мертворожденный код по мкб 10
Исход родов (Z37)
Примечание. Эта рубрика предназначена для использования в качестве дополнительного кода с целью идентификации исхода родов в документах, относящихся к матери.
Алфавитные указатели МКБ-10
Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).
Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.
В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.
МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170
Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.
Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра
БДУ — без дополнительных уточнений.
НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.
† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.
* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.
Мертворождения
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]
Код по МКБ-10
Причины мертворождени
Токсемия, хроническая артериальная гипертензия, хронические болезни почек, сахарный диабет, инфекция, лихорадочные состояния (с температурой тела свыше 39,4 °С), пороки развития плода (11 % мацерированных мертворождений и 4 % свежих мертворождений обусловлены хромосомными аномалиями), желтуха, перенашивание. Отслойка нормально расположенной плаценты и перекрут пуповины могут быть причинами смерти плода в ходе родов. В 20 % случаев не обнаруживается никаких видимых причин для мертворождения.
[13], [14], [15], [16], [17]
Распознавание
Матери обычно сообщают врачу о прекращении движений плода. Сердцебиение плода не выслушивается (при помощи стетоскопа Pinard или кардиотокографии). Также не удается выявить сердечные сокращения плода при ультразвуковом исследовании.
К кому обратиться?
Тактика ведения
Роды вызывают, используя лекарственную форму простагландинов для вагинального введения, или вводя их так, чтобы они не проникали внутрь амниона (величина дозы варьирует в зависимости от реакции матки). Применение окситоцина внутривенно влечет за собой риск сопутствующей травмы матки или ее шейки, поэтому его рекомендуют вводить только после прекращения инфузии простагландинов. Инфузия одного только окситоцина может применяться для индуцирования родов в случаях, когда шейка «созрела» (показатель более 4 по шкале Bishop, срок беременности более 35 нед). Проведение амниотомии противопоказано, поскольку сопровождается риском внесения инфекции.
Родильнице предлагают подавление лактации (бромокриптин по 2,5 мг внутрь в 1-й день, затем по 2,5 мг каждые 12 ч внутрь в течение 14 дней). После получения результатов исследования назначают родителям встречу для обсуждения причин мертворождения. При необходимости родителей направляют на генетическую консультацию.
Мероприятия в помощь родителям при мертворождений (в Великобритании)
[18], [19], [20], [21], [22]
Принципы проведения патоморфологических исследований в случаях перинатальной смерти
Полный текст
Аннотация
Достижения в современной медицине позволили начиная с 2012 г. значительно снизить перинатальную смертность в Российской Федерации. Несмотря на внушительный темп снижения перинатальной смертности, остаются достаточно многочисленные случаи летального исхода, которые можно было предотвратить. Причины и механизмы смерти в перинатальном периоде начиная с 22-й недели внутриутробного развития плода по 7-е сутки после рождения в значительной степени отличаются от танатогенеза у пациентов, проживших более 7 суток. В нашей работе представлены показатели перинатальной смертности в Российской Федерации за период с 2010 по 2016 г. и сформулированы рекомендации для последовательного проведения всех этапов аутопсии в перинатальном периоде в полном объеме. Обсуждены вопросы подходов к патологоанатомическому исследованию, принципы формулировки диагноза и верного оформления медицинской документации при мертворождении и в случаях смерти в раннем неонатальном периоде. Рассмотрены основные критерии, позволяющие провести дифференциальную диагностику между антенатальной, интранатальной гибелью плода и смертью ребенка в раннем неонатальном периоде. Кроме того, нами была разработана рубрификация патологоанатомического диагноза с учетом особенностей перинатального периода и взаимодействия в системе «мать – плацента – плод». Авторы отмечают, что в случае летального исхода в перинатальном периоде заключительный патологоанатомический диагноз, кроме общепринятых рубрик, должен учитывать состояние матери (патологию беременности, родов), а также патологию последа.
Ключевые слова
Полный текст
1. Актуальность проблемы
По данным ВОЗ, каждый год в мире регистрируется свыше 5 миллионов случаев перинатальной смерти 1 [27, 33], в том числе 2,7 млн случаев неонатальной смерти [41, 43] и 2,6 млн случаев мертворождения [27, 41]. Большинство этих случаев смерти предотвратимы [26, 41], и одной из основных целей международных усилий в сфере здравоохранения остается ликвидация случаев предотвратимой смертности новорожденных детей и мертворождаемости [29].
В России создана и успешно функционирует трехуровневая модель оказания перинатальной помощи. Была запущена программа по обеспечению медицинской помощи с учетом особенностей регионов, позволившая резко снизить младенческую смертность до показателей стран Европы [22]. Тем не менее остается актуальным дальнейшее исследование и анализ причин младенческой смертности. Последнее необходимо для создания модели профилактики перинатальной патологии и, как следствие, снижения показателей младенческой [21] и детской смертности.
Важным шагом целевых программ сокращения перинатальной смертности должно стать создание механизмов тщательного, повсеместного учета и классификации причин подобных смертей на основе единой системы, применимой во всем мире, с возможностью сопоставления результатов 2. С этой целью нами подготовлены рекомендации для проведения последовательного сбора, корректного документирования данных патоморфологического исследования и анализа случаев перинатальной смерти. Полученная информация, на основе которой делается вывод о состояниях, приведших к смерти, позволит лучше понять причины и факторы перинатальной смертности, для разработки соответствующей системы лечебно-профилактических мероприятий.
2. Определение перинатального периода. Основные дефиниции
Перинатальный период начинается с 22-й полной недели (154-го дня) внутриутробной жизни плода (в это время в норме масса тела плода составляет 500 г) и заканчивается спустя 7 полных дней после рождения [31].
Чтобы ответить на вопрос, произошел ли данный случай в перинатальный период, нужно учитывать следующие критерии:
Живорождение. Живорождением является момент отделения плода от организма матери посредством родов при сроке беременности 22 недели и более при массе тела новорожденного 500 г и более (или менее 500 г при многоплодных родах) или в случае, если масса тела ребенка при рождении неизвестна, при длине тела новорожденного 25 см и более при наличии у новорожденного признаков живорождения (дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры независимо от того, перерезана пуповина и отделилась ли плацента).
Мертворождение. Мертворождением является момент отделения плода от организма матери посредством родов при сроке беременности 22 недели и более при массе тела новорожденного 500 г и более (или менее 500 г при многоплодных родах) или в случае, если масса тела ребенка при рождении неизвестна, при длине тела новорожденного 25 см и более при отсутствии у новорожденного признаков живорождения 3 [31]. Морфологические признаки смерти: трупные пятна, трупное окоченение, мацерация кожных покровов, аутолиз внутренних органов.
Перинатальная смертность. Показатель перинатальной смертности включает число случаев смерти плодов с массой тела не менее 500 г (если масса тела при рождении неизвестна, рождение при сроке беременности от 22 полных недель или с длиной тела 25 см и более от верхушки темени до пяток) и число умерших в раннем неонатальном периоде в течение календарного года на 1000 всех родившихся [31].
Перинатальный период разделяется на антенатальный, интранатальный и ранний неонатальный, что указывается в минимальном наборе перинатальных индикаторов, собираемых по всем случаям рождений и перинатальным смертям 4.
Ранняя неонатальная смертность. Показатель ранней неонатальной смертности включает число умерших детей среди новорожденных в возрасте до 7 полных дней жизни в течение календарного года на 1000 живорожденных за этот же год 5 (табл. 1) 6, 7.
Таблица 1 (Table 1). Перинатальная смертность в Российской Федерации за 2010–2016 гг.
Perinatal mortality in the Russian Federation in 2010-2016
На 1000 родившихся живыми и мертвыми /
per 1000 live births and stillbirths
На 1000 родившихся живыми /
per 1000 live births
Умершие в возрасте до 7 дней / Dead at the age before 7 days
Умершие в возрасте до 7 дней / Dead at the age before 7 days
Учету подлежат все живорожденные обычно с массой тела при рождении не менее 500 г.
Масса тела при рождении. Массой тела ребенка при рождении считается результат взвешивания новорожденного, произведенного в течение первого часа его жизни.
Новорожденные, родившиеся с массой тела до 2500 г, считаются новорожденными с низкой массой тела при рождении, до 1500 г — с очень низкой массой тела при рождении, до 1000 г — с экстремально низкой массой тела при рождении 8.
Другим важным параметром для интерпретации причин перинатальной смерти, формулирования клинического и патологоанатомического диагнозов и оформления медицинского свидетельства о перинатальной смерти является срок беременности.
Срок беременности исчисляют от первого дня последней нормальной менструации. Срок беременности выражают в полных днях или полных неделях (например, события, происходившие в период между 280-м и 286-м полными днями после начала последней нормальной менструации, считают имевшими место на 40-й неделе беременности). Срок беременности, исчисляемый по дате последней нормальной менструации, часто служит источником статистических ошибок. Для исключения ошибок необходимо помнить, что первый день следует расценивать как день 0, а не день 1-й. Дни 0–6 соответственно составляют «полную нулевую лунную неделю», дни 7–13 — «полную первую неделю», и соответственно 40-я неделя беременности является синонимом понятия «полные 39 недель». Если дата последней нормальной менструации неизвестна, срок беременности следует определять на основании наиболее надежных клинических данных. Для того чтобы избежать непонимания, результаты расчетов в статистических таблицах необходимо указывать как в неделях, так и в днях.
Недоношенность — роды при сроке беременности менее 37 полных недель (менее 259 дней).
Доношенность — роды при сроке беременности от 37 полных недель до 42 полных недель (259–293 дня).
Переношенность — роды при сроке беременности 42 полные недели и более (294 дня или более) [4, 31].
Преждевременными родами называют материнское состояние, при котором на сроке до 37 полных недель гестации у женщины происходит спонтанное начало схваток с изменениями шейки матки и при отсутствии явно выраженных патологических состояний (таких как хориоамнионит или инфекция мочевыводящих путей).
Связь преждевременных родов и перинатальной смертности представляет большой интерес для врачей и ученых. Необходимо проводить различие между преждевременными родами неустановленной этиологии и родами, сопровождавшимися патологией или вызванными искусственно в стационаре 9.
3. Особенности проведения патолого анатомического вскрытия плода, мертворожденного или умершего новорожденного
Медицинская помощь в Российской Федерации осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 21 декабря 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» 10, организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, а также на основе стандартов медицинской помощи.
Патологоанатомическое вскрытие (аутопсия) заключается в морфологическом (макро- и микроскопическом) исследовании органов и тканей умершего человека, новорожденного, мертворожденных и плодов с целью постановки диагноза заболевания и определения причины смерти 11 [11].
В соответствии со статьей 67 «Проведение патологоанатомических вскрытий» Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ и п. 3 Приказа Минздрава России от 06.06.2013 № 354н «О порядке проведения патологоанатомических вскрытий» 12 вскрытие мертворожденных и детей, умерших возрасте до 28 дней жизни включительно, производится во всех случаях, вне зависимости от религиозных мотивов, а также по письменному заявлению родителей или иных родственников либо законного представителя. Учитывая определение мертворожденности в приказе Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 № 1687н «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке его выдачи» 13, необходимо в обязательном порядке вскрывать мертворожденных начиная с 22 недель гестационного возраста, когда масса плода составляет 500 г.
Патологоанатомическое вскрытие проводится в срок до трех суток после констатации биологической смерти человека 14 [13].
Цели, задачи, методики проведения патолого анатомических вскрытий плодов, мертворожденных, умерших детей описаны в различных руководствах, методических рекомендациях, инструкциях и приказах 15 [3, 12, 14].
Патологоанатомическое вскрытие является важным инструментом обеспечения качества в клинической медицине. Аутопсия позволяет определить точную причину смерти, обнаружить неожиданные осложнения в процессе развития болезни, в том числе побочные эффекты лечения, а также других медицинских вмешательств [34].
Результаты аутопсии используют как контроль качества пренатальной и перинатальной диагностики [37].
Информация, полученная в результате вскрытия мертворожденных и умерших в перинатальном периоде, позволяет не только объяснить причину смерти, но и оценить и предотвратить риски для эмбрионов, плодов и новорожденных при последующих беременностях.
Сегодня все чаще во всем мире используют современные методы посмертной визуализации, такие как рентгенологическое исследование, ультразвуковое исследование, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография [28, 35, 38].
Сведения о поступлении в патологоанатомическое бюро (отделение) тела мертворожденного или умершего в неонатальный период вносят в форму учетной медицинской документации № 015/у «Журнал регистрации поступления и выдачи тел умерших».
Патологоанатомическое исследование плодов, мертворожденных или умерших новорожденных имеет существенные отличия от вскрытия умерших взрослых. В частности, одной из важных особенностей является необходимость оценки состояния последа, результаты которого следует учитывать при анализе данных аутопсии, и они должны быть обязательно отражены в протоколе патологоанатомического исследования.
Перед началом патологоанатомического вскрытия врач-патологоанатом изучает медицинскую документацию, представленную для проведения патологоанатомического исследования, и при необходимости получает разъяснения у врачей-специалистов, принимавших участие в обследовании и лечении пациента 16. Обязательно учитывают акушерско-гинекологический анамнез, течение предыдущих и настоящей беременностей, характер и течение родов, гестационный период, анамнез ранее родившихся детей, результаты междисциплинарных исследований.
Макроскопическое и гистологическое исследования плаценты занимают важное место в диагностике и должны быть обязательно отражены в протоколе аутопсии.
Во время патологоанатомического вскрытия обязательно фотографируют тело в положении на спине, животе, а также в профиль. При наружном исследовании оценивают состояние зрелости, наличие пороков развития, дисморфизма, генетических стигм. При пороках развития и/или дисморфических стигмах рекомендуется проведение генетического и рентгенологического исследований. Обращают внимание на цвет кожи, наличие мацерации, мекония, сыровидной смазки, кровоизлияний, повреждений и пр.
При осмотре головки плода/ребенка обращают внимание на наличие, величину и локализацию «родовой опухоли», указывающей на предлежащую часть плода.
Родовая опухоль — отек мягких тканей в предлежащей части тела плода: затылочной, теменной, лобной, лицевой областей при головном предлежании, ягодиц, нижних конечностей, промежности, половых органов при тазовом предлежании. В ближайшие 2–3 дня после рождения родовая опухоль исчезает по мере рассасывания отека.
От родовой опухоли головы следует отличать кефалогематому, кровоизлияние под апоневроз, мозговую грыжу (выпячивание мозговых оболочек через родничок).
Кефалогематома — кровоизлияние под надкостницу костей черепа со скоплением свернувшейся крови в образовавшемся субпериостальном пространстве. Границы наружной кефалогематомы ограничены границами той или иной кости черепа, чаще теменной, реже затылочной. Кефалогематома относится к родовым травмам.
По размеру поднадкостничного кровоизлияния выделяют три степени кефалогематомы:
Оценка состояния зрелости. Под зрелостью плода понимают оптимальное функциональное и морфологическое развитие систем, органов и тканей новорожденного, приспособленного к внеутробной жизни.
Критерии зрелости доношенного плода:
Измерения и взвешивание. Осуществляют измерение и взвешивание плода или ребенка, результаты которых обязательно фиксируют в протоколе патологоанатомического вскрытия.
Повреждение костей черепа, головного и спинного мозга возможно при родовой или акушерской травме. Также при родовой травме черепа возможно смещение головного мозга в спинномозговой канал, развивается паравертебральный отек в области шеи, груди и даже живота, что может имитировать опухоль (необходимо дифференцировать с синдромом Арнольда – Киари).
Вывих или перелом ключицы при акушерском пособии может проявиться асимметрией грудной клетки.
Полный дефект брюшной стенки (брюшина, мышцы, кожа) с выпадением внутренних органов брюшной полости через разрыв пупочного кольца или какой-либо части брюшной стенки невозможен при патологических родах и родовой травме и, как правило, связан с грыжей пуповины (омфалоцеле).
Грыжевой мешок при омфалоцеле в легких случаях может содержать единичные петли кишечника, в тяжелых — практически все органы брюшной полости.
Мацерация — это аутолиз тканей, под действием ферментов плода и околоплодных вод, развивается сразу после внутриутробной гибели плода. Оценка степени мацерации позволяет предположить время наступления гибели плода, оценить адекватность профилактических и медицинских мероприятий.
Последовательность мацеративных изменений хорошо описана в литературе. Через несколько часов после смерти происходят изменения в эпидермально-дермальном соединении, эпидермис отделяется от дермы. Вскоре после этого под эпидермисом начинает скапливаться жидкость и появляются пузыри (буллы). Они могут разрываться самостоятельно спонтанно или в процессе родов, под воздействием сдавливающих сил родовых путей.
Позже к кожным проявлениям присоединяются другие изменения, такие как генерализованная гипермобильность суставов, аутолиз внутренних органов и др.
Как следует из данных литературы, мацерацию можно разделить на три стадии [30, 40].
1-я стадия (от 6 до 24 часов):
2-я стадия (от 1 до 3 суток):
3-я стадия (4 суток и более):
Вскрытие и исследование полостей тела и черепа. Извлечение органокомплекса. Изучение органов и тканей. Этот раздел составлен на основании данных и достаточно широко представлен в отечественной литературе 17 [3, 12, 14, 25].
После наружного исследования тела приступают ко второму этапу патологоанатомического исследования — вскрытию полостей тела, исследованию органов.
Проверяют обе стороны живота, слева и справа от срединной пупочной связки, с целью выявления возможной аплазии пуповинных артерий; целостность пупочной вены и место ее вхождения в печень [36].
Как и у взрослых, определяют объем серозной жидкости и крови в полостях тела.
После вскрытия полостей тела пошагово изучают расположение органов, комплексов сосудов, целостность и высоту стояния диафрагмы, что позволяет исключить наличие пороков развития.
В соответствии с гестационным возрастом оценивают состояние кровообращения и кровотока посредством изучения отрытого овального окна, Боталлова протока и пупочной вены.
Извлечение органокомплекса рекомендуют осуществлять методом полной эвисцерации по Шору.
Обращают внимание на такие органы, как околоушная слюнная железа, глоточное кольцо с миндалинами, гипофиз, спинной мозг. Эти органы должны быть обязательно извлечены и изучены. Остатки пупочного канатика с окружающей околопупочной областью вырезают и фиксируют.
Все органы взвешивают и измеряют. Парные органы измеряют и взвешивают раздельно.
Следует обратить внимание на то, что масса и размер тела и органов мертворожденных меньше массы и размеров умерших новорожденных одинаковых гестационных возрастов.
Взятие биологического материала для гистологического и других дополнительных исследований. Лабораторная обработка биологического материала. Микроскопическое изучение биологического материала. При патологоанатомическом вскрытии гистологический, биохимический, микробиологический, иммуногистохимический и другие методы исследования отдельных тканей плода (мертворожденного) или их частей являются обязательной частью диагностического процесса в целях установления первоначальной и непосредственной причин смерти человека. Кроме того, в заключение протокола аутопсии формулируется патологоанатомический диагноз, включающий необходимые рубрики.
Взятие биологического материала для гистологического исследования (при наличии медицинских показаний — гистохимического, иммуногистохимического, генетического, молекулярно-биологического исследований) включает в себя иссечение кусочков органов и тканей и помещение их в фиксирующие растворы 18.
Для гистологического исследования рекомендуют осуществлять забор материала из следующих органов [3, 19]:
В зависимости от задач число кусочков отдельных органов может быть увеличено.
Все органы исследуются с учетом гестационного возраста [33]. Кроме окраски гематоксилином и эозином отдельные органы требуют дополнительных гистологических окрасок.
При подозрении на генетическое заболевание необходимо взять образец кожи из наименее загрязненных участков (подмышечная впадина, паховая складка). Материал поместить в сосуд со средой и отправить на исследование в день вскрытия. Возможно хранение материала в течение ночи при температуре +4 °C.
Если прошло более суток от момента смерти (например, мертворождение), на исследование берут образец ткани ахиллова сухожилия.
В случае отсутствия среды для хранения материал помещают в стерильный сосуд [36].
Для вирусологического и бактериологического исследований на предмет обнаружения вируса простого герпеса, цитомегаловируса, токсоплазмоза, хламидий, микоплазм и других возбудителей осуществляют забор следующего материала:
Для иммуногистоцитохимического исследования используют мазки-отпечатки с легких, мягкой мозговой оболочки.
4. Применение ВОЗ Международной классификации болезней (МКБ-10) к случаям смерти в перинатальном периоде (МКБ-ПС)
В августе 2016 г. вышло руководство «Применение ВОЗ Международной классификации болезней (МКБ-10) к случаям смерти в перинатальный период: МКБ-перинатальная смертность (МКБ-ПС)» 19.
Руководство подготовлено рабочей группой ВОЗ и касается вопросов классификации случаев перинатальной смерти. Инструмент МКБ-ПС основан на Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) и ее правилах кодировки. Следует подчеркнуть, что МКБ-ПС — это не новая классификация болезней и причин смерти, а «инструмент» для обеспечения последовательного сбора, анализа и интерпретации данных о перинатальной смертности. Применение МКБ-ПС направлено на уменьшение числа ошибок кодирования, улучшение процедуры установления причин перинатальной смерти, а также повышение удобства использования и сравнения статистики по перинатальной смертности, составляемой на основе МКБ.
Важно отметить, что структура МКБ-ПС должна облегчить сбор стандартизированных данных о причинах перинатальных смертей и о материнских состояниях, влияющих на исход. Рабочая группа ВОЗ обращает внимание на три важные функции МКБ-ПС:
Обязательная фиксация состояния матери для каждого случая перинатальной смерти (даже если выбран код «без осложнений со стороны матери») позволит отразить неразрывную связь между показателями состояния здоровья в этих двух группах пациентов.
Таблица 2 (Table 2). МКБ-ПС: причины перинатальной смерти и соответствующие коды МКБ-10 с разбивкой по периодам наступления смерти и патологические состояния матери для случаев перинатальной смерти*
ICD-PM: the causes of perinatal death and the corresponding ICD-10 codes broken down by periods of death, and the pathological conditions of the mother for cases of perinatal death*
Рубрики МКБ-ПС с основными причинами перинатальной смерти /
Headings of ICD-PM with the main causes of perinatal death
Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения /
Congenital malformations, deformations and chromosomal abnormalities
Другие нарушения, возникающие в антенатальном пе риоде (включая коды для антенатального периода из рубрики «Геморрагические и гематологические нарушения у плода и новорожденного» и т. д.) /
Other disorders that occur in the antenatal period (including codes for the antenatal period from the hemorrhagic and hematological disorders in the fetus and newborn, etc.)
Расстройства, связанные с ростом плода /
Fetal growth disorders
Смерть плода по неуточненной причине /
Fetal death for unspecified cause
Intratinal death (I)
Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения / Congenital malformations, deformations and chromosomal abnormalities
Родовая травма / Birth injury
Острое интранатальное осложнение / Acute intrapartum complication
Инфекционные болезни / Infectious Diseases
Другие нарушения, возникающие в интранатальном пе риоде (включая коды для интранатального периода из рубрики «Геморрагические и гематологические нарушения у плода и новорожденного») / Other disorders that occur in the intrapartum period (including codes for the intrapartum period from the hemorrhagic and hematological disorders in the fetus and newborn)
Расстройства, связанные с ростом плода /
Fetal growth disorders
Смерть плода по неуточненной причине /
Fetal death for unspecified cause
Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения / Congenital malformations, deformations and chromosomal abnormalities
Расстройства, связанные с ростом плода / Fetal growth disorders
Родовая травма / Birth injury
Неонатальные осложнения / Neonatal complications
Судороги и нарушения церебрального статуса /
Cramps and disorders of cerebral status
Инфекционные болезни / Infectious Diseases
Дыхательные и сердечно-сосудистые нарушения /
Respiratory and cardiovascular disorders
Другие нарушения, возникающие в неонатальном периоде (включая коды для неонатального периода из рубрик «Геморрагические и гематологические нарушения у плода и новорожденного», «Преходящие эндокринные нарушения и нарушения обмена веществ, специфичные для плода и новорожденного», «Расстройства системы пищеварения у плода и новорожденного», «Состояния, вовлекающие наружные покровы и терморегуляцию у плода и новорожденного», «Другие состояния, возникающие в перинатальном периоде») /
Other disorders that occur in the neonatal period (including codes for the neonatal period from the hemorrhagic and hematological disorders in the fetus and newborn, transient endocrine and metabolic disorders specific for the fetus and newborn, digestive system disorders in the fetus and newborn, conditions involving external integument and thermoregulation in the fetus and newborn, other conditions occurring in the perinatal period)
Малая масса тела и недоношенность /
Disorders related to short gestation and low birth weigh
Termination of pregnancy, affecting fetus and newborn
Other conditions originating in the perinatal period
Патологические состояния матери /
Pathological conditions of the mother
Патологические состояния матери (М) /
Pathological conditions of the mother (M)
Осложнения со стороны плаценты, пуповины и плодных оболочек /
Fetus and newborn affected by maternal infectious and parasitic
diseases
Осложнения беременности у матери /
Fetus and newborn affected by maternal complications of pregnancy
Другие осложнения родов и родоразрешения /
Fetus and newborn affected by other complications of labour and delivery
Медицинские и хирургические осложнения у матери /
Fetus and newborn affected by maternal conditions that may be unrelated to present pregnancy
Без осложнений со стороны матери /
Without complications from the mother
Notes. * Perinatal death is usually encoded by codes P05-P96 or Q-code, but there are cases when it is necessary to use the codes of other sections of ICD-10. For a complete list, see ICD-10 [4] and ICD-10, Volume II: a collection of instructions. ** For information on perinatal deaths and their inclusion in summary tables, the user needs information on the time period of perinatal death (antenatal/intranatal/neonatal) and ICD-10 codes for causes of death. Information on the cause of death and mother conditions should be coded in accordance with the rules of ICD-10 code assignment before it can be tabulated. The table presented above contains indicative parameters necessary for obtaining summary statistics; ICD-10 [32] and ICD-10 Volume II should be used to encode the causes of death [42]
Выделяют шесть рубрик антенатальных причин смерти (А1–А6), семь рубрик интранатальных причин смерти (I1–I7) и 11 рубрик неонатальных причин смерти (N1–N11). В этих группах представлены все коды МКБ-10, указываемые в свидетельстве о смерти для случаев перинатальных летальных исходов. Изменен и сделан более понятным порядок расположения кодов МКБ-10, чтобы лучше отражать патологические состояния в разные периоды перинатальной смерти. На наш взгляд, указанные нозологии и состояния не могут ограничивать дальнейшее расширение списка причин перинатальной смерти. Пять рубрик МКБ-10, описывающих патологические состояния матери при перинатальной смерти, были преобразованы в четыре рубрики МКБ-ПС (М1–М4):
М1 — осложнения, связанные с патологией плаценты, пуповины и плодных оболочек;
М2 — осложнения беременности у матери;
М3 — осложнения родов и родоразрешения;
М4 — медицинские и хирургические осложнения, которые могут быть связаны или связаны с настоящей беременностью 20.
Имеется пятая рубрика: в случае если в момент перинатальной смерти не зафиксировано состояний или осложнений со стороны матери, которые могли привести к перинатальной смерти, следует выбрать рубрику М5 — «без осложнений со стороны матери». Перечень основных заболеваний и состояний матери по МКБ-10 и соответствующие коды включенных в рубрики кодирования материнских состояний в рамках МКБ-ПС представлены в табл. 2 и 3.
Таблица 3 (Table 3). Состояния у матери по МКБ-ПС и основные состояния у матери (по МКБ-10) с распределением по рубрикам*
The state of the mother according to the ICD-PM and the main condition of the mother (according to ICD-10) with the distribution according to the headings*
Рубрики материнских состояний по МКБ-ПС /
Maternal states by ICD-PM
Основные материнские состояния по рубрикам /
Main maternal conditions by topics
M1: Осложнения со стороны плаценты, пуповины и плодных оболочек /
M1: Complications from the placenta, umbilical cord and membranes
Предлежание плаценты /
Fetus and newborn affected by placenta praevia
Другие осложнения, связанные с отделением плаценты и кровотечением /
Fetus and newborn affected by other forms of placental separation and haemorrhage
Дисфункция, инфаркт, недостаточность плаценты / Fetus and newborn affected by other and unspecified morphological and functional abnormalities of placenta
Синдромы плацентарной трансфузии /
Fetus and newborn affected by placental transfusion syndromes
Выпадение пуповины, другие виды сдавления пуповины /
Umbilical cord prolapse, other types of umbilical cord compression
Хориоамнионит / Fetus and newborn affected by chorioamnionitis
Другие осложнения со стороны плодных оболочек /
Fetus and newborn affected by other abnormalities of membranes
M2: Осложнения беременности у матери /
M2: Complications of pregnancy in mothers
Цервикальная недостаточность / Fetus and newborn affected by incompetent cervix
Преждевременный разрыв плодных оболочек /
Fetus and newborn affected by premature rupture of membranes
Внематочная беременность /
Fetus and newborn affected by ectopic pregnancy
Многоплодная беременность /
Fetus and newborn affected by multiple pregnancy
Смерть матери /
Fetus and newborn affected by maternal death
Неправильное предлежание плода перед родами /
Fetus and newborn affected by malpresentation before labour
Другие осложнения беременности /
Fetus and newborn affected by other maternal complications of pregnancy
M3: Другие
осложнения родов и родоразрешения /
M3: Other
complications
of childbirth
and delivery
Родоразрешение в тазовом предлежании и с экстракцией плода /
Fetus and newborn affected by breech delivery and extraction
Другой вид неправильного предлежания, положения и диспропорции во время родов и родоразрешения /
Fetus and newborn affected by other malpresentation, malposition and disproportion during labour and delivery
Родоразрешение с наложением щипцов/применением вакуум-экстрактора /
Fetus and newborn affected by forceps delivery/vacuum extractor
Родоразрешение с помощью кесарева сечения /
Fetus and newborn affected by caesarean delivery
Стремительные роды /
Fetus and newborn affected by precipitate delivery
Преждевременные роды и родоразрешение /
Preterm labour and delivery
Другие осложнения родов и родоразрешения, включая аборт /
Fetus and newborn affected by other specified complications of labour and delivery
M4: Медицинские и хирургические
осложнения /
M4: Medical and
surgical complications
Преэклампсия, эклампсия /
Gestational, eclampsia
Вызванная беременностью гипертензия / Fetus and newborn affected by maternal hypertensive disorders
Другие гипертензивные нарушения / Unspecified maternal hypertension
Болезни почек и мочеполовой системы /
Fetus and newborn affected by maternal renal and urinary tract diseases
Инфекционные и паразитарные болезни / Fetus and newborn affected by maternal infectious and parasitic diseases
Болезни системы кровообращения и органов дыхания /
Fetus and newborn affected by other maternal circulatory and respiratory diseases
Fetus and newborn affected by maternal nutritional disorders
Травма / Fetus and newborn affected by maternal injury
Fetus and newborn affected by surgical procedure on mother
Другие медицинские процедуры / Fetus and newborn affected by other medical procedures on mother, not elsewhere classified
Сахарный диабет у матери, включая гестационный сахарный диабет /
Diabetes mellitus arising in pregnancy
Применение анестезии и аналгезирующих средств у матери / Fetus and newborn affected by maternal anaesthesia and analgesia in pregnancy, labour and delivery
Терапевтические воздействия на мать / Fetus and newborn affected by other maternal medication
Потребление табака, алкоголя, наркотических средств /
Consumption of tobacco, alcohol, drugs
Использование пищевых химических веществ /
Fetus and newborn affected by maternal use of nutritional chemical substances
Воздействие химических веществ, содержащихся в окружающей среде / Fetus and newborn affected by maternal exposure to environmental chemical substances
Неуточненное вредное воздействие на мать /
Fetus and newborn affected by maternal noxious influence, unspecified
M5: Без осложнений со стороны матери /
M5: No complications from the mother
Не выявлено осложнений (мать здорова) /
There were no complications (the mother is healthy)
Примечание. * Полный список состояний и их определений, в том числе других и неуточненных состояний, включенных в каждую рубрику, см. в текущей версии МКБ-10 [42] и МКБ-10, том II: сборник инструкций [31].
Note. * A complete list of states and their definitions, incl. other and unspecified states included in each heading, see the current version of ICD-10 [42] and ICD-10 Volume II: a collection of instructions [31]
Настоящее руководство «Применение ВОЗ Международной классификации болезней (МКБ-10) к случаям смерти в перинатальном периоде (МКБ-ПС)» следует применять только вместе с МКБ-10 (тома I–III) [13]. Предлагаемый код следует сверить; дополнительную информацию необходимо закодировать по МКБ-10, тома I и III; требования к выбору кодировки для первоначальной причины смерти и удостоверения факта смерти изложены в МКБ-10, том II.1 21.
5. Патологоанатомический диагноз в случаях смерти в перинатальном периоде
Одно из наиболее емких и отвечающих современным требованиям определений: «Диагноз — один из важнейших объектов стандартизации в здравоохранении, основа клинико-экспертной работы и управления качеством медицинских услуг, документальное свидетельство профессиональной квалификации врача» [23]. В этой связи особенно высока ответственность, возложенная на врачей-патологоанатомов и судебно-медицинских экспертов.
Диагноз — медицинское заключение о состоянии здоровья, об имеющемся заболевании, выраженное в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезней, обозначающих названия болезней, их формы, варианты течения, и основанное на всестороннем систематическом изучении пациента [16, 17, 23]. Он включает в себя сведения об основном заболевании или о состоянии, осложнениях основного заболевания и сопутствующих заболеваниях или состояниях 22.
Диагноз должен отвечать следующим требованиям:
В российском здравоохранении традиционно принята общая структура диагноза, включающая следующие рубрики:
В 1971 г. Г.Г. Автандиловым с целью учета и анализа смертности по множественным причинам были предложены понятие «комбинированное основное заболевание» на основе выделения моно-, би- и мультикаузального типов диагнозов [1, 2, 9].
Структура комбинированного основного заболевания, представленного конкурирующими или сочетанными или основным и фоновым заболеваниями, нашла широкое применение в патологоанатомической практике. Были разработаны правила выделения нозологической единицы, выставляемой на первое место в комбинированном основном заболевании как основной единицы учета при статистическом анализе заболеваемости и первоначальной причины смерти при летальном исходе. Конкурирующее заболевание определяется как нозологическая единица заболевания (заболевание или травма), которым одновременно с основным заболеванием страдал умерший, и каждое из них в отдельности, несомненно, могло привести к смерти. Сочетанное заболевание определяется как нозологическая единица заболевания (заболевание или травма), которым одновременно с основным заболеванием страдал умерший, и все эти заболевания, находясь в различных патогенетических взаимоотношениях и отягощая друг друга, привели к смерти, причем каждое из них в отдельности не вызвало бы летального исхода. Фоновое заболевание определяется как нозологическая единица заболевания (заболевание или травма), которое явилось одной из причин развития другого самостоятельного заболевания (состояния), отягощает его течение и способствует возникновению общих смертельных осложнений, приведших к летальному исходу. При ятрогенном основном заболевании фоновым становится то, по поводу которого производилось медицинское мероприятие [1, 2, 10, 15, 24].
Правилами ВОЗ определено, что ограничение анализа по единичному состоянию для каждого эпизода влечет за собой потерю части имеющейся информации [42]. Потому рекомендуется по возможности проводить кодирование и анализ заболеваемости и смертности по множественным причинам. Множественность причин смерти определяется как коморбидность [42]. В МКБ-10 коморбидные заболевания (состояния) определяются как прочие важные заболевания (состояния), способствовавшие смерти [18, 32]. В конструкции диагноза такие коморбидные заболевания (состояния) целесообразно указывать как конкурирующие, сочетанные и/или фоновые заболевания (состояния) в дополнительной рубрике после рубрики «Основное заболевание». Они должны иметь общие осложнения с основным заболеванием, так как совместно вызывают цепь болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти [8].
Основополагающие принципы построения диагноза у взрослых и детей старше 7 дней едины. Исключение составляют «Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде» — МКБ-10, класс ХVI, рубрики P00-P96. Сложным вопросом остается трактовка морфологических изменений, построение патологоанатомического диагноза в перинатальном периоде. В этом периоде патология и причина смерти ребенка во многом обусловлены комплексом причин взаимодействия «мать — плацента — плод». Патологоанатомический диагноз в случаях смерти в перинатальный период должен включать сведения о болезнях и состояниях во всех компонентах системы «мать – плацента – плод» и содержать несколько частей. Первая часть — это патология ребенка: первоначальная и непосредственная причина смерти, фоновые, конкурирующие, сочетанные, сопутствующие нозологические единицы. Вторая часть информации в перинатальном патологоанатомическом диагнозе связана с клиническими данными о болезнях матери, включая патологию последа, имевших неблагоприятное влияние на плод. При этом важно провести параллель между состоянием матери и смертью ребенка. Третья часть в структуре перинатального патологоанатомического диагноза касается условий, оказавших неблагоприятное влияние на плод или новорожденного (медицинские и криминальные причины). Все эти данные должны найти отражение в патологоанатомическом диагнозе, клинико-патологоанатомическом эпикризе и в свидетельстве о перинатальной смерти (строго в одной терминологии) [3]. Заболевания матери, патология последа, а также все сведения о внешних причинах включаются в диагноз в порядке их значимости в возникновении первоначальной причины смерти ребенка. По современным требованиям в данном диагнозе необходимо указывать момент наступления смерти ребенка и относить его к определенному периоду: антенатальный (до начала родовой деятельности), интранатальный (во время родов) и ранний неонатальный (168 часов жизни новорожденного).
Отражение последовательности патологии ребенка и матери, приведшей к перинатальной смерти, предоставляет ценную информацию для последующей разработки лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижение перинатальной смертности [41].
Исходя из вышеизложенных положений, приводим структуру патологоанатомического диагноза для случаев перинатальной смерти.
III. Патология матери, беременности и родов.
Пример патологоанатомического диагноза
Основное заболевание. Внутрижелудочковое нетравматическое кровоизлияние с повреждением ткани мозга 3-й степени; гемотампонада боковых, III и IV желудочков (объем крови 10 мл) (Р52.2).
Сочетанное заболевание. Синдром дыхательных расстройств у новорожденного: гиалиновые мембраны легких (P22.0).
Осложнения. Аспирация околоплодных вод. ДВС-синдром: неравномерное полнокровие внутренних органов, множественные кровоизлияния, фибриновые тромбы, эритростазы. Отек головного мозга.
Сопутствующие заболевания. Экстремально низкая масса тела при рождении (550 г, длина тела — 31 см), гестационный возраст — 23–24 нед.
Патология последа. Восходящая амниотическая инфекция: гнойный мембранит, субхориальный интервиллузит, флебит пуповины.
Патология матери, беременности и родов. Хронический пиелонефрит. Миопия 3-й степени, первичная хориоретинальная дистрофия сетчатки. Первичное бесплодие 10 лет. Аномалия развития полового аппарата — рудиментарный правый рог матки (удаление рудиментарного рога и маточной трубы 07.2016). Настоящая беременность II ЭКО (I — мед. аборт). Роды 1-е, экстренное кесарево сечение на сроке 23/24 недели. Извлечение одного плода за тазовый конец.
6. Подходы к трактовке отдельных состояний, ставшиХ первоначальной причиной смерти в перинатальном периоде
В руководстве «Применение ВОЗ Международной классификации болезней (МКБ-10) к случаям смерти в перинатальный период: МКБ-перинатальная смертность (МКБ-ПС)» выделяют основные группы причин перинатальной смерти, которые следует относить к определенному периоду: антенатальному (до начала родовой деятельности), интранатальному (во время родов) и раннему неонатальному (168 часов жизни новорожденного) 24.
Существуют определенные сложности в выборе первоначальной причины смерти и трактовке отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде.
Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения (Q00–Q99). Врожденные пороки развития в перинатальной патологии занимают особое место по частоте и тяжести поражения.
При составлении диагноза в случаях врожденных пороков развития нужно учитывать следующие моменты:
Врожденные пороки развития, несовместимые с жизнью или приведшие к смертельным осложнениям, являются ведущей патологией и выносятся в патологоанатомический диагноз как основное заболевание.
В случаях, когда врожденные пороки развития сочетаются с инфекционными заболеваниями, эти две нозологические формы в зависимости от тяжести и характера поражения могут выступать в диагнозе как конкурирующие или сочетанные заболевания. Также врожденные пороки развития могут быть отнесены к категории фоновых или сопутствующих заболеваний в зависимости от их роли в танатогенезе [3].
Недоношенность (P05). В соответствии с инструкциями тома II МКБ-10 недоношенность не должна указываться в качестве основного заболевания или состояния плода или новорожденного, если только это не было единственным известным состоянием плода или новорожденного.
По текущим правилам МКБ-10 малая масса тела и недоношенность фиксируются в рамках одного кода (при наличии данных о массе тела и гестационном возрасте приоритет при кодировании имеет масса тела), однако если недоношенность является причиной низкой массы тела, то обратное утверждение не обязательно является верным. Прогнозы для детей, рожденных раньше срока с малым весом, соответствующим гестации, отличаются от прогнозов для детей с таким же весом, считающимся малым для данного срока гестации [39].
Указывать недоношенность в качестве основного заболевания или патологического состояния новорожденного рекомендуется только в случае наличия других свидетельств этого предположения — например, при указании гестационного возраста менее 28 недель.
Помимо этого, в соответствии с инструкциями тома II МКБ-10 диагноз недоношенности может быть указан как основная причина заболевания или патологического состояния новорожденного, только если в качестве единственной другой причины перинатальной смерти указывается дыхательная недостаточность [39].
Родовая травма (P10–P15). Родовую травму в качестве основного заболевания можно расценивать только в случае обнаружения морфологического субстрата механического повреждения тканей ребенка или плода (растяжения, разрывы, надрывы, переломы, вывихи и т. п.). При этом диаг ноз должен начинаться с указаний на локализацию и характер механических повреждений тканей ребенка (плода), полученных в процессе родового акта 25 [20]. Разнообразные кровоизлияния, в том числе и внутричерепные (субдуральные, внутрижелудочковые), а также церебральная лейкомаляция (P91.2), без указаний на механи ческие повреждения не могут рассматриваться в качестве родовой травмы и должны трактоваться как осложнения. Данные патологические состояния обнаруживаются не только при родовых травмах, но и при асфиксии, врожденных инфекциях, пневмопатиях, наследственных и приобретенных ге моррагических диатезах, инфузионной гиперосмолярной терапии и др. [20].
Асфиксия плода и новорожденного (P20, P21). Асфиксия плода (внутриутробная асфиксия) в большинстве случаев является результатом: 1) острого прекращения маточно-плацентарного или плацентарно-плодного кровообращения; 2) проявления различных фетопатий инфекционного и неинфекционного генеза [7]. Асфиксию плода в качестве основного заболевания можно рассматривать только в случаях мертворождения. Следует обязательно указывать период ее наступления: антенатальная (P20.0) или интранатальная (P20.1).
Асфиксия новорожденного — это патологическое состояние, обусловленное несостоятельностью самостоятельного дыхания ребенка. Нарушение акта самостоятельного дыхания может наблюдаться при рождении ребенка в состоянии гипоксии или без нее и нарастать в первые часы и сутки внеутробной жизни [7]. У новорожденных, независимо от массы тела и срока гестации, необходимо избегать оценки выявленной асфиксии как основного заболевания и продолжить поиски ее субстрата, которым чаще всего бывают пневмопатии, остаточные явления внутриутробной асфиксии, пороки развития легких, сердца, инфекции. Эти виды патологии следует расценивать как основное заболевание новорожденного, а асфиксию при этом регистрировать в качестве смертельного осложнения и кодировать рубрикой Р21 [2, 3].
В случаях асфиксии плода при искусственном прерывании беременности по медицинским показаниям со стороны матери в качестве основного заболевания указывают антенатальную асфиксию (Р20.0), а патологию матери кодируют в соответствии с имеющимся у нее заболеванием, ставшим причиной прерывания беременности.
В случае искусственного прерывания беременности по показаниям со стороны плода в качестве основного заболевания следует указывать заболевание плода, послужившее поводом для прерывания беременности, а спровоцированную асфиксию считать осложнением и непосредственной причиной смерти [20].
Дыхательные расстройства, характерные для перинатального периода (пневмопатии). Синдром дыхательных расстройств (СДР), или «респираторный дистресс-синдром» (РДС) новорожденного, — расстройство дыхания у детей в первые дни жизни, обусловленное незрелостью легких и первичным дефицитом сурфактанта. Встречаемость СДР тем выше, чем меньше гестационный возраст и масса тела ребенка при рождении. Патологоанатомически при этом определяются пневмопатии, которые включены в рубрики: «Болезнь гиалиновых мембран» (P22.0), «Первичный ателектаз новорожденного» (Р28.0), «Легочное кровотечение» (Р26). Указанные состояния чаще встречаются у недоношенных детей с врожденной инфекцией. В этих случаях инфекция должна играть роль основного заболевания, а пневмопатии — осложнения. По мнению П.А. Самохина, Т.А. Дель [20], только «неинфекционные» или неуточненные пневмопатии могут претендовать на роль эквивалента нозологической единицы и являться первоначальной причиной смерти (основным заболеванием). Все формы пневмопатий, как правило, осложняются асфиксией новорожденного, которую следует рассматривать уже как причину непосредственной смерти [2, 3].
Инфекционные болезни, специфичные для перинатального периода (P35–P39). В данный блок трехзначных рубрик включены инфекции, приобретенные внутриутробно или во время родов.
Внутриутробные инфекционные заболевания в перинатальном периоде в качестве основного заболевания следует рассматривать в случаях выявления у плода (новорожденного) генерализованного характера альтеративных изменений, экссудативного или пролиферативного воспаления в легких, головном мозге, печени и других органах.
Заключительный патологоанатомический диагноз внутриутробной инфекции у плода (новорожденного) должен базироваться на данных морфологического изучения при сопоставлении их с результатами лабораторных исследований. Для верификации необходимо обязательное проведение вирусологического, бактериологического, иммуногистохимического исследований. У детей с врожденной инфекцией отмечаются маловесность, желтушность кожного покрова, гиперплазия печени и селезенки. Как правило, наблюдаются акцидентальная трансформация тимуса. Обязательно наличие воспалительных изменений в последе — оболочках и ворсинчатом хорионе.
Мы рекомендуем в случаях выявления инфекционного процесса в перинатальном периоде использовать блоки рубрик: «Врожденные вирусные инфекции» (Р35), «Другие инфекционные болезни, специфичные для перинатального периода» (Р39), точнее, коды четырехзначных подрубрик: «Внутриамниотическая инфекция плода, не классифицированная в других рубриках» (Р39.2), «Другая уточненная инфекция, специфичная для перинатального периода» (Р39.8), «Врожденный сифилис» (А50), «Бактериальный сепсис новорожденного» (Р36), «Другие врожденные инфекционные и паразитарные заболевания» (Р37), «Омфалит новорожденного с небольшим кровотечением или без него» (P38) и т. д.
Неонатальная аспирация мекония (Р24.0), амниотической жидкости и слизи (Р24.1). Различная степень аспирации мекония и/или амниотической жидкости является следствием внутри утробной гипоксии и почти всегда наблюдается при антенатальной или интранатальной асфиксии, поэтому аспирационный синдром может быть включен в интранозологическую характеристику асфиксии [7, 20].
В случае, если аспирационный синдром обнаружен при исследовании умершего новорожденного ребенка, при отсутствии других причин смерти его следует считать первоначальной причиной смерти (основным заболеванием) и с него следует начинать формулировку диагноза.
Внутричерепное нетравматическое кровоизлияние у плода и новорожденного (Р52). Внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) (P52.0–P52.2) — наиболее тяжелые и часто встречающиеся (в 60–90 % случаев) поражения головного мозга у недоношенных новорожденных. Отмечено, чем меньше срок гестации и масса тела при рождении, тем чаще и тяжелее ВЖК. Среди антенатальных факторов наибольшую роль играет внутри утробная вирусная инфекция [6]. ВЖК, как правило, сочетаются с асфиксией плода и новорожденного, пневмопатиями, инфекциями и другими состояниями, сопровождающимися расстройствами кровообращения в центральную нервную систему. Поэтому в каждом конкретном случае следует подходить индивидуально к решению вопроса об основном заболевании, а именно: необходимо решить, какой процесс преобладает по тяжести (кровоизлияние или, например, пневмопатия) и служит первоначальной причиной смерти [2, 3, 7]. Рассматривать ВЖК в качестве основного заболевания в случаях перинатальной смерти рекомендуется, когда констатируют ряд признаков: масса свертков и жидкой крови занимает более 50 % просвета желудочка, ВЖК в сочетании с паренхиматозным кровоизлиянием (перивентрикулярное кровоизлияние). Указанные изменения соответствуют III степени ВЖК по МКБ-10. Более тяжелое поражение — геморрагический перивентрикулярный инфаркт — условно обозначается как ВЖК-4 [6].
ВИЧ-инфекция. ВИЧ-инфекция у матери может повышать риск перинатальной смерти [32], причинно-следственную связь установить обычно непросто, поэтому необходимо различать случаи перинатальной смерти, произошедшие по причине других материнских состояний, в контексте которых ВИЧ-инфекция у матери представляла собой второстепенную проблему.
Рекомендуется классифицировать случаи смерти детей в контексте ВИЧ-статуса матери. Это позволит прояснить роль ВИЧ у матери в структуре перинатальной смертности [32].