код мкб трикуспидальная недостаточность
Трикуспидальная недостаточность (I07.1)
Алфавитные указатели МКБ-10
Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).
Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.
В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.
МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170
Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.
Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра
БДУ — без дополнительных уточнений.
НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.
† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.
* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.
Неревматические поражения трехстворчатого клапана (I36)
Алфавитные указатели МКБ-10
Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).
Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.
В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.
МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170
Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.
Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра
БДУ — без дополнительных уточнений.
НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.
† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.
* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.
Трикуспидальная недостаточность (I07.1)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Этиология и патогенез
Различают органическую и функциональную недостаточность трикуспидального клапана.
Органическая недостаточность характеризуется грубыми морфологическими изменениями створок трехстворчатого клапана (уплотненим, сморщиванием, деформацией и обызвествлением) и развивается чаще всего при ревматизме.
Патологическая физиология. Регургитация крови из правого желудочка в правое предсердие относительно быстро ведет к дилатации правого предсердия без существенной его гипертрофии. Компенсация порока осуществляется подобно митральной недостаточности, однако компенсирующие возможности правого предсердия меньше, поэтому рано формируются венозная гипертензия и венозный застой с депонированием крови в печени и других органах брюшной полости.
Недостаточность трехстворчатого клапана с большим объемом регургитации создает волну обратного тока, которая приводит к систолической пульсации яремных вен и печени. Среднее давление в полости правого предсердия повышено в 2-3 раза и более. Как и при недостаточности митрального клапана, вследствие большей податливости к растяжению сердечной мышцы, чем фиброзного кольца, возможно появление относительного стеноза с небольшим градиентом диастолического давления между правым предсердием и правым желудочком, манифестирующего слабым диастолическим шумом
Эпидемиология
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Клиническая картина. Типичны жалобы на одышку, слабость, сердцебиение, тяжесть в правом подреберье. Если порок формируется у больного с ранее имевшимся митральным стенозом, застойные явления в малом круге кровообращения уменьшаются, одышка ослабевает, больной легче переносит горизонтальное положение.
Диагностика
Дифференциальный диагноз
Осложнения
Лечение
Показания к оперативному вмешательству
Оперативное вмешательство на трехстворчатом клапане обычно проводят при вмешательстве на других клапанах, если неэффективно медикаментозное лечение.
При недостаточности трехстворчатого клапана время выполнения хирургического лечения и оптимальная методика окончательно не определены в основном из-за малочисленности и противоречивости имеющихся данных (см. таблицу).
| Показания | Класс |
|---|---|
| Тяжелая недостаточность трехстворчатого клапана у пациентов, подлежащих хирургическому лечению клапанов левых отделов сердца | IC |
| Тяжелая первичная недостаточность трехстворчатого клапана с наличием симптомов, несмотря на медикаментозную терапию, без тяжелой правожелудочковой недостаточности | IC |
| Тяжелый стеноз трехстворчатого клапана (± недостаточность трехстворчатого клапана) с наличием симптомов, несмотря на медикаментозную терапию* | IC |
| Тяжелый стеноз трехстворчатого клапана (± недостаточность трехстворчатого клапана) у пациентов, подлежащих хирургическому лечению клапанов левых отделов сердца* | IC |
| Умеренная органическая недостаточность трехстворчатого клапана у пациентов, подлежащих хирургическому лечению клапанов левых отделов сердца | IIaC |
| Умеренная вторичная недостаточность трехстворчатого клапана с дилатированным кольцом (> 40 мм) у пациентов, подлежащих хирургическому лечению клапанов левых отделов сердца | IIaC |
| Тяжелая недостаточность трехстворчатого клапана с наличием симптомов после выполнения хирургического лечения на левых отделах сердца, при отсутствии миокардиальной, клапанной недостаточности левых отделов сердца или наличие правожелудочковой недостаточности при отсутствии тяжелой легочной гипертензии (систолическое давление в легочной артерии > 60 мм рт. ст.) | IIaC |
| Тяжелая изолированная недостаточность трехстворчатого клапана в сочетании с минимальными симптомами или их отсутствием и прогрессивной дилатацией или ухудшением функции правого желудочка | IIbC |
* Перкутанное вмешательство может быть применено на первых этапах, если стеноз трехстворчатого клапана изолирован
Прогноз
Профилактика
В соответствии с данными экспертов Американской кардиологической ассоциации все пациенты с ревматическим пороком сердца входят в группу умеренного риска по развитию инфекционного эндокардита. Этим пациентам при выполнении различных медицинских манипуляций, связанных с риском развития бактериемии ( экстракция зуба, тонзиллэктомия, операции на желчных путях или кишечнике и т.д.) необходимо профилактическое назначение антибиотиков.
