зно сигмовидной кишки код по мкб 10 у взрослых

Рак сигмовидной кишки

Рак сигмовидной кишки – это злокачественное новообразование эпителиального происхождения, располагающееся в сигмовидном отделе толстого кишечника. На начальных стадиях течет бессимптомно. Затем возникают боли и дискомфорт в животе, метеоризм, чувство неполного опорожнения кишечника. Наблюдается чередование запоров и поносов. Нередко в левой половине живота удается прощупать опухолевидное образование. Диагноз выставляется на основании жалоб, анамнеза, данных внешнего осмотра, УЗИ, ректосигмоскопии, ирригоскопии, МРТ, биопсии и других исследований. Лечение – операция, химиотерапия, радиотерапия.

МКБ-10

Общие сведения

Рак сигмовидной кишки – достаточно распространенная злокачественная опухоль, которая поражает участок толстого кишечника, расположенный выше прямой кишки. Происходит из клеток железистого эпителия. Составляет 34% от общего количества случаев колоректального рака. В 60% случаев поражает пациентов в возрасте 40-60 лет. Мужчины страдают в 1,5 раза чаще женщин. Вначале рак сигмовидной кишки нередко протекает бессимптомно либо малосимптомно, что усложняет своевременную диагностику. При прогрессировании опухоль распространяется на близлежащие органы, дает регионарные и гематогенные метастазы (в печень, легкие, позвоночник, реже – в другие органы). Лечение проводят специалисты в сфере абдоминальной онкохирургии и оперативной проктологии.

Причины

Высокая вероятность развития рака сигмовидной кишки обусловлена особенностями этого органа. Сигмовидная кишка располагается в левой части живота, сразу над прямой кишкой, и имеет S-образную форму. При замедлении продвижения содержимого по кишечнику химус продолжительное время остается в сигмовидной кишке, что увеличивает время контакта токсических продуктов переработки пищи со слизистой органа. В качестве факторов, повышающих риск развития рака сигмовидной кишки, рассматривают малоподвижный образ жизни и нерациональное питание: употребление продуктов с малым количеством растительной клетчатки, большое количество жирной, жареной и острой пищи, преобладание животных жиров и легких углеводов. Оба этих фактора вызывают замедление кишечной перистальтики. Нерациональное питание способствует увеличению количества канцерогенных веществ в кишечном содержимом.

В числе других обстоятельств, увеличивающих вероятность возникновения рака сигмовидной кишки, специалисты называют запоры, при которых слизистая оболочка не только долго контактирует с канцерогенами, но и травмируется твердым содержимым. Негативную роль играет злоупотребление алкоголем. Кроме того, рак сигмовидной кишки часто развивается на фоне предраковых процессов и воспалительных болезней кишечника. Более 50% новообразований возникают на фоне полипов кишечника, дивертикулита и других состояний, сопровождающихся повреждением слизистой оболочки. Имеет значение неблагоприятная наследственность.

Классификация

С учетом особенностей роста выделяют два типа рака сигмовидной кишки: экзофитный и эндофитный. Экзофитные опухоли растут преимущественно в просвет кишечника и представляют собой выступающие узлы на толстой ножке. При прогрессировании процесса новообразование часто изъязвляется, возможны кровотечения и инфицирование. Эндофитные опухоли растут преимущественно вглубь кишечника. Они распространяются по кишечной стенке и могут циркулярно охватывать кишку. В центре новообразования возникают участки изъязвления. Циркулярный рост рака сигмовидной кишки вызывает сужение просвета кишечника и затрудняет движение каловых масс. Для сигмовидной кишки более характерны эндофитные опухоли.

С учетом гистологического строения различают три вида рака сигмовидной кишки:

С учетом распространенности процесса различают следующие стадии рака сигмовидной кишки:

Симптомы рака

На ранних стадиях течение рака сигмовидной кишки бессимптомное или со скудными клиническими проявлениями. Пациенты могут предъявлять жалобы на вздутие и урчание в животе, чередование запоров и поносов. При прогрессировании наблюдается преобладание запоров. В кале появляются примеси слизи, гноя и крови. При прорастании стенки кишечника и наличии механического препятствия продвижению химуса возникают схваткообразные либо тупые боли в левой половине живота. Иногда первым проявлением болезни становится развитие кишечной непроходимости.

У больных раком сигмовидной кишки выявляются слабость, утомляемость, бледность или сероватый оттенок кожи, гипертермия, потеря веса и аппетита, обусловленные раковой интоксикацией. При развитии кишечной непроходимости возникают приступообразные схваткообразные боли, повторяющиеся через каждые 10-15 минут, отмечается вздутие живота, задержка стула и газов. Возможна рвота. При разрушении стенки кишки развивается перитонит. В запущенных случаях рака сигмовидной кишки наблюдаются кахексия, анемия, желтуха и увеличение печени. При появлении гематогенных метастазов присоединяются симптомы, свидетельствующие о нарушении функций пораженных органов.

Диагностика

Диагноз рак сигмовидной кишки выставляется с учетом анамнеза, жалоб, данных объективного осмотра и результатов дополнительных исследований. Наиболее информативными являются эндоскопические методы (ректороманоскопия и колоноскопия), позволяющие визуально оценить объем и локализацию опухоли, а также взять материал для последующего гистологического исследования. В процессе обследования пациентов с подозрением на рак сигмовидной кишки также используют ирригоскопию и анализ кала на скрытую кровь.

Для выявления метастазов применяют УЗИ органов брюшной полости, рентгенографию грудной клетки, рентгенографию позвоночника и другие диагностические методики. Окончательный диагноз выставляют на основании результатов гистологического исследования. Рак сигмовидной кишки дифференцируют с воспалительными и предраковыми болезнями кишечника, с подвижными опухолями брыжейки и неподвижными новообразованиями забрюшинного пространства.

Лечение рака сигмовидной кишки

При лечении данной патологии хирурги-онкологи обычно используют комбинированную терапию, включающую в себя оперативное вмешательство, радиотерапию и химиотерапию. При этом ведущая роль отводится хирургическому лечению, направленному на радикальное удаление опухоли. Объем операции зависит от распространенности рака сигмовидной кишки. На ранних стадиях в отдельных случаях допустимо применение эндоскопических методик.

При распространенных процессах осуществляют резекцию сигмовидной кишки с участком брыжейки и близлежащими лимфоузлами. Пораженный участок удаляют с 5 сантиметрами неизмененного дистального и проксимального отделов кишечника. Хирургическое вмешательство при раке сигмовидной кишки бывает одно- либо двухэтапным. При проведении одноэтапных операций после удаления опухоли хирург накладывает анастомоз, восстанавливая непрерывность кишечника. В запущенных случаях кишку резецируют с формированием колостомы, а целостность кишечника восстанавливают через несколько месяцев с момента первой операции.

В пред- и послеоперационном периоде больным раком сигмовидной кишки назначают химиотерапию и радиотерапию. В запущенных случаях проводят паллиативную терапию для обеспечения проходимости кишечника и уменьшения болевого синдрома. Иногда при раке сигмовидной кишки требуются экстренные оперативные вмешательства, направленные на устранение кишечной непроходимости, санацию брюшной полости при перитоните и т. д.

Прогноз и профилактика

Прогноз при раке сигмовидной кишки определяется типом опухоли, распространенностью злокачественного процесса, уровнем дифференцировки клеток, возрастом пациента, наличием сопутствующих заболеваний и других факторов. Средняя пятилетняя выживаемость составляет 65,2%. При новообразованиях 1 стадии пятилетний рубеж преодолевают 93,2% больных. При раке сигмовидной кишки 2 стадии до пяти лет с момента постановки диагноза доживают 82,5% пациентов. При опухолях 3 стадии этот показатель снижается до 59,5%, при поражениях 4 стадии – до 8,1%.

Источник

Рак ободочной кишки

Общая информация

Краткое описание

Конфликта интересов нет.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация TNM (ICD-O C18-20)

Т – размеры первичной опухоли и степень ее инвазии в стенку кишки.

Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Т0 – первичная опухоль не определяется.

Tis – интраэпителиальная-преинвазивная карцинома (carcinomainsitu): внутрислизистая или инвазия в собственную пластинку слизистой оболочки (включает раковые клетки до базальной мембраны или в слизистом слое без распространения в подслизистый слой).

Т1 – опухоль инфильтрирует подслизисгую основу.

Т2 – опухоль инфильтрирует мышечный слой стенки кишки.

Т3 – опухоль инфильтрирует в субсерозную основу или в непокрытые брюшиной ткани вокруг толстой либо прямой кишки.

Т4 – опухоль распростаняется на соседние органы или структуры/ткани или в висцеральную брюшину.

Т4а – опухоль прорастает в висцеральную брюшину.

Т4b – опухоль прорастает в другие органы или структуры*.

*Примечания:

1. Непосредственная инвазия при Т4b включает прорастание в другие органы или сегменты толстой кишки и прямой кишки через серозную оболочку, что подтверждается при микроскопическом исследовании, или для опухолей, локализующихся в забрюшинном и подбрюшинном пространствах, а также непосредственную инвазию в другие органы и структуры.

2. Опухоль, которую макроскопически определяют как сросшуюся с другими органами или структурами, классифицируют как сТ4b.

3. Если при микроскопическом исследовании не выявляются элементы опухоли в месте адгезии, то такой случай следует классифицировать как рТ1-3 в зависимости от глубины инвазии в стенку кишки.

N – региональные лимфатические узлы.

N_х – недостаточно данных для оценки региональных лимфатических узлов N0. Нет метастазов в региональных лимфатических узлах.

N₀–нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N₁–метастазы в 1-3 региональных лимфатических узлах.

N_1а – метастаз в 1 региональном лимфатическом узле.

N_1b – метастазы в 2-3 региональных лимфатических узлах.

N_1с – опухолевые депозиты* в подсерозной основе или в не покрытых брюшиной мягких тканях вокруг толстой кишки и прямой кишки без метастазов в региональных лимфатических узлах

N₂ – метастазы в 4 и более региональных лимфатических узлах.

N_2a – метастазы в 4-6 региональных лимфатических узлах.

N_2b – метастазы в 7 и более региональных лимфатических узлах

* Опухолевые депозиты (сателлиты) – макроскопически или микроскопически выявляемые гнезда или очаги опухолевой ткани в жировой ткани вокруг толстой и прямой кишки, находящейся в области лимфатического дренирования от первичной карциномы при отсутствии ткани лимфатических узлов в этих участках, подтверждаемом при гистологическом исследовании, могут рассматриваться как прерывистое распространение опухоли, инвазия в венозные сосуды с внесосудистым распространением (V1/2) или полное замещение лимфатических узлов (N1/2). Если такие депозиты выявляют при наличии опухоли, то их следует классифицировать.

Примечание. Опухолевые узлы размерами более 3 мм в диаметре в околоободочной и околопрямокишечной жировой ткани с гистологическим обнаружением остатков лимфоидной ткани узла расцениваются как регионарные метастазы в околоободочных или околопрямокишечных лимфатических узлах. Однако опухолевые узлы до 3 мм в диаметре классифицируются как Т-категория, как перемежающееся распространение Т3.

М – отдаленные метастазы.

Мх – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0 – нет отдаленных метастазов.

М1 – есть отдаленные метастазы.

рTNM патоморфологическая классификация

Категории pT, pN и рМ отвечают категориям Т, N и М.

Гистологически должны быть исследованы не менее 12 регионарных лимфатических узлов. Если исследованные лимфоузлы без опухолевого роста, то категория N классифицируются как pN0.

Гистологическая классификация опухолей толстой кишки

2. Слизистая аденокарцинома.

3. Перстневидно-клеточная карцинома.

4. Плоскоклеточная карцинома.

5. Железисто-плоскоклеточная карцинома.

6. Недифференцированная карцинома.

7. Неклассифицируемая карцинома.

Группировка по стадиям

Для червеобразного отростка, слепой кишки, восходящей ободочной кишки регионарными лимфатическими узлами являются периколярные узлы, а также лимфатические узлы, расположенные вдоль подвздошно-ободочной, правой толстокишечной и правой ветви средней толстокишечной артерии.

Для печеночного изгиба ободочной кишки и проксимальной части поперечной ободочной кишки регионарными лимфатическими узлами являются вышеперечисленные, а также узлы, расположенные вдоль средней толстокишечной артерии.

Диагностика

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез

Желудочный дискомфорт (потеря аппетита, отрыжка, иногда рвота, чувство тяжести в верхней половине живота). Эти симптомы чаще наблюдаются при поражении поперечной ободочной кишки, ее правой половины, реже – при левосторонней локализации опухоли.

Кишечные расстройства (запоры, поносы, чередование запоров с поносами, урчание и вздутие живота). Эти симптомы расстройства кишечного пассажа чаще всего наблюдаются при левосторонней локализации опухоли. Конечным этапом нарушения кишечного пассажа является развитие обтурационной кишечной непроходимости.

Патологические выделения в виде крови, слизи, гноя во время акта дефекации – частое проявление рака дистальных отделов сигмовидной кишки.

Нарушение общего состояния больных выражающееся общим недомоганием, повышенной утомляемостью, слабостью, похуданием, лихорадкой, бледностью кожных покровов и нарастающей анемией. Все эти общие симптомы заболевания связаны с интоксикацией организма от распадающейся опухоли и инфицированного кишечного содержимого. Токсико-анемический синдром является наиболее характерным для рака правой половины ободочной кишки. Он обусловлен функциональной особенностью (всасывательной способностью) слизистой этого отдела толстой кишки.

Наличие пальпируемой опухоли редко бывает первым симптомом заболевания, ему, как правило, предшествуют другие симптомы. Тем не менее, пальпаторное определение опухоли зачастую служит основанием для постановки правильного диагноза.

Физикальное обследование

Совершенствование методов клинического обследования больного с применением современной рентгенологической и эндоскопической техники, использование широкого арсенала скриннинговых методов диагностики до последнего времени существенно не улучшило раннее выявление рака ободочной кишки. Более чем 70% больных раком ободочной кишки на момент госпитализации имеют III и IV стадии заболевания. Только 15% из них обращаются к специалисту в сроки до 2 месяцев с момента появления первых симптомов заболевания. Менее чем у половины больных диагноз устанавливают в сроки до 2 месяцев от начала заболевания.

Диагноз рака ободочной кишки устанавливают на основании инструментальных (рентгенологического и эндоскопического) методов исследований.

Тем не менее, не менее важными являются клинические методы:
— жалобы пациента позволяют выявить симптомы, связанные с недостаточностью переваривания, всасывания, кишечным дискомфортом, патологическими выделениями;
—  анамнез – здесь могут быть получены данные о наличии семейного полипоза, колита или других предшествующих заболеваний;
— данные объективного исследования: осмотр, пальпация и перкуссия живота, позволяющая не только выявить опухоль в брюшной полости, но и оценить ее консистенцию, размеры, мобильность;
— пальцевое исследование прямой кишки.

Инструментальные исследования

При подозрении на рак ободочной кишки необходимо немедленно направить пациента на углубленное комплексное обследование, включающее рентгенологический, эндоскопический методы с биопсией. Схематично алгоритм действий можно представить следующим образом: Опрос → Осмотр → R-исследование → Эндоскопия → Биопсия.

Рентгенологические исследования наряду с колоноскопией, является ведущим в диагностике рака ободочной кишки.

Эндоскопическое исследование позволяет, наряду с визуализацией злокачественной опухоли, получить материал для гистологического исследования, являющегося необходимым атрибутом предоперационной диагностики злокачественного новообразования. Наиболее простым и широко распространенным методом эндоскопического исследования толстой кишки является ректороманоскопия при которой возможно оценить состояние дистального отдела кишечной трубки.

При выполнении ректороманоскопии исследователь оценивает состояние слизистой оболочки толстой кишки, сосудистый рисунок, наличие патологических примесей в просвете кишки, эластичность и подвижность кишечной стенки. При выявлении опухоли толстой кишки изучают ее размеры, внешний вид, консистенцию, подвижность при инструментальной пальпации, производят биопсию опухоли для микроскопического исследования, позволяющего определить гистогенез опухоли толстой кишки.

С целью уточнения распространенности опухолевого процесса в малом тазу, а именно выхода опухоли за пределы стенки кишки, выявления метастазов в лимфатических узлах применяют дополнительные методы исследования (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, лапароскопия).

Одним из наиболее информативных из доступных методов выявления отдаленных метастазов в печени и забрюшинных лимфоузлах является компьютерная томография. С ее помощью выявляют метастазы в печени, воротах печени размерами более 1 см, портальных, парааортальных лимфатических узлах.

Одним из наиболее чувствительных и информативных методов выявления «маленьких» опухолей, рецидивов, микрометастазов является протонно-эмиссионная томография (ПЭТ).

Комплексное обследование больных раком ободочной кишки позволяют уточнить степень распространения опухоли, избрать оптимальный метод лечения, определить объем операции и оценить прогноз.

Основные диагностические мероприятия

На догоспитальном этапе:
— общий анализ крови, общий анализ мочи;
— биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, билирубин, глюкоза);
— коагулограмма;
— группа крови и резус-фактор;
— ЭКГ;
— пальцевое исследование прямой кишки;
— ирригоскопия;
— колоноскопия с биопсией опухоли;
— рентгенологическое исследование легких;
— ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства.

Дополнительные диагностические мероприятия

Лапароскопия, ангиография, МРТ, КТ, сцинтиграфия костей скелета, ИГХ-исследование, ПЭТ-исследование, молекулярно-генетическое определение статуса гена KRAS.

Лабораторная диагностика

Дифференциальный диагноз

Лечение

Схемы лечения больных раком ободочной кишки в зависимости от стадии заболевания

Режимы:

Примечание. Сочетание моноклональных антител к EGFR и к VEGF ухудшает результаты лечения и допустимо только в рамках специальных исследований.

Госпитализация

Информация

Источники и литература

Информация

Организационные аспекты внедрения протокола

Критерии оценки для проведения мониторинга и аудита эффективности внедрения протокола (четкое перечисление критериев и наличие привязки с индикаторами эффективности лечения и/или создание специфических для данного протокола индикаторов):

1. Процент вновь выявленных пациентов со злокачественным новообразованием ободочной кишки, получающих начальное лечение в течение двух месяцев после начала заболевания = (Количество пациентов, с установленным диагнозом рака ободочной кишки, получающих начальное лечение в течение двух месяцев после начала заболевания/Все пациенты с впервые установленным диагнозом рака ободочной кишки) х 100%.

2. Процент онкологических больных, получающих химиотерапию в течение двух месяцев после проведения оперативного лечения = (Количество онкологических больных, получающих химиотерапию в течение двух месяцев после проведения оперативного лечения/Количество всех больных раком ободочной кишки после проведения оперативного лечения, которым требуется проведение химиотерапии) х 100%.

3. Процент рецидивов рака ободочной кишки у пациентов в течение двух лет = (Все пациенты с рецидивами рака ободочной кишки в течение двух лет/Все прооперированные пациенты с диагнозом рака ободочной кишки) х 100%.

Рецензенты:

1. Кожахметов Б.Ш. – зав. каф. онкологии Алматинского государственного института усовершенствования врачей, д.м.н., проф.

2. Абисатов Г.Х. – зав. каф. онкологии, маммологии Казахстанско-Российского медицинского университета, д.м.н., проф.

Результаты внешнего рецензирования: положительное решение.

Источник

Злокачественные новообразования ободочной кишки

Общая информация

Краткое описание

Определение: Рак ободочной кишки — злокачественное новообразование ободочной кишки.

Название протокола: Злокачественные новообразования ободочной кишки.

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
C 18 Злокачественное новообразование ободочной кишки

Сокращения, используемые в клиническом протоколе:

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: врачи-онкологи, химиотерапевты, хирурги, врачи общей практики, врачи скорой неотложной медицинцской помощи.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация опухолей ободочной кишки: [9]
Т – размеры первичной опухоли и степень ее инвазии в стенку кишки
Т_х – недостаточно данных для оценки первичной опухоли
Т₀ – первичная опухоль не определяется
T_is – интраэпителиальная – преинвазивная карцинома (carcinoma in situ): внутрислизистая или инвазия в собственную пластинку слизистой оболочки (включает раковые клетки до базальной мембраны или в слизистом слое без распространения в подслизистый слой).
Т₁ – опухоль инфильтрирует подслизистую основу
Т₂ – опухоль инфильтрирует мышечный слой стенки кишки
Т₃ – опухоль инфильтрирует в субсерозную основу или в не покрытые брюшиной ткани вокруг толстой либо прямой кишки
Т₄ – опухоль распространяется на соседние органы или структуры/ткани и/или в висцеральную брюшину
Т_4а – опухоль прорастает в висцеральную брюшину
Т_4b – опухоль прорастает в другие органы или структуры *
N – региональные лимфатические узлы
N_х – недостаточно данных для оценки региональных лимфатических узлов N0 Нет метастазов в региональных лимфатических узлах
N₀ – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
N₁ – метастазы в 1-3 региональных лимфатических узлах
N_1а – метастаз в 1 региональном лимфатическом узле
N_1b – метастазы в 2-3 региональных лимфатиче­ских узлах
N_1с – опухолевые депозиты* в подсерозной основе или в не покрытых брюшиной мягких тканях вокруг толстой кишки и прямой кишки без ме­тастазов в региональных лимфатических узлах
N₂ – метастазы в 4 и более региональных лимфатиче­ских узлах
N_2a – метастазы в 4-6 региональных лимфатиче­ских узлах
N_2b – метастазы в 7 и более региональных лимфа­тических узлах
* Опухолевые депозиты (сателлиты) — макроскопически или микроскопически выявляемые гнезда или очаги опухолевой ткани в жировой ткани вокруг толстой и прямой кишки, находящейся в области лимфатического дренирования от первичной карциномы, при отсутствии ткани лимфатических узлов в этих участках, под­тверждаемом при гистологическом исследовании, могут рассма­триваться как прерывистое распространение опухоли, инвазия в венозные сосуды с внесосудистым распространением (V1/2) или полное замещение лимфатических узлов (N_1/2). Если такие депозиты выявляют при наличии опухоли, то их следует класси­фицировать.
Примечание. Опухолевые узлы размерами более 3 мм в диаметре в околоободочной и околопрямокишечной жировой ткани с гистологическим обнаружением остатков лимфоидной ткани узла расцениваются как регионарные метастазы в околоободочных или околопрямокишечных лимфатических узлах. Однако опухолевые узлы до 3 мм в диаметре классифицируются как Т-категория, как перемежающееся распространение Т₃.

