миелопатический синдром код по мкб 10
Миелопатия при болезнях, классифицированных в других рубриках (G99.2*)
Синдромы сдавления передней спинальной и позвоночной артерии (M47.0*)
Алфавитные указатели МКБ-10
Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).
Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.
В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.
МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170
Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.
Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра
БДУ — без дополнительных уточнений.
НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.
† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.
* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.
Болезнь спинного мозга неуточненная. Миелопатия
Общая информация
Краткое описание
Протокол «Болезнь спинного мозга неуточненная. Миелопатия»
Код по МКБ-10: G95.9
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Приобретенные:
1. Дискогенная (спондилогенная миелопатия).
2. Атеросклеротическая миелопатия.
3. Карциноматозная миелопатия.
4. Посттравмитическая миелопатия.
6. Миелопатия при хронических менингитах.
7. Радиационная миелопатия.
8. Идиопатические инцфекционные или постинфекционные (острые, хронические, рецидивирующие, поствакцинальные).
9. Метаболические (при сахарном диабете, диспротеинемиях).
Демиелинизирующие заболевания (генетически обусловленные), вызывающие миелопатию:
1. Лизосомальные болезни накопления.
4. Митохондральная лейкодистрофия.
6. Амиотрофия невральная Шарко-Мари.
7. Гипертрофическая интерстециальная Дежерина-Сотта.
9. Синдром Руси-Леви.
10. Болезнь Пелицеуса-Мерцбахера.
Диагностика
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез: на слабость в конечностях, ограничение активных и пассивных движений, нарушение походки. В анамнезе различные патологические процессы нервной системы и других систем.
Лабораторные исследования:
1. Общий анализ крови с целью исключения анемии, воспалительного процесса.
2. Общий анализ мочи с целью исключения уронефрологической патологии.
3. Микрореакция, реакция Вассермана.
4. Биохимический анализ крови: сахар, холестерин.
Инструментальные исследования:
1. Электромиография. ЭМГ исследование позволяет уточнить топику процесса, но не его этиологию.
2. Рентгенография позвоночника для исключения остеопороза, остеохондроза.
3. Магниторезонансная томография позвоночника и спинного мозга выявляет сдавление спинного мозга, отек или атрофию спинного мозга и другую патологию спинного мозга
Показания для консультаций специалистов:
4. Врач ЛФК для назначения индивидуальных занятий лечебной физкультуры, ортопедических укладок.
5. Врач-физиотерапевт для назначения физиотерапевтических процедур.
Минимум обследования при направлении в стационар:
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Кал на яйца глист.
Основные диагностические мероприятия:
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
4. Неврологический осмотр.
5. Консультация ортопеда.
6. Консультация протезиста.
8. МРТ спинного мозга.
9. Рентгенография позвоночника.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. УЗИ органов брюшной полости.
3. УЗИ органов брюшной полости, почек.
5. Компьютерная томография головного мозга.
6. Анализ мочи на обменные нарушения.
Дифференциальный диагноз
Заболевание
Этиология
Патогенез заболевания
Начало, возраст
Клиническая симптоматика
Исход, прогноз
Остеохондроз позвоночника, срединные и срединно-боковые грыжи диска
Постепенно, на протяжении нескольких лет, увеличение остеофитов сопровождается хронической травматизацией мозговых оболочек, спинного мозга и его сосудов
Атеросклероз сосудов спинного мозга
Нарушение кровообраще-ния, ишемия спинного мозга
Заболевают преимуществен-но люди пожилого и старческого возраста
Прогрессирующие спастико-атрофические параличи, разлитые фасцикуляции, бульбарные симптомы при минимальных дефектах чувствительности
Неуклонно прогрессирует, тяжело инвалидизирует больного
Карциноматоз-
ная миелопатия
Лимфома, рак легкого, лейкоз и другие онкологические заболевания
В любом возрасте, в результате онкологического заболевания. Симптомы проявляются через 6 мес., 3 года после диагностики опухоли
Быстро нарастающая вялая параплегия, которой иногда предшествуют боли в спине и корешковые боли. При восходящем течении могут возникать нарушения дыхания с летальным исходом
Травма спинного мозга
