гестационная артериальная гипертензия код мкб
Гипертензивные состояния при беременности
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Эклампсия – распространённые судороги, не связанные с эпилепсией либо другой известной патологией.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
• консультация узких специалистов: окулист, терапевт.
• консультация узких специалистов: кардиолог (по показаниям), невропатолог (по показаниям), эндокринолог (по показаниям), нефролога (по показаниям), гепатолога (по показаниям), гематолога (по показаниям).
• консультация узких специалистов: окулист, терапевт.
Легкая преэклампсия – гипертензия в сочетании с протеинурией ± отёки
Лечение
При передозировке сульфата магния – прекратить введение препарата и ввести 10 мл 10% р-ра кальция глюконат в/в в течение 10 мин.
метопролол – кардиоселективный В-блокатор – по 25 мг. Х 2 раза в день, макимальная доза 100 мг/сутки, per os.
— интервал между родами более 10 лет.
— дополнительного приема препаратов железа, фолиевой кислоты, магнезии, цинка, рыбьего жира, витаминов Е и С.
При сроке беременности до 34 недель беременная с признаками тяжелой преэклампсии без родовой деятельности после начала магнезиальной и гипотензивной терапии также переводится в стационар III уровня.
— тазовое предлежание плода менее 30 недель.
При тяжелой преэклампсии роды должны произойти в пределах 24-48 часов после установления диагноза.
Учитывая уровень учреждения – республиканский и возможности реанимации и других видов медицинской помощи при стабилизации состояния беременной и удовлетворительном состоянии плода в сроке гестации до 32-34 недель возможно пролонгирование беременности в интересах плода под круглосуточным наблюдением за состоянием беременной и внутриутробного плода.
надропарин кальция по 0,3 мл. п/к ежедневно.
В родах – эпидуральная анестезия. Кесарево сечение под спинальной анестезией.
Ведение в послеродовом периоде
При эклампсии родоразрешение должно произойти не позднее 12 часов от начала судорог.
Эклампсия не является абсолютным показанием к срочному родоразрешению. Необходимо сначала стабилизировать состояние пациентки.
Гипертензивные состояния при беременности
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Цель: своевременное выявление, наблюдение и определение оптимального срока и метода родоразрешения.
Протокол: «Гипертензивные состояния при беременности»
Код (коды) по МКБ-10: О-10
O10.(0-9) Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период (диагностированная до 20 недель беременности или сохраняющаяся через 6 нед. после родов).
O13 Гипертензия, вызванная беременностью.
O14 Преэклампсия (гестационная гипертензия с протеинурией).
O14.0 Преэклампсия легкой степени (нетяжелая).
O14.1 Тяжелая преэклампсия.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификация:
1. Хроническая артериальная гипертензия.
2. Гестационная гипертензия.
Факторы и группы риска
Факторы риска
— преэклампсия/эклампсия во время предыдущей беременности;
— преэклампсия в семейном анамнезе;
Хронические соматические заболевания:
— возраст старше 40 лет;
— интервал между родами более 10 лет.
Диагностика
Критерии диагностики
Артериальная гипертензия (легкая)
Систолическое давление >140 мм рт.ст. и/или диастолическое давление >90 мм рт.ст. при двукратном измерении с интервалом не менее 30 минут.
Тяжелая артериальная гипертензия
Диастолическое давление >110 мм рт.ст. при двукратном измерении с интервалом не менее 30 минут или систолическое давление >160 мм рт.ст. при двукратном измерении с интервалом не менее 30 минут.
Отеки. Умеренные отеки наблюдаются у 50-80% беременных с физиологически протекающей беременностью. Преэклампсия, протекающая без отеков, признана более опасной для матери и плода, чем преэклампсия с отеками. Быстро нарастающие генерализованные отеки, особенно в области поясницы, являются плохим прогностическим признаком.
Тяжелая форма преэклампсии:
1. Тяжелая гипертензия + протеинурия.
2. Гипертензия любой степени тяжести + протеинурия + один из следующих симптомов:
— сильная головная боль;
— боль в эпигастральной области и/или тошнота, рвота;
— олигоурия (менее 30 мл/час или менее 500 мл мочи за 24 часа);
— болезненность при пальпации печени;
— количество тромбоцитов ниже 100 × 106 г/л;
— повышение уровня печеночных ферментов (АлАТ или АсАТ выше 70 МЕ/л);
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
— общий анализ мочи (белок);
— клинический анализ крови (гемоглобин, тромбоциты).
— общий анализ мочи, протеинурия в суточной моче;
— клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, время свертывания);
— биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, АЛаТ, АСаТ, мочевина, билирубин);
Лечение
Тактика лечения
ПМСП
После постановки диагноза «Преэклампсия легкой степени» пациентку необходимо направить в учреждение более высокого уровня для уточнения диагноза.
Легкая преэклампсия лечения не требует, только тщательное наблюдение.
Возможно амбулаторное наблюдение, при соблюдении следующих условий:
— пациентка адекватно оценивает свое состояние, выполняет рекомендации врача;
— имеет возможность в любое время обратиться за медицинской помощью.
С признаками тяжелой преэклампсии необходимо начать терапию сульфатом магния и гипотензивное лечение.
Стационар
В приемном отделении осмотр беременной с признаками тяжелой преэклампсии проводит врач.
При наличии родовой деятельности или дородовом излитии околоплодных вод беременная должна быть сразу госпитализирована в родовой блок. В зависимости от состояния пациентки акушер-гинеколог совместно с анестезиологом-реаниматологом решает вопрос о госпитализации в профильное отделение (ОПБ, ПИТ). Любая транспортировка пациентки по отделению осуществляются только на каталке.
При сроке беременности до 34 недель беременная с признаками тяжелой преэклампсии без родовой деятельности после начала магнезиальной и гипотензивной терапии также переводится в стационар III уровня.
Родоразрешение является единственным эффективным методом лечения тяжелой преэклампсии.
Показания для досрочного родоразрешения (независимо от срока гестации):
— ухудшение состояния плода;
— прогрессирование симптомов преэклампсии.
При сроке беременности 37 недель и более показано родоразрешение независимо от степени тяжести.
Роды через естественные родовые пути предпочтительнее оперативного родоразрешения.
Для индукции родов при незрелой шейке (оценка по Бишопу менее 6 баллов) используется ПГ Е2 или Е1 (интравагинальное введение).
При зрелых родовых путях (оценка по Бишопу более 6 баллов) используется амниотомия, окситоцин.
Показания к кесареву сечению при тяжелой преэклампсии являются:
— отсутствие эффекта от проводимого родовозбуждения при не готовых родовых путях;
— преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Уход должен осуществляться в безопасной обстановке, то есть женщина не должна оставаться одна.
Предпочтительным методом для обезболивания при оперативном родоразрешении является проводниковая анестезия: спинальная или перидуральная.
Опасности/трудности общей анестезии:
— трудности при интубации из-за отека гортани;
— высокий риск внутримозгового кровоизлияния из-за резкого повышения САД при интубации и экстубации;
— высокий риск отека легких из-за повышения давления в легочных сосудах.
При тяжелой преэклампсии роды должны произойти в пределах 24-48 часов после установления диагноза.
В исключительных случаях, при стабилизации состояния беременной, удовлетворительном состоянии плода, в сроке гестации до 32 недель возможно пролонгирование беременности в учреждениях ВСМП.
Симптоматическое лечение
На настоящее время имеются основания для рекомендации только двух видов симптоматического лечения: противосудорожной и гипотензивной терапии.
Противосудорожная терапия
Магнезиальная терапия является методом выбора для регулирования преэклампсии/эклампсии как наиболее изученная, эффективная и безопасная.
— 1-2 г сульфата магния в час при помощи инфузомата, продолжительность непрерывного в/в введения в течение 12-24 часов;
Продолжительность непрерывного внутривенного введения сульфата магния в течение 12-24 часов (1-2 г в час) или (при отсутствии возможности внутривенного введения, в крайних случаях) 10 г сухого вещества по 5 г в каждую ягодицу внутримышечно с 1 мл 2% новокаина или 1 мл 1% лидокаина в одном шприце.
Признаки передозировки сульфата магния являются:
— ЧДД менее 16 в минуту;
— отсутствие или снижение сухожильных рефлексов;
— олигоурия (менее 30 мл/час) повышает риск возникновения передозировки сульфата магния. При наличии олигоурии необходимо более тщательное наблюдение.
Гипотензивная терапия
Регулирование артериального давления чаще всего следует начинать при АД 160/100 мм рт.ст. и выше, при этом систолическое давление поддерживать на уровне 130-140 мм рт. ст., диастолическое давление поддерживать на уровне 90-95 мм рт. ст. (из-за опасности ухудшения маточно-плацентарного кровообращения).
Ведение в послеродовом периоде
Наблюдение и лечение должно быть продолжено в условиях ПИТа совместно акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом.
Магнезиальная терапия должна продолжаться не менее суток после родоразрешения или последнего припадка эклампсии при наличии положительной динамики.
Гипотензивная терапия проводится с индивидуальным подбором лекарственных средств с постепенным снижением доз при стабилизации состояния.
При эклампсии родоразрешение должно произойти не позднее 12 часов от начала судорог.
Помощь во время судорог
Защитите женщину от повреждений, но не удерживайте ее активно.
Уложите женщину на левый бок для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого, рвотных масс и крови.
После судорог при необходимости очистите отсосом ротовую полость и гортань.
После приступа немедленно начать магнезиальную терапию.
Прекратить введение поддерживающей дозы диазепама, если ЧДД меньше 16 в минуту.
Продолжайте лечение сульфатом магния в течение 24 часов после родов или последней судороги, в зависимости от того, что произойдет последним.
Эклампсия не является абсолютным показанием к срочному родоразрешению.
Необходимо сначала стабилизировать состояние пациентки.
Общий алгоритм
С остояние/ Мероприятие
Хроническая артериальная гипертензия, гестационная гипертензия
Легкая преэклампсия
Тяжелая преэклампсия
Эклампсия
Обследование, наблюдение амбулаторно
Наблюдение, обследование, тщательное наблюдение (возможно, амбулаторно) в течение 7 дней
Обязательная госпитализация в учреждение III-II уровня
По показаниям гипотензивная терапия
По показаниям гипотензивная терапия
Родоразрешение в 37 недель. При переходе в тяжелую форму, тактика другая, (см. тяж. форму)
Профилактика
— прием малых доз аспирина (низкие дозы аспирина, 75-120 мг в сутки) в группе риска;
— дополнительный прием кальция (1 г/сутки).
Не доказана эффективность:
— ограничения жидкости и соли у беременных;
— добавки или ограничения белков и углеводов в питании беременных;
— дополнительного приема препаратов железа, фолиевой кислоты, магнезии, цинка, рыбьего жира, витаминов Е и С.
Информация
Источники и литература
Информация
Приложение
Правила измерения АД
Наиболее точные показания дает ртутный сфигмоманометр (по нему должны быть откалиброваны все используемые аппараты).
Пациентка должна быть расслаблена, желательно после отдыха (не менее 10 минут).
Манжета аппарата для измерения давления должна соответствовать окружности плеча пациентки (лучше больше, чем меньше).
Достаточно измерения на одной руке.
Показатели должны быть зафиксированы с точностью до 2 мм рт. ст.
Артериальная гипертония у беременных. Клинические рекомендации.
Артериальная гипертония у беременных
Оглавление
Ключевые слова
Список сокращений
Термины и определения
Хроническая АГ – это АГ, диагностированная до наступления беременности или до 20 недель, а также сохраняющаяся АГ более 12 недель после родоразрешения.
1. Краткая информация
1.1 Определение
Критерий АГ у беременных САД >140 мм рт.ст. и/или ДАД >90 мм рт.ст. Необходимо подтвердить повышение АД, как минимум, двумя измерениями с интервалом не менее 4 часов.
1.2 Этиология и патогенез
Артериальная гипертензия у беременных может быть хронической. В этом случае она является эссенциальной или симптоматической. Симптоматическая гипертензия чаще всего диагностируется у женщин с сахарных диабетом, системными заболеваниями, хронической болезнью почек, эндокринной патологией (феохромацетома, тиреотоксикоз, заболевания надпочечников и др.).
Кроме этого различают ГАГ, ПЭ и эклампсию, ПЭ на фоне ХАГ.
ПЭ – одно из наиболее тяжелых осложнений беременности. На сегодняшний день известно более 30 теорий развития ПЭ. Согласно наиболее признанной гипотезе, причиной АГ является нарушение процессов формирования плаценты в самые ранние сроки гестации. При этом нарушение ремоделирования спиральных артерий рассматривается как ранний, но не всегда первичный дефект, вызывающий развитие ПЭ (27). Вследствие аномальной плацентации и нарушения перфузии в плаценте высвобождаются факторы, вызывающие распространенную эндотелиальную дисфункцию и синдром системного воспалительного ответа, приводящие к полиорганной недостаточности (28).
Эклампсия – самая тяжелая форма АГ беременных, сопряженная с угрожающими жизни женщины состояниями. Среди многочисленных причин развития эклампсии выделяют две наиболее значимые: вазоспазм и гипертензивная энцефалопатия. Срыв ауторегуляторных механизмов, поддерживающих церебральную перфузию вследствие высокого артериального давления приводит к сегментарному артериолярному вазоспазму, последующей ишемии, повышению сосудистой проницаемости, отеку мозга и судорожной готовности.
1.3 Эпидемиология
Гипертензивные расстройства во время беременности встречаются у 10% женщин. Частота преэклампсии составляет 2-8% [1,2]. Ежегодно во всем мире более 50000 женщин погибает в период беременности из-за осложнений, связанных с АГ [3]. В развитых странах в 12-18% они являются второй непосредственной причиной анте- и постнатальной смертности, влияя на перинатальную смертность в 20-25% случаях [4].
Частота артериальной гипертензии (АГ) среди беременных в Российской Федерации составляет 5-30%. По данным Министерства здравоохранения РФ, гипертензивные осложнения беременности занимают 4 место в списке причин материнской смертности в течение последнего десятилетия [5]. Кроме того, они являются причиной тяжелой заболеваемости, инвалидизации матерей и их детей [1,6]. Вместе с тем, при надлежащем междисциплинарном менеджменте большинство случаев неблагоприятных исходов являются предотвратимыми. Последствия тяжелых гипертензивных расстройств снижают качество последующей жизни женщины (повышен риск развития атеросклероза, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний). У недоношенных детей, частота рождения которых при АГ высока, наблюдаются нарушения физического, нервно-психичекого развития в раннем возрасте, повышен риск развития в будущем соматических заболеваний. В связи с этим проблема АГ у беременных является значимой в социальном и медицинском плане [7,8,9].
1.4 Коды по МКБ-10
О10 Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период
О10.0 Существовавшая ранее эссенциальная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период
О10.1 Существовавшая ранее кардиоваскулярная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период
О10.2 Существовавшая ранее почечная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период
О10.3 Существовавшая ранее кардиоваскулярная и почечная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период
О10.4 Существовавшая ранее вторичная гипертензия, осложняющая
беременность, роды и послеродовый период
О10.9 Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период
О11 Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией. Преэклампсия на фоне хронической артериальной гипертензии
О13 Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии. Гестационная артериальная гипертензия.
О14 Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией.
О14.0 Преэклампсия средней тяжести
О14.1 Тяжелая преэклампсия
О14.9 Преэклампсия неуточненная
О15.0 Эклампсия во время беременности
О15.1 Эклампсия в родах
О15.2 Эклампсия в послеродовом периоде
О16 Гипертензия у матери неуточненная
1.5 Классификации
1.5.1 Классификация АГ в период беременности
4. Преэклампсия/эклампсия на фоне хронической АГ
1.5.2Классификация степени повышения уровня АД (мм рт. ст.) у беременных (таблица 1).
Избыточный вес/ожирение (ИМТ > 25 ) кг / 2 м
Семейный анамнез (ПЭ у матери или сестры)
ДАД 80 мм рт. ст. и выше
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b)
Комментарии: На сегодняшний день не существует ни одного теста, с достаточными чувствительностью и специфичностью обеспечивающего раннюю диагностику/выявление риска развития ПЭ. Как дополнение к факторам риска [17,18] может рассматриваться комбинация тестов, включающая: УЗ-допплерометрию маточных артерий, УЗ-оценку структуры плаценты, биохимические тесты. Имеется опыт использования следующих комбинаций тестов:
а) Пульсационный индекс в маточных артериях (отношение разницы между максимальной систолической и конечной диастолической скоростями к средней скорости кровотока) [17];
— Индекс резистентности [17];
— sFlt-1 и PIGF. Повышение уровня sFlt-1 фиксируется за 5 недель до клинических проявлений преэклампсии. Этим изменениям в свою очередь предшествует низкая плазменная концентрация свободного PIGF, отмечающаяся на 13-16 неделях беременности [22].
2.1 Жалобы
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b)
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b)
2.2 Физикальное обследование
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)
Комментарии: В настоящее время этот критерий диагностики исключен из всех международных рекомендаций, так как в ряде клинических исследований не было отмечено возрастания числа неблагоприятных исходов у женщин этой группы.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3а)
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b)
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b)
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2a)
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Хроническая АГ – это гипертоническая болезнь или вторичная (симптоматическая) гипертония. В период беременности у пациенток с хронической АГ адекватно оценить степень повышения уровня АД не удается, т.к. в I и II триместрах обычно отмечается физиологическое снижение уровня АД.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3b)
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b)
Комментарии: ПЭ может не сопровождаться протеинурий. Наличие отеков не является диагностическим критерием ПЭ. При физиологически протекающей беременности частота отеков достигает 60%.
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b)
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b)
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
? 10 мг/дл – снижение глубоких сухожильных рефлексов;
? 15 мг/дл – угнетение дыхания;
? 25 мг/дл – остановка сердца.
При передозировке сульфата магния — прекратить введение препарата
и ввести 10 мл 10% раствора глюконата Са в/в в течение 10 мин.
? Нет доказательств эффективности для лечения ПЭ следующих препаратов :
Антигипертензивная терапия
? Обязательно назначение антигипертензивных препаратов при АД > 160/110 мм рт. ст. (тяжелая гипертензия). Цель терапии – уровень АД 37 нед – родоразрешение в течение 24-48 часов (A-1b)97.
Метод родоразрешения:
Возможность родов через естественные родовые пути должна быть рассмотрена во всех случаях ПЭ (в том числе тяжелой), при отсутствии абсолютных показаний к КС (B-2b) 98 и удовлетворительном состоянии плода;
? Окончательный выбор метода родоразрешения должен основываться на анализе клинической ситуации, состояния матери и плода, возможностей учреждения, опыта врачебной бригады учреждения, предпочтений пациентки;
? Индукция родов проводится по протоколу, принятому в учреждении;
N.B. Индукция при тяжелой ПЭ может занимать больше времени и иметь больший процент неудач при сравнении с беременностями, не осложненными ПЭ 99 100.
? Повышенная резистентность в сосудах пуповины по данным допплерометрии почти вдвое снижает процент успешных вагинальных родов (> 50%) 101;
? При нулевом или реверсивном кровотоке (по данным допплерометрии) показано КС (C-3)102.
Место родоразрешения пациенток с ПЭ:
? Тяжелая ПЭ – в учреждении III уровня.
Алгоритм ведения родов:
? При поступлении в родовой блок:
Обезболивание родов и кесарево сечение
Возможные препараты и дозировки для проведения эпидуральной анальгезии 116 117: бупивакаин или ропивакаин в концентрации 0,125-0,2% с фентанилом – 2 мкг/мл(в общей дозе 50-100 мкг);
Для профилактики послеродового кровотечения у женщин с тяжелой преэклампсией и эклампсией может использоваться только окситоцин, а препараты алколоидов спорыньи абсолютно противопоказаны 118.
Ведение послеродового периода
? Наблюдение в течение не менее суток или до стабилизации состояния в услови-ях ПИТ;
? Мониторинг АД (не менее 4-х раз в сутки);
? Продолжить прием антигипертензивных препаратов до снижения АД