М – отдаленные метастазы
М_х – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
М₀ – нет отдаленных метастазов
М₁ – есть отдаленные метастазы
рTNM патоморфологическая классификация
Категории pT, pN и рМ отвечают категориям Т, N и М.
Гистологически должны быть исследованы не менее 12 регионарных лимфатических узлов. Если исследованные лимфоузлы без опухолевого роста, то категория N классифицируются как pN0.

Группировка по стадиям рака ободочной кишки.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Характеристика скрининга.
· Вид скрининга: Популяционный скрининг
· Методы скрининга: иммунохимическое исследование кала на скрытую кровь – iFOBT-тест, тотальная колоноскопия.
· Интервал: 1 раз в 2 года
· Срок действия: постоянно
· Целевая группа: мужчины и женщины 50, 52, 54, 56, 58, 60, 62, 64, 66, 68, 70 лет, за исключением лиц, состоящих на диспансерном учете по поводу КРР.
Обследование по данной схеме проводится не только в целевой группе, но и при любом подозрении на заболевание.
Методы исследования:
1. Иммунохимическое исследование кала на скрытую кровь – iFOBT, именуемый в дальнейшем гемокульт-тест.
— всем мужчинам и женщинам целевой группы проводят иммунохимическое исследование кала на скрытую кровь экспресс-методом. Это позволяет получить результат в течение 10 минут, без участия медицинского работника. Оценка теста проводится только медицинским работником! Положительная проба должна быть проверена врачом ПМСП.
2. Тотальная колоноскопия.
— при положительном анализе кала на скрытую кровь в условиях ОД или в ДЦ проводится эндоскопическое обследование толстой кишки – тотальная колоноскопия.
3. Патоморфологическое (гистологическое) исследование.
— исследование материала биопсии толстой кишки, полученного в результате эндоскопического исследования проводится патоморфологами по месту взятия в соответствии с общепринятыми международными стандартами и классификацией ВОЗ.

При формировании целевой группы следует учитывать отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний. Под тяжелыми сопутствующими заболеваниями подразумеваются заболевания, которые с высокой вероятностью приведут к смерти в ближайшие 10 лет, например, распространенное ЗН, инфаркт миокарда с застойной сердечной недостаточностью, сахарный диабет с сосудистыми осложнениями, цереброваскулярные заболевания в стадии декомпенсации, хроническая обструктивная болезнь легких с дыхательной недостаточностью, цирроз печени и т.д.
На рисунке представлен алгоритм скрининга КРР.
Колоректальный скрининг входит в перечень ГОБМП и все его этапы являются бесплатными для населения, включая обеспечение лекарственными препаратами для подготовки кишечника к колоноскопическому исследованию.

Рисунок. Схема скрининга КРР в Казахстане.
На подготовительном этапе скрининга средний медицинский работник организации ПМСП/доврачебного кабинета отделения профилактики и социально-психологической помощи организации ПМСП информирует пациентов целевой группы о требованиях к прохождению скрининга: не следует проводить исследование в период менструации, при наличии кровоточащего геморроя, крови в моче или после значительных усилий при дефекации. Результаты теста должны быть доведены до среднего медицинского работника организации ПМСП/доврачебного кабинета отделения профилактики и социально-психологической помощи организации ПМСП в течение 1-3 дней после их получения;
Иммунохимическое (иммунохроматографическое) исследование кала на скрытую кровь (гемокульт-тест, iFOBT)проводится преимущественно в домашних условиях после получения теста и разъяснения правил проведения исследования средним медицинским работником ПМСП:
Для исследования используется небольшая часть стула, помещенного в чистой, сухой емкости; забор материала проводить с использованием наконечника контейнера путем введения в разные места стула; после забора материала закрутить крышку и несколько раз встряхнуть контейнер; нанести 3 капли раствора с взвешенными частицами кала в специальное окошко тест-карты; через 3-10 минут (или как указано производителем теста) провести интерпретацию теста.
Оценка результата теста проводится непосредственно (через 3-10 минут или как указано производителем теста) после проведения исследования самим пациентом, если тест проводится в домашних условиях, либо медицинским работником, если исследование проводится в поликлинике:
— появление двух полосок на уровне Т (тест) и С (контроль) расценивается как положительный результат (наличие крови в кале);
— появление одной полоски на уровне С (контроль) расценивается как отрицательный результат (отсутствие крови в кале);
— появление одной полоски на уровне Т (тест) расценивается как ошибочный результат;
— отсутствие полоски на уровне С (контроль) расценивается как ошибочный результат (в т.ч. вообще отсутствие полосок).
Если тест проводится в домашних условиях, просят пациента или его родственников перерисовать появление полосок с указанием уровней Т и С или сфотографировать на камеру, телефон для подтверждения достоверности результата.
В случае некорректного результата тест следует повторить. Положительный результат гемокульт-теста необходимо подтвердить врачом ПМСП/отделения (кабинета) профилактики и социально-психологической помощи организации ПМСП.
В случае положительного гемокульт-теста пациент направляется на тотальную колоноскопию. При этом врач ПМСП/отделения (кабинета) профилактики и социально-психологической помощи организации ПМСП:
— вносит результаты гемокульт-теста в Журнал учета пациентов, подлежащих колоректальному скринингу;
— информирует пациента о необходимости проведения исследования, методике исследования, подготовке к колоноскопии;
— направляет на тотальную колоноскопию в отделение эндоскопии ОД/КДЦ.
При проведении тотальной колоноскопии врач отделения эндоскопии:
— проводит биопсию образований, слизистой по показаниям;
— проводит одномоментную полипэктомию с клипированием или электрокоагуляцией при выявлении полипов на тонкой ножке при наличии соответствующего инструментария либо «холодную» биопсию при полипах размерами до 0,3-0,5 см;
— вносит результаты (непосредственные после колоноскопии и после получения гистологического заключения) в бланк колоноскопического исследования;
— осуществляет комплекс санитарно-гигиенических мероприятий по безопасному проведению эндоскопических процедур с целью исключения инфицирования лиц, проходящих эндоскопическое исследование.
В случае использования одного эндоскопического аппарата интервал между предыдущим и последующим эндоскопическими исследованиями составляет не менее 20 минут с учетом проведения очистки, дезинфекции высокого уровня, промывки и продувки эндоскопа с использованием аппарата автоматической обработки эндоскопического оборудования.
Медсестра отделения эндоскопии:
— регистрирует проведение исследования в журнале регистрации эндоскопических исследований толстой кишки, выполненных во время скрининга, с указанием даты проведения исследования, фамилии, имени, отчества пациента, возраста, адреса проживания;
— маркирует, регистрирует и направляет взятый биопсийный материал в патоморфологическую лабораторию ОД / патологоанатомическое бюро в соответствии с установленными правилами с указанием на сопроводительном бланке отметки «Материал взят по скринингу»;
— направляет результаты эндоскопического исследования в организацию ПМСП;
— гистологическое исследование биоптата слизистой толстой кишки, которое производится в патоморфологической лаборатории ОД / патологоанатомическом бюро. Морфологическая интерпретация биоптата осуществляется в соответствии с общепринятыми международными стандартами и классификацией Всемирной организации здравоохранения.
Заключительный этап включает в себя постановку на диспансерный учет лиц с выявленной патологией, завершение оформления учетно-отчетной статистической документации.
При отказе пациента от колоноскопии, подписанного пациентом и вклеенного в медицинскую карту амбулаторного пациента, или наличии медицинских противопоказаний к проведению эндоскопического исследования, врач отделения профилактики и социально-психологической помощи организации ПМСП проводит беседу с пациентом, включает в группу риска с контрольным проведением гемокульт-теста, направляет на консультацию к колопроктологу.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· сбор жалоб и анамнеза;
· общее физикальное обследование;
· пальцевое исследование прямой кишки;
· ирригоскопия;
· тотальная фиброколоноскопия с биопсией опухоли;
· цитологическое исследование;
· гистологическое исследование;
· рентгенография обзорная органов грудной клетки в 2 проекциях;
· ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· компьютерная томография органов брюшной полости, забрюшинного про­странства с контрастированием;
· ФЭГДС;
· рентгеноскопическое исследование желудка с контрастированием;
· экскреторная урография;
· сцинтиграфия костей скелета;
· Исследование блок-препарата опухолевой ткани иммуногистохимическим методом
· молекулярно-генетическое определение мутации гена KRAS;
· ПЭТ.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования не проведенные на амбулаторном уровне):
· сбор жалоб и анамнеза
· физикальное обследование
· пальцевое исследование прямой кишки;
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· биохимический анализ крови (общий белок, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза);
· коагулограмма (ПТИ, Фибриноген, АЧТВ/АПТВ, МНО, этаноловый тест);
· ЭКГ;
· послеоперационное гистологическое исследование

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования не проведенные на амбулаторном уровне):
· колоноскопия с биопсией опухоли;
· рентгенография обзорная органов грудной клетки в 2 проекциях;
· ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства;
· КТ ОБП с контрастированием
· Исследование блок-препарата опухолевой ткани иммуногистохимическим методом;
· ;молекулярно-генетическое определение мутации гена KRAS;
· экскреторная урография
· МРТ ОМТ
· ФЭГДС
· Цистоскопия
· Определение чувствительности к противомикробным препаратам выделенных культур ручным методом;

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

Диагностические критерии постановки диагноза:
Жалобы и анамнез
· Боли в животе – от тупых, ноющих незначительных болей до сильных, приступообразных;
· Желудочный дискомфорт – потеря аппетита, отрыжка, иногда рвота, чувство тяжести в верхней половине живота;
· Кишечные расстройства – запоры, поносы, чередование запоров с поносами, урчание и вздутие живота;
· Патологические выделения в виде крови, слизи, гноя во время акта дефекации;
· Нарушение общего состояния больных – общее недомогание, повышенная утомляемость, слабость, похудание, лихорадка, бледность кожных покровов;
· Наличие пальпируемой опухоли.

Физикальное обследование:
Данные объективного исследования:
· Осмотр: бледность кожных покровов, ассиметрия живота, видимая перистальтика кишечника, участие передней брюшной стенки в акте дыхания;
· Пальпация живота: пальпаторное обнаружение опухоли, зависит от стадии заболевания, анатомической формы роста, напряжения брюшной стенки, степени заполнения кишечника содержимым.
· Перкуссия живота: притупление над опухолью, «шум плеска», тимпанит по ходу ободочной кишки выше расположения опухоли.
· Пальцевое исследование прямой кишки: возможна пальпация высоко расположенных опухолей прямой кишки и нижнего отрезка сигмовидной кишки, метастатические опухоли в дугласовом пространстве, переход опухоли слепой и сигмовидной кишки на женские половые органы и мочевой пузырь.

Лабораторные исследования:
· общий анализ крови – характерны гипохромная анемия, повышение СОЭ, лейкоцитоз;
· анализ кала на скрытую кровь – положительная реакция;
· коагулограмма – наблюдаются признаки гиперкоагуляции;
· анализ крови на онкомаркеры: АФП, РЭА, СА 242, СА19-9 – повышаются.

Инструментальные исследования:
· Ирригоскопия – информация о локализации новообразования, протяженности поражения, форме роста опухоли, подвижности опухоли. Признаки: изменение рельефа слизистой оболочки, сужение просвета, нарушение гаустрации, дефект наполнения, обтурация просвета;
· Эндоскопическое исследование (фиброколоноскопия) – визуализация злокачественной опухоли, получение материала для гистологического исследования;
· Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография – с целью уточнения распространенности опухолевого процесса, выхода опухоли за пределы стенки кишки, выявления отдаленных метастазов в печени и забрюшинных лимфоузлах;
· Рентгеногафия грудной клетки в двух проекциях, при необходимости рентгеновская томография, компьютерная томография – для выявления метастазов в легких;
· ПЭТ – один из наиболее чувствительных и информативных методов выявления «маленьких» опухолей, рецидивов, микрометастазов.

Методы исследования:
1. Иммунохимическое исследование кала на скрытую кровь – iFOBT, именуемый в дальнейшем гемокульт-тест.
— всем мужчинам и женщинам целевой группы проводят иммунохимическое исследование кала на скрытую кровь экспресс-методом. Это позволяет получить результат в течение 10 минут, без участия медицинского работника. Оценка теста проводится только медицинским работником! Положительная проба должна быть проверена врачом ПМСП.
2. Тотальная колоноскопия.
— при положительном анализе кала на скрытую кровь в условиях ОД или в ДЦ проводится эндоскопическое обследование толстой кишки – тотальная колоноскопия.
3. Патоморфологическое (гистологическое) исследование.
— исследование материала биопсии толстой кишки, полученного в результате эндоскопического исследования проводится патоморфологами по месту взятия в соответствии с общепринятыми международными стандартами и классификацией ВОЗ.

При формировании целевой группы следует учитывать отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний. Под тяжелыми сопутствующими заболеваниями подразумеваются заболевания, которые с высокой вероятностью приведут к смерти в ближайшие 10 лет, например, распространенное ЗН, инфаркт миокарда с застойной сердечной недостаточностью, сахарный диабет с сосудистыми осложнениями, цереброваскулярные заболевания в стадии декомпенсации, хроническая обструктивная болезнь легких с дыхательной недостаточностью, цирроз печени и т.д.
На рисунке представлен алгоритм скрининга КРР.
Колоректальный скрининг входит в перечень ГОБМП и все его этапы являются бесплатными для населения, включая обеспечение лекарственными препаратами для подготовки кишечника к колоноскопическому исследованию.

Рисунок. Схема скрининга КРР в Казахстане.

На подготовительном этапе скрининга средний медицинский работник организации ПМСП/доврачебного кабинета отделения профилактики и социально-психологической помощи организации ПМСП информирует пациентов целевой группы о требованиях к прохождению скрининга: не следует проводить исследование в период менструации, при наличии кровоточащего геморроя, крови в моче или после значительных усилий при дефекации. Результаты теста должны быть доведены до среднего медицинского работника организации ПМСП/доврачебного кабинета отделения профилактики и социально-психологической помощи организации ПМСП в течение 1-3 дней после их получения;
Иммунохимическое (иммунохроматографическое) исследование кала на скрытую кровь (гемокульт-тест, iFOBT)проводится преимущественно в домашних условиях после получения теста и разъяснения правил проведения исследования средним медицинским работником ПМСП:
Для исследования используется небольшая часть стула, помещенного в чистой, сухой емкости; забор материала проводить с использованием наконечника контейнера путем введения в разные места стула; после забора материала закрутить крышку и несколько раз встряхнуть контейнер; нанести 3 капли раствора с взвешенными частицами кала в специальное окошко тест-карты; через 3-10 минут (или как указано производителем теста) провести интерпретацию теста.
Оценка результата теста проводится непосредственно (через 3-10 минут или как указано производителем теста) после проведения исследования самим пациентом, если тест проводится в домашних условиях, либо медицинским работником, если исследование проводится в поликлинике:
— появление двух полосок на уровне Т (тест) и С (контроль) расценивается как положительный результат (наличие крови в кале);
— появление одной полоски на уровне С (контроль) расценивается как отрицательный результат (отсутствие крови в кале);
— появление одной полоски на уровне Т (тест) расценивается как ошибочный результат;
— отсутствие полоски на уровне С (контроль) расценивается как ошибочный результат (в т.ч. вообще отсутствие полосок).
Если тест проводится в домашних условиях, просят пациента или его родственников перерисовать появление полосок с указанием уровней Т и С или сфотографировать на камеру, телефон для подтверждения достоверности результата.
В случае некорректного результата тест следует повторить. Положительный результат гемокульт-теста необходимо подтвердить врачом ПМСП/отделения (кабинета) профилактики и социально-психологической помощи организации ПМСП.
В случае положительного гемокульт-теста пациент направляется на тотальную колоноскопию. При этом врач ПМСП/отделения (кабинета) профилактики и социально-психологической помощи организации ПМСП:
— вносит результаты гемокульт-теста в Журнал учета пациентов, подлежащих колоректальному скринингу;
— информирует пациента о необходимости проведения исследования, методике исследования, подготовке к колоноскопии;
— направляет на тотальную колоноскопию в отделение эндоскопии ОД/КДЦ.
При проведении тотальной колоноскопии врач отделения эндоскопии:
— проводит биопсию образований, слизистой по показаниям;
— проводит одномоментную полипэктомию с клипированием или электрокоагуляцией при выявлении полипов на тонкой ножке при наличии соответствующего инструментария либо «холодную» биопсию при полипах размерами до 0,3-0,5 см;
— вносит результаты (непосредственные после колоноскопии и после получения гистологического заключения) в бланк колоноскопического исследования;
— осуществляет комплекс санитарно-гигиенических мероприятий по безопасному проведению эндоскопических процедур с целью исключения инфицирования лиц, проходящих эндоскопическое исследование.
В случае использования одного эндоскопического аппарата интервал между предыдущим и последующим эндоскопическими исследованиями составляет не менее 20 минут с учетом проведения очистки, дезинфекции высокого уровня, промывки и продувки эндоскопа с использованием аппарата автоматической обработки эндоскопического оборудования.
Медсестра отделения эндоскопии:
— регистрирует проведение исследования в журнале регистрации эндоскопических исследований толстой кишки, выполненных во время скрининга, с указанием даты проведения исследования, фамилии, имени, отчества пациента, возраста, адреса проживания;
— маркирует, регистрирует и направляет взятый биопсийный материал в патоморфологическую лабораторию ОД / патологоанатомическое бюро в соответствии с установленными правилами с указанием на сопроводительном бланке отметки «Материал взят по скринингу»;
— направляет результаты эндоскопического исследования в организацию ПМСП;
— гистологическое исследование биоптата слизистой толстой кишки, которое производится в патоморфологической лаборатории ОД / патологоанатомическом бюро. Морфологическая интерпретация биоптата осуществляется в соответствии с общепринятыми международными стандартами и классификацией Всемирной организации здравоохранения.
Заключительный этап включает в себя постановку на диспансерный учет лиц с выявленной патологией, завершение оформления учетно-отчетной статистической документации.
При отказе пациента от колоноскопии, подписанного пациентом и вклеенного в медицинскую карту амбулаторного пациента, или наличии медицинских противопоказаний к проведению эндоскопического исследования, врач отделения профилактики и социально-психологической помощи организации ПМСП проводит беседу с пациентом, включает в группу риска с контрольным проведением гемокульт-теста, направляет на консультацию к колопроктологу.

Дифференциальный диагноз

Лечение

Цели лечения:
· ликвидация опухолевого очага и метастазов;
· достижение полной или частичной регрессии, стабилизации опухолевого процесса.

Тактика лечения:
Общие принципы лечения в зависимости от стадии:
0 стадия:
· Операция.
I cтадия:
· Операция – широкая резекция с наложением анастомоза (объем операции в зависимости от локализации опухоли);
· Наблюдение.
II cтадия:
· Операция – широкая резекция с наложением анастомоза (объем операции в зависимости от локализации опухоли и распространенности опухолевого процесса);
· Послеоперационная химиотерапия или лучевая терапия (при степени местного распространения опухоли, соответствующей Т4, и/или высокий риск, молодой возраст);
· Наблюдение.
III cтадия
· Операция – широкая резекция с наложением анастомоза (объем операции в зависимости от локализации опухоли и распространенности опухолевого процесса);
· Послеоперационная лучевая терапия (при степени местного распространения опухоли, соответствующей Т4);
· Адъювантная химиотерапия;
· Наблюдение.
IV стадия
· Операция (чаще паллиативная; при резектабельной опухоли и наличии солитарных и единичных метастазов в отдаленных органах – операция с одномоментным или отсроченным удалением метастазов);
· После комбинированных операций:
1. послеоперационная химиотерапия или лучевая терапия (химио-лучевая) при степени местного распространения опухоли, соответствующей Т4;
2. Адъювантная химиотерапия (при солитарных и единичных метастазах в отдаленных органах);
3. Наблюдение.
· Симптоматическое лечение.
Примечание: при резектабельной опухоли и наличии одиночных и единичных метастазов в отдаленных органах – циторедуктивная операция с одномоментным или отсроченным удалением метастазов.
Критерии резектабельности метастазов в печени – отсутствие нерезектабельных экстрапеченочных метастазов, функциональная переносимость и отсутствие сопутствующих заболеваний в стадии суб – и декомпенсации), возможность удаления всех метастазов с клиренсом не менее 0,1 см без опухолевого роста и поражение менее 70% или 6 сегментов печени.

Критерии эффективности лечения:
Полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4х недель.
Частичный эффект – большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов.
Стабилизация – (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения.
Прогрессирование – увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения.

Немедикаментозное лечение.
Режим больного при проведении консервативного лечения – общий. В ранний послеоперационный период – постельный или полупостельный (в зависимости от объема операции и сопутствующей патологии). В послеоперационном периоде – палатный.
Диета безшлаковая, после хирургического лечения – №1, затем переход на стол № 2.

Медикаментозное лечение:
Химиотерапия
Патогенетическая тактика:
1) Проведение адъювантной полихимиотерапии после ранее проведённой радикальной операции. Обоснованием необходимости применения химиотерапии при раке ободочной кишки служит тот факт, что в момент выполнения 25–30% хирургических вмешательств, клинически оцениваемых как радикальные, уже имеются субклинические метастазы. В настоящее время фторурацил в комбинации с кальция или натрия фолинатом считается главным (базовым) химиотерапевтическим препаратом при колоректальном раке.
2) Проведение самостоятельной полихимиотерапии при наличии рецидива опухоли или метастазирования (прогрессирование, генерализация процесса).
3) Проведение самостоятельной химиотерапии при IV стадии заболевания (неоперабельные и генерализованные формы).
4) Клиническая тактика: химиотерапия при колоректальном раке применяется в качестве адъювантной терапии после хирургического или комбинированного лечения (операция + лучевая терапия), в комбинации с лучевой терапией и как самостоятельный метод лечения при распространённом процессе.
Адъювантная химиотерапия.
Химиотерапия должна начинаться сразу после восстановления пациента после операции, должна обязательно включать в себя фторпиримидины.
Схемы выбора: Режим клиники Мейо, режим Roswell Park, режим De Gramon, FOLFOX4, FOLFOX6, XELOX, FLOX, XELOX, кселода в монорежиме,тегафур, УФТ (см. «Схемы химиотерапии» );
Лечение в адъювантном периоде должно длиться не менее 6 месяцев и не должно включать в себя иринотекан, бевацизумаб, цетуксимаб.
Химиотерапия метастатического процесса
Выбор схемы химиотерапии для I линии терапии зависит от степени выраженности клинических симптомов: мало выраженные клинические симптомы–монотерапия фторпиримидинами либо оксалиплатин+фторпиримидины, иринотекан ± фторпиримидины; при выраженных клинических симптомах – оксалиплатин+фторпиримидины, иринотекан+фторпиримидины, иринотекан+оксалиплатин, оксалиплатин+иринотекан+фторпиримидины.
Режимы:
клиники Мейо, Roswell Park, De Gramont, Douillard, AIO, FOLFOX4, FOLFOX6, FLOX, XELOX, IFL, mIFL, FOLFIRI, FOLFOX7, mFOLFOX7, XELOX, CAPOX, XELIRI, IROX, FOLFOXIRI, МСАР, UFT/LV, в монорежиме капецитабин, тегафур, УФТ, иринотекан (см. «Схемы химиотерапии» ). 11, (УД А – В).

Примечание. При достижении резектабельности метастаза(ов), первичной или рецидивной опухоли хирургическое лечение может быть выполнено не ранее чем через 3 недели после последнего введения химиопрепаратов.

* В режимах, включающих в себя фторпимидины, наравне с кальция фолинатом возможно применение его биоэквивалента натрия фолината.

Таргетная терапия метастатического процесса
В лечении распространенного рака ободочной кишки, метастатического или рецидивного, оптимальным является сочетание цитостатиков с моноклональными антителами (таргетной терапией).

Анти-EGFR терапия (цетуксимаб): моноклональные антитела к EGFR (эпидермальный факор роста) эффективны в комбинации с химиотерапией или в форме монотерапии только у пациентов с отсутствием мутаций в генах RAS (RAS «дикого» типа).
Анти-VEGF терапия: применение моноклонального антитела к VEGF (эндотелиальный фактор роста) не зависит от мутационного статуса генов семейства RAS.
Ингибитор рецепторов VEGF, FGF, PDGF: пероральный мультикиназный таргетный ингибитор рецепторов VEGF, FGF, PDGF.

Первая линия лекарственной терапии:
RAS «дикого» типа:
цетуксимаб (моноклональное антитело к EGFR) длительно, до прогрессирования заболевания или до неприемлемой токсичности в сочетании с химиотерапией (см. таблица «Режимы сочетания химиотерапии и таргетной терапии с анти-VEGF»)
или
бевацизумаб (моноклональное антитело к VEGF) 5 мг/кг один раз в 2 недели или 7,5 мг/кг один раз в 3 недели в виде внутривенной инфузии, длительно, до прогрессирования заболевания или до неприемлемой токсичности в сочетании с химиотерапией (см. таблица «Режимы сочетания химиотерапии и таргетной терапии с анти-VEGF»).

RAS «мутированного» типа:
бевацизумаб 5 мг/кг один раз в 2 недели или 7,5 мг/кг один раз в 3 недели в виде внутривенной инфузии, длительно, до прогрессирования заболевания или до неприемлемой токсичности в сочетании с химиотерапией (см. таблица «Режимы сочетания химиотерапии и таргетной терапии с анти-VEGF»)

Примечание. При наличае индивидуальных противопоказаний к химиотерапии или таргетной терапии возможно применение либо только химиотерапии, либо только таргетной терапии.

Третья линия лекарственной терапии:
RAS «дикого» типа:
· цетуксимаб, если пациент не получали его в первой и во второй линиях; длительно, до прогрессирования заболевания или до неприемлемой токсичности в сочетании с химиотерапией (см. таблица «Режимы сочетания химиотерапии и таргетной терапии с анти- EGFR»)
или
· бевацизумаб в режиме, как в первой линии, если пациент не получали его в первой и во второй линиях; в режиме, как во второй линии, если пациент не получал бевацизумаб в первой линии
или
· регорафениб (ингибитор рецепторов VEGF, FGF, PDGF) при химиорезистентных формах рака ободочной кишки в монорежиме в дозе 160 мг 1 р/сут перорально, длительно, до прогрессирования.

RAS «мутированного» типа:
· бевацизумаб в режиме, как в первой линии, если пациент не получали его в первой и во второй линиях; в режиме, как во второй линии, если пациент не получал бевацизумаб в первой линии
или
· регорафениб (ингибитор рецепторов VEGF, FGF, PDGF) при химиорезистентных формах рака ободочной кишки в монорежиме в дозе 160 мг 1 р/сут перорально, длительно, до прогрессирования.

Таблица «Режимы сочетания химиотерапии и таргетной терапии с анти-VEGF»13 (УД –А – В):

Примечание. При достижении резектабельности метастаза(ов), первичной или рецидивной опухоли после лечения оперативное лечение может быть выполнено не ранее чем через 6 недель после последнего введения бевацизумаба.

Таблица «Режимы сочетания химиотерапии и таргетной терапии с анти- EGFR»:

Примечание 1. При достижении резектабельности метастаза(ов), первичной или рецидивной опухоли после лечения оперативное лечение не требует отсрочки после последнего введения цетуксимаба.
Примечание 2. Сочетание моноклональных антитела к EGFR и к VEGF ухудшает результаты лечения и допустимо только в рамках специальных исследований.

Таблица «Модификация дозы и введения препаратов»

Примечание: при последующих введениях цетуксимаба скорость инфузии также должна быть 50%; снижение скорости инфузии производится только один раз; при повторном развитии аллергической реакции (на фоне сниженной скорости) – препарат отменяют.

Химиотерапия нейроэндокринных опухолей
Химиотерапия назначается при невозможности хирургического лечения, после циторедуктивных операций.
Функционирующие НЭО G1-G3: аналоги соматостатина (симптоматическая терапия):
Октреотид 0,1 мг п/к 3 раза в сутки в течение короткого периода времени (примерно 2 недели) с целью оценки его эффективности и общей переносимости
затем
Октреотид 20 мг внутримышечно 1раз/28 дней.
Если в течение 3 месяцев обеспечивается адекватный контроль клинических проявлений и биологических маркеров заболевания – октреотид 10 мг внутримышечно 1раз/28 дней.
Если в течение 3 месяцев обеспечивается только частичный контроль клинических проявлений и биологических маркеров заболевания – октреотид 30 мг внутримышечно каждые 4 недели.
Распространенные нейроэндокринные опухоли толстой кишки или с неизвестной локализацией первичной опухоли – октреотид 30 мг внутримышечно 1раз/28 дней до прогрессирования.
Нефункционирующие НЭО
Ki67 20%, G3:
1) карбоплатин/цисплаин+этопозид,
2) темозоломид+бевацизумаб,
3) темозоломид+капецитабин+бевацизумаб,
4) аналоги соматостатина

Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: нет.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Основным методом лечения рака ободочной кишки является хирургический.
Виды хирургических вмешательств:
· правосторонняя гемиколэктомия;
· резекция поперечной ободочной кишки;
· левосторонняя гемиколэктомия;
· резекция сигмовидной кишки;
· частичная резекция толстой кишки.

Принципы радикальной операции:
· Дистальный и проксимальный края отсечения кишки должны быть на достаточном расстоянии от опухоли, чтобы при микроскопическом исследовании они не содержали опухолевых клеток;
· Вместе с опухолью должны быть удалены все регионарные лимфатические узлы.
· Объем и характер хирургического вмешательства зависят от ряда факторов, важнейшими из которых являются локализация опухоли, степень распространенности процесса, наличие или отсутствие осложнений основного заболевания.
· При расположении опухоли в правой половине ободочной кишки (червеобразный отросток, слепая кишка, восходящая ободочная кишка, печеночный изгиб, правая половина поперечной ободочной кишки) показана правосторонняя гемиколэктомия.
· Если опухоль локализуется в левой половине поперечной ободочной кишки, селезеночном изгибе, нисходящей ободочной кишке, проксимальной части сигмовидной кишки, выполняют левостороннюю гемиколэктомию.
· При небольших опухолях, локализующихся в средней части поперечной ободочной кишки, возможна ее резекция. При расположении опухоли в средней и нижней части сигмовидной кишки показана её резекция.
· При осложненном течении опухолевого процесса (кишечная непроходимость, перфорация опухоли и др.) может быть выполнена обструктивная резекция ободочной кишки с последующим возможным восстановлением непрерывности толстой кишки.
· При распространении опухоли толстой кишки в прилежащие органы и ткани, показано проведение комбинированных операций, а при наличии солитарных и единичных метастазов (в печени, легких, яичниках и т.д.) – одномоментное или отсроченное их удаление.
· Критерием радикально выполненной операции является гистологическое заключение об отсутствии злокачественного роста:
– в дистальном и проксимальном краях отсечения кишки;
– по окружности резецированного сегмента кишки (периферический клиренс).
· При нерезектабельных опухолях толстой кишки и множественных метастазах в отдаленных органах по показаниям необходимо выполнение паллиативных операций (формирование обходных анастомозов, наложение колостом).

Другие виды лечения:
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: симптоматическое лечение, паллиативная помощь.

Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:
Лучевая терапия:
· Послеоперационная лучевая терапия показана при степени местного распространения колоректального рака, соответствующей Т4 (распространение опухоли на стенки живота), через 3-4 недели после комбинированных операций.
· Лучевая терапия проводится в конвенциальном (стандартном) или конформном режиме облучения в статическом многопольном режиме РОД 2-2,5-3,0Гр до СОД 40–60Гр на зону врастания опухоли. При проведении лучевой терапии возможно применение препаратов, защищающих организм от лучевого повреждения.
· Облучение проводят на гамма-терапевтических аппаратах или линейных ускорителях.

Паллиативная помощь:
· При выраженном болевом синдроме лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями протокола «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися хроническим болевым синдромом», утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК №23 от «12» декабря 2013 года.
· При наличии кровотечения лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями протокола «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися кровотечением», утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК №23 от «12» декабря 2013 года.

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи: нет.

Индикаторы эффективности лечения:
· Удовлетворительное состояние при условии отсутствия осложнений и заживления п/о раны.
· Данные, свидетельствующие об отсутствии признаков прогрессирования процесса, полученные клиническими и/или визуализирующими методами исследования, а также повышение качества жизни больного.

Дальнейшее ведение
Наблюдение:
Режим наблюдения:
· первый год – 1 раз в 3 мес.;
· второй год – 1 раз в 6 мес.;
· в последующем, пожизненно – 1 раз в год.
Объем обследования:
· физикальное;
· лабораторное – ОАК, ОАМ, биохичический анализ крови, коагулограмма;
· ирригоскопия (по показаниям);
· тотальная фиброколоноскопия (по показаниям);
· ультразвуковое исследование брюшной полости, забрюшинного пространства;
· рентгенография обзорная органов грудной клетки (1 проекция);
· МРТ, КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (по показаниям);
· ПЭТ (по показаниям);
· другие методы исследования (экскреторная урография, ФЭГДС и т.д.) и консультации специалистов (гинеколог, уролог и др.) по показаниям.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания для госпитализации.

Показания для экстренной госпитализации:
· острая кишечная непроходимость;
· кишечное кровотечение;
· распад опухоли;
· болевой синдром.

Показания для плановой госпитализации: подозрение или верифицированный рак ободочной кишки, II клиническая группа.

Профилактика

Профилактические мероприятия:
Факторы риска:
· Питание – малошлаковая пища с преобладанием животных жиров, белков и рафинированных углеводов (сахар);
· Малоподвижный образ жизни (гипокинезия, ожирение, возраст старше 50 лет);
· Курение, злоупотребление алкоголем;
· Нестероидные противовоспалительные препараты;
· Хронические воспалитнльные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенных колит), нарушение моторики кишечника (запоры);
· Отягощенный семейный анамнез раком желудочно-кишечного тракта: семейный аденоматозный полипоз;
· Злокачественная опухоль в анамнезе;
· Метаболический синдром (сахарный диабет, артериальная гипертензия, увеличение объема живота) у мужчин.
Обнаружение аденоматозных полипов, на фоне которых развивается большинство опухолей, наряду с хорошим прогнозом при ранних стадиях делает колоректальный рак идеальным кандидатом для проведения скрининга.

Информация

Источники и литература

Информация

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

1. Кузикеев Марат Анатольевич – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», руководитель центра абдоминальной онкологии;
2. Туманова Асель Кадырбековна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», заведующая отделением дневного стационара химиотерапия –1;
3. Табаров Адлет Берикболович – клинический фармаколог, РГП на ПХВ «Больница медицинского центра Управление делами Президента Республики Казахстан», начальник отдела инновационного менеджмента.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты: Балтабеков Нурлан Турсунович – доктор медицинских наук, профессор кафедры интернатуры и резидентуры онкологии РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова».

Указание условий пересмотра протокола:
Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Источник