гипофосфатазия код по мкб 10
Гипофосфатемия
Рубрика МКБ-10: E83.3.1*
Содержание
Определение и общие сведения [ править ]
X-сцепленный гипофосфатемический рахит
Синонимы: Х-сцепленная гипофосфатемия
Х-сцепленная гипофосфатемия является наследственным заболеванием почек с потерей фосфатов, характерна гипофосфатемия, рахит и/или остеомаляции и снижение роста.
Х-сцепленная гипофосфатемия является наиболее распространенной формой наследственной гипофосфатемией с распространенностью приблизительно 1/20000. Заболевание поражает оба пола одинаково.
Этиология и патогенез [ править ]
‘X-сцепленный гипофосфатемический рахит вызван различными мутациями в гене PHEX (Xp22.1) и передается как Х-сцепленный доминантный признак с полной пенетрантностью, но переменной экспрессией. PHEX кодирует эндопептидазу, которая экспрессируется преимущественно в костной ткани и зубах и регулирует синтез фактора роста фибробластов 23 (FGF-23) через неизвестные механизмы. Мутация PHEX приводит к повышению уровней циркулирующих FGF-23, фосфат-регулирующего гормона (фосфатонин), что приводит к снижению почечной реабсорбции фосфата и, следовательно, аномальной минерализации костей.
Клинические проявления [ править ]
X-сцепленный гипофосфатемический рахит — самая распространенная форма витамин-D-резистентного рахита и одна из наиболее частых причин рахита и остеомаляции. Легкая гипофосфатемия протекает бессимптомно, выраженная гипофосфатемия приводит к поражениям костей. У мальчиков болезнь протекает тяжелее, чем у девочек. Характерны признаки тяжелого рахита, в частности деформации и частые переломы длинных костей. Заболевание обычно выявляют у детей до 2 лет. После закрытия эпифизарных зон роста проявления болезни ослабевают, но у нелеченных больных в зрелом возрасте встречаются тяжелые поражения костей. В некоторых редких случаях наблюдается потеря слуха. Мышечная слабость и гипотония отсутствуют.
Гипофосфатемия: Диагностика [ править ]
Диагноз основывается на клинических и биохимических результатов, а также типичной рентгенографической картине рахита/остеомаляция (у детей: изнашивание и закрытие метафизов; у взрослых: псведопереломы и энтезопатия).
Биохимические данные включают повышенные уровни циркулирующих FGF-23 и гипофосфатемия, гиперфосфатурия, нормальные уровни сывороточного кальция и паратиреоидного гормона, увеличенные или нормальные уровни в плазме крови щелочной фосфатазы, нормальная концентрации в плазме кальцидола и нормальный или низкий уровень кальцитриола в сыворотке крови. Экскреция фосфатов может быть оценена путем измерения максимальной реабсорбции через скорость клубочковой фильтрации. Биопсия подвздошной кости демонстрирует признаки остеомаляции и гипомиренализованные периостальные поражения. Молекулярно-генетическое исследование подтверждает диагноз.
Дифференциальный диагноз [ править ]
Дифференциальная диагностика включает в себя аутосомно-доминантный гипофосфатемический рахит, аутосомно-рецессивный гипофосфатемический рахит, наследственный гипофосфатемический рахит с гиперкальциурией, фиброзную дисплазию костей, почечный синдром Фанкони, дефицит витамин D и опухоль-индуцированную остеомаляцию.
Гипофосфатемия: Лечение [ править ]
Лечение направлено на улучшение роста, костей или боли в суставах, а также предотвращении деформации скелета, вызванной рахитом. Пациенты не реагируют на прием добавок витамина D. Используют фосфат калия или комбинированные препараты фосфата калия и фосфата натрия. Фосфаты (в пересчете на фосфор) назначают внутрь, по 1,5—3 г/сут в 4—5 приемов. Для стимуляции всасывания кальция, поддержания нормального уровня фосфора и кальция в сыворотке и для предотвращения вторичного гиперпаратиреоза назначают кальцитриол, 0,5—2 мкг/сут внутрь, и кальций, 500—1000 мг/сут внутрь. Это лечение проводят пожизненно. Как правило, оно позволяет нормализовать развитие скелета и рост ребенка. Иногда для коррекции искривлений ног требуется хирургическое вмешательство. Иногда может наблюдаться нефрокальциноз и гиперпаратиреоз как осложнения терапии.
