код мкб аневризматическая болезнь головного мозга
Аневризма сосудов головного мозга
Общая информация
Краткое описание
Аневризма сосудов головного мозга – представляет собой ограниченное или диффузное выпячивание стенки артерии или расширение её просветавследствие её истончения или растяжения [1].
Название протокола: Аневризма сосудов головного мозга
Код протокола:
Код (ы) МКБ – 10:
I67.1- Аневризма мозга без разрыва
Сокращения, используемые в протоколе:
Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год.
Категория пациентов: взрослые.
Пользователи протокола: нейрохирурги, неврологи, анестезиологи-реаниматологи.
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++или+), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая фармацевтическая практика. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификация: Аневризма сосудов головного мозга подразделяется на мешотчатые и фузиформные. Выделяют одиночные и множественные аневризмы. По размерам выделяют мешотчатые аневризмы (до 1 см), крупные от 1 до 2,5 см и гигантские более 2,5 см [1,2,4,5].
Диагностика
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· МРТ головного мозга;
или
· КТА сосудов головного мозга.
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне(при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, непроведенные на амбулаторном уровне):
· группа крови и резус фактор;
· ЭКГ.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· биохимический анализ крови: общий белок, глюкоза крови, креатинин, мочевина, билирубин общий, билирубин прямой, АЛТ, АСТ;
· определение времени свертываемости капиллярной крови;
· коагулология (ПВ, МНО, фибриноген, АЧТВ);
· компьютерная томографияголовного мозга;
· магнитно-резонансная томография головного мозга;
· селективная церебральная ангиография;
· флюорография органов грудной клетки;
· ФГДС;
· ЭхоКГ.
Диагностические критерии постановки диагноза:
Жалобы и анамнез:
Жалобы [2,3,5] (УД – С):
· головные боли различной локализации и интенсивности.
Анамнез [2,3,4,5] (УД – С):
· аневризматическое внутричерепное кровоизлияние в анамнезе;
· курение;
· артериальная гипертония;
· употребление алкоголя;
Физикальное обследование [3,4,6](УД – В).
Неврологический статус:
· общемозговая симптоматика;
· поражение черепно-мозговых нервов в зависимости от размеров и локализации аневризмы;
· патологическая и\или менингиальная симптоматика.
Лабораторные исследования:нет специфических изменений со стороны анализов крови и мочи.
Инструментальные исследования[1,2,3,4,5,6](УД – А):
· Компьютерная томография головного мозга. На КТ головного мозга выявляется картина внтутричерепного кровоизлияния, наличие смещения срединных структур, состояние желудочковой системы.Картина аневризматического субарахноидального кровоизлияния представлена наличием гиперинтенсивного сигнала в субарахноидальном пространстве, цистернах головного мозга.
· Компьютерная томография – ангиография головного мозгаявляется наиболее достоверным неинвазивным методом диагностики аневризм сосудов головного мозга.На КТА выявляются признаки аневризмы сосудов головного мозгав виде локального выпячивания стенки артерии.
· Магнитно-резонансная томография головного мозга выявляет характерную картину мешотчатого образования в проекции сосудов головного мозга.Магнитно-резонансная томография головного мозга в артериальном режиме выявляет локальное выпячивание стенки церебрального сосуда.
· Церебральная ангиография является наиболее достоверным, инвазивным методом диагностики аневризм сосудов головного мозга. На церебральной ангиографии определяется локальное выпячивание стенки артерии головного мозга.
Показания для консультации специалистов:
Консультация узкого специалиста при наличии сопутствующей патологии внутренних органов или систем в стадии обострения и/или декомпенсации.
Дифференциальный диагноз
| Аневризмасосудовголовногомозга | Опухолиголовногомозга | Паразитарные заболевания головногомозга | |
| Клиническая картина | Аневризмы сосудов головного мозга без разрыва чаще протекают бессимптомно. Обращает на себя внимание наличие нетравматических внутричерепных кровоизлияний в анамнезе. В анамнезе имеется длительная артериальная гипертония, курение, употребление алкоголя. Имеются факторы наследственности носителей аневризм. При объективном осмотре патогномоничных симптомов может не быть. Заболевание чаще проявляется общемозговой симптоматикой, очаговая неврологическая симптоматика встречается при больших размерах аневризм. | Клиническая картина при опухолях головного мозга сопровождается общемозговой и очаговой неврологической симптоматикой. Анамнез заболевания может носить длительный или прогредиентный характер. Могут быть указания на факторы окружающей среды (проживание в экологически не благополучном районе, воздействие ионизирующего излучения и др.). При объективном осмотре обращает на себя внимание наличие очаговой и общемозговой неврологической симптоматики в зависимости от локализации и размеров опухоли. В лабораторныханализахспецифическиеизменениянеопределяются. | Клиническая картина при паразитарных поражениях головного мозга сопровождается общемозговой и очаговой неврологической симптоматикой. В анамнезе пациенты указывают на проживание в эндемичном районе, употребление в пищу термически не обработанного мяса мелкого и крупного рогатого скота. Наличие первичных очагов паразитарного поражения организма (легкие, печень и др.). При объективном осмотре выявляется очаговая и общемозговая неврологическая симптоматика в зависимости от локализации и размеров патологического процесса. Прииммунологическомисследованиикровивыявляютсяантитела к паразитам. |
| Инструментальные исследования | На КТ, МРТ головного мозга аневризма определяется как округлое образование, с четкими границами, по локализации совпадает с магистральными сосудами головного мозга. При контрастировании аневризмы выявляется четкий контур мешка и несущего сосуда. | На КТ, МРТ головного мозга опухоли головного мозга определяется как округлое или не правильной формы образование, с четкими или не четкими границами, структура образования не однородная, по периферии образование наблюдается перифокальный отек, различной локализации в головном мозге. Приконтрастномисследованииопухолиактивнонакапливаютконтрастноевещество. | На КТ, МРТ головного мозга паразитарная киста головного мозга имеет четкие контуры, округлую форму, неоднородность структуры, перифокальный отек, может быть множественный характер поражения. Паразитарные кисты контрастное вещество не накапливают. |
Лечение
Цели лечения[1,2,3,4,5,6,8](УД – А):
· выключение аневризмы из кровотока;
· профилактика разрыва аневризмы.
Тактика лечения.
· Первым этапом лечения является нейрохирургическое вмешательство.
· Медикаментозная терапия проводится в дооперационном периоде, во время операции и продолжается после операции в зависимости от клинической ситуации.
· В случаях наличия неврологического дефицита проводится нейрореабилитационное лечение.
Немедикаментозное лечение:
режим общий, диета №10.
Хирургическоевмешательство[2,3,4,5,6,8] (УД – А).
· Микрохирургическое клипирование аневризм сосудов головного мозга.
· Эндоваскулярная эмболизация аневризм сосудов головного мозга.
Медикаментозное лечение [3,4,6,9](УД – С):
| №п/п | название МНН | доза | кратность | способ введения | продолжительность лечения | примечание |
| 1 | Клопидогрель [2,3,4,5,6,7] (УД – В). | 75 мг | 1 раз в сутки | внутрь | от 3 до 6 месяцев | перед операцией не менее чем за 7 дней или перед операцией за 24-48 часов в дозе 300-600 мг в сутки, после операции в течение не менее 3 месяцев в дозе 75 мг в сутки, с целью предотвращения тромбоза внутрисосудистого стента, является заменой тикагрелора, принимается в комбинации с ацетилсалициловой кислотой |
| 2 | тикагрелор (УД – С); | 90 мг | 2 раза в сутки | внутрь | от 3 до 6 месяцев | 180 мг перед установкой стента не менее чем за 30 минут, после операции 90 мг 2 раза в сутки, с целью предотвращения тромбоза внутрисосудистого стента, является заменой клопидогреля, принимается в комбинации с ацетилсалициловой кислотой |
| 3 | ацетилсалициловая кислота [2,3,4,5,6,7] (УД – В). | 100 мг | 1 раз в сутки | внутрь | не менее 1 года | 500 мг внутрь до установки стента, после операции 100 мг в сутки, с целью предотвращения тромбоза внутрисосудистого стента, принимается в комбинации с клопидогрелем или тикагрелором |
| 4 | гепарин [2,3,4,5,6,7] (УД – С). | 5000 Ед. | 4 раза в сутки | подкожно или внутривенно | 3-5 дней | до 5000 Ед. подкожно 4 раза в сутки или внутривенно 1000 Ед. в час, с целью предотвращения тромбоза внутрисосудистого стента |
| 5 | надропарин кальция [2,3,4,5,6,7] (УД – С). | 0,3 ЕД | 1-2 раза в сутки | подкожно | 3-5 дней | с целью предотвращения тромбоза внутрисосудистого стента, является заменой гепарина |
| 6 | нимодипин (УД – С); | 3 мг на 1 л физиологического раствора | однократно | внутриартериально | В течение оперативного вмешательства | с целью профилактики интраоперационного церебрального вазоспазма обусловленного введением инструментов в артерии |
| 7 | нимодипин [2,7](УД – С); | 30 мг | 30-60 мг каждые 4 часа | перорально | В течении 21 дня после субарахноидального кровоизлияния | с целью профилактики и лечения церебрального вазоспазма после субарахноидального кровоизлияния |
| 8 | дексаметазон [11] (УД – D) | 4 мг | 1 раз в сутки | внутривенно | 3-7 дней | при эмболизации крупных и гигантских аневризм с целью уменьшения перифокального отека и асептического воспаления мешка аневризмы во время операции до 8-12 мг, после операции до 4-12 мг в сутки |
| 9 | цефазолин[3,4,6,8,9,10] (УД – A). | 2000 мг | однократно | внутривенно | перед операцией | антибактериальная профилактика (при микрохирургическом лечении) за 30 минут до операции применение антибиотиков широкого спектра действия |
| 10 | цефуроксим[3,4,6,8,9,10] (УД – A). | 1500 мг | однократно | внутривенно | перед операцией | антибактериальная профилактика (при микрохирургическом лечении) за 30 минут до операции применение антибиотиков широкого спектра действия. |
| 11 | ванкомицин[3,4,6,8,9,10] (УД – A). | 2000 мг | однократно | внутривенно | перед операцией | При наличии аллергической реакции на антибиотики цефалоспоринового ряда, антибактериальная профилактика (при микрохирургическом лечении) за 30 минут до операции применение антибиотиков широкого спектра действия |
| 12 | кетопрофен 100 мг [3,4,6,8,9,10] (УД – В). | 100 мг | при болях | внутримышечно | До купирования болевого синдрома | Нестероидные противовоспалительные средства с целью обезболивания в послеоперационном периоде по показаниям основной препарат при боли |
| 13 | диклофенак[3,4,6,8,9,10] (УД – В). | 25 мг | при болях | внутримышечно | До купирования болевого синдрома | Нестероидные противовоспалительные средства с целью обезболивания в послеоперационном периоде по показаниям альтернативный препарат при боли |
Дальнейшее ведение.
При наличии неврологического дефицита показаны курсы нейрореабилитационного лечения:
· лечебная физкультура;
· занятия с логопедом, психологом.
Индикаторы эффективности лечения.
· Выключение аневризмы из кровотока. В ряде случаев выключение из кровотока только купола и тела аневризмы с остаточным кровотоком в области шейки аневризмы.
· Тромбирование аневризмы.
· Уменьшение общемозгового синдрома.
· Улучшение зрительных функций или прекращение прогрессирования зрительных нарушений при аневризмах внутренней сонной артерии.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid) |
| Ванкомицин (Vancomycin) |
| Гепарин натрия (Heparin sodium) |
| Дексаметазон (Dexamethasone) |
| Диклофенак (Diclofenac) |
| Кетопрофен (Ketoprofen) |
| Клопидогрел (Clopidogrel) |
| Надропарин кальция (Nadroparin calcium) |
| Нимодипин (Nimodipine) |
| Тикагрелор (Ticagrelor) |
| Цефазолин (Cefazolin) |
| Цефуроксим (Cefuroxime) |
Госпитализация
Показания к госпитализации с указанием типа госпитализации:
Показания к экстренной госпитализации: верифицированное аневризматическое внутричерепное кровоизлияние.
Показания к плановой госпитализации: наличие верифицированной аневризмы сосудов головного мозга при наличии в анамнезе аневризматического кровоизлияния, наличие признаков компрессии аневризмой структур головного мозга.
При разрыве аневризмы, хирургическое лечение показано вне зависимости от размера аневризмы. Показания к оперативному лечению при неразорвавшейся аневризме расширяются при росте размеров аневризмы при динамическом наблюдении с помощью методов нейровизуализации, наличие дивертикулов на стенке аневризмы.
Профилактика
Информация
Источники и литература
Информация
Список разработчиков с указанием квалификационных данных:
1) Махамбетов Ербол Таргынович – кандидат медицинских наук, АО «Национальный Центр Нейрохирургии», заведующий отделением сосудистой и функциональной нейрохирургии, Лауреат государственной премии Республики Казахстан, врач нейрохирург высшей категории.
2) Шпеков Азат Салимович – АО «Национальный Центр Нейрохирургии» врач нейрохирург первой категории отделения сосудистой и функциональной нейрохирургии.
3) Калиев Асылбек Бактбекович –АО «Национальный Центр Нейрохирургии» врач нейрохирург отделения сосудистой и функциональной нейрохирургии.
Конфликт интересов: отсутствует.
Рецензенты:
1) Карабаев Игорь Шамансурович – заведующий отделением нейрохирургии ФГБУ Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова, главный нештатный нейрохирург МЧС России, Ph.D., доцент кафедры хирургии и инновационных технологий Института ДПО «Экстремальная медицина», заслуженный врач России и Узбекистана, г. Санкт-Петербург, РФ.
2) Махамбаев Габит Джангельдинович – кандидат медицинских наук, заведующий отделением нейрохирургии КГП «Областной медицинский центр» города Караганды, главный нейрохирург Управление здравоохранения Карагандинской области.
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Аневризма мозга без разрыва (I67.1)
Алфавитные указатели МКБ-10
Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).
Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.
В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.
МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170
Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.
Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра
БДУ — без дополнительных уточнений.
НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.
† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.
* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.
Лечение сложных аневризм головного мозга
Общая информация
Краткое описание
Ассоциация нейрохирургов России
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ «СЛОЖНЫХ» АНЕВРИЗМ ГОЛОВНОГО МОЗГА (Москва, 2015)
Клинические рекомендации утверждены на Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов России 14.10.2015 г. Красноярск
Введение
Понятие «сложные» аневризмы головного мозга было введено в нейрохирургическую практику для обозначения тех из них, для эффективного выключения которых из кровотока часто недостаточно использования только одного из таких реконструктивных методов, как микрохирургическое клипирование или эндоваскулярное вмешательство. Единого сформулированного определения «сложная аневризма» в настоящий момент нет, так как каждый автор, рассматривающий эту проблему, вводит свои критерии «сложности». Единственным общим критерием является невозможность применения какого-либо «рутинного» метода для выключения подобной аневризмы из кровотока. В большинстве случаев, при выявлении у больного подобной аневризмы требуется проведения целого комплекса дополнительных обследований для определения тактики хирургического лечения, решения вопроса о возможности сохранения несущей артерии или выбора типа реваскуляризирующей операции при необходимости выключения несущей артерии из кровотока вместе с аневризмой.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Диагностика
Предоперационное обследование больных со сложными аневризмами в нейрохирургическом стационаре
После поступления больного в специализированный нейрохирургический стационар, помимо подробного неврологического осмотра и общих клинических исследований, необходимо провести:
3. КТ-перфузия (приоритет), или МР-перфузия, или ОФЭКТ [рекомендация]
оценка перфузии головного мозга, выявление очагов асимметрии кровоснабжения головного мозга, выявление очагов ишемии мозга (при наличии САК с развитием церебрального ангиоспазма или ишемическом типе течения аневризмы, или при наличии объемного воздействия аневризмы с наличием перифокального отека) для определения тактики хирургического лечения (необходимость выполнения реваскуляризирующих операций) и прогнозирование развития ишемических нарушений в послеоперационном периоде.
МРТ и МР-ангиография головного мозга [рекомендация]:
а) при поступлении:
— наличие аневризмы и ее морфологические особенности: размер, наличие и характер тромбирования полости аневризмы
— наличие и выраженность перианевризматического отека
— наличие и степень дислокации головного мозга
б) при ухудшении состояния:
— появление/нарастание очагов ишемии
— появление/нарастание дислокации головного мозга
**проба с пережатием ВСА на стороне поражения при выполнении церебральной ангиографии [рекомендация] с оценкой неврологического статуса (при невозможности выполнить БОТ)
*** При планируемой окклюзии ПА необходимой является ангиографическая оценка диаметра обеих ПА для установления доминантного сосуда.
****Если оперативное вмешательство предполагает выполнение реваскуляризирующих операций на сосудах ВББ, необходимо при ангиографическом исследовании оценить наличие и диаметр ЗСА с обеих сторон, и при необходимости выполнить тест Алкокка [рекомендация] (пережатие общей сонной артерии на шее и введение контраста в испилатеральную ПА для оценки кровотока по ЗСА) [2].
— оценка состояния брахиоцефальных артерий (при планируемом выполнении экстра-интракраниального широкопросветного анастомоза) – исследование включает в себя, помимо 2 КАГ и 2 ВАГ, дугу аорты и ее ветви
Ультразвуковые исследования
а)ТКДГ:
— оценка наличия и выраженности церебрального ангиоспазма при разрыве аневризмы [стандарт];
б) Дуплексное/триплексное сканирование исследование брахиоцефальных артерий [рекомендация]: при планируемом проксимальном контроле кровотечения (аневризмы клиноидного отдела/офтальмического сегмента ВСА) и/или выполнении ШЭИКА
в) дуплексное/триплексное сканирование обеих лучевых артерий [рекомендация] с оценкой их диаметра и длины от бифуркации плечевой артерии до уровня шилососцевидного отростка лучевой кости (при планировании выполнения ШЭИКА с использование фрагмента лучевой артерии в качестве шунта)
г) УЗ-исследование вен нижних конечностей с оценкой состояния и диаметра большой подкожной вены (БПВ) бедра и голени при планировании выполнения
ШЭИКА с использованием фрагмента БПВ в качестве шунта [рекомендация]
Тест Аллена [стандарт] на обоих предплечьях для оценки состоятельности ладонных дуг при планировании выполнения ШЭИКА с использование фрагмента лучевой артерии в качестве шунта с оценкой данных пульсоксиметра (надевается на указательный палец) и состояния кожных покровов: производится одномоментное пальцевое пережатие локтевой и лучевой артерий на 60 секунд, рука пациента поднимается над головой и больной сжимает и разжимает пальцы руки, затем рука опускается в исходное положение и отпускается локтевая артерия, оценивается время появления пульсовой волны и/или значений SpO2 на пульсоксиметре и состояние кожных покровов (наличие гиперемии). Проба расценивается как отрицательная и свидетельствует о несостоятельности ладонной дуги при восстановлении пульсовой волны и восстановлении цвета кожных покровов с задержкой более 15 секунд. Следует отметить, что достоверной взаимосвязи между результатами этой пробы и частотой ишемического поражения кисти не отмечено [16].
Развернутая коагулограмма (ФЧТВ, МНО, протромбин по Квику, фибриноген по Клауссу, Д-димер, Антитромбин III) и тромбоэластограмма [стандарт] при планируемом реваскуляризирующем вмешательстве с последующей консультацией трансфузиолога/гематолога при отклонении показателей от нормы.
Лечение
Хирургическое лечение пациентов со «сложными» аневризмами
Выбор метода выключения «сложной» аневризмы из кровотока зависит от ее локализации, наличия определенных морфологических характеристик, типа течения и приоритетного направления лечения (микрохирургическое или эндоваскулярное) для каждого конкретного нейрохирургического отделения.
«Сложные» аневризмы головного мозга относят к редко встречающимся патологиям, поэтому хирургическое вмешательство должно проводится только в нейрохирургических центрах, обладающих большим опытом сосудистых нейрохирургических операций. В настоящее время приоритет отдается комбинированным вмешательствам – сочетанию эндоваскулярного и микрохирургического методов, микрохирургического/эндоваскулярного метода и реваскуляризирующей хирургии [рекомендация] Желательно наличие интегрированной операционной с возможностью одномоментного или последовательного выполнения открытого и эндоваскулярного вмешательств.
Если планируется реваскуляризирующая операция у пациента с разорвавшейся аневризмой, то хирургическое вмешательство нежелательно проводить в остром периоде кровоизлияния [рекомендация].
При плановых/экстренных открытых операциях по поводу разорвавшихся «сложных» аневризм необходимо присутствие в операционной бригаде хирурга, имеющего опыт выполнения различных реваскуляризирующих операций. При возникновении осложнений во время открытого хирургического вмешательства (тромбоз или разрыв несущей артерии, резкое снижение кровотока или тромбоз функционально значимых ветвей), решение о виде реваскуляризирующих операций решается интраоперационно.
При возникновении осложнений во время эндоваскулярных вмешательств (тромбоза/повреждения крупной несущей артерии) и невозможности восстановления кровотока путем эндоваскулярных манипуляций вопрос о необходимости и возможности выполнения открытого реваскуляризирующего вмешательства должен быть решен в сроки не позднее 6 часов с момента возникновения осложнения [рекомендация].
При выполнении деконструктивных операций (открытых или эндовазальных) вопрос о необходимости выполнения заместительных анастомозов решается на основании данных БОТ (максимально достоверные результаты), пробы Матаса или теста с пережатием БЦА на шее при выполнении ЦАГ с приоритетом выполнения так называемых «страховочных» анастомозов даже при наличии удовлетворительного коллатерального кровообращения [8] [рекомендация].
1. Эндоваскулярное лечение [рекомендация]:
— пациенты старше 60 лет
— наличие декомпенсированных соматических заболеваний
— локализация аневризм в вертебробазилярном бассейне, в области кавернозного отдела или офтальмического сегмента ВСА без выраженного объемного воздействия аневризмы
— аневризмы с широкой шейкой
— первичная эмболизация аневризмы в остром периоде кровоизлияния для предупреждения повторных кровоизлияний как первый этап лечения
— выполнение деконструкции несущей артерии как второй этап операции после проведения реваскуляризирующей операции
— выполнение эмболизации остаточной полости аневризмы как второй этап после микрохирургического вмешательства
2. Открытые хирургические вмешательства у пациентов со «сложными» аневризмами
1. Микрохирургическое лечение [рекомендация]:
— пациенты в возрасте до 60 лет
— аневризмы доступной локализации
— разорвавшиеся аневризмы с наличием ВМГ объемом более 30 см3 и/или наличием поперечной дислокации 7 и более мм и/или аксиальной дислокации
— аневризмы большого и гигантского размера, оказывающие объемное воздействие на окружающие структуры
— частично тромбированные аневризмы
— второй этап после первичного эндоваскулярного частичного выключения аневризмы из кровотока
— применение краниобазальных доступов при операциях по поводу аневризм труднодоступной локализации при невозможности выполнить эндоваскулярное лечение (аневризмы вертебробазилярного бассейна, кавернозного и клиноидного отделов ВСА, офтальмического сегмента ВСА)
2. Реваскуляризирующие операции при хирургии «сложных» аневризм выполняются в случае планируемой окклюзии несущей артерии вместе с аневризмой, при невозможности сохранить во время клипирования функционально значимые артерии, исходящие из тела аневризмы, а также при возникновении различных интраоперационных осложнений (тромбоз/разрыв несущей артерии, выраженное снижение кровотока или тромбоз функционально значимых ветвей) для сохранения кровотока в пораженной зоне головного мозга и предупреждения развития очагов ишемии [рекомендация].
Вид реваскуляризирующего вмешательства зависит от морфологических особенностей аневризмы, ее расположения и диаметра несущей артерии. Учитывая крайнее разнообразие анатомических форм «сложных» аневризм и вариантов отхождения от них артерий, окончательное решение о типе анастомоза в большинстве случаев принимается интраоперационно.
При планировании выполнения реваскуляризирующего вмешательства пациенту назначают прием прием дезагрегантных препаратов (кардиомагнил 75 мг 1 раз в сутки или тромбо-Асс 100 мг 1 раз в сутки) в течение минимум 7 дней до операции.
Ниже перечислены самые распространенные виды реваскуляризирующих вмешательств.
а) ЭИКМА:
— поверхностная височная артерия (ПВА) – средняя мозговая артерия (СМА): выполняется в случае прекращения кровотока по М3-М4 сегментам СМА, при выявлении на предоперационном этапе выраженного снижения перфузии головного мозга в территории кровоснабжения СМА, при невозможности выполнить ШЭИКА (в этом случае – выполнение так называемого double-barrel ЭИКМА с формированием двух анастомозов между теменной и лобной ветвями ПВА и корковыми артериями СМА на поверхности лобной и височной долей);
— затылочная артерия (ЗА) – задняя мозговая артерия (ЗМА) (корковые ветви): выполняется при выключении из кровотока ЗМА с уровня Р2 сегмента и дистальнее
— ЗА – задняя нижняя мозжечковая артерия (ЗНМА): при выключении из кровотока ЗНМА
б) различные варианты ШЭИКА
Выполняются при выключении из кровотока ВСА на разных уровнях от шейного до супраклиноидного отдела. Наиболее распространенное место дистального анастомоза по типу «конец-в-бок» – М2 сегмент (реже – супраклиноидный отдел ВСА), проксимального анастомоза по типу «конец-в-бок» – наружная сонная артерия (НСА), гораздо реже –общая сонная артерия (ОСА) по типу «конец-в-бок» или ВСА (по типу «конец-в-конец»). В качестве шунта используют фрагмент лучевой артерии или БПВ. Шунт проводят подкожно в преаурикулярном канале или под скуловой дугой (при орбитозигоматическом доступе).
в) различные варианты ИИКА
Этот вариант реваскуляризирующих вмешательств имеет ряд преимуществ, позволяя восстановить кровоток по путям максимально приближенным к анатомическим и минимизируя операционную травму (в большинстве случаев не требуется дополнительных разрезов, вся операция проходит в интракраниальном пространстве), однако требует от хирурга большого опыта в выполнении анастомозов, учитывая узость и глубину операционной раны.
Применяют следующие типы ИИКА по классификации M. Lawton [7]:
— анастомоз in situ – для выполнения такого анастомоза необходимо, чтобы артерия-донор и артерия-реципиент находились в непосредственной близости друг
от друга и лежали параллельно, выполняется один анастомоз «бок-в-бок»: билатеральные ПМА (А3 и А4 сегменты) в межполушарной щели; ветви СМА (М2 и М3 сегменты) и передняя височная артерия (пВА) в латеральной щели; ЗМА (Р2 и Р3 сегменты) и верхняя мозжечковая артерия (ВМА) в охватывающей цистерне; билатеральные ЗНМА в большой цистерне головного мозга в области, где две петли противоположных ЗНМА лежат рядом под миндаликами мозжечка впереди от продолговатого мозга.
— реимплантация – отсечение функционально важной артерии, исходящей из аневризмы, с ее последующим вшиванием «конец-в-бок» в несущую или близлежащую артерию. Наиболее подходящими для такой техники считают сложные аневризмы СМА, ПМА и ЗНМА.
— реанастомозирование: иссечение аневризмы с фрагментом несущей артерии и последующее воссоединение афферентного и эфферентного концов несущей артерии с помощью одного анастомоза «конец-в-конец» (при небольших и средних по размеру фузиформных аневризмах, когда возможно соединить концы несущей артерии без выраженного натяжения).
расположении аневризмы. В качестве шунта используют фрагмент лучевой артерии, ПВА или верхней щитовидной артерии в зависимости от диаметра интракраниальных артерий. L.N. Sekhar к данному виду реваскуляризирующих вмешательств относит также прямую реконструкцию дефекта стенки артерии после иссечения аневризмы при помощи первичных швов или заплаты [14].
3. Интраоперационные особенности во время выполнения реваскуляризирующих операций [стандарт]
— умеренная гипотермия до 33-340С
— барбитуровый наркоз
— ЭЭГ-мониторинг для оценки глубины проводимого барбитурового наркоза (burst suppression)
4. Интраоперационный контроль эффективности прямого хирургического вмешательства и реваскуляризирующих операций [стандарт]
Для подтверждения радикальности клипирования аневризмы и состоятельности кровотока по несущей артерии и функционально значимым ветвям, состоятельности анастомоза выполняют следующее:
— пункция аневризмы и/или вскрытие просвета аневризмы
— визуальная оценка области клипирования (через микроскоп и/или эндоскоп)
— контактная интраоперационной допплерографии/флуометрия с оценкой кровотока по функционально значимым ветвям и/или анастомозу (шунту)
— интраоперационная ангиография с использованием индоцианина зеленого
5. Обследование больного в раннем послеоперационном периоде, оценка результатов операции и исходов лечения больных, динамическое наблюдение за пациентами после выключения аневризмы из кровотока
Окончательную оценку исходов проводят в сроки не ранее 6 месяцев после операции. Более раннюю оценку (при выписке больного) выполняют как промежуточный этап. Оценку исходов лечения проводят по шкале исходов Глазго.
После выполнения реваскуляризирующих операций больному показан постоянный прием дезагрегантных препаратов (кардиомагнил 75 мг 1 раз в сутки или тромбо-Асс 100 мг 1 раз в сутки) [стандарт].
После выполнения эндоваскулярных стентирующих операций пациенту необходим прием антикоагулянтных препаратов как минимум в течение 6-12 месяцев в стандартных дозировках [стандарт].
Пациентам с оперированными церебральными аневризмами, вне зависимости от типа хирургического вмешательства, необходимо проведение контрольных обследований для исключения повторного заполнения аневризмы, оценки остаточной заполняющейся части аневризмы, а также для выявления аневризм de novo [8].
Радикальность выключения аневризм из кровотока оценивается по шкале Raymond [11]:
Raymond I – полная окклюзия аневризмы
Raymond II – заполнение пришеечной части аневризмы
Raymond III – остаточное заполнение аневризмы
Обследование больного в послеоперационном периоде включает следующие исследования:
5.1. КТ головного мозга
— Нативная КТ: первые 24 часа после операции или при ухудшении состояния больного [стандарт]
— КТ-ангиография и 3D-КТ (возможность замены церебральной ангиографии) [рекомендация]:
* в раннем послеоперационном периоде
— оценка положения клипса на шейке аневризмы
— оценка состояния окружающих аневризму сосудов
— оценка работы анастомоза
**через 6 и 12 месяцев (возможность замены церебральной ангиографии):
— оценка положения клипса на шейке аневризмы/оценка пришеечной части аневризмы
— исключение аневризм de novo
— оценка состояния сопутствующих аневризм
— исключение повторного заполнения аневризмы (при ее эндовазальном выключении из кровотока; при проведении только проксимального треппинга несущего сосуда)
— оценка работы анастомоза
— КТ-перфузия (приоритет), или МР-перфузия, или ОФЭКТ [рекомендация]:
*после операции через 3—6 часов (выявление ранних ишемических нарушений), через 24 часа и на 14 сутки
* динамическое исследование через 6 и 12 месяцев
Оценивают в динамике показатели перфузии головного мозга и их изменения со стороны оперированной аневризмы/работающего анастомоза по сравнению с контралатеральной стороной и предоперационными данными.
5.2. Церебральная ангиография:
— после открытой операции или при сочетании с реваскуляризирующей операцией через 24 часа (если нет возможности выполнить КТ-ангиографию) [рекомендация]:
— контроль радикальности выключения аневризмы из кровотока
— оценка работы анастомоза (2КАГ+2ВАГ+НСА и ОСА со стороны операции)
— оценка коллатерального кровотока при выключении одной из магистральных артерий (выполняется контрастирование обязательно всех бассейнов)
— динамическое наблюдение через 6, 12 и 24 месяца (при микрохирургическом лечении может быть заменена на КТ—ангиографию, при эндоваскулярном лечении
– обязательное проведение ЦАГ) [рекомендация]:
— оценка пришеечной части аневризмы
— исключение аневризм de novo
— оценка состояния сопутствующих аневризм
— исключение повторного заполнения аневризмы (при ее эндовазальном выключении из кровотока; при проведении только проксимального треппинга несущего сосуда)
— оценка работы анастомоза (2КАГ+2ВАГ+НСА и ОСА со стороны операции)
5.3. Ультразвуковые исследования
— в раннем послеоперационном периоде [рекомендация]:
а) ТКДГ каждый день в течение 14 дней после операции: изменение линейных скоростей кровотока по ПМА, СМА и ВСА со стороны выполнения анастомоза в сравнении с контралатеральной стороной и предоперационными данными или в случае ИИКА – оценка кровотока в области анастомоза
б)ТКДГ-контроль степени и выраженности церебрального ангиоспазма при операциях по поводу разорвавшихся аневризм
в)триплексное сканирование области шунта в преаурикулярной области с оценкой линейной и объемной скоростей кровотока (при выполнении ШЭИКА) или области ЭИКМА – каждый день в течение 14 дней после операции
— динамическое наблюдение через 6, 12 и 24 месяца [рекомендация]:
а) ТКДГ : изменение линейных скоростей кровотока по ПМА, СМА и ВСА со стороны наложения анастомоза в сравнении с контралатеральной стороной и с данными предыдущих исследований или в случае ИИКА – оценка кровотока в области анастомоза
б) триплексное сканирование области шунта в преаурикулярной области с оценкой линейной и объемной скоростей кровотока (при выполнении ШЭИКА) или области ЭИКМА
Госпитализация
Информация
Источники и литература
Информация
| Крылов Владимир Викторович | академик РАН, профессор, доктор медицинских наук, заведующий научным отделением неотложной нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, заведующий кафедрой нейрохирургии и нейрореанимации Московского государственного медико-стоматологического университета им А.И. Евдокимова, главный внештатный специалист нейрохирург Министерства Здравоохранения Российской Федерации |
| Полунина Наталья Алексеевна | Кандидат медицинских наук, научный сотрудник отделения неотложной нейрохирургии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского |
Определение понятий
Стандарт
Общепринятые принципы диагностики и лечения, которые могут рассматриваться в качестве обязательной лечебной тактики (эффективность подтверждена несколькими рандомизированными исследованиями, мета-анализами или когортными клиническими исследованиями).
Рекомендация
Лечебные и диагностические мероприятия, рекомендованные к использованию большинством экспертов по данным вопросам. Могут рассматриваться как варианты выбора лечения в конкретных клинических ситуациях (эффективность подтверждена отдельными рандомизированными исследованиями или когортными клиническими исследованиями).
Опция
Лечебные и диагностические мероприятия, которые могут быть полезны (эффективность подтверждена мнением отдельных экспертов, в отдельных клинических случаях).
Не рекомендуется
Лечебные и диагностические мероприятия, не имеющие положительного эффекта или могущие принести вред (любой уровень подтверждения).