миокимия код по мкб
Клонический гемифациальный спазм
Общая информация
Краткое описание
Протокол «Клонический гемифациальный спазм»
Код по МКБ-10: G 51.3
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
I. Первичный (эссенциальный или идиопатический) лицевой гемиспазм.
II. Вторичный (симптоматический) гемиспазм.
Диагностика
Диагностические критерии
Приступ стереотипных судорог мимической мускулатуры в одной половине лица, не распространяется за пределы мышц, иннервируемых лицевым нервом. В дебюте заболевания бывает блефароспазм. При последующих пароксизмах судороги могут распространяться на другие мимические мышцы, подкожную мышцу шеи. Характер судорог может быть преимущественно тоническим или клоническим. Они могут быть одиночными, нерегулярными, могут возникать сериями или сливаться в длящийся до нескольких минут судорожный пароксизм.
Жалобы и анамнез: приступы лицевого гемиспазма, подергивания мышц лица, эмоциональная лабильность, тревожность, депрессия.
В типичном случае спазм проявляется прищуриванием, зажмуриванием, подтягиванием щели, угла рта, крыльев носа, сокращением мышц подбородка и платизмы, иногда отклонение кончика носа в сторону поражения. Характерно, что все эти мышцы вовлекаются синхронно. При вовлечении стременной мышцы в момент спазма в ухе могут раздаваться щелчки. В перерыве между спазмами лицо остается симметричным, но у части больных на стороне спазма выявляется легкая слабость мимической мускулатуры (менее выраженное оттягивание угла при оскале, при зажмуривании). Причем, несмотря на закономерное прогрессирование гиперкинеза, выраженной слабости мимических мышц не нарастает. Нередко между приступами обнаруживаются симптомы повышенного мышечного тонуса в пораженной половине лица.
Лабораторные исследования:
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
Инструментальные исследования:
2. Компьютерная томография с контрастированием с целью исключения опухоли мосто-мозжечкого угла или ствола мозга.
3. Магнитно-резонансная томография (МРТ) с целью исключения опухоли мосто-мозжечкого угла или ствола мозга.
4. УЗДГ сосудов головного мозга.
5. Электроэнцефалография (ЭЭГ).
6. Допплерография сосудов головного мозга.
Показания для консультаций специалистов:
Минимум обследований при направлении в стационар:
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Кал на яйца глист.
Основные диагностические мероприятия:
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. КТ головного мозга с контрастированием.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. МРТ головного мозга.
4. УЗИ органов брюшной полости.
Дифференциальный диагноз
Пик заболевания приходится на средний возраст, в дебюте заболевания блефароспазм, при последующих пароксизмах судороги могут распространяться на другие мимические мышцы.
Пароксизмы односторонних непроизвольных клонических сокращений мимических мышц, иннервируемых лицевым нервом, длящиеся от нескольких секунд до нескольких минут, неритмичные, не сопровождаются болью.
Мелкие червеобразные сокращения мышц в периорбитальной или пероральной области. Не имеет четко пароксизмального характера.
Рассеянный склероз, опухоль ствола, стволовой инсульт.
После перенесенной ЧМТ, нейроинфекции.
Характерны изменения на ЭЭГ, судороги нестереотипные, захватывают не только мышцы, иннервируемые лицевым нервом.
Поражение ЦНС: последствие ЧМТ, нейроинфекций.
Постневротическая невропатия лицевого нерва
В анамнезе перенесенная невропатия лицевого нерва: заболевание нередко начинается болью в области сосцевидного отростка. Через 1-2 дня возникает паралич мимических мышц на стороне боли, иногда сопровождается общеинфекционными признаками.
Асимметрия лица, слабость мимической мускулатуры, контрактуры пораженных мышц, синкинезии, иногда лицевой гемиспазм.
Последние десятилетия признается следствием компрессионно-ишемических изменений в том его участке, который проходит через лицевой канал в пирамиде височной кости.
Стереотипный гиперкинез в результате сокращения различных мышц, напоминающие произвольное движение, которое способно распространяться на несколько мышечных групп; со стороны больного возможна имитация и самоконтроль.
Больные могут сдерживать гиперкинезы или произвольно демонстрировать их, вовлекаются не только мимические мышцы, иннервируемые лицевым нервом.
Психотравмирующая ситуация, наследственный фактор.
Доброкачественная миокимия век
После переутомления на здоровом фоне.
Гемиспазм носит преходящий характер, проходит через несколько дней или недель. Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует.
Переутомление, стресс, злоупотребление кофе.
Лечение
Цель лечения:
— уменьшение спазмов мимических мышц;
— снижение гипертонуса спазмированных мышц;
— купирование головных болей, повышение эмоционального тонуса пациента;
— улучшение качества жизни.
Немедикаментозное лечение:
Медикаментозное лечение:
Антиконвульсанты: карбамазепин, фенитоин, клоназепам, вальпроевая кислота.
Миорелаксанты: баклофен, мидокалм, сирдалуд.
В последние годы лечением выбора при лицевом гемиспазме становится локальное введение ботулотоксина типа А в мышцы, вовлеченные в гиперкинез. Ботулотоксин связывается с пресинаптической мембраной нервно-мышечного синапса и тормозит высвобождение ацетилхолина, что приводит к частичной химической денервации мышц, в которую осуществляется инъекция. В большинстве случаев улучшение проявляется в течение 48-72 часов после инъекции и продолжает нарастать еще 2-3 недели. Полная ремиссия после введения ботулотоксина наблюдается редко.
Эффект от инъекции ботулотоксина держится в среднем около 4-5 месяцев, затем постепенно ослабевает, что требует повторных инъекций. В отличие от блефароспазма, улучшение сохраняется более длительно, но при повторных введениях его продолжительность и выраженность обычно не имеют тенденцию к увеличению. При условии регулярного введения препарата ботулотоксина 2-3 раза в год эффективность препарата сохраняется в течение длительного времени.
При наличии депрессии, хронической головной боли, напряжения показаны антидепрессанты, в первую очередь трициклические (амитриптиллин, доксепин).
Нейропротекторы: актовегин, пирацетам, пиритинол, гинко-билоба, глицин.
Ангиопротекторы: винпоцетин, инстенон, сермион, циннаризин.
К оперативному вмешательству (микроваскулярная декомпрессия нерва) в последние годы прибегают редко.
Дальнейшее ведение:
— диспансерный учет у невропатолога;
— 2-3 раза в год инъекции ботулотоксина;
— при обострении: антиконвульсанты, миореалаксанты;
Перечень основных и дополнительных медикаментов:
1. Актовегин, ампулы по 80 мг, 2 мл
2. Баклофен, таблетки 10 мг, 25 мг
3. Ботулотоксин (диспорт), флакон 500 ЕД
4. Винпоцетин (кавинтон), таблетки 5 мг
5. Гинкго-Билоба (Танакан), таблетки, 40 мг
6. Инстенон, ампулы 2 мл, таблетки
7. Клоназепам, таблетки 2 мг
8. Нейромультивит, таблетки
9. Пиридоксина гидрохлорид, ампулы по 1 мл 5%
10. Толперизона гидрохлорид (милокалм), драже 50 мг и 150 мг
11. Цианокобаламин, ампулы по 200 и 500 мкг
Дополнительные медикаменты:
1. Амитриптиллин, таблетки 10 мг, 25 мг и 50 мг
2. Вальпроевая кислота (депакин, таблетки 300 мг, 500 мг, конвулекс, капсулы 150 мг, 300 мг)
3. Глицин, таблетки 0,1
4. Карбамазепин, таблетки 200 мг
5. Магне В6, таблетки
6. Но-шпа, ампулы 2 мл 2%, таблетки 0,04
7. Сермион, ампулы и таблетки 5 мг, 10 мг
8. Тизинидина гидрохлорид (сирдалуд), таблетки 2 мг и 4 мг
9. Фенитоин (дифенин), таблетки 0,1
10. Фолиевая кислота 0,001
11. Циннаризин (стугерон), таблетки 25 мг
Индикаторы эффективности лечения:
1. Уменьшение частоты и длительности гемиспазмов.
2. Повышение эмоционального тонуса, настроения пациента.
3. Купирование головных болей.
Госпитализация
Показания для госпитализации (плановая): подергивания мышц лица.
Профилактика
Профилактические мероприятия:
— профилактика вирусных и бактериальных инфекций;
Информация
Источники и литература
Информация
Список разработчиков:
Разработчик
Место работы
Должность
Кадыржанова Галия Баекеновна
РДКБ «Аксай», психоневрологическое отделение №3
Мухамбетова Гульнара Амерзаевна
Кафедра нервных болезней, КазНМУ
Ассистент, кандидат медицинских наук
Балбаева Айым Сергазиевна
РДКБ «Аксай», психоневрологическое отделение №3
Серова Татьяна Константиновна
РДКБ «Аксай», психоневрологическое отделение №1
Идиопатическая лицевая миокимия
(лицевой тик)
Болезни нервной системы
Общее описание
Идиопатическая лицевая миокимия (G51.4) — это заболевание, характерным проявлением которого являются мелкие червеобразные движения мышц лица.
Дебют наблюдается в возрасте 20–40 лет. Распространенность в популяции: 65% — женщины, 35% — мужчины. Различают одностороннее (до 80%) и, в редких случаях, двустороннее поражение.
Причины развития идиопатической лицевой миокимии неизвестны, но отмечают связь заболевания с частыми эмоциональными переутомлениями.
Клиническая картина
Симптомы заболевания появляются внезапно. Клиническими проявлениями лицевой миокимии являются мелкие волнообразные сокращения мышц в одной части лица (в области век или губ). Продолжительность сокращений мышц лица — от нескольких секунд до нескольких часов. В 50% случаев развиваются эмоционально-волевые расстройства.
При объективном осмотре пациента можно выявить мелкие волнообразные сокращения мышц в одной части лица (в области век или губ).
Диагностика идиопатической лицевой миокимии
Лечение идиопатической лицевой миокимии
Лечение всключает антиконвульсанты, нейрометаболиты, седативные препараты, психокоррекция, иглорефлексотерапия, физиолечение, инъекции ботулотоксина. Лечение назначается только после подтверждения диагноза врачом-специалистом.
Основные лекарственные препараты
Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.
Рекомендации
Рекомендуется консультация невролога, электромиография.
Лицевая миокимия или подергивание глаза
При этом состоянии возникают периодические сокращения мышц лица или века, возникающие внезапно. Происходит это из-за раздражения нервных окончаний, функция которых заключается в передаче импульсов от головного мозга к группе мышц лица. Лицевая миокимия диагностируется чаще у женщин, в процесс обычно вовлекается нижнее веко одного из глаз, хотя верхнее может подергиваться тоже. Подергивание мышц, доставляющее дискомфорт иногда появляется даже у здорового человека и проходит самостоятельно. Если глаз дергается часто, нужно посетить невролога, ведь зачастую данный симптом имеет неврологическую этиологию.
Причины и симптомы
Главным симптомом лицевой миокимии является безболезненное мышечное подергивание губ и века с одной стороны лица. Приступ начинается внезапно, а заканчивается через несколько часов. Обычно, на начальной стадии проявление лицевой миокимии у пациента люди не замечают. Но, при прогрессировании заболевания и отсутствии лечения нервный тик может стать сильнее, заметнее для окружающих.
Подергивание век могут спровоцировать:
При признаках лицевой миокимии и выявлении первопричины, из-за которой развился недуг, невролог назначит необходимую терапию, чтобы снизить количество эпизодов и окончательно устранить мышечное мерцание.
Диагностика и лечение
Лицевая миокимия может быть симптомом различных болезней. Чтобы заболевание не перешло в хроническую стадию обязательно нужно обратиться к неврологу для обследования. Перед началом лечения лицевой миокимии врач для установления точного диагноза назначит анализы и исследования. Также, по показаниям для лучшей диагностики и исключения опухоли может быть назначена компьютерная или магнитно-резонансная томография мозга.
Терапия непроизвольного дрожания век подразумевает:
Важно! Если глаз продолжает дергаться на протяжении нескольких дней, для решения проблемы следует проконсультироваться с врачом-неврологом, чтобы исключить развитие серьезных заболеваний.
Миотонические расстройства
Общая информация
Краткое описание
Протокол «Миотонические расстройства»
Код по МКБ-10: G71.1
Дистрофия миотоническая (Штейнера)
— Доминантное наследование (Томсена)
— Рециссивное наследование (Беккера)
При необходимости идентифицировать лекарственное средство, вызвавшее поражение
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
— дистрофическая миотония (миотоническая дистрофия);
— врожденная миотония (аутосомно-доминантная форма Томсена);
— врожденная миотония (аутосомно-рециссивная форма);
— хондродистофическая миотония, синдром Шварца-Джампела;
— врожденная парамиотония Эйленбурга;
— парамиотония с параличом, с параличом возникающим на холоде.
Значительно расширили и систематизировали классификацию миотонических заболеваний В.С. Лобзин с соавторами:
1. Наследственные формы миотонии.
А. Стационарные медленно прогрессирующие формы:
— врожденная миотония Томсена (аутосомно-доминантный тип наследования);
— врожденная миотония Томассена-Беккера (аутосомно-рециссивный тип наследования);
— приобретенная миотония Тальма (спорадические случаи);
— атрофическая (дистрофическая) миотония или миотоническая дистрофия Гофмана-Россолимо-Штейнерта-Куршманна (аутосомно-доминантный тип наследования);
— миотоническая дистрофия Беккера (аутосомно-рециссивный тип);
Б. Периодические (рецивидирующие) формы миотонии:
— интермиттирующая миотония Марциуса-Ганземана (аутосомно-доминантное наследование);
— врожденная парамиотония с холодовыми параличами Эйленбурга (аутосомно-доминантное наследование);
— врожденная парамиотония без холодовых параличей Де Ионга (аутосомно-доминантное наследование);
— эпизодическая наследственная миотоническая адинамия Беккера (аутосомно-доминантное наследование);
— периодический парамиотонический паралич Беккера (аутосомно-доминантное наследование).
2. Миотонические синдромы:
— миотонические синдромы у больных миопатиями;
— миотонические синдромы при периодическом параличе и эпизодической адинамии Гамстроп;
— миотонические синдромы при органических болезнях ЦНС;
— миотонические синдромы при заболеваниях внутренних органов;
Диагностика
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез: нарушение движений, затруднение расслабления мышц, спазмы жевательных, глоточных мышц, усиление спазмов на холоде, при внутренней напряженности, симптом валика, атрофии, контрактуры, затруднение при беге, ходьбе по лестнице. Начало заболеваний может быть в любом возрасте, чаще в детском или юношеском возрасте.
Физикальные обследования
Дистрофия миотоническая (Штейнерта) Наследуется по аутосомно-доминатному типу.
Характеризуется:
— миотоническим типом нарушения движений;
— миопатическим синдромом с характерным распределением амиотрофий (поражение мускулатуры лица, шеи, дистальных отделов рук и ног);
— вовлечение в процесс эндокринной и вегетативной систем. А также снижение зрения вследствие катаракты.
Выделяют 4 формы заболевания: развернутая форма, стертая форма, неонатальная форма, атрофическая миотония без миотонии.
При первичном гиперальдостеронизме дефицит калия, обусловленный повышенным выделением с мочой, способствует появлению у больных нарастающей мышечной слабости, на фоне которой возникают приступы миоплегии. Пароксизмальная миоплегия как осложнение желудочно-кишечных заболеваний является следствием гипокалиемии, связанной с потерей калия при поносах и рвоте. При заболеваниях почек т.к. нарушение функции почек может сопровождаться как гипокалиемией, так и гиперкалиемией, поэтому возможны приступы паралича как гипер-, так и гипокалиемического происхождения. При гипоталамической патологии механизм развития мышечной слабости связан с гипернатриемией вследствие нарушения освобождения антидиуретического гормона.
Аутосомно-рециссивная форма Беккера или генерализованная миотония, отличается генерализованным поражением мышц, наличием мышечной слабости, атрофией мышц предплечья и шеи, прогрессирующим течением, постепенным вовлечением в патологический процесс групп мышц в восходящем порядке, иногда отмечается усиление миотонии на холоде, гипогонадизм, утолщение костей черепа.
Нейромиотония (синдром Исаакса). Характеризуется значительным повышением мышечного тонуса постоянного типа, захватывающего преимущественно дистальные отделы рук и ног, больше флексорные группы мышц. Процесс может распространяться и на проксимальные отделы конечностей, а также мышцы лица, глотки, но мышцы туловища и шеи вовлекаются очень редко. В результате постоянной мышечной гипертонии, не исчезающей даже во сне, быстро формируются контрактуры, особенно в кистях и стопах. Характерно наличие постоянных крупных фасцикулярных подергиваний в мышцах рук и ног (миокимии). Активные движения затруднены из-за увеличения мышечных спазмов, повторные движения усиливают ригидность. Мышцы очень плотны на ощупь, быстро развивается гипертрофия, хотя в тяжелых контрактурах могут развиться контрактуры. Заболевание начинается в любом возрасте, течение медленно прогрессирующее с постепенной генерализацией процесса.
Гипокалемическая форма пароксизмальной миоплегии. В большинстве случаев заболевание начинается в возрасте от 3 до 21 года. В типичных случаях приступы развиваются ночью, чаще под утро, когда больные просыпаются в обездвиженном состоянии: отсутствуют активные движения в мышцах конечностей, туловища, шеи. Мышечный тонус снижен. Глубокие рефлексы не вызываются, отмечается отсутствие сократительной реакции мышц даже на раздражение гальваническим и фарадическим током. Наряду с приступами генерализованной мышечной слабости, могут наблюдаться атаки по гемитипу. Приступы могут сопровождаться гипергидрозом, усиленной жаждой, изменениями АД. Провоцирующий эффект оказывает переохлаждение и различные медикаменты вызывающие гипокалиемию. Приступы миоплегии протекают без потери сознания, длятся от 30 минут до 18-72 часов.
Нормокалиемическая форма. Приступы миоплегии не сопровождались изменениями содержания сывороточного калия. Приступы различной выраженности, вплоть до тетраплегии, когда больные не могли самостоятельно повернуться в постели, часто при этом имелась слабость жевательной мускулатуры. Полный паралич может длиться около недели, и еще 2-3 недели требовалось для восстановления.
Инструментальные исследования:
1. КТ головного мозга для исключения органического поражения.
При миотонии Томсена характерна спонтанная активность в виде «миотонического разряда», свидетельствующего о повышенной возбудимости миотонической мышцы и наклонности давать повторные ответы на любые формы раздражения. При миотонической дистрофии отмечаются характерные для первично-мышечных дистрофий укорочения длительности потенциалов ДЕ, снижение их амплитуды, увеличение процента полифазных колебаний.
Показания для консультаций специалистов:
Минимум обследования при направлении в стационар:
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Кал на яйца глист.
Основные диагностические мероприятия:
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Компьютерная томография головного мозга.
5. МРТ головного мозга.
7. R-графия грудной клетки.
8. УЗИ органов брюшной полости.
Дифференциальный диагноз
Заболевания
Клиника
Чувствительность
С появления миотонического типа нарушений движений, характерное распределение атрофий и парезов с участием мышц лица и шеи, наличие повышенной механической возбудимости мышц
Характерна спонтанная активность в виде «миотонического разряда», свидетельствующего о повышенной возбудимости миотонической мышцы и наклонности, давать повторные ответы на любые формы раздражения. При миотонической дистрофии отмечаются характерные для первично-мышечных дистрофий укорочение длительности потенциалов ДЕ, снижение их амплитуды, увеличение процента полифазных колебаний
Невральная амиотрфия Шарко-Мари
С появления амиотрофии, мышечной слабости, парестезии, болезненность при пальпации по ходу нервных стволов, вальгусная установка и деформация стоп, походка типа «степпаж»
Расстройство поверхностной чувствительности
Наблюдаются изменения, характерные для хронического денервационного процесса. При произвольном сокращении регистрируется разреженная активность. Наблюдаются спонтанные электромиографические феномены в виде фибрилляций, положительных острых волн и фасцикуляций
Дистальные формы миодистрофий
Слабость, атрофия в мышцах голени и стоп, затем дистальных отделов верхних конечностей, мускулатура лица интактная, развиваются кардиомиопатии
Изменение на ЭМГ указывают на дегенеративное поражение самой мышечной ткани, основным признаком является сохранность скорости проведения возбуждения по нервному стволу
Лечение
Тактика лечения
Цель лечения: улучшение двигательной активности, социальная адаптация, профилактика патологических поз и деформаций.
Немедикаментозное лечение:
1. Диета с ограничением калия (картофель, урюк, чернослив и др.), употребление продуктов с повышенным содержанием кальция, необходимо исключить холодную пищу и другие виды переохлаждения.
6. Кондуктивная педагогика.
7. Занятия с логопедом, психологом.
Медикаментозное лечение:
1. Нейропротекторы: церебролизин, актовегин, пирацетам, пиритинол, гинкго-билоба, гопантеновая кислота, глицин.
2. Стимулирующая терапия: прозерин, дибазол, галантамин, оксазил.
3. Ангиопротекторы: винпоцетин, циннаризин.
5. Седативные препараты: ново-пассит, ноофен.
6. Миорелаксанты: тизанидин, баклофен, толперизон.
7. Препараты кальция: хлористый кальций, глюконат кальция.
8. Стероидные анаболические гормоны: ретоболил, нейробол, метиландростендиол.
9. Противосудорожные препараты: дифенин.
Дальнейшее ведение: регулярное занятия ЛФК, обучение родителей навыкам массажа, ношение ортопедической обуви.
Перечень основных медикаментов:
1. Актовегин ампулы по 80 мг 2 мл
2. Пирацетам, ампулы по 5 мл 20%
3. Пиридоксин гидрохлорид ампулы по 1 мл
4. Фолиевая кислота, таблетки 0,001
5. Цианокобаламин, ампулы 200 и 500 мкг
Дополнительные медикаменты:
2. Аспаркам, таблетки
3. Ацетозоламид, таблетки 0,25
4. Винпоцетин, таблетки
5. Гинкго-Билоба, таблетки 40 мг
6. Глицин, таблетки 0,1
7. Глюконат кальция, ампулы 10%, таблетки по 0,5
8. Гопантеновая кислота, таблетки 0,25
9. Дибазол, таблетки 0,02
10. Дифенин, таблетки 0,1
11. Луцетам, таблетки 0,4
12. Магне В6, таблетки
13. Метиландростендиол 0,025
14. Неробол, таблетки 0,005
15. Ново-пассит, таблетки, сироп
16. Ноофен, таблетки 0,25
17. Панангин, таблетки
18. Пирацетам, таблетки 0,2
19. Пиритинол, суспензия или таблетки 0,1
20. Ретаболил, ампулы 5% 1 мл
21. Тиамин хлорид, ампулы, 1 мл 5%
22. Толпиризон, ампулы 1 мл (мидокалм)
23. Толпиризон, таблетки 0,05
24. Хлористый кальций, ампулы 10 мл 10%
25. Церебролизин, ампулы 1 мл
26. Циннаризин, таблетки 25 мг
Индикаторы эффективности лечения:
1. Улучшение двигательной и речевой активности.
2. Уменьшение мышечного спазма.
3. Улучшение глотания и жевания.
4. Пополнение активного и пассивного запаса слов.
5. Улучшение эмоционального и психического тонуса ребенка.
Госпитализация
Показания к госпитализации (плановая): двигательные расстройства из-за мышечного спазма, нарушение расслабления мышц, спотыкающаяся походка, мышечные спазмы в глоточных, жевательных мышцах, атрофия мышц лица, ранняя катаракта с атрофией мышц, скованность, затруднение расслабления мышц, контрактуры.
Профилактика
Профилактика осложнений:
— предупреждение контрактур, патологических поз;
— профилактика приема холодной пищи, переохлаждения;
— профилактика вирусных и бактериальных инфекций.
Информация
Источники и литература
Информация
Список разработчиков:
Разработчик
Место работы
Должность
Балбаева Айым Сергазиевна
РДКБ «Аксай» 3, п/неврологическое отделение
Кадыржанова Галия Баекеновна
Серова Татьяна Константиновна
РДКБ «Аксай», психоневрологическое отделение №1