Нарушение кровообраще-ния, травматическое поражение
После повреждения спинного мозга развивается различной выраженности спинальный синдром
Параличи или парезы, расстройства чувствительности, тазовые нарушения
Часто присоединяются интеркуррент-
ные инфекции, чаще всего сепсис или уросепсис
При хронических менингитах туберкулезного или сифилити- ческого характера
Нейроинфекции туберкулезной, сифилитической этиологии
Вовлечение в процесс сосудов постепенно приводит к их облитерации с развитием ишемических очагов в спинном мозге
В зависимости от уровня поражения заболевания проявляется тетра- или парапарезами, выпадением чувствительности, тазовыми нарушениями
Неблагоприят- ный, но в некоторых случаях удается добиться определенного улучшения путем назначения специфической терапии
После лучевой терапии по поводу рака гортани или глотки при применении больших доз облучения
Некроз спинного мозга на почве облитерации спинномозговых артерий
Клиническая картина формируется медленно, через 6-36 месяцев (в среднем 12 месяцев) после облучения области средостения, шеи или головы
Восходящие парестезии, выпадение преимущественно поверхностной чувствительности, спастические парезы и нарушение функций тазовых органов
Наряду с признаками поражения шейного отдела спинного мозга длительное время может сохраняться и синдром Броун-Секара
В большинстве случаев неуклонно прогрессирует, приводит к гибели больного, однако иногда процесс может стабилизиро-ваться и даже подвергаться обратному развитию
Демиелиниза-ция головного и спинного мозга
В детском возрасте
Признаки поражения головного и спинного мозга. Спастические парезы, пирамидная симптоматика, судороги, задержка психомоторно-
го развития
Неуклонно прогрессирую-
щее. Прогноз неблагоприят-ный
Лечение
Тактика лечения: зависит от клинической формы миелопатии, этиологии заболевания. Лечение основного заболевания. Симптоматическое лечение.
Цель лечения: улучшение двигательной активности, увеличение силы и объема активных движений, предупреждение осложнений (контрактур, атрофий, пролежней), приобретение навыков самообслуживания, социальная адаптация, улучшение качества жизни.
Немедикаментозное лечение
Медикаментозное лечение
Лечение препаратами, действующими на сосудистую систему, улучшающими реологические свойства крови и микроциркуляцию, проводится в виде последовательных курсов, каждый из них длительностью 2-3 недели. Применяются в возрастных дозировках трентал, кавинтон, танакан.
Препараты, улучшающие метаболизм: церебролизин, актовегин, пирацетам, пиритинол, гингко-билоба.
Противосудорожная терапия при эпилептическом синдроме.
Профилактические мероприятия:
— профилактика вирусных и бактериальных инфекций;
Дальнейшее ведение: регулярное занятия ЛФК, ортопедические вмешательства, обучение родителей навыкам массажа, ЛФК, ортопедические укладки.
Перечень основных медикаментов:
— актовегин, ампулы по 80 мг
— винпоцетин (кавинтон), таблетки 5 мг
— дибазол, таблетки 0,02, 0,005
— пиридоксин гидрохлорид (витамин В6), ампулы 5% 1 мл
— преднизолон, таблетки 5 мг
— ранитидина, таблетки 0,15
— тиамин бромид (витамин В1), ампулы 5% 1 мл
— фолиевая кислота, таблетки 0,001
— цианокобаламин (витамин В12), ампулы 200 и 500 мкг
Дополнительные медикаменты:
— вальпроевая кислота (депакин, конвулекс)
— кальций-Д3 Никомед, таблетки
— нейромидин, таблетки 20 мг
— оксибрал, ампулы 2 мл
— омепразола, капсулы 20 мг
— оротат калия, таблетки 0,5
— пентоксифиллин (трентал), таблетки 0,1
— пирацетам, ампулы 5 мл
— танакан, таблетки 40 мг
— церебролизин, ампулы 1 мл
Индикаторы эффективности лечения:
1. Увеличение объема активных движений, мышечного тонуса в пораженных конечностях.
2. Повышение мышечной силы.
3. Улучшение трофики паретичных мышц, двигательных функций.
Госпитализация
Показания к госпитализации (плановая): парезы, параличи, нарушение походки, слабость в конечностях, контрактуры, тазовые нарушения.
Информация
Источники и литература
Информация
Список разработчиков:
Разработчик
Место работы
Должность
Кадыржанова Галия Баекеновна
РДКБ «Аксай», психоневрологическое отделение №3
Серова Татьяна Константиновна
РДКБ «Аксай», психоневрологическое отделение №1
Мухамбетова Гульнара Амерзаевна
КазНМУ, кафедра нервных болезней
Ассистент, кандидат медицинских наук
Балбаева Айым Сергазиевна
РДКБ «Аксай», психоневрологическое отделение №3
Миелодиспластический синдром у взрослых. Клинические рекомендации.
