код мкб 10 гинекология коды
Невоспалительные заболевания матки (гиперплазия эндометрия)
Общая информация
Краткое описание
Основным невоспалительным заболеванием матки, за исключением шейки матки, согласно МКБ-10, является гиперплазия эндометрия.
Гиперплазия эндометрия – одна из форм патологических пролиферативных изменений эндометрия, с преимущественной пролиферацией железистого компонента по сравнению со стромальным компонентом [1,2].
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:
| МКБ-10 | МКБ-9 | ||
| Код | Название | Код | Название |
| N85.0 | Железистая гиперплазия эндометрия | 68.12 | Гистероскопия |
| N85.1 | Аденоматозная гиперплазия эндометрия | 68.16 | Гистероскопия с биопсией (закрытая биопсия матки) |
| 69.52 | Выскабливание матки | ||
| 68.19 | Другие диагностические манипуляции на матке и поддерживающих ее структурах | ||
| 68.39 | Другие и неопределенные абдоминальные гистерэктомии | ||
| 68.51 | Лапароскопическая вагинальная гистероэктомия | ||
| 68.61 | Лапароскопические абдоминальные гистерэктомии | ||
Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 года (пересмотрен 2016 г.).
Пользователи протокола: ВОП, акушер-гинекологи.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
1 группа – гиперплазия без атипии (железистая гиперплазия эндометрия)
2 группа – атипичная гиперплазия (аденоматозная гиперплазия эндометрия)
Диагностика (амбулатория)
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии
Жалобы:
· кровотечения из половых путей.
Анамнез:
· возраст перименопауза;
· повышенный индекс массы тела;
· артериальная гипертензия;
· сахарный диабет;
· дисфункция щитовидной железы;
· синдром поликистозных яичников (наличие данной патологии у родственников по женской линии) (УД – В) [1,4].
Физикальное обследование: специфических симптомов нет
Бимануальное исследование: специфических симптомов нет
Лабораторные исследования: нет
Инструментальные исследования
Перименопаузальный и репродуктивный период:
· увеличение толщины эндометрия более 16 мм/ультразвуковые признаки нарушения структуры эндометрия;
· ЭМК > 0,33;
Постменопаузальный период:
· увеличение толщины эндометрия более 5мм
· ЭМК > 0,15.
NB! Диагноз гиперплазии эндометрия требует гистологической верификации [1,2,6].
Диагностический алгоритм
Диагностика (скорая помощь)
ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ:
Диагностические мероприятия:
Физикальное обследование:
· бледность кожных покровов и видимых слизистых;
· снижение артериального давления, тахикардия.
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии на стационарном уровне:
Жалобы и анамнез.
Жалобы (в 10-30% течение бессимптомное):
· кровотечение из половых путей.
Анамнез:
· неэффективность медикаментозной терапии в виде рецидивирующих кровотечений;
· невозможность применения медикаментозной терапии (из-за побочных эффектов);
· выраженная анемия;
· сопутствующая патология матки (миома матки больших размеров).
Физикальное обследование:
· бледность кожных покровов и видимых слизистых.
Лабораторные исследования:
· ОАК – снижение гемоглобина и гематокрита.
· гистологическое исследование соскоба эндометрия (УД – GPP).
Инструментальные исследования:
· ТУЗИ ОМТ – смотрите п.9.1;
· гистероскопии с выскабливанием полости матки – эндометрий утолщен в виде складок различной высоты, бледно-розового цвета. Могут определяться бахромчатые обрывки эндометрия, просматриваться большое количество протоков желез, железистые полиповидные тусклые разрастания желтоватого или сероватого цвета.
Диагностический алгоритм:
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· МРТ/КТ органов малого таза (показано в случаях необходимости дифференциальной диагностики между гиперплазии с атипией и раком эндометрия 1 стадии) (УД – В), диффузное расширение изо или гипоинтенсивного сигнала от неизмененного эндометрия.
Дифференциальный диагноз
Таблица – 1. Дифференциальная диагностика гиперплазии эндометрия
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| прерывание беременности | кровотечение из половых путей | · УЗИ ОМТ; · кровь на ХГЧ | · кровотечения из половых путей на фоне задержки менструации; · положительный тест на беременность; · симптомы беременности; · при УЗИ-наличие в полости матки плодное яйцо/остатки плацентарной ткани; · кровь на ХГЧ положительный. |
| миома матки | кровотечение из половых путей | · УЗИ ОМТ | · увеличение размеров матки, с обнаружением миоматозных узлов. |
| полип эндометрия | кровотечение из половых путей | · УЗИ ОМТ | · наличие в полости матки округлого или овального образования высокой эхоплотности. |
| аденокарцинома эндометрия | кровотечение из половых путей | · гистологическое исследование соскоба полости матки | · гистологическое исследование – обнаружение характерных атипичных клеток. |
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Дидрогестерон (Didrogesteron) |
| Калия хлорид (Potassium chloride) |
| Левоноргестрел (Levonorgestrel) |
| Натрия ацетат (Sodium acetate) |
| Натрия гидрокарбонат (Sodium bicarbonate) |
| Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Невирапин (Nevirapine) |
| Норэтистерон (Norethisterone) |
| Прогестерон (Progesterone) |
| Транексамовая кислота (Tranexamic acid) |
Лечение (амбулатория)
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
4) Тактика лечения:
Выбор тактики лечения гиперплазии эндометрия зависит от возраста пациентки, степени развития болезни, возможного ее рецидива, гистологической картины. Медикаментозное лечение показана при гиперплазии без атипии и атипической гиперплазии в репродуктивном периоде 4. При этом тактика и принцип лечения подбираются с учетом множества факторов: возраст пациентки, возможного его рецидива, результата гистологического исследования.
Немедикаментозное лечение: нет.
Медикаментозное лечение:
1-я линия терапии:
·ВМС с Левоноргестрелом (УД – А) – более высокие показатели регрессии заболевания с более благоприятным профилем кровотечения и оно связано с меньшим количеством побочных эффектов. Длительность минимум 6 мес;
· непрерывное применение прогестагенов (УД – В), длительность минимум 6 месяцев.
NB! другие виды лечения, такие как наблюдение, комбинированные оральные контрацептивы, GnRH агонист не могут применятся в рутинной терапии (УД – GРP) 2.
Перечень основных лекарственных средств:
· ВМС – ЛНГ 52 мг;
· дидрогестерон, таблетки 10 – 20 мг в сутки;
· микронизированный прогестерон драже 200 мг в сутки;
· норэтистерон таблетки 10 – 15 мг в сутки;
· ДМПА 150 мг в/м 1 раз в 90 дней
Перечень дополнительных лекарственных средств:
· тренакса 3-4 мг в сутки – антифибринолитическая терапия, с целью уменьшения кровопотери (после регистрации РК);
· препараты железа сульфат (II) – при анемии.
Алгоритм действий при неотложных ситуациях:
Другие виды лечения – нет.
Показания для консультации специалистов:
· консультация онкогинеколога – при выявлении атипической гиперплазии.
Профилактические мероприятия:
· проведение длительной гормонотерапии прогестагенами с целью профилактики рецидива гиперплазии эндометрия.
Мониторинг состояния пациента:
· наблюдение у врача акушер-гинеколога;
· трансвагинальное УЗИ;
· гистологический мониторинг через 3 – 6 месяцев при атипической гиперплазии;
· гистологический мониторинг через 6 – 12 месяцев при гиперплазии без атипии.
NB!
· Наблюдение за эндометрием, включая амбулаторную биопсию эндометрия (мануальная вакуум аспирация или пайпель-биопсия) рекомендуется всем после постановки диагноза гиперплазия без атипии (УД – C). При этом оно должно быть организовано как минимум с 6 – месячными интервалами, хотя график наблюдения должен быть индивидуализирован и зависит от состояния пациентки. Только при условии двух отрицательных результатов последовательных биопсий с интервалом в 6-месяцев могут снять пациента с наблюдения (УД – GPP);
· Женщинам следует рекомендовать дальнейшее направление, если вагинальное кровотечение рецидивирует после завершения лечения, так как это может указывать на рецидив заболевания (УД – GPP).
· У женщин с повышенным риском рецидива, таких как: женщины с ожирением (ИМТ более 35) или пациенты, получавшие оральные гестагены, рекомендуются 6-месячные биопсии эндометрия. После двух последовательных отрицательных результатов биопсии с интервалом в 6 месяцев, могут быть рекомендованы биопсии с годовым интервалом (УД – D).
Индикаторы эффективности лечения:
· отсутствие рецидива гиперплазии эндометрия в течение 1 года.
Лечение (скорая помощь)
ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Медикаментозное лечение:
· тренакса раствор для инъекций 100 мг/мл 5 мл в/в кап.
· раствор натрия хлорид 0,9%, натрия ацетат трихлорид, натрия гидрокарбонат, р-р калия хлорид) в V 1500-2000мл – при признаках гемморагического шока.
Лечение (стационар)
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения:
При обширных формах, множественных полипозных образованиях, при срочных показаниях, связанных с угрозой жизни женщины из-за обильных кровотечений показано – оперативное вмешательство. Предоперационная подготовка пациента, заключается в гемостатической, антианемической терапии и в восполнении кровопотери:
· тренакса 3-4 мг в сутки, с целью уменьшения кровопотери;
· кристаллоидные растворы (раствор натрия хлорид 0,9%, натрия ацетат трихлорид, натрия гидрокарбонат, р-р калия хлорид) в V 1500-2000 мл – при признаках гемморагического шока;
· препараты железа сульфат (II) – для коррекции анемии;
· гемотрансфузия – по показаниям.
Хирургическое лечение (УД – C):
| Виды операции: | Показания: |
| Выскабливание полости матки | обильные маточные кровотечения, требующие хирургического гемостаза. |
| Гистероскопия с выскабливанием полости матки | при отсутствии возможности взятия биопсии в амбулаторных условиях и необходимости выполнения внутриматочных манипуляций. |
| Гистерэктомия | нежелание сохранить свою фертильность; прогрессирование атипичной гиперплазии в течение периода наблюдения; отсутствие гистологической регрессии гиперплазии в течение 12 месяцев лечения; рецидив гиперплазии эндометрия после завершения лечения прогестинами/прогестагенами; сохранение симптомов кровотечения на фоне медикаментозного лечения; при отказе проходить биопсию эндометрия и соблюдать медицинские рекомендации. |
Показания для консультации специалистов:
Консультация гематолога – при выраженной анемии для коррекции лечения.
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· геморрагический шок;
· послеоперационный период.
Индикаторы эффективности лечения:
· остановка кровотечения, отсутствие рецидива.
Дальнейшее ведение:
· длительная гормонотерапия прогестеронами/прогестинами, комбинированными оральными контрацептивами.
Госпитализация
Показания для плановой госпитализации:
· отсутствие возможности взятия соскоба из полости матки в амбулаторных условиях.
Показания для экстренной госпитализации:
· кровотечение из половых путей, сочетающееся с выраженной анемией (выскабливание полости матки).
Информация
Источники и литература
Информация
| ВОЗ | – | Всемирная организация здравоохранения |
| ВМС ЛНГ | – | Внутриматочная система с левоноргестрелом |
| ТУЗИ ОМТ | – | Трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза. |
| ОАК | – | Общий анализ крови |
| GnRH | – | Агонист – агонисты гонадотропин рилизинг – гормона |
| УД | – | Уровень доказательности |
| ДМПА | – | Депанированный медроксипрогестерон ацетат |
| ЭМК | – | Эндометриально-маточного коэффициента (отношение толщины эндометрия к величине передне-заднему размеру матки) |
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Искаков Серик Саятович – заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2, ФНПРиДО АО «Медицинский университет Астана», врач высшей категории.
2) Тулетова Айнур Серикбаевна – PhD, ассистент кафедры акушерство и гинекология интернатуры АО «Медицинский университет Астана», врач первой категории.
3) Мажитов Талгат Мансурович – доктор медицинских наук, профессор, АО «Медицинский университет Астана», врач клинический фармаколог высшей категории.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Список рецензентов: Рыжкова Светлана Николаевна – доктор медицинских наук, профессор, руководитель кафедры акушерства и гинекологии факультета последипломного и дополнительного образования РГП на ПХВ «Западно – Казахстанский медицинский университет им М. Оспанова».
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Нарушения менструального цикла
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «25» июня 2020 года
Протокол №101
Аномальное маточное кровотечение (АМК) – это широкий термин, который описывает нарушения менструального цикла, включая частоту, регулярность, продолжительность и объем кровопотери вне беременности. До трети женщин испытывают аномальные маточные кровотечения в своей жизни, с нарушениями, чаще всего встречающимися при менархе и перименопаузе. Нормальный менструальный цикл имеет частоту от 24 до 38 дней, длится от 7 до 9 дней, с кровопотерей от 5 до 80 миллилитров. [1] Изменения в любом из этих 4 параметров представляют собой аномальное маточное кровотечение. Старые термины, такие как олигоменорея, меноррагия и дисфункциональное маточное кровотечение, следует отбросить в пользу использования простых терминов для описания природы аномального маточного кровотечения. Изменения в терминологии были впервые опубликованы в 2007 году, после чего были опубликованы обновления от Международной федерации акушерства и гинекологии (FIGO) в 2011 и 2018 годах. Системы FIGO сначала определяют аномальное маточноекровотечение, а затем дают акроним для общей этиологии. Эти описания относятся к хроническим, не гестационным AМК. В 2018 году комитет добавил межменструальное кровотечение и определил нерегулярное кровотечение за пределами 75-го процентиля. [2] Понятие АМК включает в себя такие термины, как тяжелое менструальное кровотечение (heavymenstrualbleeding, HMB), подразумевающее более обильную по объему или длительности менструацию, а также межменструальные кровянистые выделения(Intermenstrualbleeding) [1].
Система определения параметров менструального кровотечения (FIGO)[3].
| параметры | ||
| Межменструальный интервал | короткий | 4 эпизодов за 90 дней) |
| норматив | 24-38 дней | |
| длинный | > 38 дней (1-2 эпизода за 90 дней) | |
| Продолжительность менструального кровотечения | длительная | > 8 дней |
| норматив | ||
| Регулярность менструаций | регулярные | Вариабельность ± |
| нерегулярные | Вариабельность ± >10 дней | |
| Обильность менструации (объем кровопотери) | скудная | |
| норматив | 5-80 мл | |
| обильная | > 80 мл | |
| Категория | Нормальное | Аномальное | |
| Частота | Отсутствие менструаций или кровотечений = аменорея | ||
| Частые ( | |||
| Нормальные (от 24 до 38 дней) | |||
| Редкие (>38 дней) | |||
| Длительность | Длительные (>8 дней) | ||
| Нормальные (≤ 8 дней) | |||
| Регулярность | Регулярное изменение (от самого короткого до самого длинного ≤ 9 дней) | ||
| Нерегулярные (от самого короткого до самого длинного больше 10 дней) | |||
| Объём выделений | Обильные | ||
| Нормальные | |||
| Скудные | |||
| Межменструальное кровотечение (ММК) Кровотечение между регулярными менструациями | Отсутствует | ||
| Беспорядочное | |||
| Циклическое (предсказуемое) | Начало цикла | ||
| Середина цикла | |||
| Конец цикла | |||
| Неплановое кровотечение во время гормональной терапии (например, оральные контрацептивы, контрацептивные кольцо или пластырь) | Не применимо (не применяет гормональную терапию) | ||
| Отсутствует (применяет гормональную терапию) | |||
| Наблюдается | |||
Название протокола: НАРУШЕНИЯ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА
| Код МКБ-10 | |
| Код | Название |
| N92 | Обильные, частые и нерегулярные менструации |
| N92.0 | Обильные, частые менструации при регулярном цикле |
| N92.1 | Обильные, частые менструации при нерегулярном цикле |
| N92.2 | Обильные менструации в пубертатном периоде |
| N92.3 | Овуляторные кровотечения |
| N92.4 | Обильные кровотечения в предменопаузальном периоде |
| N92.5 | Другие уточненные формы нерегулярных менструаций |
| N92.6 | Нерегулярные менструации неуточненные |
| N 93 | Другие аномальные кровотечения из матки и влагалища |
| N93.8 | Другие уточненные аномальные кровотечения из матки и влагалища |
| N93.9 | Аномальное маточное и влагалищное кровотечение неуточненное |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотр 2019 г.)
Пользователи протокола: акушеры – гинекологи, терапевты, врачи общей практики, врачи скорой и неотложной помощи, фельдшеры.
Категория пациентов: пациентки с различными видами нарушения менструальной функции.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующуюпопуляцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| Уровни доказательности | Уровни рекомендаций |
| I: Доказательность основана, по крайней мере, на данных одного рандомизированного контролируемого исследования II-1: Доказательность основана на данных контролируемого исследования с хорошим дизайном, но без рандомизации II-2: Доказательность основана на данных когортного исследования с хорошим дизайном (проспективного или ретроспективного) или исследования типа «случай-контроль», предпочтительно многоцентрового или выполненного несколькими исследовательскими группами II-3: Доказательность основана на данных сравнительного исследования с вмешательством или без вмешательства. Убедительные результаты, полученные в ходе неконтролируемых экспериментальных испытаний (например, такие как результаты лечения пенициллином в 1940-х) могли также быть включены в эту категорию III: Доказательность основана на мнениях авторитетных специалистов, базирующихся на их клиническом опыте, на данных описательных исследований или сообщениях экспертных комитетов | A. Доказательные данные позволяют рекомендовать клиническое профилактическое воздействие B. Достоверные свидетельства позволяют рекомендовать клиническое профилактическое воздействие C. Существующие свидетельства является противоречивыми и не позволяет давать рекомендации за или против использования клинического профилактического воздействия; однако, другие факторы могут влиять на принятие решения D. Существуют достоверные свидетельства, чтобы давать рекомендацию в пользу отсутствия клинического профилактического действия E. Существуют доказательные данные, чтобы рекомендовать против клинического профилактического действия L. Существует недостаточно доказательных данных (в количественном или качественном отношении), чтобы давать рекомендацию; однако, другие факторы могут влиять на принятие решения |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Клиническая классификация:[1,2,3]
Аномальные маточные кровотечения также можно разделить на острые и хронические.
Острый AМК – чрезмерное кровотечение, которое требует немедленного вмешательства, чтобы предотвратить дальнейшую потерю крови. Острый АМК может возникать сам по себе или накладываться на хронический АМК, что относится к нарушениям менструального кровотечения в течение большей части предыдущих 6 месяцев. [2]
Хроническое АМК –кровотечение чрезмерное по продолжительности, объему и/или частоте, повторяющееся в течение последних 6 месяцев.
Международный консенсус экспертов Рабочей группы по менструальным нарушениям FIGO предложил стандартизированную систему классификации АМК, именуемую акронимом PALM-COEIN, состоящую из 9 основных категорий:
группа РАLM – структурные причины кровотечений:
группа категорий COEIN – не структурных причин кровотечений:
В системе FIGO 2018 г. AМК, вторичный по отношению к антикоагулянтам, был переведен из категории коагулопатии в категорию ятрогенных. В раздел АМК, не классифицированный иначе, содержит этиологии, которые являются редкими, и включают артериовенозные мальформации (АВМ), гиперплазию миометрия и эндометрит. [2]
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ: [1,2,3]
Диагностические критерии
Жалобы:
· нарушение менструального цикла – отсутствие менструаций, редкие менструации, нерегулярные менструации, обильные менструации, скудные менструации, длительные менструации, короткие менструации, менструации периодически усиливаются, периодически уменьшаются, редкие светлые промежутки; кровянистые выделения между менструациями, кровотечение из половых путей, вызывающее слабость.
Первоначальный скрининг для выявления нарушений гемостаза у пациенток с обильным менструальным кровотечением(ОМК):
ОМК с менархе;
Одно из нижеперечисленных:
· послеродовые кровотечения;
· кровотечения во время операции;
· кровотечения, связанные со стоматологическим вмешательством.
Два или более из следующих симптомов:
· синяки 1-2 раза в месяц;
· носовое кровотечение 1-2 раза в месяц;
· частая кровоточивость дёсен;
· случаи кровотечений в семейном анамнезе.
Пациенток с положительными результатами скрининга следует направлять для дальнейшего обследования на консультацию гематолога и/или тестирования на фактор Виллебранда и ристоцетин кофактор[2]
Физикальное обследование:
Осмотр кожных покровов:
· бледность кожных покровов и слизистых оболочек (признак анемии);
· синяки, петехии (признаки коагулопатии);
· стрии, гирсутизм (признаки гормональных нарушений).
ИМТ (наличие дефицита веса или ожирения):
· пальпация живота (гепатоспленомегалия при коагулопатии);
· вагинальное исследование (при миоме матке – матка увеличена, бугристая, либо пальпируются узлы; при эндометриозе – ретропозиция матки, ограничение ее подвижности, чувствительность при движении за шейку матки, увеличение матки перед менструациями, асимметрия матки).
Осмотр в зеркалах.
Лабораторное обследование при АМК:[4]
| лабораторные тесты (основные) | А В А | клинический анализ крови тест на беременность гемостазиограмма: активированное частичное тромобопластиновое время протромбиновое время фибриноген |
| исследования для выявления болезни Виллебранда | А А А | Антиген к фактору Виллебранда Ристоцентин-кофакторный анализ Фактор VIII |
| другие лабораторные тесты | В А А А В | ТТГ (при симптомах заболеваний щитовидной железы) сывороточное железо, общая связывающая способность железа ферритин печеночные ферменты тест на хламидии |
Дополнительные лабораторные исследования:
· определение уровня ТТГ, Т4 свободный, АПО;
· ФСГ, ЛГ, пролактин.
Инструментальные исследования
Методы визуализации в диагностике АМК:
Диагностическое выскабливание полости матки (эндометрия)под контролем гистероскопа (УД II-2A) с последующим гистологическим исследованием биоптата, показана женщинам:
· старше 40 лет с АМК;
· при отсутствии эффекта медикаментозной терапии АМК;
· до 40 лет с факторами высокого риска РТМ (ожирение, хроническая ановуляция, СПКЯ, бесплодие, СД 2 типа, отягощенный семейный анамнез по онкологическим заболеваниям репродуктивных органов, прием тамоксифена, гиперплазия эндометрия в анамнезе) (УД II-2A);
· с рецидивирующими аномальными маточными кровотечениями.
Показания для консультации специалистов:
· консультация онколога (при выявлении атипической гиперплазии или рака);
· консультация гематолога (при выявлении коагулопатии).
Диагностический алгоритм (схема) 
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
Таблица 1 Дифференциальная диагностика АМК
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: [1,2,3,4,5,6,7]
Медикаментозное лечение
Регулярные, тяжелые менструальные кровотечения можно успешно лечить гормональными и негормональными средствами.
Негормональная терапия нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) иантифибринолитиками проводится во время менструации, в целях уменьшения потери крови.
| Препарат | Доза | Эффек-тивность |
| КОК | Циклическая монофазные ОК, пролонгированные монофазные ОК, трансдермальные препараты или вагинальное кольцо | 43-59% |
| ЭВ/ДНГ | Циклические 4х фазные ОК | 70-80% |
| Оральные прогестагены | Циклический режим (14 дн) – при овуляторной дисфункции | |
| Циклический режим (21 дн) – при овуляторной дисфункции | 50% | |
| ЛНГ-ВМС | Внутриматочное введение каждые 5 лет, высвобождение ЛНГ 20 мг в день | >90% |
| Депо МПА | 150 мг внутримышечные инъекции каждые 12 недель | 80-90% |
| аГнРГ | 1 инъекция в месяц внутримышечно или подкожно (до 6 месяцев) | 100% |
| Группа препаратов | Наименованиепрепаратов | Рекомендации по приему препаратов |
| Гормональные препараты | ||
| Комбинированные оральные контрацептивы | Этинилэстрадиол 30 мкг диеногест 2 мг, Этинилэстрадиол 20 мкг гестоден 75 мг; | |
Эстрадиола валерат 3 мг и
Эстрадиола валерат 2 мг+диеногест 2 мг и
Эстрадиола валерат 2 мг+диеногест 3 мг и Эстрадиола валерат 1 мг
ежедневные таблетки в течение 28 днейв непрерывном режиме
с левоноргестрелом
го по 26-й день цикла
Цетрореликс
Трипторелин
в/м ежемесячно, от 3 до 6 месяцев (при приеме более 6 месяцев рекомендована возвратная гормональная терапия)
Прогестагены и эстрогены (фиксированные сочетания). Норелгестромин и эстрогены.
Ибупрофен
Ибупрофен 600-1200 мг 1 раз/сутки
внутрь в первый день менструации или
за день до ее начала в течение 3-5 дней
или до прекращения менструации.
400-800 мг перорально каждые 6-8 часов при необходимости, максимум 2400 мг / день
рекомендуемая доза составляет 1000 мг 3 раза в сутки до прекращения меноррагии, но не более 4 суток. При профузном кровотечении доза препарата может быть увеличена, при этом общая суточная доза не должна превышать 4000 мг.
*не зарегистрирован в РК
Перечень основных лекарственных средств:
| Фармакотерапевтическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Комбинированные оральные контрацептивы | Эстрадиола валерат 3 мг и Эстрадиола валерат 2 мг+диеногест 2 мг и Эстрадиола валерат 2 мг+диеногест 3 мг и Эстрадиола валерат 1 мг | ежедневные таблетки в течение 28 днейв непрерывном режиме | А |
| Гормональная внутриматочная система с левоноргестрелом | ЛНГ – ВМС – 52 мг левоногестрела; | вводится на 5 лет | А |
| Гормоны и их производные. Гонадотропин-рилизинг гормона аналоги. | Лейпрорелин порошок для приготовления суспензии для инъекций 3,75мг флаконы; | 11,25 мг в/м |
в/м ежемесячно, от 3 до 6 месяцев (при приеме более 6 месяцев рекомендована возвратная гормональная терапия)
го по 26-й день цикла
400-800 мг перорально каждые 6-8 часов при необходимости, максимум 2400 мг / день
*не зарегистрирован в РК
Хирургическое вмешательство: офисная гистероскопия (см.выше).
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ: [1,2,5,6,7,8,9,10,11]
карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: нет.
Немедикаментозное лечение: нет.
Медикаментозное лечение
Перечень основных лекарственных средств:
| Фармакотерапевтическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Комбинированные оральные контрацептивы | Эстрадиола валерат 3 мг и Эстрадиола валерат 2 мг+диеногест 2 мг и Эстрадиола валерат 2 мг+диеногест 3 мг и Эстрадиола валерат 1 мг | ежедневные таблетки в течение 28 дней в непрерывном режиме | А |
| Гормональная внутриматочная система с левоноргестрелом | ЛНГ – ВМС – 52 мг левоногестрела; | вводится на 5 лет | А |
| Прогестагены. Производные эстрена. | Норэтистерон таблетки 5 мг; | ДМК по 5-10 мг (1-2 таблетки) в день в течение 6-12 дней. Для профилактики рецидива: по 5-10 мг (1-2 таблетки) в день, начиная с 16-го дня цикла до 25-го дня цикла, обычно вместе с эстрогеном. ДМК в период менопаузы: во второй половине менструального цикла по 5 мг\день (1 таблетка), в течение 10-20 дней. Может потребоваться дополнительная терапия эстрадиолом. | А |
| Гормональные контрацептивы для системного применения. Прогестагены | Медроксипрогестерон | 150мг/мл флаконы. 1 раз в 90 дней | А |
| Комбинированные оральные контрацептивы | этинилэстрадиол 30 мкг – диеногест 2 мг, драже; | ежедневные таблетки в течение 21 дня каждый месяц с 7 дневным перерывом или непрерывный прием | А |
| Комбинированные оральные контрацептивы | этинилэстрадиол 20 мкг – гестоден 75 мг; драже; | ежедневные таблетки в течение 21 дня каждый месяц с 7 дневным перерывом или непрерывный прием | А |
| Комбинированные оральные контрацептивы | этинилэстрадиол 20 мкг – дезогестрел 150 мкг, таблетки; | ежедневные таблетки в течение 21 дня каждый месяц с 7 дневным перерывом или непрерывный прием | А |
| Антифибринолитическиепрапараты | транексамовая кислота таблетки 250 мг, 500 мг | Перорально: рекомендуемая доза составляет 1000 мг 3 раза в сутки до прекращения меноррагии, но не более 4 суток. При профузном кровотечении доза препарата может быть увеличена, при этом общая суточная доза не должна превышать 4000 мг. Внутривенно: При генерализованномфибринолизе вводят в разовой дозе 15 мг/кг массы тела каждые 6-8 часов, скорость введения – 1 мл/мин. При местном фибринолизе рекомендуется применять препарат по 200-500 мг 2-3 раза в сутки | А |
Хирургическое вмешательство
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения: смотрите Амбулаторный уровень
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации:
Показания для экстренной госпитализации:
Информация
Источники и литература
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола:
1) Укыбасова Талшин Мухадесовна – доктор медицинских наук, профессор, врач акушер-гинеколог высшей категории, старший ординатор-консультант Клинического академического департамента Женское ЗдоровьеКорпоративного фонда «University Medical Center».
2) Иманкулова Балкенже Жаркемовна – кандидат медицинских наук, МВА, врач акушер-гинеколог высшей категории, заведующий отделения гинекологии (амбулатория) клинического академического департамента Женское ЗдоровьеКорпоративного фонда «University Medical Center».
3) Аймагамбетова Гульжанат Нуратдиновна – ассистент профессора Школы медицины Назарбаев Университета, врач акушер-гинеколог.
4) Уразова Улдай Мукадесовна – кандидат медицинских наук, ГКП на ПХВ «Городская поликлиника №4 Управление общественного здоровья города Нур-Султан»врач акушер-гинеколог высшей категории, заместитель директора по материнству и детству.
5) Жетимкаринова Гаухар Ерлановна –Корпоративный фонд «University Medical Center»врач клинический фармаколог.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты: Кудайбергенов Талгат Капаевич – доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научно-клинической работе Института Репродуктивной медицины
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.