Неревматическая недостаточность трехстворчатого клапана (I36.1)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Этиология и патогенез
Различают органическую и функциональную недостаточность трикуспидального клапана.
Функциональная недостаточность возникает вследствие нарушения функции клапанного аппарата (фиброзного кольца, папиллярных мышц, сухожильных нитей). Может развиваться при следующих заболеваниях и состояниях:
2. Поражение папиллярных мышц и сухожильных хорд трикуспидального клапана:
— тупая травма грудной клетки с разрывом хорды или папиллярной мышцы;
— инфаркт миокарда правого желудочка с поражением папиллярной мышцы;
— другие причины.
Также возможна врожденная деформация клапана при аномалии Эбштейна, дефектах атриовентрикулярного канала и др.
Эпидемиология
Факторы и группы риска
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Диагностика
1. ЭКГ. На электрокардиограмме выявляются признаки гипертрофии правого желудочка: увеличенная амплитуда зубцов комплекса QRS в соответствующих отведениях в сочетании с измененной конечной частью желудочкового комплекса (уплощение, инверсия зубца Т, снижение сегмента ST) в тех же отведениях, увеличение зубца Р в отведениях II, III и aVF.
2. Фонокардиография определяет снижение амплитуды I тона в области проекции клапана. Систолический шум имеет лентовидную форму и занимает всю систолу. На вдохе и в положении на правом боку шум усиливается.
3. Рентгенологически определяются расширение верхней полой вены, преобладающее увеличение правых отделов сердца, закругление их контуров во всех проекциях, увеличение правого предсердия и желудочка во второй косой проекции.
4. ЭхоКГ. При эхокардиографическом исследовании выявляются расширение полости правого желудочка, признаки регургитации на трехстворчатом клапане.
По кривым давления в правом предсердии можно судить о наличии и выраженности трикуспидальной недостаточности.
Диагностика недостаточности трехстворчатого клапана основывается на признаках венозного полнокровия, положительного венного пульса, на обнаружении систолического шума с характерной топографией, а также на данных рентгенографии сердца.
Дифференциальный диагноз
При трикуспидальной недостаточности дифференциальная диагностика проводится с:
— легочным сердцем;
— первичной легочной гипертензией;
— карциноидным синдромом.
Осуществляется дифференциальная диагностика недостаточности трехстворчатого клапана от недостаточности двустворчатого. При последней также отмечается расширение сердца вправо в тяжелых случаях.
Признаки поражения трехстворчатого клапана:
— хорошая слышимость систолического шума справа от грудины;
— проведение систолического шума в правую подмышечную область;
— наличие печеночного и положительного венного пульса.
Осложнения
Лечение
По показаниям назначают:
Показания к оперативному вмешательству
Оперативное вмешательство на трехстворчатом клапане обычно проводят при вмешательстве на других клапанах, в случае, когда медикаментозное лечение неэффективно.
При недостаточности трехстворчатого клапана время выполнения хирургического лечения и оптимальная методика окончательно не определены, в основном вследствие малочисленности и противоречивости имеющихся данных.
Показания к операции при заболеваниях трехстворчатого клапана
| Показания | Класс |
|---|---|
| Тяжелая недостаточность трехстворчатого клапана у пациентов, подлежащих хирургическому лечению клапанов левых отделов сердца | IC |
| Тяжелая первичная недостаточность трехстворчатого клапана с наличием симптомов, несмотря на медикаментозную терапию, без тяжелой правожелудочковой недостаточности | IC |
| Тяжелый стеноз трехстворчатого клапана (± недостаточность трехстворчатого клапана) с наличием симптомов, несмотря на медикаментозную терапию* | IC |
| Тяжелый стеноз трехстворчатого клапана (± недостаточность трехстворчатого клапана) у пациентов, подлежащих хирургическому лечению клапанов левых отделов сердца* | IC |
| Умеренная органическая недостаточность трехстворчатого клапана у пациентов, подлежащих хирургическому лечению клапанов левых отделов сердца | IIaC |
| Умеренная вторичная недостаточность трехстворчатого клапана с дилатированным кольцом (> 40 мм) у пациентов, подлежащих хирургическому лечению клапанов левых отделов сердца | IIaC |
| Тяжелая недостаточность трехстворчатого клапана с наличием симптомов после выполнения хирургического лечения на левых отделах сердца, при отсутствии миокардиальной, клапанной недостаточности левых отделов сердца или наличие правожелудочковой недостаточности при отсутствии тяжелой легочной гипертензии (систолическое давление в легочной артерии > 60 мм рт. ст.) | IIaC |
| Тяжелая изолированная недостаточность трехстворчатого клапана в сочетании с минимальными симптомами или их отсутствием и прогрессивной дилатацией или ухудшением функции правого желудочка | IIbC |
* Перкутанное вмешательство может быть применено на первых этапах, если стеноз трехстворчатого клапана изолирован
Стеноз трикуспидального клапана
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «13» июля 2020 года
Протокол №111
Стеноз трикуспидального клапана – состояние, при котором уменьшается площади отверстия между правым предсердием и правым желудочком. (AHA)
Название протокола: СТЕНОЗ ТРИКУСПИДАЛЬНОГО КЛАПАНА
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| I50 | Сердечная недостаточность |
| I50.0 | Застойная сердечная недостаточность |
| I50.1 | Левожелудочковая недостаточность |
| I50.9 | Сердечная недостаточность неуточненная |
| I42.0 | Дилатационная кардиомиопатия |
| I42 | Кардиомиопатия |
| I42.1 | Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия |
| I42.2 | Другая гипертрофическая кардиомиопатия |
| I42.5 | Другая рестриктивная кардиомиопатия |
| I25.5 | Ишемическая кардиомиопатия |
| I42.6 | Алкогольная кардиомиопатия |
| I42.7 | Кардиомиопатия, обусловленная воздействием лекарственных средств и других внешних факторов |
| I42.8 | Другие кардиомиопатии |
| I42.9 | Кардиомиопатия неуточненная |
| I33.0 | Острый и подострый инфекционный эндокардит |
| I08 | Поражения нескольких клапанов сердца |
| I08.1 | Сочетанное поражение митрального и трехстворчатого клапанов |
| I08.2 | Сочетанное поражение аортального и трехстворчатого клапанов |
| I08.3 | Сочетанное поражение митрального, аортального и трехстворчатого клапанов |
| I08.8 | Другие множественные болезни клапанов |
| I09 | Другие ревматические болезни сердца |
| I09.0 | Ревматический миокардит |
| I09.1 | Ревматические болезни эндокарда, клапан не уточнен |
| I09.8 | Другие уточненные ревматические болезни сердца |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год (пересмотр 2019 г.)
Сокращения, используемые в протоколе:
| AHA | – | American Heart Association |
| BNP | – | натрий-уретический пептид В-типа |
| NYHA | – | Нью-Йоркская Ассоциация сердца |
| β-АБ | – | бета-адреноблокаторы |
| АВ-проведение (блокада) | – | атрио-вентрикулярное проведение (блокада) |
| АГ | – | артериальная гипертония |
| АД | – | артериальное давление |
| АЛТ | – | аланинаминотрансфераза |
| АРА II | – | антагонисты рецепторов ангиотензина II |
| АСТ | – | аспартатаминотрансфераза |
| АЧТВ | – | активированное частичное тромбопластиновое время |
| БАБ | – | бета-адреноблокаторы |
| БМКК | – | блокаторы медленных кальциевых каналов |
| ВТЛЖ | – | выводной тракт левого желудочка |
| ЕОК | – | Европейское общество кардиологов |
| ЗСТК | – | задняя створка трикуспидального клапана |
| иАПФ | – | ингибиторы ангиотензин превращающего фермента |
| ИМТ | – | индекс массы тела |
| КДО | – | конечно-диастолический объем |
| КДР | – | конечно-диастолический размер |
| КСО | – | конечно-систолический объем |
| КСР | – | конечно-систолический размер |
| ТР ТН | -– | трикуспидальная регургитация трикуспидальная недостаточность |
| ТС | – | трикуспидальный стеноз |
| ПЖ | – | правый желудочек |
| ПСТК | – | передняя створка трикуспидального клапана |
| СДЛА | – | систолическое давление в легочной артерии |
| СН | – | сердечная недостаточность |
| Сред. ДЛА | – | среднее давление в легочной артерии |
| ТЗСЛЖ | – | толщина задней стенки левого желудочка |
| ТМЖП | – | толщина межжелудочковой перегородки |
| ФВ | – | фракция выброса левого желудочка |
| ЧСС | – | частота сердечных сокращений |
| ЭКГ | – | электрокардиография |
| ЭхоКГ | – | эхокардиография |
Пользователи протокола: кардиохирурги, кардиологи, аритмологи, терапевты, врачи общей практики.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификация:
Стеноз и недостаточность трикуспидального клапана делятся на 4 стадии.
Классификация по стадиям развития (circulation ACC/АHA):
| Стадия | Название | Описание |
| А | В зоне риска (at risk) | Пациенты (лица) имеющие факторы риска развития клапанной патологии сердца |
| B | Формирующегося порока (progressive) | Пациенты с прогрессирующим клапанным пороком сердца лёгкой-умеренной степени выраженности. Симптомы заболевания отсутствуют |
| C | Тяжёлого бессимптомного порока (asymptomatic severe) | Наличие выраженного (тяжёлого) порока клапана сердца, протекающего без клинических проявлений: |
| С1 | при сохранном (compensated) ЛЖ и/ ПЖ (адаптивное ремоделирование) | |
| С2 | С развитием истощения (decompensation) ЛЖ и /ПЖ (дезадаптивное ремоделирование) | |
| D | Тяжёлого симптомного порока (symptomatic severe) | Наличие симптомов, обусловленных пороком клапана сердца |
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии
Жалобы на наличие симптомов, Одышка — возникает в результате недостаточного поступления крови в сосуды легких. Ощущение неритмичного сердцебиения, замирания сердца, переворотов, так как первое проявление трикуспидального стеноза — фибрилляция предсердий (такое нарушение ритма сердца, при котором отдельные участки мышцы предсердий сокращаются независимо друг от друга с очень большой частотой). Боль и тяжесть в правом подреберье, связанные с застоем жидкости в печени. Чувство переполнения живота, тяжесть в его верхних отделах, отрыжка — возникают при переполнении кровью сосудов брюшной полости. Общая слабость и снижение работоспособности — связаны с нарушением распределения крови в организме.
Анамнез: Выясняется, чем болел пациент и его близкие родственники, кто пациент по профессии (был ли у него контакт с возбудителями инфекционных заболеваний), были ли инфекционные заболевания. В анамнезе могут быть указания на ревматический процесс, системные заболевания соединительной ткани.
Стеноз трехстворчатого клапана почти всегда бывает следствием ревматической лихорадки. В большинстве случаев присутствует также и ТР, как и при поражении митрального клапана (обычно при митральном стенозе). Редкие причины стеноза трехстворчатого клапана включают СКВ, карциноидный синдром, миксому правого предсердия (ПП), врожденную патологию, первичную или метастатическую опухоль и ограниченный констриктивный перикардит. Правое предсердие становится гипертрофированным и растянутым, развивается сердечная недостаточность, как осложнение поражения правых отделов сердца, однако без дисфункции правого желудочка. Последний остается недостаточно заполненным и имеет малые размеры. Иногда возникает фибрилляция предсердий.
Особенности гемодинамики при трикуспидальном стенозе
Стеноз правого предсердно-желудочкового отверстия вызывает затруднение физиологического поступления крови из правого предсердия в правый желудочек. При этом в диастолу создается повышенный транстрикуспидальный градиент давления, обусловленный увеличением давления в полости правого предсердия. В течение короткого времени компенсация нарушенной гемодинамики обеспечивается гиперфункцией и гипертрофией правого предсердия. Однако компенсаторные механизмы при трикуспидальном стенозе неустойчивы и ограничены, поскольку мощность миокарда правого предсердия оказывается недостаточной.
Прогрессирующий рост давления в правом предсердии приводит к застою во всей венозной системе. В портальной системе и печени депонируется большое количество крови, поэтому рост портальной гипертензии способствует развитию асцита, фиброза и цирроза печени.
Физикальное обследование:
В таблицах 1,2 представлены симптомы и признаки трикуспидальной стеноза.
Симптомы тяжелого стеноза трехстворчатого клапана включают пульсирующий дискомфорт в области шеи (из-за гигантской яремной пульсовой волны), усталость, холодные кожные покровы (из-за низкого сердечного выброса) и дискомфорт в правом верхнем квадранте живота (из-за увеличенной печени).
Таблица 1. Симптомы и признаки стеноза трикуспидального клапана:
| Симптомы | Признаки |
| Типичные | Специфичные |
| Одышка | Застойное расширение в яремных венах |
| Ортопноэ | Сердечные шумы |
| Пароксизмальная ночная одышка | |
| Снижение толерантности к физическим нагрузкам | •Аускультация. мягкий тон открытия клапана. Иногда слышен щелчок в середине диастолы. Для стеноза трехстворчатого клапана характерен короткий скребущий нарастающе-убывающий пресистолический шум, который слышен лучше всего через стетоскоп с диафрагмой в четвертом или пятом межреберье справа от грудины или в эпигастральной области, когда больной сидит, наклонившись вперед (приближение сердца к грудной стенке) или лежит на правом боку (увеличивающийся поток через клапан). Шум становится громче и более длинным при маневрах, увеличивающих венозный приток (например, физические упражнения, вдох, подъем ноги, проба Мюллера), и более мягким и коротким при приемах, уменьшающих венозный приток (вертикальное положение, проба Вальсальвы) |
Постановка диагноза ТС возможна при наличии 2-х ключевых критериев:
1) характерных симптомов ТС (главным образом, одышки, утомляемости, ограничения физической активности, отеков лодыжек);
2) объективного доказательства того, что эти симптомы связаны с поражением трикуспидального клапана.
При установлении диагноза ТС следует уточнить причину ее развития, а также факторы и возможные сопутствующие заболевания, провоцирующие декомпенсацию ЛЖ и ПЖ.
Опорными точками в постановке диагноза ТС являются:
1) характерные симптомы ТС или жалобы больного;
2) данные физикального обследования (осмотр, пальпация, аускультация) или клинические признаки;
3) данные объективных (инструментальных) методов обследования (табл. 4).
Таблица 4 – Критерии, используемые при определении диагноза ТС.
| I. Симптомы (жалобы) | II. Клинические признаки | III. Объективные признаки дисфункции сердца |
| Одышка (от незначительной до удушья) Быстрая утомляемость Сердцебиение Кашель Ортопноэ | Первым видимым признаком становится гигантская мелкозубчатая волна а с постепенным снижением у на яремных венах. При развитии фибрилляции предсердий волна v становится заметной в яремном пульсе. Можно обнаружить набухание яремных вен, увеличивающееся при вдохе (симптом Куссмауля). Лицо может приобретать темную окраску, возможно расширение вен кожи головы, когда больной лежит (симптом «прилива»). Непосредственно перед систолой может ощущаться печеночная пульсация. Часто возникают периферические отеки | ЭКГ, рентгенография грудной клетки ЭхоКГ Шумовая симптоматика |
Критерии хирургического лечения (пересмотр AHA 2014г.):
| Рекомендации | КД | УД |
| Вмешательство на ТК рекомендовано симптомным пациентам с выраженным ТС при оперативной коррекции порока левых отделов сердца | I | С |
| Вмешательство на ТК рекомендовано симптомным пациентам с изолированным выраженным ТС | I | С |
| ЧБВП ТК может быть рассмотрена у симптомных пациентов с изолированным выраженным ТС (без сопутствующей ТН) | IIb | С |
Диагностический алгоритм (схема-алгоритм):
Ведение пациентов со стенозом трикуспидального клапана
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:
Диагностика стеноза трехстворчатого клапана сложна. Если есть систолический шум в области нижней части грудины, то важно определить его интенсивность во время глубокого вдоха. Однако, как уже указывалось, систолический шум может отсутствовать, а при сочетанных пороках сердца его трудно отличить от других шумов.
Этот порок следует ожидать у пациентов со значительным увеличением сердца, и, в том числе правого желудочка, при выраженном преобладании застойных явлений в большом круге. При этом наряду с повышением венозного давления, набуханием шейных вен, значительным увеличением печени, определяется ее пульсация, совпадающая с систолой желудочка, систолический венный пульс, систолическое втяжение передней стенки грудной клетки.
Правильному распознаванию порока помогает регистрация венного пульса и пульсации печени, а также- эхокардиографически подтвержденное выраженное увеличение правых предсердия и желудочка.
Диагноз можно уточнить также регистрацией давления в правом предсердии. В норме, в период систолы желудочков, давление в полости правого предсердия достигает 5- 6 мм рт. ст. При большой регургитации оно увеличивается до 25- 30 мм рт. ст. вследствие поступления крови из правого желудочка; при небольшой регургитации повышается до 10- 15 мм рт. ст
Различие шумов при стенозе трехстворчатого и митрального клапанов
| Характеристика | Трикуспидальный | Митральный |
| Характер | Скребущий | Урчащий, высокочастотный |
| Длительность | Короткий | Длительный |
| Время появления | Начинается в ранней диастоле и не нарастает до S | Нарастает в течение диастолы |
| Причины усиления шума | Вдох | Физическая нагрузка |
| Место наилучшего выслушивания | У нижней части грудины справа и слева | Верхушка сердца, когда больной лежит на левом боку |
При стенозе трехстворчатого клапана катетеризацию сердца, назначают редко. Если катетеризация назначена (например, для оценки анатомии венечных сосудов), в результате исследования можно обнаружить увеличенное давление в ПП с медленным снижением в раннюю диастолу и градиент диастолического давления в области трехстворчатого клапана.
Отеки лодыжек (обычно односторонние) могут быть связаны и с варикозным расширением вен. Весьма сходны проявления и с хронической сердечной и хронической дыхательной недостаточности, при этом дифференциальному диагнозу помогают анамнестические указания. Причиной развития одышки может быть также пневмония.
При резкой декомпенсации хронической сердечной недостаточности проводится диффренциальная диагностика с острым респираторным дистресс-синдромом, кардиогенным шоком, инфарктом миокарда, осложненным отеком дегких.
Диагностика недостаточности трехстворчатого клапана сложна. Если есть систолический шум в области нижней части грудины, то важно определить его интенсивность во время глубокого вдоха. Однако при сочетанных пороках сердца его трудно отличить от других шумов.
Этот порок следует ожидать у больных со значительным увеличением сердца, и, в том числе правого желудочка, при выраженном преобладании застойных явлений в большом круге. При этом наряду с повышением венозного давления, набуханием шейных вен, значительным увеличением печени, определяется ее пульсация, совпадающая с систолой желудочка.
Лечение (амбулатория)
Дигоксин
В соответствии с руководящими принципами ACCF/AHA, нагрузочная доза для начала терапии дигоксином у пациентов с сердечной недостаточностью не требуется.
0.125-0.25 мг/день; более высокие дозы, до 0.375-0.5 мг/сут требуются редко.
Используйте минимальный вариант дозирования (0,125 мг/сут) у пациентов с нарушениями функций почек или низкой массы тела.
Каптоприл
Застойная сердечная недостаточность. Начальная доза 6,25 – 12,5 мг каждые 8 часов в сочетании с диуретиками и сердечными гликозидами. Целевая терапия 50 мг каждые 8 часов.
Дисфункция левого желудочка после перенесенного инфаркта миокарда
Первоначально 6,25 мг каждые 8 часов
Увеличение до 25 мг каждые 8 часов в течение следующих нескольких дней;
Целевая доза: 50 мг каждые 8 часов
Эналаприл
Дисфункция левого желудочка
Первоначально: 2,5 мг каждые 12 часов.
Можно титровать до 20 мг/день
Хроническая сердечная недостаточность
Первоначально: 2,5 мг в день или каждые 12 часов.
Поддерживающая доза: 5-40 мг/день каждые 12 часов; титруют медленно в течении 2 недель.
В/в: 1,25-5 мг каждые 6 часов; избегать внутривенного введения при нестабильной сердечной недостаточности и в остром периоде инфаркта миокарда.
Лизиноприл
Сердечная недостаточность. В составе комбинированной терапии с диуретиками и гликозидами
5 мг/день первоначально; увеличение на ≤10 мг не чаще, чем каждые 2 недели на 20-40 мг/день
Пациенты с гипернатриемией (
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение:
Профилактика ТС заключается в устранении этиологических факторов органической и функционального стеноза ТК. Важное место в профилактике осложнений и улучшении прогноза принадлежит своевременному хирургическому лечению. Обязательной является профилактика ревматической лихорадки и ИЭ. 
Мониторинг состояния пациента: Пациенты с ТС нуждаются в регулярном врачебном наблюдении и обследовании (включая ЭхоКГ-контроль) не реже 1 раза в 6 месяцев, а при необходимости – чаще. Отсутствие эффекта от медикаментозной терапии гемодинамических нарушений, обусловленных ТС, является показанием для направления пациента к кардиохирургам. Пациентам с протезированным кольцом ТК показана терапия непрямыми антикоагулянтами (варфарином) под контролем МНО (целевые значения показателя – 2,5-3,5). Важное место после оперативного лечения должно быть отведено мероприятиям по профилактике ревматической атаки и ИЭ.
Прогноз при естественном течении неблагоприятный, особенно при органической ТС с тяжелой ТР, несмотря на ее хорошую переносимость в течение многих лет.
Естественное течение трикуспидального стеноза крайне неблагоприятно: средняя продолжительность жизни пациентов составляет 23 года. На исход течения порока влияет состояние митрального и аортального клапанов, сократительная функция миокарда, активность ревматического процесса. Послеоперационные отдаленные результаты весьма обнадеживающие: 5-летняя выживаемость после протезирования клапана составляет 65%, после аннулопластики – 70,4%.
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Немедикаментозное лечение: смотреть Амбулаторный уровень
Медикаментозное лечение: Основные направления терапии: уменьшение застойных явлений в малом и большом кругах кровообращения, коррекция метаболизма миокарда.
Используемые лекарственные средства: Б-блокаторы, и-АПФ (миним. дозировка), и-фосфодиэстеразы при ВЛГ, омепразол, спиронолактон, при отеках н/к фуросемид 20мг/сут в/в (контроль электролитов, веса ежедневно), НМГ при ФП (0,5-1,0 мг/кг- HAS—BLEED) Отменить НМГ за 12 часов до операции, симптоматическая терапия, плановое оперативное лечение.
Таблица 19. Терапия.
В таблице представлены группы препаратов, применяемые у пациентов с недостаточностью левых отделов сердца. В этих случаях лечение должно быть направлено на основное заболевание. См. клинический протокол «Хроническая сердечная недостаточность».
| Фармакотерапевтическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения (суточные дозы) | Уровень доказательности |
| Ингибиторы АПФ | Периндоприл Фозиноприл |
Небиволол
1,25 – 5 мг, внутрь, 1 раз в сутки
1,25 – 5 мг, внутрь, 1 раз в сутки
Эплеренон
20 – 80 мг, в/в
2,5 – 20 мг, внутрь, 1 раз в сутки
25 – 50 мг, внутрь, 1 раз в сутки
(при наличии признаков легочной гипертензии)
Надропарин кальций
п/к 86 МЕ/кг каждые 12 ч
Хирургическое вмешательство: операции проводятся в условиях искусственного кровообращения.
Профилактика ТС заключается в устранении этиологических факторов органической и функционального стеноза ТК. Важное место в профилактике осложнений и улучшении прогноза принадлежит своевременному хирургическому лечению. Обязательной является профилактика ревматической лихорадки и ИЭ. 
Дальнейшее ведение:
Мониторинг состояния пациента: Пациенты с ТС нуждаются в регулярном врачебном наблюдении и обследовании (включая ЭхоКГ-контроль) не реже 1 раза в 6 месяцев, а при необходимости – чаще. Отсутствие эффекта от медикаментозной терапии гемодинамических нарушений, обусловленных ТС, является показанием для направления пациента к кардиохирургам. Пациентам с протезированным кольцом ТК показана терапия непрямыми антикоагулянтами (варфарином) под контролем МНО (целевые значения показателя – 2,5-3,5). Важное место после оперативного лечения должно быть отведено мероприятиям по профилактике ревматической атаки и ИЭ.
Прогноз при естественном течении неблагоприятный, особенно при органической ТС с тяжелой ТР, несмотря на ее хорошую переносимость в течение многих лет.
Естественное течение трикуспидального стеноза крайне неблагоприятно: средняя продолжительность жизни пациентов составляет 23 года. На исход течения порока влияет состояние митрального и аортального клапанов, сократительная функция миокарда, активность ревматического процесса. Послеоперационные отдаленные результаты весьма обнадеживающие: 5-летняя выживаемость после протезирования клапана составляет 65%, после аннулопластики – 70,4%.
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
Объём и ранние сроки перенесенного оперативного лечения, состояние пациента в медикаментозном сне, ИВЛ, необходимость инвазивного мониторинга в раннем послеоперацуионном периоде, обуславливают показание к переводу пациента в ОАРИТ после операции.
Медицинская реабилитация:
Показана в раннем послеоперационном периоде той категории пациентов, которым необходимо достижение целевого МНО, компенсация печеночной, почечной недостаточности и т.д.
Рекомендуется применение виброакустической легочной терапии для профилактики осложнений и улучшения дренажной функции легких.
Индикаторы эффективности лечения:
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации: нет.
Показаниями к госпитализации являются:
Информация
Источники и литература
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков:
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.