Миелодиспластический синдром у взрослых
Оглавление
Ключевые слова
рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами;
рефрактерная цитопения с множественной дисплазией;
рефрактерная анемия с избытком бластов;
острый миелоидный лейкоз;
малые дозы цитарабина;
трансплантация гемопоэтических стволовых клеток.
Список сокращений
аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток
Всемирная организации здравоохранения
цитарабин в малых дозах/малые дозы цитарабина
минимальная резидуальная болезнь
острые миелоидные лейкозы
рефрактерная анемия с избытком бластов
рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами
рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией
трансплантация гемопоэтических стволовых клеток
трансплантация периферических стволовых клеток
классификация Франко-Американско-Британской группы экспертов
European Society for Blood and Marrow Transplantation
флуоресцентная гибридизация in situ
International Bone Marrow Transplant Registry Database
International Prognostic Scoring System
Revised International Prognostic Scoring System
WHO classification-based Prognostic Scoring System
Термины и определения
Миелодиспластические синдромы (МДС)-гетерогенная группа клональных заболеваний системы крови, возникающих вследствие мутации гемопоэтической стволовой клетки и характеризующихся цитопенией, признаками дисмиелопоэза и высоким риском трансформации в острый лейкоз (ОЛ).
Отсутствие эффекта – летальный исход на фоне терапии или прогрессирование заболевания.
Рецидив –возрат количетсва бластных клеток к исходному; снижение на 50% и более числа тромбоцитов и нейтрофилов от максимальных значений во время ремиссии; снижение показателей Нв на 15 г/л и более, появление трансфузионной зависимости от эритроцитсодержащих компонентов.
Трансформация/прогрессия в ОМЛ констатируется при обнаружении в пунктате костного мозга или периферической крови более 20 % бластных клеток.
Цитогенетическая ремиссия – это полная клинико-гематологическая ремиссия, при этом цитогенетическими методами не выявляются исходные аномалии кариотипа; кариотип должен быть нормальным. При уменьшении количества клеток с хромосомными нарушениями минимум на 50% оценивается как частичный цитогенетический ответ.
Полихимиотерапия — наиболее оправданное сочетание цитостатических препаратов, которое позволяет добиться максимально положительного эффекта, в частности полной ремиссии, у онкогематологических больных.
Иммуносупрессивная терапия—комплекс лечебных мероприятий, проводимых поэтапно в течение года и более, включающий антитимоцитарный глобулин, циклоспорин, и другие методы иммуносупрессивной терапии, позволяющий добиться максимально положительного эффекта и длительной выживаемости больных гипопластичными формами МДС.
Трансплантация гемопоэтических клеток крови—под этим термином объединены трансплантация гемопоэтических стволовых клеток костного мозга периферической крови, костного мозга и пуповинной (плацентарной) крови.
Эритроцитсодержащие компоненты— компоненты донорской крови, содержащие эритроциты ( эритроцитная масса, эритроцитная взвесь и т.д.).
Тромбоцитный концентрат – компонент донорской крови, содержащий тромбоциты.
1. Краткая информация
1.1 Определение
Миелодиспластические синдромы (МДС) представляют собой гетерогенную группу клональных заболеваний системы крови, характеризующихся цитопенией, признаками дисмиелопоэза и высоким риском трансформации в острые миелоидные лейкозы (ОМЛ).[1,2]
1.2 Этиология и патогенез
В 80-90 % случаев этиология МДС неизвестна, в 10-15 % развитию заболевания предшествовала цитостатическая и/или лучевая терапия, которая проводилась по поводу системного поражения соединительной ткани или другого онкогематологического или онкологического процесса. Среди факторов, воздействие которых увеличивает риск развития миелодиспластического синдрома, можно выделить курение, контакт с бензином, инсектицидами, пестицидами, органическими веществами.
Изучение патогенеза МДС на протяжении нескольких десятков лет позволило выделить несколько основополагающих этапов развития этих заболеваний. Воздействие повреждающих факторов на плюрипотентные стволовые гемопоэтические клетки (ГСК) приводит к формированию клонального кроветворения, включающего все клеточные линии, реактивное изменение стромального микроокружения и лимфатической системы, их взаимное воздействие с ГСК, что приводит к увеличению пролиферации и апоптоза в костном мозге. Появление новых мутацияй способствует дальнейшей клональной эволюции уже имеющегося патологического клона, что сопровождается уменьшением апоптоза и трансформацией в острый лейкоз.[1,2]
1.3 Эпидемиология
В Европе и США заболеваемость в общей популяции составляет около 4-5 случаев на 100 тыс. населения в год. Более 80 % пациентов – это люди старше 60 лет. После 60 лет частота увеличивается до 20-50 случаев на 100 тыс. человек в год. В целом в Европе ежегодно диагностируют примерно 25 тыс. новых случаев. Учитывая неуклонное «старение» населения Европы, полагают, что число пациентов с МДС будет в ближайшие десятилетия лишь возрастать.[1,2,3,4,5]
Статистических данных о заболеваемости и распространенности МДС в России нет.
1.4 Кодирование по МКБ 10
Миелодиспластические синдромы (D46)
D46.1 –Рефрактерная анемия с сидеробластами;
D46.7- Другие миелодиспластические синдромы
D46.9- Миелодиспластический синдром неуточненный
1.5 Классификация
Рефрактерная цитопения с однолинейной дисплазией:
— рефрактерная анемия (РА);
— рефрактерная нейтропения (РН);
— рефрактерная тромбоцитопения (РТ)
Рефрактерная анемия с «кольцевыми» сидеробластами (РАКС)
Рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией (РЦМД
МДС с изолированной делецией (5q).
МДС неклассифицируемый (МДС-Н)
Критерии диагноза представлены в таблице №1.
Таблица №1. ВОЗ –классификация МДС.
Нозологическаяформа
Изменения в гемограмме
Изменения в костном мозге
Рефрактерная цитопения с однолинейной дисплазией:
рефрактерная анемия (РА);
рефрактерная нейтропения (РН);
рефрактерная тромбоцитопения (РТ)
Одно или 2-х ростковая цитопения1
Все критерии полной ремиссии соблюдаются за исключением того, что количество бластных клеток в костном мозге снизилось на 50% и более от исходного значения, но остается более 5%.
Клеточность и морфология не актуальны
Костный мозг: 5% и менее бластных клеток и их количество в процессе терапии снизилось на 50% и более от исходного значения
Периферическая кровь: если наблюдается гематологическое улучшение, его следует добавлять к костно-мозговому ответу
Отсутствие частичной ремиссии, но нет признаков прогрессирования в течение более 8 нед.
Летальный исход на фоне терапии или прогрессирование заболевания, характеризующиеся усугублением цитопении, увеличением количества бластных клеток в костном мозге или прогрессирование в более «продвинутый» морфологический вариант МДС по сравнению с тем вариантом, что был до терапии
Рецидив после полной или частичной ремиссии
Необходимо наличие хотя бы 1 из следующих признаков:
– процент бластных клеток вернулся к исходному значению до лечения;
– снижение на 50% и более от максимального количества гранулоцитов или тромбоцитов во время ремиссии/ответа;
– снижение концентрации Hb на 15 г/л и более или присоединение трансфузионной зависимости
Полный: исчезновение хромосомных изменений и отсутствие новых
Частичный: уменьшение количества клеток с хромосомными нарушениями минимум на 50%
Для больных с количеством бластных клеток:
менее 5% – увеличение на 50% и более, т.е. более 5%;
5–10% – увеличение на 50% и более, т.е. более 10%; 10–20% – увеличение на 50% и более, т.е. более 20%;
20–30% – увеличение на 50% и более, т.е. более 30%.
Наличие любого из следующих признаков:
– снижение количества гранулоцитов или тромбоцитов как минимум на 50% от максимального значения во время ремиссии/ответа;
– снижение концентрации Hb на 20 г/л и более;
– зависимость от трансфузионной терапии.