При постоянном лечении, прогноз хороший и скелетные уродства могут быть нормализованы, но темпы роста обычно остаются субнормальны.
Профилактика [ править ]
Прочее [ править ]
Аутосомно-доминантный гипофосфатемический рахит
Синонимы: аутосомно-доминантная гипофосфатемия
Определение и общие сведения
Аутосомно-доминантный гипофосфатемический рахит является врожденным заболеванием почек с потерей фосфатов, характерна гипофосфатемия, рахит и/или остеомаляция.
Менее 100 случаев аутосомно-доминантной гипофосфатемии было описано на сегодняшний день. Клинические проявления зависят от возраста начала и тяжести гипофосфатемии. Аутосомно-доминантный гипофосфатемический рахит наследуется как аутосомно-доминантный признак с неполной пенетрантностью.
Этиология и патогенез
Аутосомно-доминантный гипофосфатемический рахит вызван активирующими мутациями гена FGF23 (12p13), кодирующего фактор роста фибробластов 23 и фосфат-регулирующий гормон (фосфатонин). Эти мутации вызывают устойчивость фактора роста фибробластов 23 к расщеплению и приводят к увеличению его уровня в крови, что приводит к пониженной почечной реабсорбции фосфатов и деминерализации костей.
В детстве, аутосомно-доминантный гипофосфатемический рахит проявляется с низкорослостью, рахитом, затрагивающим в первую очередь нижние конечности. Когда болезнь проявляется во взрослом возрасте, клинические проявления включают в себя боль в костях (тазобедренные сустав, нижние конечности, шея), утомляемость, мышечную слабость и повторяющиеся переломы костей. У некоторых пациентов течет бессимптомно на протяжении всей жизни, у некоторых пациентов наблюдается ремиттирующее течение.
Диагноз основывается на клинических данных, а также на данных биохимического и рентгенологического обследования. Биохимические данные могут включать в себя значительную гипофосфатемию, гиперфосфатурию (которая может проходить с возрастом), повышенные уровни циркулирующего фактора роста фибробластов 23 (FGF23) с нормальным уровнем сывороточного кальция, повышенные уровни в плазме крови щелочной фосфатазы и нормальный или низкий уровень в сыворотке крови кальцитриола (1,25-дигидроксивитамин D).
Последние данные свидетельствуют о том, что низкий уровень железа в сыворотке крови связан с тяжелой гипофосфатемией в связи с дальнейшим увеличением уровня фактора роста фибробластов 23.
Рентгенологически включают типичные признаки рахита, остеомаляции или остеопороза. Экскреция фосфатов может быть оценена путем измерения максимальной реабсорбции через скорость клубочковой фильтрации. Биопсия подвздошной кости демонстрирует признаки остеомаляции и гипомиренализованные периостальные поражения. Молекулярно-генетическое исследование подтверждает диагноз.
Дифференциальный диагноз включает в себя X-сцепленную гипофосфатемию, аутосомно-рецессивную гипофосфатемию, наследственный гипофосфатемический рахит с гиперкальциурией, фиброзную дисплазию костей, почечный синдром Фанкони, дефицит витамина D и опухоль-индуцированную остеомаляцию.
Лечение направлено на улучшение роста, снижении боли в костях и суставах, повышение минерализации костей и предотвращения деформации скелета, вызванных рахитом. Лечение состоит из ежедневного перорального введения кальцитриола и фосфатов и требует частого мониторинга уровней кальция, щелочной фосфатазы, паратиреоидного гормона, фосфатов сыворотки, а также кальция и креатинина в моче. Кальцитриол предотвращаят развите вторичного гиперпаратиреоза, которое можеь быть вызвано введением фосфатов. Корректирующие операции скелетных деформаций могут потребоваться в некоторых случаях. Иногда, нефрокальциноз и гиперпаратиреоз могут наблюдаться как осложнения терапии.
При лечении, прогноз хороший: рост нормализуется и деформации скелета могут быть купированы.
Синонимы: фосфоэтаноламинурия, болезнь Ратбана, синдром Ратбуна
Определение и общие сведения
Гипофосфатазия является редким наследственным нарушением обмена веществ, для нее характерно нарушение минерализации костной ткани и/или зубов в присутствии пониженной активности нефракционированной щелочной фосфатазы сыворотки крови. Клинический спектр патологии необычайно широк, от смерти во внутриутробном периоде до переломов нижних конечностей во взрослом возрасте или только аномалий зубов (одонтогипофосфатазия).
Этиология и патогенез
Более 250 различных мутаций в гене ALPL (1p36.12) вызывают гипофосфатазию. Ген кодирует щелочную фосфатазу ткане-неспецифического изофермента (TNSALP), который участвует в минерализации скелета.
Шесть различных клинических форм гипофосфатазии были описаны. Пренатальная доброкачественная гипофосфатазия характеризуется дородовыми скелетные проявлениями, которая медленно разрешается, регрессируя в мягкую детствую или взрослую форму. Перинатальная летальная гипофосфатазия характеризуется значительной деминерализацией и приводит к гиперкальциемии и дыхательной недостаточности. Младенческая гипофосфатазия характеризуется рахитом в периоде между рождением и шестимесячным возрастом ребенка. Гипофосфатазия детского возраста варьируется от низкой минеральной плотности костной ткани с необъяснимыми переломами до рахита. Взрослая гипофосфатазия предполагает раннюю потерю зубного дентина и стрессовые переломы нижних конечностей в среднем возрасте. Одонтогипофосфатазия включает в себя преждевременное выпадение молочных зубов и/или выраженный кариес зубов. Редкие случаи инфантильной гипофосфатазии, при которых отмечается нормальная активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови, относятся к так называемой псеведогипофосфатазии.
Перинатальная и тяжелая инфантильная формы наследуются как аутосомно-рецессивные признаки. Пренатальная доброкачественные, умеренная инфантильная, детсская, взрослая гипофосфатазии Оодонтогипофосфатазия могут наследоваться по аутосомно-рецессивному или аутосомно-доминантному тип, в зависимости от конкретного эффекта мутации гена имеет на активность ткане-неспецифического изофермента. Менее тяжелые вариаты заболевания, скорее наследуется доминантно. Диапазон моделей наследования частично объясняет клиническую гетерогенность гипофосфатазии. При аутосомно-рецессивной гипофосфатазии сообщалось о редких мутациях de novo.
Диагноз основывается на лабораторных анализах и молекулярно-генетическом тестировании гена ALPL для выявления причинных мутаций. Активность щелочной фосфатазы сыворотки заметно снижаена, а в моче повышен уровень фосфоэтаноламина, но эти показатели не являются патогномоничными.
Дифференциальный диагноз включает несовершенный остеогенез и кампомелическую дисплазию, а также гипофосфатемический рахит и ахондрогенез.
Поддерживающее симптоматическое лечение детских и взрослых форм включает в себя нестероидные противовоспалительные препараты, терипаратид и ортопедическую поддержку. Ферментзаместительная терапия также играет важную роль. Бисфосфонаты, как правило, противопоказаны при гипофосфатазия.
Перинатальная форма почти всегда заканчивается смертельным исходом в течение нескольких дней или недель жизни. Респираторные осложнения приводят к высокому уровню смертности в младенческой форме. Средняя продолжительность жизни не затронуты при взрослой гипофосфатазии и одонтогипофосфатазии.
У взрослых с изолированным повышением экскреции фосфата встречается редко. Ее нужно отличать от повышенной экскреции фосфата при доброкачественных мезенхимных опухолях, миеломной болезни, гипопротеинемиях, гликогенозах, болезни Вильсона, отравлении тяжелыми металлами. Обычные проявления: потеря костной массы, снижение плотности костей, миалгия, гипофосфатемия. Деформации костей нехарактерны. Лечение такое же, как при X-сцепленном гипофосфатемическом рахите.
Остеомаляцией нередко сопровождаются дистальноканальцевый ацидоз и вторичный синдром Фанкони. При этих заболеваниях дефект реабсорбции фосфата в почечных канальцах сопряжен с дефектами транспорта ионов водорода, калия, натрия, глюкозы и аминокислот. Дистальноканальцевый ацидоз обычно сопровождается повышением экскреции кальция, реже — вторичным гиперпаратиреозом. Для устранения ацидоза применяют бикарбонат. При тяжелом течении заболевания назначают эргокальциферол, 50 000—150 000 ед/сут, а также препараты кальция и фосфора.
Длительный прием антацидов
Невсасывающиеся антациды — гидроксиды магния и алюминия — связывают фосфат и потому могут вызывать гипофосфатемию, которая проявляется болями в костях, остеомаляцией, мышечной слабостью и повышенной экскрецией кальция. В отличие от других форм остеомаляции, на фоне приема этих антацидов наблюдаются увеличение канальцевой реабсорбции фосфата, нормальное отношение канальцевая реабсорбция фосфата/СКФ и гиперкальциурия. Лечение: отменяют антациды и назначают препараты кальция и фосфора.
Что такое гипофосфатазия? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Боровиковой Ольги Игоревны, гинеколога-эндокринолога со стажем в 12 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Гипофосфатазия — это наследственное метаболическое заболевание, связанное со снижением активности либо с полным отсутствием тканенеспецифической щелочной фосфатазы. Эта редкая болезнь затрагивает многие органы и системы и является жизнеугрожающей для пациента. [20] [23]
Такой фермент, как щелочная фосфатаза, играет важную роль в минерализации тканей. Поэтому её дефицит становится причиной различных системных нарушений, проявляющихся недостаточной минерализацией костей и их деформацией. При тяжёлых формах гипофосфатазии у новорождённых также развивается дыхательная недостаточность и судороги.
Причиной заболевания является мутация в гене ALPL, кодирующем указанный фермент. Этот ген расположен на коротком плече первой хромосомы, которая содержит большее количество генетической информации о структуре организма человека по сравнению с остальными хромосомами.
В большинстве случаев заболевание передаётся по аутосомно-рецессивному типу, т. е. при условии, что мутировавший ген передался к ребёнку от обоих родителей. Также описаны и случаи аутосомно-доминантного типа наследования — передача мутировавшего гена только от одного родителя. [25]
Симптомы гипофосфатазии
Клиническая картина заболевания в значительной степени зависит от возраста пациента и формы заболевания. [1]
К основным проявлениям гипофосфатазии относят повреждения скелета в виде:
Боли в суставах, мышцах и костях — одно из значительных и прогрессирующих проявлений гипофосфатазии. [14]
Поражение дыхательной системы проявляется гипоплазией (недоразвитием) лёгких и дыхательной недостаточностью, при которой в некоторых случаях требуется применение кислородной поддержки. [23]
Со стороны центральной нервной системы наблюдаются судорожные приступы, повышение внутричерепного давления, различные внутричерепные кровотечения. [20]
Очень часто при гипофосфатазии встречаются тяжёлые поражения почек в виде нефрокальциноза и почечной недостаточности.
Патология мышечной системы проявляется различными миопатиями, хронической болью в мышцах, задержкой или полным отсутствием моторного развития. [22]
Характерны поражения суставов в форме хондрокальциноза (псевдоподагры) и прогрессирующего артрита.
Гипоминерализация костей приводит к раннему выпадению зубов у детей и потере здоровых зубов у взрослых. [20]
Ещё одним характерным проявлением гипофосфатазии является отставание костного возраста от паспортного по результатам рентгенологического исследования.
