лимфаденопатия неуточненная код по мкб 10 у взрослых
Увеличение лимфатических узлов (R59)
Включены: опухшие железы
Исключена: болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся как стойкая генерализованная лимфаденопатия (B23.1)
Алфавитные указатели МКБ-10
Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).
Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.
В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.
МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170
Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.
Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра
БДУ — без дополнительных уточнений.
НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.
† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.
* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.
Неспецифический лимфаденит неуточненный (I88.9)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
По длительности заболевания:
По характеру экссудата:
По характеру морфологических изменений:
Этиология и патогенез
Возбудителями лимфаденита являются гноеродные микроорганизмы, проникающие в лимфатические узлы по лимфатическим сосудам из очагов острого или хронического гнойного воспаления (флегмоны, панариции и т.д), с током лимфы, крови или путём непосредственного контакта.
Инфекция поступает в регионарные лимфатические узлы с током лимфы, оттекающей из первичных гнойных очагов. Лимфаденит может возникнуть и без предшествующего лимфангита, причем первичный очаг бывает настолько ничтожен и так быстро заживает, что к моменту возникновения лимфаденита обнаружить место вхождения инфекции уже не всегда удается. В редких случаях возможно попадание инфекции в лимфатические узлы вместе с кровотоком. Лимфаденит иногда возникает и вследствие непосредственного перехода воспалительного процесса с тканей, окружающих узел.
Лимфаденит следует рассматривать как проявление барьерной функции лимфатической системы, ограничивающей дальнейшее распространение инфекции и ее токсинов. Вместе с тем лимфаденит сам по себе может стать исходным пунктом для развития тяжелого гнойного процесса (аденофлегмона, сепсис).
При остром лимфадените, в начальной фазе, структурные изменения сводятся к покраснению кожи над увеличенным лимфатическим узлом, расширению синусов и слущиванию их эндотелия. Далее следует нарастающее серозное пропитывание паренхимы узла, разрастание элементов лимфоидной ткани и лейкоцитарная инфильтрация. В дальнейшем развитии воспалительного процесса жидкость может принять гнойный характер. В зависимости от интенсивности фактора, вызвавшего лимфаденит, от продолжительности его воздействия и от собственной реакции организма процесс быстро проходит все эти фазы либо ограничивается какой-либо. В соответствии с достигнутой фазой различают формы острого лимфаденита:
• простой или катаральный,
В качестве особой формы выделяют геморрагический лимфаденит, при котором значительное нарушение проницаемости капилляров ведет к имбибиции (пропитыванию) лимфатического узла кровью (сибиреязвенный, чумной лимфаденит).
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
Острый лимфаденит
Хронический лимфаденит
Хронический неспецифический лимфаденит развивается при инфекции, вызванной возбудителями со слабой способностью к заражению при инфицированной (импетигинизированной) экземе у детей, при кожных проявлениях экссудативного диатеза, пиодермии и др. Причиной развития заболевания также могут быть повторные слабые инфекционные раздражения регионарного лимфатического аппарата вследствие частых поверхностных повреждений кожи в связи с профессиональной травмой. Нередко хронический лимфаденит связан с хроническим воспалением слизистой носа или хроническим отитом. Хронический лимфаденит специфического происхождения обычно имеет туберкулезное происхождение и поражает чаще шейные лимфатические узлы; реже бывает универсальное поражение лимфатических узлов различных областей тела, включая бронхиальные и забрюшинные. Хроническое увеличение лимфатических узлов наблюдается при врожденном и приобретенном сифилисе. Клиническая картина хронического лимфаденита характеризуется увеличением лимфатических узлов различной консистенции и подвижности. При неспецифической инфекции преобладают отдельные, отчетливо прощупывающиеся подвижные увеличенные лимфатические узлы, обычно безболезненные при прощупывании. При туберкулезе чаще прощупываются пакеты средней плотности узлов; при сифилисе увеличенные лимфатические узлы вследствие склероза отличаются большей плотностью.
Диагностика
Распознавание острого неспецифического лимфаденита поверхностной локализации незатруднительно. При этом учитывается анамнез и совокупность клинических проявлений. Сложнее диагностируются осложненные формы лимфаденита, протекающие с периаденитом и аденофлегмоной, вовлечением клетчатки средостения и забрюшинного пространства. Во всех случаях необходимо установление первичного гнойного очага.
При хроническом лимфадените, как правило, требуется проведение пункционной биопсии лимфатического узла или его иссечения с гистологическим анализом. Это необходимо для различения хронической формы лимфаденита и системных заболеваний (саркоидоза),лимфогрануломатоза, лейкоза, метастатического поражения лимфоузлов при раковых опухолях и др.
При необходимости пациентам с лимфаденитом выполняется УЗДГ лимфатических сосудов, КТ, МРТ пораженных сегментов, лимфосцинтиграфия, рентгеноконтрастная лимфография.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальную диагностику неспецифического лимфаденита следует проводить со специфическим лимфаденитом, системными заболеваниями крови (лейкозом, лимфогрануломатозом), болезнями накопления (Гоше, Нимана-Пика), иммунопатологическими заболеваниями (хроническая гранулематозная болезнь, ювенильный ревматоидный артрит, системная красная волчанка, дерматомиозит и др.), метастазами опухолей. Иногда приходится проводить дифференциальный диагноз м\у лимфаденитом и другими хиругическими заболеваниями, например:
Осложнения
Осложнениями гнойного лимфаденита могут стать тромбофлебит, лимфатические свищи, септикопиемия. Прорыв гноя из трахеобронхиальных лимфоузлов в бронхи или пищевод приводит к образованию бронхопульмональных или пищеводных свищей,медиастиниту. Исходом хронического лимфаденита становится сморщивание узлов вследствие замещения лимфоидной ткани соединительной. Иногда разрастание соединительной ткани вызывает расстройство лимфообращения: отеки, лимфостаз, слоновость.
Из осложнений острого гнойного лимфаденита, кроме периаденита, абсцесса и аденофлегмоны, возможно развитие общей инфекции, образование тромбофлебитов смежных вен, разъедание стенок кровеносных сосудов с последующим кровотечением.
Лимфаденопатии у взрослых. Клинические рекомендации.
Лимфаденопатии у взрослых
Оглавление
Ключевые слова
опухолевая и неопухолевая лимфаденопатия,
локальная и генерализованная лимфаденопатия,
реактивная гиперплазия лимфатического узла,
биопсия лимфатического узла,
пункция лимфатического узла,
морфологическое исследование биоптата лимфатического узла.
Список сокращений
БК – болезнь кошачьих царапин
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ИФА – иммуноферментный анализ
КТ – компьютерная томография
МРТ – магнитно-резонансная томография
НПВС – нестероидные противовоспалительные средства
ПЦР – полимеразная цепная реакция
СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита
EBV – эпштейн-Барр вирус
HHV-6 – герпес вирус человека 6 типа
VCA – капсидный антиген вируса Эпштейн-Барр
Термины и определения
Лимфаденит – увеличение лимфатического узла, обусловленное воспалительной реакцией непосредственно в ткани узла. При этом воспалительная реакция вызвана тем, что возбудитель или иные субстанции попадают непосредственно в лимфатический узел.
Лимфаденопатия (ЛАП) – увеличение лимфатических узлов любой природы. Термин носит исключительно обобщающий характер. Понятие «лимфаденопатия» употребляется при обсуждении дифференциального диагноза и для обозначения случаев, когда диагноз по разным причинам так и не был установлен.
Локальная лимфаденопатия – это увеличение строго одной группы лимфатических узлов или нескольких групп, расположенных в одной или двух смежных анатомических областях.
Незначимая лимфаденопатия – увеличение лимфатических узлов подчелюстных и/или паховых областей у детей и молодых людей, связанное с их близостью к «входным воротам» множества инфекций, большинство из которых протекают субклинически.
Остаточная лимфаденопатия – наличие остаточного лимфатического узла, после перенесенной инфекции, сопровождающейся лимфаденитом. Она может быть, как локальной, так и генерализованной.
Реактивная гиперплазия лимфатического узла – увеличение лимфатического узла, обусловленное иммунной реакцией на удаленный очаг инфекции, генерализованную инфекцию, аутоиммунные процессы.
1. Краткая информация
1.1. Определение
1.2. Этиология и патогенез ЛАП
зависят от причины, вызывающей лимфаденопатию.
1.3. Эпидемиология
распространенность не известна.
1.4. Кодирование по МКБ 10:
1.5. Классификация:
По природе увеличения лимфоузлов:
По распространенности процесса:
По длительности:
По характеру течения:
2. Диагностика
2.1. Жалобы и анамнез
Комментарии: связь образа жизни, профессии и рода занятий указана в таблицах 1, 2, 3.
Таблица 1. Эпидемиологические данные, профессиональные факторы, важные в диагностике лимфаденопатий.
Болезнь кошачьей царапины, токсоплазмоз
Употребление мяса, подвергнутого недостаточной термической обработке
Контакт с больным туберкулезом, перенесенный туберкулез
Употребление молока, сыра
Гемотрансфузии, трансплантация в анамнезе, гемофилия
Цитомегаловирус (CMV), ВИЧ-ифекция, вирусные гепатиты
Беспорядочные половые связи, гомосексуализм
ВИЧ-инфекция, сифилис, HSV, CMV, гепатит B, гепатит С
ВИЧ-инфекция, сепсис и эндокардит, гепатит В, гепатит С
ЛАП на фоне длительного приема фенитоина, карбамазепина
Частые инфекции с детского возраста
Врожденный вариабельный иммунодефицит
Профессиональные вредности
Работа в мясомолочной промышленности, ветеринария
Охота, лесное дело, выделка шкур, работа с грызунами
Рыбная ловля, работа на скотобойнях
Садовое дело, торговля цветами
Клещевые риккетсиозы, болезнь Лайма (боррелиоз), туляремия
Работа с минералами, почвой
Купание в водоемах тропических стран, бассейнах
Атипичные микобактериозы (гранулема купальщиков)
Препарат
Группа
Таблица 3. Географическое распространение основных эндемичных инфекционных заболеваний, сопровождающихся лимфаденопатией.
Клещевые риккетсиозы
Побережье Средиземного и Черного морей
Клещевой сыпной тиф Северной Азии
Новосибирская, Тюменская области, Красноярский край.
Дальневосточный клещевой риккетсиоз
Хабаровский и Приморский края, Амурская область, Еврейская автономная область
Юго-Восточная Азия, Приморский край
Другие инфекционные заболевания
Средняя и Юго-Западная Азия, Ближний Восток, Индия, Турция, Греция
Вьетнам, Таиланд, Малайзия
Китай, Южная Америка, Индия, Конго, Малави, Алжир, Замбия
Средняя Азия, США, Дальний Восток, Китай, Ростовская область
2.2. Физикальное обследование
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – II)
Таблица 4. Локализация лимфатических узлов, зоны дренирования лимфы и наиболее частые причины увеличения.
Локализация
Зона дренирования
Наиболее распространенные заболевания
Затылочные (на буграх затылочной кости)
Кожа волосистой части головы и задней части шеи
Трихофития и микроспория, педикулез, себорейный дерматит, краснуха, ВИЧ-инфекция, другие локальные инфекции и опухоли
Сосцевидные (в области сосцевидного отростка)
Височная часть скальпа, ушная раковина, среднее ухо
Локальные инфекции, отит, мастоидит, заболевания волосистой части головы, краснуха
Околоушные: лимфатические узлы располагаются как над околоушной слюнной железой, так и непосредственно в ее ткани. В ткани других слюнных желез лимфатических узлов нет.
Латеральная часть глаза и век, конъюнктива, кожа височной области, Наружное ухо
Конъюнктивиты, локальные инфекции
Кожа лица и медиальной части конъюнктивы. Слизистая губ и рта, язык, слюнные железы.
Инфекции полости рта, уха, синусов, носоглотки, головы и шеи
Нижняя губа, дно рта, слизистая десен в области нижних резцов, язык, кожа щек
Локальные инфекции. Инфекции, вызванные EBV, CMV, токсоплазмами
Переднешейные (югулярные, кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы в верхнем шейном треугольнике
Кожа лица, ухо, слюнные железы, слизистые оболочки носа, зева и полости рта, язык (кроме верхушки), миндалины
Локальные инфекции, фарингит, краснуха
Заднешейные лимфатические узлы (позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в нижнем шейном треугольнике)
Скальп, органы шеи, кожа рук и грудной клетки. Дренирование шейных и подмышечных лимфатических узлов.
Локальные инфекции, мононуклеозоподобный синдром,
туберкулез, лимфомы, лимфогранулематоз, опухоли головы и шеи,
Средостение, Легкие, Пищевод
Кожа верхней части грудной клетки
Опухоли легких, средостения, желудочно-кишечного тракта, забрюшинного пространства
Надключичные слева («Вирховская железа»)
Грудная клетка, органы брюшной полости
Лимфомы, опухоли грудной клетки, забрюшинного пространства, бактериальные и грибковые инфекции
Подмышечные лимфатические узлы
Руки, стенка грудной клетки, Молочная
Локальные инфекции, бартонеллез, опухоли молочной железы, лимфомы, силиконовый трансплантат, меланома
III, IV, V пальцы, внутренняя поверхность ульнарная часть кисти, ульнарная поверхность предплечья
Локальные инфекции, лимфомы, саркоидоз, туляремия, вторичный сифилис
Паховые (по ходу паховой связки)
Половые органы, мошонка, промежность, кожа ног, нижней части живота, ягодиц
Инфекция ног и стоп, герпетические инфекции, гонорея, сифилис, шанкроид, венерическая гранулема, лимфомы, опухоли таза, и гениталий, урогенитальные инфекции
Таблица 5. Значение клинических признаков при лимфаденопатии.
Признак
Заболевания
острые и хронические лейкозы
системная красная волчанка
хронический гепатит с системными проявлениями
системная красная волчанка
туляремия и др. инфекции
болезнь кошачьей царапины, туляремия
Поражение легких и плевры
системная красная волчанка
острые и хронические лейкозы
системная красная волчанка
хронический вирусный гепатит
Лихорадка, резистентная к антибиотикам
системная красная волчанка
сепсис (включая бактериальный эндокардит)
2.3 Лабораторная диагностика
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – II)
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – IIВ)
2.4. Инструментальная диагностика
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – III)
Комментарии: УЗИ позволяет отличить лимфатический узел от других образований, дополнительное цветовое допплеровское картирование показывает варианты кровотока, т. е. васкуляризацию лимфатического узла и позволяет отличить свежий процесс в лимфатическом узле от перенесенного в прошлом и оставившего только склеротические изменения, а иногда позволяет с высокой вероятностью подозревать опухолевый процесс и оценить активность остаточного опухолевого образования. КТ и МРТ имеет преимущество перед УЗИ в тех случаях, когда необходимо оценить состояние лимфатических узлов в недоступной для ультразвука локации, например, ретроперитонеальных и средостенных лимфатических узлов.
2.5. Консультации специалистов
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – III)
2.6. Дополнительные исследования
любая необъяснимая лимфаденопатия длительностью более 2-х месяцев;
лимфаденопатия с наличием выраженных симптомов интоксикации при отсутствии клинических признаков инфекционного заболевания;
лимфаденопатия с увеличением печени и селезенки;
лимфаденопатия с изменениями показателей периферической крови;
в случаях с отсутствием эффекта от эмпирической антибактериальной терапии.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – II)
при высокой вероятности опухолевого поражения по результатам неинвазивного обследования;
при отсутствии диагноза после выполнения всех неинвазивных исследований и сохраняющейся ЛАП;
при персистирующей лимфаденопатии;
при подозрении на опухолевый генез лимфаденопатии у пациентов с реактивными лимфатическими узлами, прилежащими к опухоли, или реактивными изменениями, предшествующими выявлению лимфатических опухолей (синусный гистиоцитоз; паракортикальная реакция с обилием плазматических клеток и макрофагов; склеротические изменения/сосудистая реакция (за исключением паховых лимфатических узлов); некроз лимфатического узла по данным морфологического исследования).[4, 16, 17].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – II)
Комментарии: не существует однозначных критериев размеров лимфатического узла, который обязательно подлежит биопсии. Тем не менее, у взрослых размер лимфатического узла более 3 см вне связи с инфекцией должен рассматриваться как потенциальное показание к биопсии (III C). В редких случаях повторная биопсия требуется при неверном выборе лимфатического узла (например, биопсированный подмышечный лимфатический узел при наличии массивного опухолевого поражения средостения). У большинства таких пациентов биопсии подвергается один из наиболее измененных лимфатических узлов, и, несмотря на значительное увеличение лимфатических узлов и длительный анамнез, по результатам первой биопсии диагноз установить не удается.
для биопсии выбирают максимально увеличенный и измененный лимфатический узел, появившийся первым. В случаях наличия конгломерата предпочтительнее частичная резекция опухолевого конгломерата, чем прилежащих отдельных лимфатических узлов;
перед выполнением биопсии необходимо сформулировать предварительные варианты диагноза, поскольку от этого зависит объем исследований биопсийного материала;
биологический материал биопсированного лимфатического узла направляется в патологоанатомическую лабораторию/отделение в физиологическом растворе или 10% забуференном растворе формалина в рассеченном виде при длительности фиксации не менее 8 часов до 24 часов (III C).[4, 17, 18].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – I)
Комментарии: пункция лимфатического узла используется при следующих показаниях: солитарное увеличение лимфатического узла без образования конгломератов (метастатическое поражение лимфатического узлов, как правило, не сопровождается образованием конгломератов) при отсутствии косвенных данных за лимфопролиферативный процесс; жидкостный характер образования по ультразвуковым данным или наличие флюктуации при пальпации.
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – I)
Комментарии: дифференциально-диагностические группы носят патогенетический характер, приближены к клинике, и каждая из них требует определенных дополнительных исследований, что сужает диагностический поиск (таб.6).
Таблица 6. Частота выявления выделенных дифференциально-диагностических групп при неопухолевых лимфаденопатиях.
Доминирующий
гистологический вариант
Частота
выявления гистологических вариантов
«Клинические рекомендации «Лимфаденопатии у взрослых» (утв. Минздравом России)
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ЛИМФАДЕНОПАТИИ У ВЗРОСЛЫХ
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 2 года)
— Национальное гематологическое общество
опухолевая и неопухолевая лимфаденопатия,
локальная и генерализованная лимфаденопатия,
реактивная гиперплазия лимфатического узла,
биопсия лимфатического узла,
пункция лимфатического узла,
морфологическое исследование биоптата лимфатического узла.
Термины и определения
1. Краткая информация
1.2. Этиология и патогенез ЛАП
зависят от причины, вызывающей лимфаденопатию.
распространенность не известна.
По природе увеличения лимфоузлов:
По распространенности процесса:
По характеру течения:
2.1. Жалобы и анамнез
Комментарии: связь образа жизни, профессии и рода занятий указана в таблицах 1, 2, 3.
Таблица 1. Эпидемиологические данные, профессиональные факторы, важные в диагностике лимфаденопатий.
Болезнь кошачьей царапины, токсоплазмоз
Употребление мяса, подвергнутого недостаточной термической обработке
Контакт с больным туберкулезом, перенесенный туберкулез
Употребление молока, сыра
Гемотрансфузии, трансплантация в анамнезе, гемофилия
Цитомегаловирус (CMV), ВИЧ-ифекция, вирусные гепатиты
Беспорядочные половые связи, гомосексуализм
ВИЧ-инфекция, сифилис, HSV, CMV, гепатит B, гепатит C
ВИЧ-инфекция, сепсис и эндокардит, гепатит B, гепатит C
ЛАП на фоне длительного приема фенитоина, карбамазепина
Частые инфекции с детского возраста
Врожденный вариабельный иммунодефицит
Работа в мясомолочной промышленности, ветеринария
Охота, лесное дело, выделка шкур, работа с грызунами
Рыбная ловля, работа на скотобойнях
Садовое дело, торговля цветами
Клещевые риккетсиозы, болезнь Лайма (боррелиоз), туляремия
Работа с минералами, почвой
Купание в водоемах тропических стран, бассейнах
Атипичные микобактериозы (гранулема купальщиков)
НПВС и противоревматические препараты
Таблица 3. Географическое распространение основных эндемичных инфекционных заболеваний, сопровождающихся лимфаденопатией.
Побережье Средиземного и Черного морей
Клещевой сыпной тиф Северной Азии
Новосибирская, Тюменская области, Красноярский край.
Дальневосточный клещевой риккетсиоз
Хабаровский и Приморский края, Амурская область, Еврейская автономная область
Юго-Восточная Азия, Приморский край
Другие инфекционные заболевания
Средняя и Юго-Западная Азия, Ближний Восток, Индия, Турция, Греция
Вьетнам, Таиланд, Малайзия
Китай, Южная Америка, Индия, Конго, Малави, Алжир, Замбия
Средняя Азия, США, Дальний Восток, Китай, Ростовская область
2.2. Физикальное обследование
Таблица 4. Локализация лимфатических узлов, зоны дренирования лимфы и наиболее частые причины увеличения.
Наиболее распространенные заболевания
Затылочные (на буграх затылочной кости)
Кожа волосистой части головы и задней части шеи
Трихофития и микроспория, педикулез, себорейный дерматит, краснуха, ВИЧ-инфекция, другие локальные инфекции и опухоли
Сосцевидные (в области сосцевидного отростка)
Височная часть скальпа, ушная раковина, среднее ухо
Локальные инфекции, отит мастоидит, заболевания волосистой части головы, краснуха
Околоушные: лимфатические узлы располагаются как над околоушной слюнной железой, так и непосредственно в ее ткани. В ткани других слюнных желез лимфатических узлов нет.
Латеральная часть глаза и век,
конъюнктива, кожа височной области, Наружное ухо
Конъюнктивиты, локальные инфекции
Кожа лица и медиальной части конъюнктивы. Слизистая губ и рта, язык, слюнные железы.
Инфекции полости рта, уха, синусов, носоглотки, головы, шеи
Нижняя губа, дно рта, слизистая десен в области нижних резцов, язык, кожа щек
Локальные инфекции. Инфекции, вызванные EBV, CMV, токсоплазмами
Переднешейные (югулярные, кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы в верхнем шейном треугольнике
Кожа лица, ухо, слюнные железы, слизистые оболочки носа, зева и полости рта, язык (кроме верхушки), миндалины
Локальные инфекции, фарингит, краснуха
Заднешейные лимфатические узлы (позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в нижнем шейном треугольнике)
Скальп, органы шеи, кожа рук и грудной клетки. Дренирование шейных и подмышечных лимфатических узлов.
Локальные инфекции, мононуклеозоподобный синдром, туберкулез, лимфомы, лимфогранулематоз, опухоли головы и шеи,
Средостение, Легкие, Пищевод
Кожа верхней части грудной клетки
Опухоли легких, средостения, желудочно-кишечного тракта, забрюшинного пространства
Грудная клетка, органы брюшной полости
Лимфомы, опухоли грудной клетки, забрюшинного пространства, бактериальные и грибковые инфекции
Подмышечные лимфатические узлы
Руки, стенка грудной клетки, Молочная железа
Локальные инфекции, бартонеллез, опухоли молочной железы, лимфомы, силиконовый трансплантат, меланома
III, IV, V пальцы, внутренняя поверхность ульнарная часть кисти, ульнарная поверхность предплечья
Локальные инфекции, лимфомы, саркоидоз, туляремия, вторичный сифилис
Паховые (по ходу паховой связки)
Половые органы, мошонка, промежность, кожа ног, нижней части живота, ягодиц
Инфекция ног и стоп, герпетические инфекции, гонорея, сифилис, шанкроид, венерическая гранулема, лимфомы, опухоли таза, гениталий, урогенитальные инфекции
Таблица 5. Значение клинических признаков при лимфаденопатии.
острые и хронические лейкозы
системная красная волчанка
хронический гепатит с системными
ревматоидный артрит системная красная волчанка
туляремия и др. инфекции
болезнь кошачьей царапины, туляремия
Поражение легких и плевры
системная красная волчанка
острые и хронические лейкозы
системная красная волчанка
хронический вирусный гепатит
Лихорадка, резистентная к антибиотикам
системная красная волчанка
сепсис (включая бактериальный эндокардит)
2.3 Лабораторная диагностика
— Рекомендуются факультативные исследования:
серологическая и молекулярная диагностика герпесвирусной инфекции (антитела и ДНК цитомегаловируса, вируса Эпштейна-Барр, вируса простого герпеса 1, 2; серологическая диагностика токсоплазмоза, бартонеллеза (болезнь кошачьей царапины), бруцеллеза, риккетсиозов, боррелиоза и др. инфекционных заболеваний; проба Манту, количественный ИФА на противотуберкулезные антитела; специфическая диагностика системной красной волчанки и ревматоидного артрита; иммунохимическое исследование белков сыворотки крови и концентрированной мочи. [7, 8, 10].
2.4. Инструментальная диагностика
— Рекомендуется проводить ультразвуковое исследование лимфатических узлов; компьютерную томографию с контрастированием или МРТ органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства, и малого таза. [7, 8, 11].
Комментарии: УЗИ позволяет отличить лимфатический узел от других образований, дополнительное цветовое допплеровское картирование показывает варианты кровотока, т.е. васкуляризацию лимфатического узла и позволяет отличить свежий процесс в лимфатическом узле от перенесенного в прошлом и оставившего только склеротические изменения, а иногда позволяет с высокой вероятностью подозревать опухолевый процесс и оценить активность остаточного опухолевого образования. КТ и МРТ имеет преимущество перед УЗИ в тех случаях, когда необходимо оценить состояние лимфатических узлов в недоступной для ультразвука локации, например, ретроперитонеальных и средостенных лимфатических узлов.
2.5. Консультации специалистов
2.6. Дополнительные исследования
любая необъяснимая лимфаденопатия длительностью более 2-х месяцев;
лимфаденопатия с наличием выраженных симптомов интоксикации при отсутствии клинических признаков инфекционного заболевания;
лимфаденопатия с увеличением печени и селезенки;
лимфаденопатия с изменениями показателей периферической крови;
в случаях с отсутствием эффекта от эмпирической антибактериальной терапии.
— Рекомендуется проводить эксцизионную биопсию или повторные биопсии лимфатических узлов в следующих случаях:
при высокой вероятности опухолевого поражения по результатам неинвазивного обследования;
при отсутствии диагноза после выполнения всех неинвазивных исследований и сохраняющейся ЛАП;
при персистирующей лимфаденопатии;
при подозрении на опухолевый генез лимфаденопатии у пациентов с реактивными лимфатическими узлами, прилежащими к опухоли, или реактивными изменениями, предшествующими выявлению лимфатических опухолей (синусный гистиоцитоз; паракортикальная реакция с обилием плазматических клеток и макрофагов; склеротические изменения/сосудистая реакция (за исключением паховых лимфатических узлов); некроз лимфатического узла по данным морфологического исследования). [4, 16, 17].
Комментарии: не существует однозначных критериев размеров лимфатического узла, который обязательно подлежит биопсии. Тем не менее, у взрослых размер лимфатического узла более 3 см вне связи с инфекцией должен рассматриваться как потенциальное показание к биопсии (III C). В редких случаях повторная биопсия требуется при неверном выборе лимфатического узла (например, биопсированный подмышечный лимфатический узел при наличии массивного опухолевого поражения средостения). У большинства таких пациентов биопсии подвергается один из наиболее измененных лимфатических узлов, и, несмотря на значительное увеличение лимфатических узлов и длительный анамнез, по результатам первой биопсии диагноз установить не удается.
— Рекомендуется проводить выбор лимфатического узла и биопсию с соблюдением следующих правил:
для биопсии выбирают максимально увеличенный и измененный лимфатический узел, появившийся первым. В случаях наличия конгломерата предпочтительнее частичная резекция опухолевого конгломерата, чем прилежащих отдельных лимфатических узлов;
перед выполнением биопсии необходимо сформулировать предварительные варианты диагноза, поскольку от этого зависит объем исследований биопсийного материала;
биологический материал биопсированного лимфатического узла направляется в патологоанатомическую лабораторию/отделение в физиологическом растворе или 10% забуференном растворе формалина в рассеченном виде при длительности фиксации не менее 8 часов до 24 часов (III C). [4, 17, 18].
Комментарии: пункция лимфатического узла используется при следующих показаниях: солитарное увеличение лимфатического узла без образования конгломератов (метастатическое поражение лимфатического узлов, как правило, не сопровождается образованием конгломератов) при отсутствии косвенных данных за лимфопролиферативный процесс; жидкостный характер образования по ультразвуковым данным или наличие флюктуации при пальпации.
— Рекомендуется проводить морфологическое исследование биопсированного лимфатического узла с выделением дифференциально-диагностической группы. [4, 19].
Комментарии: дифференциально-диагностические группы носят патогенетический характер, приближены к клинике, и каждая из них требует определенных дополнительных исследований, что сужает диагностический поиск (таб. 6).
Таблица 6. Частота выявления выделенных дифференциально-диагностических групп при неопухолевых лимфаденопатиях.
Доминирующий гистологический вариант
Частота выявления гистологических вариантов в %
Наиболее частые причины
Бактериальные и вирусные инфекции, аутоиммунные болезни, СПИД, токсоплазмоз, сифилис, болезнь Кастлемана
Вирусные инфекции, EBV, CMV
Туберкулез, саркоидоз, токсоплазмоз, специфические гранулемы
Гнойно-некротический и гнойный лимфаденит
Фелиноз (бартонеллез), туберкулез, бактериальные грибковые инфекции
Синусный гистиоцитоз как ведущий признак
Опухоль в 50% случаев
Некроз узла как ведущий признак
Опухоль в 50% случаев
Диагностический поиск не требуется
Сопутствует кожным болезням
3.1. Консервативное лечение
Вид терапии зависит от окончательного диагноза, установленного после обследования, единого стандарта лечения лимфаденопатии не существует.
— Рекомендуется проводить консервативное лечение в случае доказанной неопухолевой ЛАП:
3.2. Хирургическое лечение
— Рекомендуется радикальное хирургическое удаление увеличенных лимфатических узлов, как стандарт лечения при локальном варианте болезни Кастлемана (доброкачественная лимфаденопатия). [22]
Зависит от этиологии и распространенности лимфаденопатии, окончательного диагноза.
Физиотерапия включена в стандарты оказания медпомощи при абсцедирующих лимфаденитах и аденофлегмонах в центрах амбулаторной хирургии с однодневным стационаром. Может применяться в стадии реконвалесценции после гнойных лимфаденитов.
— Не рекомендуется применение физиотерапии при лимфаденопатии неясного генеза [22]
6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
Критерии оценки качества медицинской помощи
Критерии оценки качества диагностики лимфаденопатий
Уровень достоверности доказательств
Уровень убедительности рекомендаций
Выполнено сбор жалоб, анамнеза (в том числе семейного и профессионального), оценен объективный статус больного (локальная или генерализованная лимфаденопатия, размеры селезенки, печени).
Выполнен Клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы и уровня тромбоцитов на анализаторе и по мазку.
Выполнен Анализ крови на маркеры герпесвирусных инфекций (цитомегавирусная, Эпштейн-Барр вирусная, вызванная вирусом герпеса 1, 2 типа)
Выполнен Анализ крови на маркеры бактериальных инфекций (хламидиоз, токсоплазмоз, боррелиоз)