Гематологическое улучшение
Критерии ответа (ответ должен сохраняться не менее 8 нед)
Эритроидный ответ (исходно менее 110 г/л)
Повышение Hb на 15 г/л и более;
Снижение абсолютного числа единиц переливаемой эритроцитной массы, по крайней мере, на 4 единиц в течение 8 нед по сравнению с исходным числом переливаемых единиц за предшествующие 8 нед;
Прогрессия или рецидив после гематологического улучшения
Доказательство хотя бы одного из следующих признаков:
– снижение на 50% и более от максимального количества гранулоцитов или тромбоцитов;
– снижение Hb на 15 г/л и более;
Перед назначением какого-либо лечения и для оценки динамики развития МДС
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Взрослые пациенты с первичным МДС, из группы низкого риска по IPSS, с бессимптомной цитопенией не нуждаются в лечении и лишь требуют регулярного обследования. Пациенты из группы промежуточного-1 риска по IPSS, с бессимптомной цитопенией, без избытка бластов и неблагоприятных цитогенетических аномалий также не требуют лечения, и могут лишь наблюдаться (рекомендация уровня D). Выжидательная стратегия может измениться в будущем, в случае разработки безопасных методов лечения, способных влиять на прогноз. Необходимо подчеркнуть, что пациенты должны понимать, что безопасность наблюдательного подхода зависит от регулярности мониторинга. Целью динамического наблюдения является раннее распознавание признаков усугубления цитопении, увеличения числа бластных клеток в крови или костном мозге, а также оценка эволюции кариотипа.
3.1 Консервативное лечение
Рекомендуется проведение заместительной терапии эритроцитсодержащими компонентами [1,2,3,4,5]
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Данные о показаниях к использованию трансфузии эритроцитов при МДС носят ограниченный характер. Зависимость от заместительной терапии эритроцитной массой у больных МДС ассоциируется с плохим прогнозом и, как правило, объясняется более агрессивным характером течения болезни, собственно тяжелой анемией и токсичностью, связанной с трансфузиями. Уровень гемоглобина ниже 90 г/л для мужчин и 80 г/л для женщин является независимым фактором прогноза, связанным с сокращением ОВ и высоким риском фатальных сердечно-сосудистых осложнений. В одном недавно опубликованном проспективном исследовании 2 фазы было показало, что трансфузионная тактика, направленная на поддержание уровня гемоглобина в пределах 120 г/л оказывала такой же положительный эффект на качество жизни, как и лечение препаратами, стимулирующими эритропоэз.
Таким образом, цель заместительной терапии эритроцитной массой заключается в компенсировании симптомов анемии, связанных с ишемическим повреждением органов и улучшение качества жизни. Никакой конкретный уровень гемоглобина не может быть рекомендован в качестве порогового и определяющего показания к трансфузионной поддержке. Решение следует принимать на основании имеющихся у пациента симптомов и сопутствующих заболеваний. Формализуя вышесказанное можно, в общем, рекомендовать трансфузии эритроцитной массы всем пациентам с падением гемоглобина ниже 80 г/л и с клиническими симптомами умеренной анемии (рекомендация уровня D). Трансфузии донорских эритроцитов необходимо проводить с учетом фенотипа по резус-фактора.
Рекомендуется проведение заместительной терапии тромбоцитными концентратами [1,2,3,4,5]
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Уровень тромбоцитов, при котором у больных МДС возникают геморрагические осложнения, четко не определен и варьирует от пациента к пациенту. Имеющиеся данные о показаниях к трансфузии тромбоцитов при МДС крайне ограничены.
Профилактическая трансфузия тромбоцитов рекомендуется пациентам с уровнем тромбоцитов ниже 10,0 х 109/л или при уровне ниже 20,0 х 109/л при наличии любого фактора риска для развития кровотечения (лихорадка, инфекция, быстрое снижение тромбоцитов, инвазивные процедуры), при условии, что тромбоцитопения преходящая. Многолетняя тромбоцитопения не нуждается в регулярных профилактических трансфузиях тромбоцитов (рекомендация уровня D).
Рекомендуется проведение хелаторной терапии деферазироксом**[1,2,3,4,5]
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: У пациентов, которым регулярно проводятся трансфузии эритроцитной массы неизменно развиваться вторичная перегрузка железом. Цельная кровь содержит около 0,47 мг/мл железа, в то время как чистые эритроцитные взвеси не менее 1,16 мг/мл. Получается, что одна единица эритроцитной массы содержит от 200 до 250 мг железа, а перегрузка может возникнуть уже после 20-25 переливаний. Вторичный гемосидероз внутренних органов и зависимость от трансфузионной поддержки отчетливо коррелируют с ограниченной выживаемостью. По европейским данным, касающимся судьбы почти 3 тыс. пациентов с МДС, медиана ОВ больных с исходной зависимостью от трансфузий составила 19 мес., при возникновении зависимости в процессе эволюции заболевания – 60 мес., в то время как, у больных которым она не требовалась – 96 мес. (p МДС.