При перинатальной форме гипофосфатазии отмечается укорочение трубчатых костей, недоразвитие и укорочение рёбер, мягкие кости черепа, повышается вероятность поражения центральной нервной системы в процессе родов. [20]
Патогенез гипофосфатазии
Щелочная фосфатаза принимает участие в метаболизме трёх важных субстратов:
Нарушение метаболизма пиридоксаль-5-фосфата приводит к повышению его циркуляции в крови и недостатку активной формы витамина В6. В циркулирующей форме витамин В6 не может проникнуть через гемато-энцефалический барьер. Недостаток активной формы витамина сопровождается поражением центральной нервной системы, что проявляется развитием судорожного синдрома, снижением мозговой активности и трудностями в усвоении информации. [23]
Неорганический пирофосфат является основным компонентом гидроксиапатита, входящего в состав костей. При нарушении метаболизма неорганического пирофосфата происходит повышение его концентрации в крови, гиперфосфатемия и гиперкальциемия, что приводит к отложению солей кальция в суставах, почках и других внутренних органах:
Неорганический пирофосфат накапливается и в швах черепа, что сопровождается развитием краниосиностоза, нарушением роста головного мозга, родовым травматизмом, внутричерепной гипертензией, мозговыми кровоизлияниями и отёком диска зрительного нерва. [23]
В результате этих процессов снижается содержание гидроксиапатита в костях, что приводит к деминерализации костей, их искривлению, укорочению и переломам. Патология цементирования зубов является причиной их раннего выпадения. [16] Из-за деформации грудной клетки развивается дыхательная недостаточность и гипоплазия лёгких. Снижение плотности и прочности костей черепа приводит к травмам головного мозга. Искривления позвоночника вызывают сдавление спинного мозга и нарушение осанки. [22]
Фосфоэтаноламин является промежуточным метаболитом, нарушение его метаболизма сказывается на различных реакциях.
Классификация и стадии развития гипофосфатазии
Выделяют четыре формы гипофосфатазии:
При пренатальной форме клинические проявления развиваются ещё до родов и характеризуется задержкой внутриутробного роста плода, гипоксией, дефектами черепа («мембранозный череп»), деформациями костей, тяжёлой патологией грудной клетки и гипоплазией лёгких. Такие дети в большинстве случаев погибают внутриутробно либо рождаются преждевременно, у них развивается дистресс-синдром (тяжёлое расстройство дыхания). [20] Ранее считалось, что 100% таких детей погибает, но в последнее время благодаря своевременной диагностике и лечению возможно выхаживание пациентов с пренатальной формой гипофосфатазии и продление их жизни. Данную форму заболевания можно диагностиравать во время ультразвукового исследования в период беременности по характерным эхографическим признакам. Тип наследования: аутосомно-рецессивный. [25]
При детской форме гипофосфатазии наблюдается постепенное развитие рахитоподобных скелетных изменений, ранняя потеря зубов, хондрокальциноз и артропатии. При данной форме заболевания очень часто ошибочно ставится диагноз «Рахит», что приводит к неправильному лечению и развитию осложнений. Тип наследования: аутосомно-рецессивный. [25]
При взрослой форме наблюдаются частые переломы и снижение минеральной плотности костей, [7] выпадение зубов, искривление конечностей, встречается изолированная фосфоэтаноламинурия. При рентгенографии выявляется уменьшение минеральной плотности костей черепа, трубчатых костей и отложение кальция в почках. Тип наследования: аутосомно-доминантный. [25]
Осложнения гипофосфатазии
Гипофосфатазия является жизнеугрожающим состоянием.
В раннем детском возрасте основными осложнениями заболевания, приводящими к смерти, являются дыхательная недостаточность, травмы головного мозга, внутримозговые кровоизлияния. [12]
В более старшем возрасте развивается почечная недостаточность, связанная с нефрокальцинозом (отложением солей кальция в почках). Это приводит к полиорганной недостаточности и смерти.
Инвалидизация пациентов происходит за счёт снижения мышечного тонуса и артропатий. Поэтому многие пациенты нуждаются в специальных устройствах для облегчения передвижения, в том числе, в инвалидных креслах. [22]
Недостаток биодоступного витамина В6 вызывает судороги, снижение когнитивных функций, задержку психического развития. [8] Эти осложнения лечат витаминами группы В, однако это приводит к избытку пиридоксаль-5-фосфата в крови.
Краниосиностоз приводит к нарушению роста головного мозга, повышению внутричерепного давления, многим пациентам требуется оперативное лечение.
Очень часто осложнения наступают по причине неправильно поставленного диагноза и соответствующего лечения. Так, детям с гипофосфатазией во многих случаях ошибочно ставится диагноз «Рахит» и проводится лечение витамином Д и препаратами кальция. Это приводит к гиперкальциемии, усиленному отложению солей в суставах и почках, а также к гипервитаминозу Д.
Диагностика гипофосфатазии
Диагностика гипофосфатазии основывается на выявлении снижения щелочной фосфатазы в крови.
Диагностика пренатальной и инфантильной гипофосфатазии
Диагностировать пренатальную форму гипофосфатазии возможно во время беременности. Ей характерны следующие ультразвуковые признаки:
Отсутствие оссификации костей черепа и «мембранозный череп» являются проявлениями, общими для несовершенного остеогенеза и гипофосфатазии, поэтому необходима дифференциальная диагностика этих состояний. [17]
Далее, если провести «тест надавливания» — сильно нажать датчиком ультразвука на брюшную стенку матери — и посмотреть, насколько деформируется череп плода, то у нормально развивающегося малыша форма черепа сохранится (так как кости черепа твёрдые), а в случае выявленного нарушенного остеогенеза костей черепа и «мембранозного черепа» будет наблюдаться его деформация. [24]
С другой стороны, на ультразвуковом снимке можно убедиться в таких особенностях, как укорочение длинных трубчатых костей, загибы и деформация, но при этом трудно определить, является ли искривление следствием перелома кости или изгиба, а также трудно визуализировать просветление пониженной плотности («языки пламени» у более взрослых пациентов). [24]
При гипофосфатазии происходит относительно хорошее окостенение средней части диафиза (тела) длинных трубчатых костей, однако к периферии костей оссификация постепенно ухудшается, и на участках метафиза видна только поверхность костей. Поэтому на рентгенограмме это визуализируется как просветление «языков» пониженной плотности. [13]
На ультразвуковом снимке относительно окостеневшие средняя и периферическая части диафиза визуализируются как линии низкой плотности. [10] С другой стороны, рядом с метафизом на поверхности наблюдается незначительная оссификация, изображение поверхности кости нечёткое, под диафизом с обеих сторон появляются «пояски». Всё это является специфической ультразвуковой картиной недостаточно «окрепших» костей при гипофосфатазии и не наблюдается при нормальном развитии плода. [24]
Описание характерных акустических дорожек
Ультразвуковой луч, прошедший через мягкие ткани и достигший поверхности кости, на 90% отражается от её поверхности, что отображается на ультразвуковом снимке в качестве линии низкой эхогенности (плотности). Однако в перинатальном периоде эпифиз практически не заметен и даже у нормально развивающегося плода не визуализируется на ультразвуковом снимке.
В основном у льтразвуковой луч отражается от поверхности кости, а сквозь кость проходит лишь его незначительное количество, поэтому обычно непосредственно под костью визуализируется большая область чёрного цвета, кроме которой больше ничего не видно. Это явление называется «акустическая тень». [18]
На современном оборудовании для ультразвуковых исследований, чтобы визуализировать на снимке область чёрного цвета, находящуюся непосредственно под костью, определяют сильную отражающую волну, после чего автоматически усиливают возвращающийся ультразвуковой сигнал и пытаются визуализировать структуру, которая скрывается в акустической тени. [2] На ультразвуковом снимке длинных трубчатых костей при гипофосфатазии с обеих сторон диафиза в нижней части видны дорожки. Предполагается, что это происходит из-за того, что усиливается ультразвуковой сигнал от метафиза, через который проходит относительно большое количество ультразвуковых лучей. [21]
Диагностика детской и взрослой гипофосфатазии
В более старшем возрасте диагноз можно заподозрить по клиническим проявлениям.
При подозрении на гипофосфатазию определяется уровень щелочной фосфатазы в крови. Приняты следующие нормы щелочной фосфатазы: