prostate // Am.J. Roentgenol. — 1987. — Vol. 149. — Р. 315–318.

87. Pollack A., Zagars G.K., Starkschall G. et al. Prostate cancer radiation dose response: results of the M.D. Anderson phase III randomized trial // Int.J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. — 2002. — Vol. 53. — Р. 1097–1105.

88. Pollack J.M. Radiation therapy options in the treatment of prostate cancer // Cancer. Invest. — 2000. — Vol. 18. — Р. 66–71.

89. Pont A. Long-term experience with high dose ketokonazole therapy in patients with D2 prostate carcinoma // J. Urol. — 1987. — Vol. 137. — Р. 902–904.

90. Quinn M., Babb P. Patterns and trends in prostate cancer incidence, survival,

prevalence and mortality. Part I: international comparisons // BJU Int. — 2002. — Jul. — Vol. 90. — № 2. — Р. 162–173.

91. Ragde H., Korb L.J., Elgamal A.A. et al. Modern prostate brachytherapy. Prostate speci?c antigen results in 219 patients with up to 12 years of observed follow-up // Cancer. — 2000. — Vol. 89. — Р. 135–141.

92. Rassweiler J., Frede T. Robotics, telesurgery and telementoring — their position in modern urological laparoscopy.

93. Rassweiler J., Schulze M., Teber D. et al. Laparoscopic radical prostatectomy: functional and oncological outcomes // Curr. Opin. Urol. — 2004. — Vol. 14. — Р. 75–82.

94. Ries L.A. G., Kosary C.L., Hankey B.F. et al. SEER Cancer Statistics Review 1973–1995. Bethesda, MD. — National Cancer Institute, 1998.

95. Rorvik J., Halvorsen O.J., Servoll E., Haukaas S. Transrectalultrasonographyto assess local extent of prostatic cancer before radical prostatectomy // Br.J. Urol. — 1994. — Vol. 73. — № 1. — Р. 65–69.

96. Scardino R.T., Abbas F., Bolla M. et al. Management of Localized and Regional Diseases. In: Prostate Cancer. L. Denis, G. Bartsch, S. Khoury et al. (eds.). — 2003. — P. 217–249.

97. Schellhammer P.F. Combined androgen blocade for the treatment of metastatic cancer of the prostate // Urology. — 1996. — Vol. 47. — Р. 622–628.

98. Schnall M.D., Imai Y., Tomaszewski J. et al. Prostate cancer: local staging with endorectal surface coil MR imaging // Radiology. — 1991. — Vol. 178. — Р. 797–802.

99. Schroeder F.H., Whelan P., Kurth K.H. et al. Antiandrogens as mono-therapy for metastatic prostate cancer: A preliminary report of EORTC protocol30892. In: Recent Advances in Prostate Cancer and BPH. — London: Parthenon, 1997. — P. 141–146.

100. Scolieri M.J., Resnick M.I. Thetechnique of radical perinealprostatectomy// Urol. Clin. North. Am. — 2001. — Vol. 28. — Р. 521–533.

101. Screening for prostate cancer: an update of the evidence for the US Preventive Services Task Force // Ann. Intern. Med. — 2002. — Vol. 137. — Р. 917–929.

102. Seidenfeld J., Samson D.J., Hasselblad V. et al. Single therapy androgen suppression in men with advanced prostate cancer: A systematic review and metaanalysis // Ann. Intern. Med. — 2000. — Vol. 32. — Р. 566–577.

103. Sharief Y., Wilson E.M., Hall S.H. et al. Androgen receptor gene mutations associated with prostatic carcinoma. — Proc 86th AACR Meeting, Toronto, Ontario, Canada, 1995. — Vol. 36 (abstr.). — P. 1605.

105. Shipley W.U., Zietman A.L., Hanks G.E. et al. Treatment related sequelae following external beam radiation for prostate cancer: A review with an update in patients with stages T1 and T2 tumor // J. Urol. — 1994. — Vol. 152. — Р. 1799–1805.

106. Smith J.A., Lange R.A., Janknegt R.A. et al. Serum markers as a predictor

of response duration and patient survival after hormonal therapy for metastatic carcinoma of the prostate // J. Urol. — 1997. — Vol. 157. — Р. 1329–1334.

107. Stanford J.L., Stephenson R.A., Coyle L.M. et al. Prostate Cancer Trends 1973–1995, SEER Program, National Cancer Institute, NIH Pub., N 99–4543, Bethesda, MD, 1999.

108. Steinberg G.D., Carter B.S., Beaty T.H. et al. Family history and the risk of prostate cancer // Prostate. — 1990. — Vol. 17. — Р. 337–437.

109. Suzuki H., Sato N., Watabe Y. et al. Androgen receptor gene mutations in human prostate cancer // J. Steroid. Biochem. Mol. Biol. — 1993. — Vol. 46. — Р. 759–765.

110. Tannock I.F., Osoba D., Stockler M.R. et al. Chemotherapy with mitoxantrone plus prednisone or prednisone alone for symptomatic hormone resistant prostate cancer: a Canadian randomized trial with palliative end points // J. Clin. Oncol. — 1996. — Vol. 14. — Р. 1756–1764.

112. Tilley W.D., Buchanan G., Hickey T.E. et al. Mutations in the androgen receptor gene are associated with progression of human prostate cancer to androgen independence // Clin. Cancer. Res. — 1996. — Vol. 2. — Р. 227–285.

113. Trachtenberg J., Halpern N., Pont A. Ketokonazole: a novel and rapid treat- ment for advanced prostatic cancer // J. Urol. — 1983. — Vol. 130. — Р. 152–153.

114. Trapasso J.G., de Kernion J.B., Smith R.B., Dorey F. The incidence and signi?cance of detectable levels of serum prostate speci?c antigen after radical prostatectomy // J. Urol. — 1994. — Vol. 152. — Р. 1821–1825.

115. Tyrrell C.J., Kaisary A.V., Iversen P. et al. A randomized comparison of

«Casodex» (bicalutamide) 150 mg monotherapy versus castration in the treatment of metastatic and locally advanced prostate cancer // Eur. Urol. — 1998. — Vol. 33. — № 5. — Р. 447–456.

116. US Preventive Services Task Force. Guide to Clinical Preventive Services, 2nd ed. — Washington, DC: O?ce of Disease Prevention and Health Promotion, 1996.

117. Valicenti R., Lu J., Pilepich M. et al. Survival advantage from higher doseradiation therapy for clinically localized prostate cancer treated on the Radiation Therapy Oncology Group trials // J. Clin. Oncol. — 2000. — Vol. 18. — Р. 2740–2746.

118. Veldscholte J., RisStalpers C., Kuiper G. et al. A mutation in the ligand binding domain of the androgen receptor of human LNCaP cells a?ects steroid binding characteristics and response to antiandrogens // Biochem. Biophis. Res. Commun. — 1990. — Vol. 173. — Р. 534–540.

119. Visacorpi T., Hyytinen E., Koivisto P. et al. In vivo ampli?cation of the androgen receptor gene and progression of human prostate cancer // Nature Genet. — 1995. — Vol. 9. — Р. 401–406.

120. Walsh P.C., Donker P.J. Impotence following radical prostatectomy: insight into etiology and prevention // J. Urol. — 1982. — Vol. 128. — Р. 492–497.

121. Waselenko J.K., Dawson N.A. Management of progressive metastatic prostate cancer // Oncology. — 1997. — Vol. 11. — Р. 1551–1560.

122. Waymont B., Lynch T.H., Dunn J.A. et al. Phase III randomized study of zoladex versus stilboestrol in the treatment of advanced prostate cancer // Br.J. Urol. — 1992. — Vol. 69. — Р. 614–620.

123. Weldon V.E., Tavel F.R., Neuwirth H., Cohen R. Patterns of positive specimen margins and detectable prostate speci?c antigen after radical perineal prostatectomy // J. Urol. — 1995. — Vol. 153. — Р. 1565–1569.

124. Wol? J.M. Intermittent androgen ablation as a treatment for prostate cancer // Front. Radiat. Ther. Oncol. — 2002. — Vol. 36. — Р. 66–71.

125. Wol? J.M., Ittel T.H., Borchers H. et al. Metastatic workup of patients with prostate cancer employing alkaline phosphatase and skeletal alkaline phosphatase // Anticancer Res. — 1999. — Vol. 19. — Р. 2653–2655.

127. Yoshizawa K., Willett W.C., Morris S.J. et al. Study of prediagnostic selenium level in toenails and the risk of advanced prostate cancer // J. Natl. Cancer. Inst. — 1998. — Vol. 90. — №16. — Р. 1219–1224.

128. Zelefsky M.J., Hollister T., Raben A. et al. Five-year biochemical outcome and toxicity with transperineal CT planned permanent I125 prostate implantation for patients with localized prostate cancer // Int.J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. — 2000. — Vol. 47. — Р. 1261–1266.

129. Zelefsky M.J., Leibel S.A., Gaudin P.B. et al. Dose escalation with three dimensional conformal radiation therapy a?ects the outcome in prostate cancer // Int.J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. — 1998. — Vol. 41. — Р. 491–500.

130. Zincke H., Oesterling J.E., Blute M.L. et al. Long-term (15 years) resultsafter radical prostatectomy for clinically localized (stage T2c or lower) prostate cancer // J. Urol. — 1994. — Vol. 152. — Р. 1850–1857.

131. Zlotta A.R., Djavan B., Marberger M., Schulman C.C. Prostate speci? c antigen of the transition zone: a new parameter for prostate cancer prediction // J. Urol. — 1997. — Vol. 157. — Р. 1315–1321.

132. Zlotta A.R., Raviv G., Schulman C.C. Clinical prognostic criteria for later diagnosis of prostate carcinoma in patients with initial isolated prostatic intraepithelial neoplasia // Eur. Urol. — 1996. — Vol. 30. — № 2. — Р. 249–255.

133. Tannock I.F., de Wit R., Berry W.R. et al. Docetaxel plus prednisone ormitoxantrone plus prednisone for advanced prostate cancer // N.Eng. J. Med. — 2004, Oct 7. — Vol. 351. — №15. — Р. 1502–1512.

134. Andriole G.L., Grubb R.L., Buys S.S. et al. Mortality results from a random- ized prostate-cancer screening trial. N Engl J Med 2009;360:1310.

135. Schroder F.H., Hugosson J., Roobol M.J. et al. Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study. N Engl J Med 2009; 360:1320.

136. Hugosson J., Carlsson S., Aus G. et al. Mortality results from the G?teborg randomized population-based prostate-canser screening trial// Lancet Oncol. 2010. Vol. 11(8). P. 725–732.

137. Schloder F.H. et al. Prostate-Cancer mortality at 11 years of follow-up. NEJM 366 (1):981–990.

138. Andriole G.L., Crawford E.D. Grubb III R.L. et al. Prostate cancer screening in the randomized Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial: mortality results after 13 years of follow-up. J Natl Cancer Inst. 2012; 104: 125–132.

Приложение А1. Состав рабочей группы

Пушкарь Дмитрий Юрьевич — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой урологии МГМСУ им. А. И. Евдокимова, главный внештатный специалист-уролог МЗ РФ, учёный секретарь Российского общества урологов.

Алексеев Борис Яковлевич – профессор, д.м.н., заместитель директора ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена» Минздрава России

Каприн Андрей Дмитриевич – профессор, д.м.н., академик РАН, директор ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена» Минздрава России;

Колонтарев Константин Борисович – д.м.н., доцент кафудры урологии МГМСУ им. А.И.Евдокимова.

Матвеев Всеволод Борисович – профессор, д.м.н., член-корреспондент РАН, заведующий урологическим отделением ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России;

Раснер Павел Ильич — д.м.н., доцент кафедры урологии МГМСУ им. А. И. Евдокимова.

Харчилава Реваз Ревазович — к.м.н., заместитель директора учебного центра врачебной практики «PRAXI MEDICA».

Конфликт интересов

Все члены Рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: специалисты, имеющие высшее медицинское образование по следующим специальностям:

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.

Таблица П.1 – Уровни доказательств в соответствии с международными критериями

Категория

Доказательства

Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований

По крайней мере, 1 рандомизированное контролируемое исследование

По меньшей мере, 1 контролируемое исследование без рандомизации

По крайней мере, 1 квази-экспериментальное исследование

Описательные исследования, такие как сравнительные исследования, корреляционные исследования или «случай-контроль» исследования

Отчет экспертного комитета или мнение и/или клинический опыт уважаемых авторитетов

Таблица П.2 – Уровни убедительности рекомендаций

Уровень

Основания

Уровень доказательства 1

Уровень доказательства 2 или экстраполированные рекомендации уровня доказательства 1

Уровень доказательства 3 или экстраполированные рекомендации уровней доказательства 1 или 2

Уровень доказательства 4 или экстраполированные рекомендации уровней доказательства 2 или 3

Приложение А3. Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

Пациента информируют о клинической картине РПЖ, знакомят с различными методами лечения и их потенциальными результатами.

Следует информировать пациента о симптоматике, различных осложнениях РПЖ.

Приложение Г.

[1] Опухоль, выявленную в одной или обеих долях при биопсии, но не пальпируемую и не визуализируемую, классифицируют как Т1с.

[2] Инвазия опухоли в верхушку или в капсулу (но не за пределы капсулы) предстательной железы классифицируют как Т2, но не как Т3.

[3] Регионарные лимфатические узлы — лимфатические узлы полости малого таза, располагающиеся ниже бифуркации общих подвздошных артерий. Сторона поражения не влияет на определение символа N.

[4] При выявлении более одной локализации метастазов используют более распространённый символ.

[5] При определении оПСА и свПСА использовались калибраторы Hybritech и ВОЗ.

[6] При определении ПСА и свПСА использовали калибровку Hybritech и ВОЗ.

[7] Для соответствия критериям КР РПЖ необходимо либо отменить антиандрогены, либо провести 2-ю линию ГТ.

[8] Прогрессия или появление 2 образований и более в костях при проведении остеосцинтиграфии или в мягких тканях по критериям RECIST при диаметре пораженных ЛУ >2 см.

Источник