Рекомендуется проведение курса индукционной терапии по программам ОМЛ с использованием различных сочетаний следующих препаратов:
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)
В РФ наибольший опыт накоплен по проведению курсов 7+3 с идарубицином и FLAG-Например, программа, которая используется в ФГБУ ГНЦ МЗ РФ, состоит из трех курсов 7+3 (цитарабин 100 мг/м2 2 раза в день 1-7 дни, идарубицин 12 мг/м2 1-3 дни) с последующей трехлетней поддерживающей терапией по схеме 5+5 (цитарбин+6-меркаптопурин)
Рекомендует проведение курса малых доз цитарабина (МДЦ) **[1,2,3,4,5]
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2)
Рекомендует проведение курса низких доз мелфалана **[1,2]
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств –3)
Комментарии: Использование малых доз мелфалана было исследовано в двух проспективных когортных исследованиях, которые суммарно включали 42 пациента с МДС высокого риска. Общий ответ при этом составил 38-40%, а токсичность была минимальной. Вероятность ответа на терапию была самой высокой у пациентов с гипоклеточным костным мозгом, избытком бластов и нормальным кариотипом.
Рекомендует проведение терапии меркаптопурином **[1]
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств –3)
Комментарии: У больных с МДС, протекающим с бластозом, возможно осуществление терапии меркаптопурином. Препарат назначают в дозе 60 мг/м2 per os за 2 приема в постоянном режиме с коррекцией дозы или отменой при развитии глубокой цитопении. При снижении числа лейкоцитов менее 3,0 х 109/л доза препарата снижается на 25%, менее 2,0 х 109/л на 50%, а при падении до уровня менее 1,5 х 109/л отменяется до восстановления показателей, когда лечение можно будет возобновить. Терапия меркаптопурином, как правило, рассматривается исключительно в качестве паллиативного подхода..[1,2]
Рекомендуется проведение терапии гипометилирующими препаратами: Азацитидин**, Децитабин [1,2,3,4,5]
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Азацитидин (5-азацитидин) и децитабин (5-аза-2?-дезоксицитидин) относятся к оригинальному классу химиотерапевтических препаратов – гипометилирующих агентов или ингибиторов ДНК-метилтрансферазы, фермента, отвечающего за метилирование вновь синтезируемой ДНК.
В свете отсутствия прямых сравнительных исследований между азацитидином и децитабином невозможно сделать окончательное суждение о преимуществе одного препарата по отношению к другому.
Терапия гипометилирующими агентами показана:
Азацитидин назначается в дозе 75 мг/м2 подкожно 1 раз в сутки в дни 1-7 каждые 28 дней. При отсутствии прогрессии заболевания эффективность терапии необходимо оценивать после 6 курса. При положительном ответе (полная, частичная или костномозговая ремиссия, гематологическое улучшение) терапию следует продолжить до момента развития выраженной гипоплазии кроветворения или прогрессии заболевания, при отсутствии эффекта или прогрессии показана смена тактики терапии. Децитабин можно использовать в 2 режимах введения:
мг/м2 в виде 60-минутной инфузии 1 раз в день в дни 1-5 каждые 28-35 дней или
мг/м2 х 3 раза в день в виде 3-часов в/в инфузии в дни 1-3, каждые 6 недель.
При отсутствии прогрессии заболевания эффективность терапии следует оценивать после 4 курсов. При положительном ответе (полная, частичная или костно-мозговая ремиссия, гематологическое улучшение) терапию следует продолжить до момента развития выраженной гипоплазии кроветворения или прогрессии заболевания.
Рекомендуется проведение комбинированной иммуносупрессивной терапии: антитимоцитарный иммуноглобулин (АТГ) **, —циклоспорин А (ЦСА)** [1,2,3,4,5]
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Определенное сходство клинических и морфологических проявлений гипопластических форм МДС и апластической анемии, а также клинические наблюдения, касающиеся эффекта иммуносупрессивного воздействия у отдельных больных, легли в основу тестирования антитимоцитарного глобулина (АТГ) в качестве метода терапии в двух исследования 2 и 3-й фаз. По объединенным данным этих проектов ответили на терапию 30% больных с количеством бластных клеток в костном мозге менее 5%. В ситуации РАКС или РАИБ вероятность ответа незначительна. В конечном счете, возраст менее 60 лет, группа низкого риска по IPSS, гипоклеточная морфология костного мозга, небольшой период предшествующей трансфузионной терапии и экспрессия HLA-DR15 являются факторами вероятного ответа на иммуносупрессивную терапию (ИСТ). Наилучшие результаты дает комбинированная терапия АТГ и ЦСА.
На основе имеющихся данных, комбинированную ИСТ с помощью АТГ и орального приема циклоспорина А в течение 6 мес. следует рассматривать в качестве выбора для пациентов моложе 60-65лет, с количеством бластных клеток в костном мозге менее 5%, нормальным кариотипом или трисомией 8 хромосомы, гемотрансфузионной зависимостью менее 2 лет, которые не являются кандидатами на лечение ростовыми факторами, или терапия которыми оказалась неэффективной, с генотипом HLA-DR15, минимальным ПНГ-клоном (рекомендация уровня A).
Рекомендуется проведение терапии леналидомидом#** (в Российской Федерации препарат зарегистирован для лечения больных Множественной миеломой ) [1,2,3,4,5]
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –2)
Применение леналидомида наиболее оправдано у трансфузионнозависимых пациентов с МДС с del(5q) (максимум с одной благоприятной поломкой) или увеличения числа бластных клеток менее 10%, из группы низкого или промежуточного-1 риска по IPSS, которые не являются кандидатами на терапию эритропоэтинами или не получили эффекта от их применения. Леналидомид назначается в дозе 10 мг р.о. в 1-21 дни, каждые 28 дней. Оптимальная продолжительность терапии леналидомидов не определена, но, по всей видимости, должна быть ограничена временем до момента начала прогрессирования или 24 мес. общей продолжительности лечения в случае сохраняющегося ответа. В связи с тем, что Леналидомид в РФ не зарегистрирован с показаниями для больных МДС, то назначение его необходимо осуществлять по решению врачебной комиссии.
Рекомендуется проведение трансплантации аллогенных стволовых гемопоэтических клеток (алло-ТГСК) [1,2,3,4,5]
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Рекомендации по проведению алло-ТГСК у пациентов с МДС опираются на проспективные рандомизированные и нерандомизированные, а также групповые исследования. По данным Международного регистра по трансплантации костного мозга (IBMTR). основанном на анализе 387 взрослых пациентов с МДС, которым была выполнена алло-ТГСК от HLA-идентичного сиблинга, кумулятивная смертность, связанная с трансплантацией, составила 32% в течение 1 года и 37% в течение 3 лет, кумулятивная частота рецидивов 17% и 23%, ОВ – 53% и 40%, соответственно. Фаза заболевания является существенным фактором, влияющим на прогноз. Количество бластных клеток в костном мозге и риск по IPSS показали обратную зависимость с безрецидивной выживаемостью после трансплантации. Выживаемость без прогрессирования (ВБП) у пациентов из группы низкого или промежуточного-1 риска IPSS в течение 5 лет составила 60%, промежуточного-2 – 36-44% и для высокого риска – 28-30%.
Проспективных данных по выбору самого оптимального времени для проведения трансплантации нет. Оптимальные сроки для выполнения алло-ТГСК от HLA-совместимого донора при МДС определены в анализе клинических решений IBMTR. В этом исследовании было показано, что продолжительность жизни у пациентов, из группы низкого или промежуточного-1 риска по IPSS, была выше, когда трансплантация был отсрочена во времени, но выполнялась до трансформации в ОМЛ. Напротив, для больных из групп промежуточного-2 и высокого риска, именно немедленная трансплантация существенно улучшает показатели выживаемости. Привлечение неродственного донора в случае отсутствия совместимого по системе HLA родственного донора не приводит к увеличению летальности.
Риск заболевания в соответствии с IPSS, возраст и наличие сопутствующей патологии, оцененное по индексу коморбидности ТГСК (HCT-CI) являются наиболее значимыми клиническими данными, при рассмотрении вопроса о проведении пациенту аллогенной ТГСК.
Возраст на момент трансплантации является одним из самых важных прогностических факторов. По данным EBMT смертность пациентов со всеми морфологическими вариантами МДС, связанная с трансплантацией, составила 30% для пациентов моложе 20 лет, 43% – 20-40 лет и 50% для таковых старше 40 лет.
Проведение аллогенной ТГСК должно быть совместным решением врача и пациента, поскольку его отношение к риску является определяющим.
3.2 Хирургическое лечение
Рекомендуется выполнение спленэктомии [1]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Спленэктомия у больных МДС в странах ЕС применяется редко, в основном у больных с глубокой тромбоцитопенией. В РФ накоплен опыт выполнения спленэктомии у 33 больных МДС. Чаще операция проводилась при гипоклеточной морфологии костного мозга (75%). В 16 (48%) случаях до спленэктомии проводилась комбинированная иммуносупрессивная терапия. В 6 (18%) случаях документировано увеличение размеров селезенки более 15 х 8 см. Как эффект от проведения спленэктомии у 16 (48%) пациентов отмечено снижение зависимости от гемотрансфузий.
У больных МДС с гипоплазией кроветворения (РА/РАКС/РЦМД) из группы низкого и промежуточного-1 риска в возрасте старше 50 лет спленэктомия может быть включена в план диагностических мероприятий для исключения вторичного характера гипоплазии костного мозга: хронический активный гепатит, лимфома селезенки. При исключении другой патологии больным с подтвержденным диагнозом МДС начинают иммуносупрессивную терапию с помощью циклоспорина А (ЦСА). Спленэктомию включают в программу лечения больных МДС с гипоплазией кроветворения в любом возрасте, если комбинированная ИСТ (ЦСА+АТГ) неэффективна и нет признаков прогрессии МДС (повышение процента бластных клеток, повышение клеточности костного мозга и появление новых цитогенетических аномалий). Спленэктомию желательно выполнять лапароскопическим доступом.
4. Реабилитация
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
5.1 Профилактика
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: к вредным условиям труда относятся: работа, связанная с тяжелым физическим и значительным нервно-психическим напряжением, воздействием токсических агентов, вибрации; пребыванием на высоте, обслуживанием движущихся механизмов, вождением транспортных средств, диспетчерские профессии и т.п.
5.2 Динамическое наблюдение
Рекомендуется: Постоянное динамическое наблюдение у гематолога рекомендовано в течение всей жизни. [1]
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: график диспансерного наблюдения не отработан, устанавливается индивидуально каждым врачом для каждого пациента в зависимости от варианта МДС, возраста пациента и наличия сопутствующей патологии.
6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
6.1 Факторы, связанные с пациентом
Отдельные параметры, характеризующие соматический статус пациента, могут влиять на естественное течение болезни и принятие терапевтических решений. К таким факторам относятся возраст, соматический статус, сопутствующие заболевания, физические резервы, нутритивный и психический статус пациента.
Продвинутый возраст является при МДС независимым неблагоприятным прогностическим фактором. Коррекция на возраст при оценке вероятности долгосрочной выживаемости была предоставлена для большинства прогностических систем. Тем не менее, хронологический возраст может отличаться от биологического, что необходимо учитывать при выборе тактики терапии.
Проблемы, связанные с наличием сопутствующих заболеваний, по-разному проявляются у пациентов с МДС из групп низкого и высокого риска. У пациентов с МДС из группы низкого риска, сопутствующие заболевания влияют на прогноз, непосредственно увеличивая риск смерти, не связанной с трансформацией в острый лейкоз. И, наоборот, у пациентов из группы высокого риска, клиническое значение нетяжелой сопутствующей патологии не так велико по сравнению с неблагоприятным прогнозом самого МДС. Однако, и у этих больных, коморбидность влияет на результаты лечения, ограничивая выбор возможных вариантов терапии.
Для прогнозирования влияния сопутствующих заболеваний на конечные результаты при выполнении трансплантации аллогенных кроветворных клеток (алло-ТГСК) был разработан «Индекс коморбидности при трансплантации костного мозга» (HCT-CI). Указанный инструмент призван учесть сопутствующие заболевания, существующие перед проведением алло-ТГСК, и используется для прогнозирования результатов трансплантации и стратификации пациентов с МДС и ОМЛ. Помимо HCT-CI существует еще ряд оценочных систем, которые были протестированы у пациентов с МДС, в частности индексы общего профиля Чарльсон и индекс коморбидности взрослых.
С практических позиций наибольший интерес представляет МДС-специфичный индекс коморбидностей (MDS-CI), для определения которого необходимо оценить функциональное состояние и/или наличие поражения сердца, печени, почек и легких, активных или излеченных солидных опухолей (табл. 4).
Таблица 4. Шкала коморбидности для больных МДС (MDS-CI)
Сопутствующие заболевания
Баллы
Поражение печени средней и тяжелой степени: