гипофосфатемический рахит код по мкб 10
Гипофосфатемия
Рубрика МКБ-10: E83.3.1*
Содержание
Определение и общие сведения [ править ]
X-сцепленный гипофосфатемический рахит
Синонимы: Х-сцепленная гипофосфатемия
Х-сцепленная гипофосфатемия является наследственным заболеванием почек с потерей фосфатов, характерна гипофосфатемия, рахит и/или остеомаляции и снижение роста.
Х-сцепленная гипофосфатемия является наиболее распространенной формой наследственной гипофосфатемией с распространенностью приблизительно 1/20000. Заболевание поражает оба пола одинаково.
Этиология и патогенез [ править ]
‘X-сцепленный гипофосфатемический рахит вызван различными мутациями в гене PHEX (Xp22.1) и передается как Х-сцепленный доминантный признак с полной пенетрантностью, но переменной экспрессией. PHEX кодирует эндопептидазу, которая экспрессируется преимущественно в костной ткани и зубах и регулирует синтез фактора роста фибробластов 23 (FGF-23) через неизвестные механизмы. Мутация PHEX приводит к повышению уровней циркулирующих FGF-23, фосфат-регулирующего гормона (фосфатонин), что приводит к снижению почечной реабсорбции фосфата и, следовательно, аномальной минерализации костей.
Клинические проявления [ править ]
X-сцепленный гипофосфатемический рахит — самая распространенная форма витамин-D-резистентного рахита и одна из наиболее частых причин рахита и остеомаляции. Легкая гипофосфатемия протекает бессимптомно, выраженная гипофосфатемия приводит к поражениям костей. У мальчиков болезнь протекает тяжелее, чем у девочек. Характерны признаки тяжелого рахита, в частности деформации и частые переломы длинных костей. Заболевание обычно выявляют у детей до 2 лет. После закрытия эпифизарных зон роста проявления болезни ослабевают, но у нелеченных больных в зрелом возрасте встречаются тяжелые поражения костей. В некоторых редких случаях наблюдается потеря слуха. Мышечная слабость и гипотония отсутствуют.
Гипофосфатемия: Диагностика [ править ]
Диагноз основывается на клинических и биохимических результатов, а также типичной рентгенографической картине рахита/остеомаляция (у детей: изнашивание и закрытие метафизов; у взрослых: псведопереломы и энтезопатия).
Биохимические данные включают повышенные уровни циркулирующих FGF-23 и гипофосфатемия, гиперфосфатурия, нормальные уровни сывороточного кальция и паратиреоидного гормона, увеличенные или нормальные уровни в плазме крови щелочной фосфатазы, нормальная концентрации в плазме кальцидола и нормальный или низкий уровень кальцитриола в сыворотке крови. Экскреция фосфатов может быть оценена путем измерения максимальной реабсорбции через скорость клубочковой фильтрации. Биопсия подвздошной кости демонстрирует признаки остеомаляции и гипомиренализованные периостальные поражения. Молекулярно-генетическое исследование подтверждает диагноз.
Дифференциальный диагноз [ править ]
Дифференциальная диагностика включает в себя аутосомно-доминантный гипофосфатемический рахит, аутосомно-рецессивный гипофосфатемический рахит, наследственный гипофосфатемический рахит с гиперкальциурией, фиброзную дисплазию костей, почечный синдром Фанкони, дефицит витамин D и опухоль-индуцированную остеомаляцию.
Гипофосфатемия: Лечение [ править ]
Лечение направлено на улучшение роста, костей или боли в суставах, а также предотвращении деформации скелета, вызванной рахитом. Пациенты не реагируют на прием добавок витамина D. Используют фосфат калия или комбинированные препараты фосфата калия и фосфата натрия. Фосфаты (в пересчете на фосфор) назначают внутрь, по 1,5—3 г/сут в 4—5 приемов. Для стимуляции всасывания кальция, поддержания нормального уровня фосфора и кальция в сыворотке и для предотвращения вторичного гиперпаратиреоза назначают кальцитриол, 0,5—2 мкг/сут внутрь, и кальций, 500—1000 мг/сут внутрь. Это лечение проводят пожизненно. Как правило, оно позволяет нормализовать развитие скелета и рост ребенка. Иногда для коррекции искривлений ног требуется хирургическое вмешательство. Иногда может наблюдаться нефрокальциноз и гиперпаратиреоз как осложнения терапии.
При постоянном лечении, прогноз хороший и скелетные уродства могут быть нормализованы, но темпы роста обычно остаются субнормальны.
Профилактика [ править ]
Прочее [ править ]
Аутосомно-доминантный гипофосфатемический рахит
Синонимы: аутосомно-доминантная гипофосфатемия
Определение и общие сведения
Аутосомно-доминантный гипофосфатемический рахит является врожденным заболеванием почек с потерей фосфатов, характерна гипофосфатемия, рахит и/или остеомаляция.
Менее 100 случаев аутосомно-доминантной гипофосфатемии было описано на сегодняшний день. Клинические проявления зависят от возраста начала и тяжести гипофосфатемии. Аутосомно-доминантный гипофосфатемический рахит наследуется как аутосомно-доминантный признак с неполной пенетрантностью.
Этиология и патогенез
Аутосомно-доминантный гипофосфатемический рахит вызван активирующими мутациями гена FGF23 (12p13), кодирующего фактор роста фибробластов 23 и фосфат-регулирующий гормон (фосфатонин). Эти мутации вызывают устойчивость фактора роста фибробластов 23 к расщеплению и приводят к увеличению его уровня в крови, что приводит к пониженной почечной реабсорбции фосфатов и деминерализации костей.
В детстве, аутосомно-доминантный гипофосфатемический рахит проявляется с низкорослостью, рахитом, затрагивающим в первую очередь нижние конечности. Когда болезнь проявляется во взрослом возрасте, клинические проявления включают в себя боль в костях (тазобедренные сустав, нижние конечности, шея), утомляемость, мышечную слабость и повторяющиеся переломы костей. У некоторых пациентов течет бессимптомно на протяжении всей жизни, у некоторых пациентов наблюдается ремиттирующее течение.
Диагноз основывается на клинических данных, а также на данных биохимического и рентгенологического обследования. Биохимические данные могут включать в себя значительную гипофосфатемию, гиперфосфатурию (которая может проходить с возрастом), повышенные уровни циркулирующего фактора роста фибробластов 23 (FGF23) с нормальным уровнем сывороточного кальция, повышенные уровни в плазме крови щелочной фосфатазы и нормальный или низкий уровень в сыворотке крови кальцитриола (1,25-дигидроксивитамин D).
Последние данные свидетельствуют о том, что низкий уровень железа в сыворотке крови связан с тяжелой гипофосфатемией в связи с дальнейшим увеличением уровня фактора роста фибробластов 23.
Рентгенологически включают типичные признаки рахита, остеомаляции или остеопороза. Экскреция фосфатов может быть оценена путем измерения максимальной реабсорбции через скорость клубочковой фильтрации. Биопсия подвздошной кости демонстрирует признаки остеомаляции и гипомиренализованные периостальные поражения. Молекулярно-генетическое исследование подтверждает диагноз.
Дифференциальный диагноз включает в себя X-сцепленную гипофосфатемию, аутосомно-рецессивную гипофосфатемию, наследственный гипофосфатемический рахит с гиперкальциурией, фиброзную дисплазию костей, почечный синдром Фанкони, дефицит витамина D и опухоль-индуцированную остеомаляцию.
Лечение направлено на улучшение роста, снижении боли в костях и суставах, повышение минерализации костей и предотвращения деформации скелета, вызванных рахитом. Лечение состоит из ежедневного перорального введения кальцитриола и фосфатов и требует частого мониторинга уровней кальция, щелочной фосфатазы, паратиреоидного гормона, фосфатов сыворотки, а также кальция и креатинина в моче. Кальцитриол предотвращаят развите вторичного гиперпаратиреоза, которое можеь быть вызвано введением фосфатов. Корректирующие операции скелетных деформаций могут потребоваться в некоторых случаях. Иногда, нефрокальциноз и гиперпаратиреоз могут наблюдаться как осложнения терапии.
При лечении, прогноз хороший: рост нормализуется и деформации скелета могут быть купированы.
Синонимы: фосфоэтаноламинурия, болезнь Ратбана, синдром Ратбуна
Определение и общие сведения
Гипофосфатазия является редким наследственным нарушением обмена веществ, для нее характерно нарушение минерализации костной ткани и/или зубов в присутствии пониженной активности нефракционированной щелочной фосфатазы сыворотки крови. Клинический спектр патологии необычайно широк, от смерти во внутриутробном периоде до переломов нижних конечностей во взрослом возрасте или только аномалий зубов (одонтогипофосфатазия).
Этиология и патогенез
Более 250 различных мутаций в гене ALPL (1p36.12) вызывают гипофосфатазию. Ген кодирует щелочную фосфатазу ткане-неспецифического изофермента (TNSALP), который участвует в минерализации скелета.
Шесть различных клинических форм гипофосфатазии были описаны. Пренатальная доброкачественная гипофосфатазия характеризуется дородовыми скелетные проявлениями, которая медленно разрешается, регрессируя в мягкую детствую или взрослую форму. Перинатальная летальная гипофосфатазия характеризуется значительной деминерализацией и приводит к гиперкальциемии и дыхательной недостаточности. Младенческая гипофосфатазия характеризуется рахитом в периоде между рождением и шестимесячным возрастом ребенка. Гипофосфатазия детского возраста варьируется от низкой минеральной плотности костной ткани с необъяснимыми переломами до рахита. Взрослая гипофосфатазия предполагает раннюю потерю зубного дентина и стрессовые переломы нижних конечностей в среднем возрасте. Одонтогипофосфатазия включает в себя преждевременное выпадение молочных зубов и/или выраженный кариес зубов. Редкие случаи инфантильной гипофосфатазии, при которых отмечается нормальная активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови, относятся к так называемой псеведогипофосфатазии.
Перинатальная и тяжелая инфантильная формы наследуются как аутосомно-рецессивные признаки. Пренатальная доброкачественные, умеренная инфантильная, детсская, взрослая гипофосфатазии Оодонтогипофосфатазия могут наследоваться по аутосомно-рецессивному или аутосомно-доминантному тип, в зависимости от конкретного эффекта мутации гена имеет на активность ткане-неспецифического изофермента. Менее тяжелые вариаты заболевания, скорее наследуется доминантно. Диапазон моделей наследования частично объясняет клиническую гетерогенность гипофосфатазии. При аутосомно-рецессивной гипофосфатазии сообщалось о редких мутациях de novo.
Диагноз основывается на лабораторных анализах и молекулярно-генетическом тестировании гена ALPL для выявления причинных мутаций. Активность щелочной фосфатазы сыворотки заметно снижаена, а в моче повышен уровень фосфоэтаноламина, но эти показатели не являются патогномоничными.
Дифференциальный диагноз включает несовершенный остеогенез и кампомелическую дисплазию, а также гипофосфатемический рахит и ахондрогенез.
Поддерживающее симптоматическое лечение детских и взрослых форм включает в себя нестероидные противовоспалительные препараты, терипаратид и ортопедическую поддержку. Ферментзаместительная терапия также играет важную роль. Бисфосфонаты, как правило, противопоказаны при гипофосфатазия.
Перинатальная форма почти всегда заканчивается смертельным исходом в течение нескольких дней или недель жизни. Респираторные осложнения приводят к высокому уровню смертности в младенческой форме. Средняя продолжительность жизни не затронуты при взрослой гипофосфатазии и одонтогипофосфатазии.
У взрослых с изолированным повышением экскреции фосфата встречается редко. Ее нужно отличать от повышенной экскреции фосфата при доброкачественных мезенхимных опухолях, миеломной болезни, гипопротеинемиях, гликогенозах, болезни Вильсона, отравлении тяжелыми металлами. Обычные проявления: потеря костной массы, снижение плотности костей, миалгия, гипофосфатемия. Деформации костей нехарактерны. Лечение такое же, как при X-сцепленном гипофосфатемическом рахите.
Остеомаляцией нередко сопровождаются дистальноканальцевый ацидоз и вторичный синдром Фанкони. При этих заболеваниях дефект реабсорбции фосфата в почечных канальцах сопряжен с дефектами транспорта ионов водорода, калия, натрия, глюкозы и аминокислот. Дистальноканальцевый ацидоз обычно сопровождается повышением экскреции кальция, реже — вторичным гиперпаратиреозом. Для устранения ацидоза применяют бикарбонат. При тяжелом течении заболевания назначают эргокальциферол, 50 000—150 000 ед/сут, а также препараты кальция и фосфора.
Длительный прием антацидов
Невсасывающиеся антациды — гидроксиды магния и алюминия — связывают фосфат и потому могут вызывать гипофосфатемию, которая проявляется болями в костях, остеомаляцией, мышечной слабостью и повышенной экскрецией кальция. В отличие от других форм остеомаляции, на фоне приема этих антацидов наблюдаются увеличение канальцевой реабсорбции фосфата, нормальное отношение канальцевая реабсорбция фосфата/СКФ и гиперкальциурия. Лечение: отменяют антациды и назначают препараты кальция и фосфора.
Рахитоподобные заболевания
Рахитоподобные заболевания — это общее название группы патологий наследственного происхождения, которые проявляются расстройствами фосфорно-кальциевого обмена. Болезни характеризуются неврологическими нарушениями, патогномоничными деформациями костей, замедлением сроков прорезывания зубов. Для диагностики назначают рентгенографию костей, дополненную остеоденситометрией, обследование почек (УЗИ, рентгенография, экскреторная урография), лабораторные тесты (анализы крови, мочи, генетические исследования). Терапия включает препараты витамина Д и его метаболитов, добавки фосфора и кальция, растворы для коррекции кислотно-основного состава крови.
МКБ-10
Общие сведения
Рахитоподобные состояния преимущественно встречаются у детей грудного и раннего возраста, пик диагностики приходится на возраст от 1 до 2 лет. Их распространенность разнится в зависимости от нозологической формы: от 1:20000 для фосфат-диабета до 1:350000 при синдроме де Тони-Дебре-Фанкони (глюкозо-фосфат-аминовом диабете). Основная проблема рахитоподобных болезней — их сходство с проявлениями классического рахита, что затрудняет диагностику, своевременный подбор этиопатогенетического лечения. Промедление в постановке диагноза может вызывать необратимые нарушения здоровья у детей.
Причины
Рахитоподобные заболевания обусловлены изменениями в генетическом материале. По результатам молекулярно-генетической диагностики была установлена высокая гетерогенность этой группы болезней. Витамин Д-зависимый рахит связан с мутацией гена CYP27B1 на 12 хромосоме и передается по аутосомно-рецессивному типу. Причиной первичного изолированного синдрома Фанкони являются 4 вида точечных мутаций, к тубулярному ацидозу приводит около 300 вариантов генных аномалий.
Большинство патологий передаются по наследству, поэтому основным фактором риска является наличие в семейном анамнезе рахитоподобных состояний. Наследование бывает аутосомно-доминантного, аутосомно-рецессивного либо Х-сцепленного типов, что зависит от варианта заболевания. Важным предрасполагающим фактором считаются близкородственные браки, при которых намного выше риск проявления рецессивных вариантов мутаций.
Патогенез
Все рахитоподобные патологии вызваны генетически детерминированным дефектом фосфорно-кальциевого транспорта, который связан с нарушением работы специфических ферментов, транспортных белков или гормонов, а также структурно-функциональными изменениями канальцев почек. Патогенез различается соответственно виду заболевания, что обуславливает необходимость дифференцированного подбора лечения.
Основной проблемой гипофосфатемических состояний является повышенное выделение фосфатов с мочой с одновременным снижением их всасывания в кишечнике, что приводит к размягчению костей. При почечном ацидозе главным механизмом считается избыточная потеря бикарбонатов с мочой. Патогенез таких состояний, как первичный изолированный синдром Фанкони, не до конца установлен, хотя его развитие связывают с ферментопатиями, дефектами проксимальных канальцев.
Классификация
Сложности в систематизации рахитоподобных патологий обусловлены их этиопатогенетическим разнообразием, трудностями диагностики, редкой встречаемостью. В современной педиатрии, как правило, используется следующая классификация заболеваний:
Симптомы рахитоподобных заболеваний
Патологии в основном манифестируют с 6-месячного до 2-летнего возраста. Признаки состояний схожи с классическим рахитом. Сначала у детей возникают неврологические проявления: плаксивость, постоянные беспричинный плач, нарушения сна, которые дополняются нарастающей мышечной слабостью, повышенной потливостью. Характерно снижение аппетита, периодическая рвота, медленная прибавка массы тела.
Специфические рахитоподобные изменения костей появляются не сразу, а по мере усугубления нарушений обмена кальция и фосфора. Родители замечают деформацию грудной клетки, «рахитические четки» (костные утолщения на ребрах), искривление ног по О-образному или Х-образному типу. При раннем начале заболевания формируется краниостеноз (преждевременное закрытие черепных швов), который сопровождается внутричерепной гипертензией.
У детей, имеющих рахитоподобные болезни, медленнее прорезываются зубы, наблюдается гипоплазия и разрушение зубной эмали. На 2-3 годах жизни начинается множественное кариозное поражение зубов, образуются прикорневые кисты, зубные абсцессы. При дистальных формах тубулярного ацидоза типичны нарушения слуха вплоть до глухоты, при проксимальных — снижение зрения.
Осложнения
Нелеченые рахитоподобные состояния вызывают задержку роста и психомоторного развития у детей. При этом происходят необратимые деформации скелета с нарушениями двигательных функций, в том числе инвалидизирующими. Структурные изменения костной ткани обуславливают остеомаляцию, патологические переломы. Почечный ацидоз зачастую дополняется пиелонефритом, нефрокальцинозом, мочекаменной болезнью.
Прогрессирование тубулярных расстройств при отсутствии комплексного лечения завершается хронической почечной недостаточностью в среднем спустя 10-12 лет от манифестации патологии. Рахитоподобные заболевания сопровождаются снижением неспецифической резистентности организма, поэтому у таких детей часто возникают пневмонии, ОРВИ, рецидивирующие отиты и тонзиллиты.
Диагностика
При первичном осмотре дифференцировать рахит и рахитоподобные заболевания у детей затруднительно. Врач-педиатр собирает детальный анамнез жизни, спрашивает о наличии подобных состояний у членов семьи. При физикальном обследовании определяются типичные костные деформации, отставание в физическом развитии. Для верификации диагноза применяются:
Лечение рахитоподобных заболеваний
Консервативная терапия
При всех вариантах заболеваний необходимо скорректировать минеральный обмен, устранить остеомаляцию, предупредить дальнейшие деформации. Для этого больным назначают холекальциферол в начальной дозировке 10000-15000 МЕ с последующей коррекцией дозы. Также используются метаболиты витамина D — кальцитриол, альфакальцидол, оксидевит. Минерализации костей способствуют препараты кальция, фосфора.
При тубулярном ацидозе основу лечения составляет коррекция кислотно-щелочного состояния крови, после чего самочувствие ребенка улучшается. С этой целью составляют ощелачивающую растительную диету с добавлением фруктовых соков, введение бикарбонатов, цитратной смеси, других инфузионных растворов при обострении заболевания. При ПКА также вводят препараты калия.
Немедикаментозное лечение включает соблюдение режима дня, регулярное пребывание ребенка на свежем воздухе, применение достаточного по калорийности витаминизированного питания. Хорошую эффективность показывают физиотерапевтические процедуры: аппликации парафина, грязелечение, бальнеотерапия (хвойные и соляные ванны). Для коррекции двигательных расстройств рекомендованы массаж, ЛФК.
Хирургическое лечение
При выраженных искривлениях костей, затрудняющих передвижение, показаны реконструктивные ортопедические операции. Они планируются спустя 1,5-2 года после достижения стойкой клинико-лабораторной ремиссии. Для получения максимально прогнозируемого результата хирургические вмешательства рекомендуют проводить после окончания периода активного роста ребенка.
Прогноз и профилактика
При своевременном лечении у детей хорошие шансы на выздоровление или контроль заболевания. Однако с учетом сложности диагностики и редкости рахитоподобных состояний прогноз остается сомнительным. Для снижения риска развития патологии необходимо медико-генетическое консультирование супругов, имеющих неблагоприятную наследственность. Вторичная профилактика включает комплексную терапию возникших обменных нарушений для предупреждения осложнений.
Нарушения, развивающиеся в результате дисфункции почечных канальцев (педиатрия)
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Нарушения, развивающиеся в результате дисфункции почечных канальцев (тубулопатии) – группа заболеваний, в основе которых лежат нарушения процессов канальцевого транспорта органических веществ или электролитов [1].
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
рост, см х коэффициент
креатинин крови, мкмоль/л
— постпубертатный период 48-62
• УЗДГ сосудов почек.
• физикальный осмотр (определение ЧД, ЧСС).
• в семейном анамнезе – наличие родственников с ХБП, ХПН и/или с костными деформациями.
Возможны варианты сочетаний вышеуказанных симптомов.
Показания для консультации узких специалистов (с указанием цели консультации):
Дифференциальный диагноз
| Признаки | Антенатальный синдром Барттера | Антенатальный синдром Барттера с тугоухостью | Классическим синдром Барттера | Синдром Гиттельмана |
| Генный дефект | SLC12A1 KCN1 | BSND двугенная | CLCNKB | SLC1A3 |
| Возраст развития симптомов | антенатально | антенатально | варьирует | Детский и подростковый возраст |
| Есть | Есть | Редко | Нет | |
| Полиурия | Есть | Есть | Обычно есть | Нет |
| Остановка в развитии | Есть | Есть | Обычно есть | Нет |
| Отставание в росте | Есть | Есть | Обычно есть | Очень редко |
| Мышечные спазмы, тетания, слабость | Есть | Нет | Обычно есть | Есть |
| Нефрокальциноз | Есть | Нет | Редко | Нет |
| Нейросенсорная тугоухость | Есть | Есть | Нет | Нет |
| Эпизоды дегидратации | тяжелые | тяжелые | Редко | легкие |
| Магний в плазме | нормальный | Нормальный или низкий | Нормальный или низкий | легкие |
| Экскреция кальция с мочой | высокая | Транзиторно низкая или нормальная | Обычно нормальная низкая | низкий |
| Экскреция хлорида натрия с мочой | высокая | Очень высокая | Вариабельное повышение | Слегка повышена |
| Максимальная осмолярность мочи | Изо-/гипостенурия | Изо-/гипостенурия | Обычно нормальная | нормальная |
| Тип | Наследование | Клинические и биохимические признаки | Молекулярная генетика |
| I | АРТ | Мутации в трех генах, кодирующих субъединицы эпителиального натриевого канала (ENAC) | |
| АДТ | |||
| II | АД | Синдром Gordon: гиперкалиемия, гипертензия, гиперхлоремический ацидоз, нормальный АП, низкая АРП | WNK4, WNK1 |
| III | Приобретенный | Гиперкалиемия, ацидоз, повышение АП и АРП, снижение СКФ. | Является вторичной по отношению к обструктивным уропатиям, серповидно-клеточной и свинцовой нефропатии, амилоидозу, тяжелому пиелонефриту. |
Дифференциальная диагностика наследственных типов рахита, протекающих с дисфункциями почечных канальцев, представлена в таблице 4.
Нефрогенный несахарный диабет возникает у мальчиков на 1-м году жизни, характерны полиурия, полидипсия, с эпизодами гипернатриемической дегидратации, лихорадкой, раздражительностью и рвотой, задержкой развития. У девочек – дебют позже и протекает легче.