коды для выплаты страховки по коду
COVID-19: Как медику получить страховые выплаты
Что произошло?
О каких деньгах речь?
В соответствии с президентским указом, в случае заражения медработник может получить 68,8 тыс. рублей. Если заболевание повлекло за собой инвалидность, компенсация составит 688 тыс. рублей, 1,3 млн рублей или 2 млн рублей (в зависимости от степени утраты трудоспособности). Если же случилось непоправимое – медик умер от инфекции, – его семья может рассчитывать на выплату в 2,7 млн рублей.
Каким образом можно получить эти выплаты?
Существует два порядка рассмотрения случаев инфицирования медработника: упрощенный, установленный майским постановлением правительства РФ, и более сложный, действующий с 2000 года. Воспользоваться упрощенным порядком можно в тех случаях, когда заболевание не привело к инвалидности:
Что это за перечень?
Код по МКБ-10 | Наименование |
J02-J06 | Острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей (без развития пневмонии, потребовавшие назначения врачом этиотропной терапии) |
J12 | Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках (любой стадии) |
I40.0 | Инфекционный миокардит |
I74 | Эмболия и тромбоз артерий |
К71 | Токсическое поражение печени |
A40-А41 | Сепсис |
D65 | Диссеминированное внутрисосудистое свертывание [синдром дефибринации] |
J80 | Синдром респираторного расстройства [дистресса] у взрослого |
J81 | Легочный отек |
J84 | Другие интерстициальные легочные болезни |
J95 | Респираторные нарушения после медицинских процедур, не классифицированные в других рубриках |
I26 | Легочная эмболия |
K72 | Печеночная недостаточность, не классифицированная в других рубриках |
N 17-N19 | Почечная недостаточность |
R09.2 | Кардиореспираторная недостаточность |
R65 | Синдром системного воспалительного ответа |
Если все эти условия соблюдены – что тогда?
Упрощенный порядок предполагает, что медицинская организация, установившая диагноз, незамедлительно направляет уведомление о заболевании работодателю и в Фонд социального страхования. В день получения уведомления работодатель обязан создать врачебную комиссию, куда входят представители работодателя, ФСС, медицинской организации, установившей предварительный диагноз, и с учетом необходимости соблюдения требований трудового законодательства представитель профсоюзной организации. В течение суток врачебная комиссия проводит расследование, определяет связь инфицирования с исполнением трудовых обязанностей. Затем результаты направляются в ФСС для страховой выплаты.
Понятно. А если условия для «упрощенки» не соблюдены?
В этом случае, к сожалению, процесс значительно усложняется. Если работник медицинской организации или водитель скорой медицинской помощи инфицировался при исполнении трудовых обязанностей, то данный случай необходимо расследовать как острое профессиональное заболевание. Такое расследование проводится с участием Роспотребнадзора, с составлением санитарно-гигиенической характеристики, акта об остром профессиональном заболевании. Необходимо экспертное заключение Центра профпатологии, а в случае стойкой утраты трудоспособности – заключение медико-социальной экспертизы (МСЭК).
Звучит сложно и долго. Кто может помочь в сборе нужных документов и проведении всех этих расследований и экспертиз?
Если работник – член профсоюза работников здравоохранения РФ, ему следует информировать о заболевании председателя профкома или сообщить на горячую линию профсоюза, действующую в ряде регионов, чтобы техническая инспекция труда ЦК профсоюза взяла случай на контроль. Это важно, потому что для защиты законных прав и интересов работника представитель профсоюзной организации должен входить в комиссию по рассмотрению каждого случая. Позиция профсоюза такова: работник, инфицированный при исполнении трудовых обязанностей, должен получить все полагающиеся ему выплаты.
А нельзя сделать так, чтобы все заразившиеся медики получали выплаты автоматически?
Чтобы прямо автоматически – пока не получается, в силу многих причин. В том числе потому, что без всякого контроля выделенные медикам средства станут крайне привлекательны для коррупционеров. Новая коронавирусная инфекция – проблема нестандартная и до конца не изученная. Нормативная база, в том числе и в отношении страховых выплат, постоянно обновляется и совершенствуется. По системным вопросам профсоюз работников здравоохранения РФ обращается в Минздрав России, правительство РФ, Федеральный фонд социального страхования и другие ведомства, озвучивает проблемы на заседаниях комитетов Государственной Думы. Так что практика постепенно меняется.
Как получить страховые выплаты медикам, заболевшим коронавирусом
Как получить страховую выплату медику, заразившемуся коронавирусом:
Кто и на каком основании получит выплату
Учитывая это, еще весной 2020 года в первую волну эпидемии российские власти разработали систему дополнительного стимулирования труда медработников и дополнительных денежных компенсаций, положенных, если врач все же заразился COVID-19.
Перечень того, какие выплаты положены медработникам, заболевшим коронавирусом, приведен в указе президента №313, это:
Претендовать на компенсацию вправе врачи, средний и младший медицинский персонал и водители машин скорой помощи при одновременном соблюдении следующих условий:
Отдельное условие предусмотрено для претендентов на единовременную компенсацию в связи с временной потерей трудоспособности, не связанной с инвалидизацией, — получить ее вправе медработники, у которых зафиксировано заболевание, развившееся на фоне COVID-19. Имеет значение не любое заболевание, перечень заболеваний для получения выплат по коронавирусу установлен распоряжением правительства №1272-р от 15 мая 2020 года. В число таких заболеваний входят, например:
Размеры выплат
Размер, в котором осуществляется страховая выплата медикам, пострадавшим из-за коронавируса, установлен в указе президента №313 и составляет:
Таким образом, ответ на вопрос, кому из медиков, заболевших коронавирусом, положена страховая выплата 68 тысяч, можно представить в виде списка:
Как узнавать об ограничениях и других мерах из-за коронавируса
КонсультантПлюс собрал в одном обзоре все актуальные правила: что запрещено, а что разрешено, обязательно ли носить маски, какие меры поддержки еще действуют и какие денежные выплаты еще могут получить физлица и организации. Удобно следить за изменениями. На 2 дня доступ бесплатный.
Куда обращаться за деньгами
Деньги для компенсаций перечисляет Фонд социального страхования, но обращаться в него напрямую не требуется. Порядок, как получить выплату медику, переболевшему коронавирусом, следующий:
На проведение расследования комиссии дается один день. Еще день в случае положительного заключения необходим ФСС на перечисление средств. Фактически перечисление занимает около трех дней.
Таким образом, ответ на вопрос, куда обращаться медикам за выплатой по коронавирусу, такой: никуда за выплатой обращаться не нужно, обратиться необходимо только за медицинской помощью и подтвердить COVID-19, все расследование проходит без участия больного.
Какие документы потребуются
Если медработник перенес болезнь в легкой форме и его заболевание не привело к инвалидности или смерти, от него никаких документов не потребуется, кроме тех, которые необходимы при обращении за медицинской помощью (паспорта и полиса ОМС). Справку о наличии COVID-19 выдаст учреждение, в которое он обратился за помощью. Документы, подтверждающие, что он работал с коронавирусными больными, предоставит работодатель. Справку в ФСС направит комиссия самостоятельно. Заразившемуся медработнику необходимо только получить выплату.
Сложнее дело обстоит в случае выплаты, если у медработника обнаружили коронавирус и заболевание привело к инвалидности. В этой ситуации для получения выплаты придется пройти медико-социальную экспертизу и получить ее заключение о назначении определенной группы инвалидности.
Что делать, если деньги не выплатили
Нередки случаи, когда выплаты переболевшим ковид-19 не назначаются, потому что случай не признают страховым. Решение аргументируется, например, тем, что медработник заразился не на работе, а в быту.
Если выплату не назначили и медработник находит это несправедливым, действия и бездействие работодателя и ФСС следует оспаривать с помощью официальных обращений в:
К борьбе за компенсации следует привлекать профсоюзы, в том числе независимые, которые имеют ресурс юридической помощи. Кроме того, через профсоюзные движения есть возможность найти других медработников в аналогичной ситуации и готовить коллективные жалобы и обращения — они более эффективны, чем единоличные, и вызовут отклик у контролирующих органов.
Лабораторные новости
Определены условия получения страховой выплаты в размере 68 811 рублей работникам медорганизаций с COVID-19
Кроме того, чтобы оперативно проводить выплаты пострадавшим работникам, утверждено временное положение о расследовании данных страховых случаев и порядке перечисления ФСС назначенных сумм.
Положение действует до конца года.
Документы: «>Распоряжение Правительства РФ от 15.05.2020 N 1272-р
Постановление Правительства РФ от 16.05.2020 N 695
ПЕРЕЧЕНЬ
ЗАБОЛЕВАНИЙ (СИНДРОМОВ) ИЛИ ОСЛОЖНЕНИЙ,
ВЫЗВАННЫХ ПОДТВЕРЖДЕННОЙ ЛАБОРАТОРНЫМИ МЕТОДАМИ ИССЛЕДОВАНИЯ
НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ (COVID-19),
ВЫЗВАВШИХ ПРИЧИНЕНИЕ
ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ЛИЦ,
ПРЕДУСМОТРЕННЫХ УКАЗОМ ПРЕЗИДЕНТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 6 МАЯ 2020 Г.
N 313 «О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ СТРАХОВЫХ ГАРАНТИЙ
ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ», И ПОВЛЕКШИХ
ЗА СОБОЙ ВРЕМЕННУЮ НЕТРУДОСПОСОБНОСТЬ, НО НЕ ПРИВЕДШИХ К ИНВАЛИДНОСТИ
ВРЕМЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ
О РАССЛЕДОВАНИИ СТРАХОВЫХ СЛУЧАЕВ ПРИЧИНЕНИЯ ВРЕДА
ЗДОРОВЬЮ МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА В СВЯЗИ С РАЗВИТИЕМ
У НЕГО ПОЛУЧЕННЫХ ПРИ ИСПОЛНЕНИИ ТРУДОВЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ
ЗАБОЛЕВАНИЯ (СИНДРОМА) ИЛИ ОСЛОЖНЕНИЯ, ВЫЗВАННЫХ
ПОДТВЕРЖДЕННОЙ ЛАБОРАТОРНЫМИ МЕТОДАМИ ИССЛЕДОВАНИЯ НОВОЙ
КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ И ПОВЛЕКШИХ ЗА СОБОЙ ВРЕМЕННУЮ
НЕТРУДОСПОСОБНОСТЬ, НО НЕ ПРИВЕДШИХ К ИНВАЛИДНОСТИ
5. По результатам расследования страхового случая врачебной комиссией в Фонд социального страхования Российской Федерации направляется справка, подтверждающая факт осуществления работы работником, содержащая следующую информацию:
фамилия, имя, отчество (при наличии) работника;
дата рождения работника (число, месяц, год);
реквизиты документа, удостоверяющего личность работника (серия, номер, дата выдачи, кем выдан);
страховой номер индивидуального лицевого счета работника в системе обязательного пенсионного страхования;
адрес места постоянного проживания работника (субъект Российской Федерации, город, улица, дом, квартира);
наименование работодателя;
должность работника;
период работы работника в указанной должности;
перенесенное заболевание;
предпочтительный способ получения работником выплаты.
6. Фонд социального страхования Российской Федерации в день получения справки, указанной в пункте 5 настоящего Временного положения, подготавливает документы для осуществления единовременной страховой выплаты, установленной Указом Президента Российской Федерации от 6 мая 2020 г. N 313 «О предоставлении дополнительных страховых гарантий отдельным категориям медицинских работников» работнику, и осуществляет ее не позднее следующего дня со дня получения справки.
Как получить страховую выплату, переболев COVID-19
Страховые программы, связанные с COVID-19, можно разделить на три вида: страхование от несчастного случая, страхование жизни и добровольное медицинское страхование. С каждым днем страховки от коронавируса набирают популярность — в минувшем году россияне застраховались от коронавируса на 74 миллиарда рублей и уже получили свыше 840 миллионов рублей выплат.
Рассказываем, на что обратить внимание, покупая страховку от коронавируса.
У вас страховка от несчастного случая
Главная задача любой страховки — возместить ущерб из-за потери здоровья или смерти. Если произошел страховой случай — человек заболел коронавирусом или умер из-за осложнения, вызванного заболеванием, — страховщики обязаны выплатить сумму, предусмотренную договором. В случае с коронавирусом страховых случаев может быть три:
Важно: чтобы страховщики признали перечисленные причины страховым случаем, застрахованному должен быть поставлен диагноз COVID-19.
Страховка от несчастного случая, обеспечивает финансовую защиту на сумму до 1 000 000 ₽ и оперативную госпитализацию больного в инфекционное отделение больницы. Также полис может покрыть другие расходы, например, экспресс-тест на COVID-19, регулярные анализы крови, рентген и скорую помощь.
Общая стоимость лечения коронавирусной инфекции зависит от стоимости услуг конкретной больницы, тяжести заболевания и возраста пациента. Средняя стоимость страхового взноса на одного человека составляет около 1500 ₽, а цена страховой программы для всей семьи от 3000 ₽. Для клиентов старше 50 лет, стоимость полиса может возрасти».
Помимо компенсации на лечение, некоторые страховые компании предлагают клиентам программы, направленные на восстановление здоровья после COVID-19. Как правило, такие программы не предусматривают денежной компенсации, но застрахованный может пройти реабилитацию в санатории или профилактории. Стоимость реабилитации зависит от программы страхования и прописана в договоре.
Как получить выплаты. Размер выплаты зависит от условий, прописанных в полисе, например, при заболевании страховщики выплачивают от 2 до 5% страховой суммы, в случае смерти застрахованного — 100%. Чтобы получить страховые выплаты, вам нужно собрать пакет документов и обратиться в страховую компанию. Обычно страховщики требуют:
Важно: если оформляли страховку на восстановление после COVID-19 — вам нужно выбрать санаторий или пансионат, в котором вы бы хотели пройти реабилитацию.
У вас полис добровольного медицинского страхования
Если работодатель или вы сами оформили полис добровольного медицинского страхования (ДМС), вы можете бесплатно получить некоторые медицинские услуги и компенсацию расходов. Перечислим медицинские услуги, на которые может рассчитывать застрахованный:
Справка:
В продуктовой линейке страховщиков есть несколько вариантов программ страхования. Например: “Антивирус”, “Антивирус 2.0”, “Полис Путешественника”. Есть программы, предназначенные для групп лиц с высоким риском заражения, например, для работников здравоохранения и госслужащих.
Программы страхования отличаются набором медицинских услуг и страховых рисков, но все они включают возмещение расходов за приобретенные лекарства, если застрахованному поставлен диагноз COVID-19, и он лечился амбулаторно. В программе страхования перечислены препараты, за которые можно получить компенсацию. Например, включены противовирусные, противовоспалительные, отхаркивающие, антибактериальные препараты и антикоагулянты.
Как получить компенсацию по полису ДМС. Если переболели COVID-19 и хотите получить страховую выплату, — обратитесь в страховую компанию. При себе нужно иметь следующие документы:
«Программа медицинского страхования оценивается аналогично любой страховке. Например, человек застраховал дом и ничего не произошло, — он считает, что потратил деньги впустую. А если случился пожар — человек получил выплату, потратил деньги на ремонт и восстановление жилья. Выгода становится очевидной. Так и в случае с покупкой полиса ДМС от COVID-19. Если человек заболеет, он сполна оценит пользу этого продукта».
Как выбрать страховщика
Страхование от COVID-19 актуально до сих пор — еще не поздно оформить полис ДМС или застраховать здоровье. Страхование поможет компенсировать расходы, если наступит страховой случай. Чтобы получение компенсации не превратилось в дополнительную головную боль, лучше выбрать надежного страховщика.
При выборе страховой компании необходимо учесть ее опыт, репутацию, финансовую устойчивость и региональные особенности. Например, у крупной федеральной компании большие финансовые резервы, у нее положительная репутация, но в вашем регионе нет местного офиса. Вам придется пересылать документы по почте, а если допустите ошибку в документах — переписка может затянуться. Аналогичных проблем не возникнет, если работать со стабильной региональной страховой компанией. Вы в любое время можете подъехать в офис и одномоментно утрясти документальные вопросы.
Посмотрите лицензию страховщика — ее должен выдать Центробанк РФ. Если такой лицензии нет, вы рискуете остаться без страхового возмещения или лечения.
Оцените опыт сотрудничества страховой компании с медицинскими организациями — это одно из ключевых преимуществ. Если страховая компания работает по ОМС и ДМС — она заключает договоры с государственными и частными медицинскими учреждениями. Учитывая, насколько сегодня перегружены государственные больницы, лучше выбрать страховой полис, по которому вас госпитализируют в частную клинику.
Единовременная страховая выплата для людей с высокой группой риска
Медицинские работники. Медицинским работникам и водителям скорой помощи, которые работают с пациентами гарантирована единовременная страховая выплата в размере 68 811 ₽ — деньги медработники получают из государственного бюджета.
Чтобы получить страховую выплату, заболевание или осложнение должно быть включено в утвержденный перечень:
Алгоритм назначения выплат медработникам, заразившимся коронавирусом
специалист по техносферной безопасности, эксперт по независимой оценке квалификации в области охраны труда
Расскажем, как правильно провести расследование, если медик заразился при выполнении трудовых обязанностей, чтобы выплата была получена с первого раза. Разберем особенности признания страховых случаев
Какие выплаты положены медикам
В борьбе с новой коронавирусной инфекцией участвуют 433 тысячи российских медработников, в том числе 114 тысяч врачей, 240 тысяч фельдшеров и медицинских сестер и братьев, 47 тысяч работников из числа младшего медицинского персонала, 44 тысячи студентов медицинских вузов и около 5000 волонтеров (из доклада заместителя министра здравоохранения Российской Федерации Татьяны Семеновой). Во время пандемии коронавируса погибло 1378 человек.
Чтобы поддержать заболевших медработников и членов их семей, Президент РФ издал Указ № 313 от 6.05.2020 года о выплате денежной компенсации пострадавшим медикам.
Единовременная страховая выплата медикам за коронавирус производится за счет сверхлимитных средств Фонда социального страхования.
Страховой случай | Сумма выплаты |
---|---|
Смерть в результате инфицирования COVID-19 при выполнении трудовых обязанностей | 2 752 452 руб. выгодоприобретателям в равных долях |
68 811 руб. | |
Стойкая утрата трудоспособности в результате развития осложнений после перенесенного COVID-19 |
Порядок проведения расследования профзаболевания коронавирусом
Если работник выжил и не стал инвалидом
Расследование ведется согласно Постановлению Правительства РФ от 20.02.2021 № 239.
Чтобы пострадавший медик смог получить выплату, необходимо, чтобы установившая диагноз медицинская организация подала работодателю извещение. Но и отсутствие такого извещения не основание лишить работника права на выплату. В этом случае работодатель может сам отправить запрос в организацию по месту выписки листка нетрудоспособности.
Практика взаимодействия с территориальным органом ФСС показывает: в выплатах отказывают, если в диагнозе указан только COVID-19 и не указано осложнение. Для назначения выплаты недостаточно только результатов ПЦР на новую коронавирусную инфекцию (НКИ). В медицинском заключении должен быть указан диагноз из Перечня заболеваний и осложнений (утв. Постановление Правительства РФ от 15.05.2020 № 1272-р).
В правительственный перечень входят:
Код по МКБ-10 | Наименование |
---|---|
J02-J06 | Острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей (без развития пневмонии, потребовавшие назначения врачом этиотропной терапии) |
J12 | Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках (любой стадии) |
I40.0 | Инфекционный миокардит |
I74 | Эмболия и тромбоз артерий |
К71 | Токсическое поражение печени |
A40-А41 | Сепсис |
D65 | Диссеминированное внутрисосудистое свертывание [синдром дефибринации] |
J80 | Синдром респираторного расстройства [дистресса] у взрослого |
J81 | Легочный отек |
J84 | Другие интерстициальные легочные болезни |
J95 | Респираторные нарушения после медицинских процедур, не классифицированные в других рубриках |
I26 | Легочная эмболия |
K72 | Печеночная недостаточность, не классифицированная в других рубриках |
N17-N19 | Почечная недостаточность |
R09.2 | Кардиореспираторная недостаточность |
R65 | Синдром системного воспалительного ответа |
Пример. Основное заболевание — COVID-19, код U 07.1, вирус идентифицирован. Осложнение — легочный отек, код J81. Сопутствующих заболеваний нет. Если указан только код U 07.1, вирус идентифицирован, но не указан один или несколько кодов из перечня № 1272-р, то работник не получит возмещения.
Когда извещение о диагнозе будет получено, нужно провести расследование. Комиссия должна установить, пострадал ли работник от новой инфекции при исполнении трудовых обязанностей или возможен бытовой путь заражения. При установлении связи заболевания с профессией применяется порядок, указанный в Постановлении № 239.
Обратите внимание: если заболевание не привело к смерти, факт работы медика в ковидарии достаточен, чтобы признать случай страховым и подлежащим назначению выплаты.
Ковидарий — одно или несколько структурных подразделений медицинской организации, которое специально создано для оказания помощи больным коронавирусом.
Если медик не участвует в работе подразделения, он не имеет право на выплату, так как не исключается преимущественно бытовой контактный путь заражения. Нельзя уравнивать работников больницы в Коммунарке и окулиста в районной поликлинике.
Таким образом, для положительного решения по выплате для выживших работников не требуется заключения центра профпатологии о признании случая страховым. Такое заключение требуется только в случае смерти медработника или если он стал инвалидом.
Чтобы выживший медик получил компенсацию, комиссия должна составить справку и приложить к ней:
После того как документы будут представлены в ФСС, в течение четырех рабочих дней должна быть произведена выплата на банковскую карту пострадавшего работника.
Если медработник умер от ковида
Расследование проводится в этом случае согласно Положению о расследовании и учете профессиональных заболеваний, утв. Постановлением Правительства РФ от 15.12.2000 № 967.
Если причиной смерти стало заражение коронавирусом во время работы в ковидарии, это страховой случай. Расценивается как хроническое профессиональное заболевание. Расследование проходит в несколько этапов:
Для принятия решения по результатам расследования необходимы следующие документы (п. 25 Положения о расследовании):
Комиссия устанавливает обстоятельства и причины профессионального заболевания работника, определяет лиц, допустивших нарушения государственных санитарно-эпидемиологических правил, иных нормативных актов, и меры по устранению причин возникновения и предупреждению профессиональных заболеваний. По результатам комиссия составляет акт расследования о случае профессионального заболевания, который и станет основанием для выплаты 2,7 млн руб. родственникам умершего согласно Указу РФ № 313.
Кроме подачи информации в ФСС, работодатель обязан разработать и утвердить Перечень санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по локализации и ликвидации очага. Об исполнении плана необходимо известить Центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора.
Как организовать охрану труда в медорганизации, узнайте на курсе «Охрана труда в здравоохранении».
Шпаргалка
В шпаргалке собрана полезная информация из статьи: