мкб 064 код диагноза

Злокачественное новообразование почки, кроме почечной лоханки

Содержание

Определение и общие сведения [ править ]

ПКР занимает 3-е место по заболеваемости среди злокачественных новообразований мочеполовой системы после опухолей предстательной железы и мочевого пузыря. Ежегодно в мире выявляют более 200 000 новых случаев ПКР, что составляет 2-3% в структуре онкологической заболеваемости. В России в 2009 г. выявлено 18 328 больных со злокачественными новообразованиями почки. По темпам прироста онкологической заболеваемости в России ПКР устойчиво занимает одно из ведущих мест (34,8%). В России в 2009 г. от ПКР умерли 8586 человек. Стандартизованные показатели заболеваемости и смертности населения России злокачественными опухолями почки составили соответственно 8,9 и 3,78 на 100 000 населения.

Согласно классификации ВОЗ, существует три основных гистологических варианта ПКР:

Среди папиллярного ПКР выделяют две подгруппы с различными исходами.

Современные морфологические, цитогенетические и молекулярные исследования позволили выделить также редко встречающиеся типы ПКР:

Этиология и патогенез [ править ]

• Наследственный характер. Наличие близких родственников с историей ПКР.

• Курение. Относится к умеренным факторам риска возникновения ПКР. Около 27-37% возникновения ПКР среди мужчин и 10-24% среди женщин обусловлено курением сигарет.

• Ожирение. У людей с высоким индексом массы тела риск развития ПКР повышен.

• Сопутствующие заболевания. В нескольких исследованиях отметили увеличение риска развития ПКР у больных, страдающих артериальной гипертензией, на 20%. Риск развития ПКР повышен также при терминальной стадии хронической почечной недостаточности.

• Лекарственные препараты. Риск развития ПКР у больных, получавших по разным показаниям мочегонные средства, увеличивается на 30%.

Одним из возможных патогенетических механизмов развития ПКР является инактивация гена Гиппеля-Линдау (VHL), в результате которой происходит накопление фактора, индуцируемого гипоксией (HIF), что приводит к сверхэкспрессии индуцируемых гипоксией генов и синтезу белков, таких как сосудисто-эндотелиальный фактор роста (VEGF, стимулятор ангиогенеза), тромбоцитсвязанный фактор роста (PDGF, улучшающий стабилизацию эндотелия), эритропоэтин, углеродистая ангидраза IX (СА IX), трансформирующий фактор роста (TGF-α, стимулирующий деление клеток), что приводит к росту клеток и активизации неоангиогенеза.

Клинические проявления [ править ]

В большинстве случаев (до 60%) ПКР протекает бессимптомно. Клинические проявления возникают в основном на поздней стадии. Симптомы ПКР делятся на ренальные и экстраренальные.

1. Ренальные симптомы. Образуют классическую триаду:

• пальпируемое образование в подреберье.

Такая клиническая картина в настоящее время встречается редко (15% больных) и характерна для запущенного опухолевого процесса.

2. Экстраренальные симптомы

Варикоцеле. Появляется у 3,3% мужчин с ПКР, что обусловлено сдавлением яичковой вены опухолью или ее перегибом вследствие смещения почки книзу.

Артериальная гипертензия. Непостоянный симптом, наблюдается у 15% больных, страдающих ПКР.

Паранеопластические синдромы. Наблюдаются более чем у половины больных. Встречаются артериальная гипертензия, эри-троцитоз, гиперкальциемия, гипертермия и амилоидоз (1,7%).

Физикальное обследование используют в случаях пальпируемой через брюшную стенку опухоли, при значительном увеличении затылочных и надключичных лимфатических узлов, неисчезающем варикоцеле или двустороннем отеке нижних конечностей, что свидетельствует об опухолевой инвазии нижней полой вены. Результаты физикального обследования, как правило, становятся предпосылкой дальнейшего дообследования.

Злокачественное новообразование почки, кроме почечной лоханки: Диагностика [ править ]

Наиболее часто применяют следующие лабораторные тесты.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Позволяет выявить объемное образование почки, провести дифференциальную диагностику с кистозным образованием и солидной опухолью, оценить состояние зон регионарного метастазирования, определить протяженность опухолевого тромбоза нижней полой вены и выявить распространенность поражения печени при распространенном опухолевом процессе, а также провести интраоперационную оценку локализации и размеров новообразования при выполнении резекции почки. Оценка уровня опухолевого тромбоза выполняется с помощью УЗИ с допплеровским картированием.

Компьютерная томография брюшной полости с контрастированием. Позволяет оценить распространенность и локализацию опухолевого процесса, состояние зон регионарного метастазирования, вовлечение чашечно-лоханочной системы, метастатическое поражение печени, вовлечение надпочечников, распространение опухоли на почечную вену, нижнюю полую вену.

Динамическая нефросцинтиграфия. Проводится путем непрямой ангиографии для предоперационной оценки функции почек.

Рентгенография грудной клетки. Рутинное исследование для оценки состояния легких. При подозрении на метастатический процесс выполняют КТ грудной клетки.

Остеосцинтиграфия костей скелета и КТ головного мозга. Выполняют соответственно при подозрении на метастатическое поражение костей или головного мозга (клинические данные и результаты лабораторных исследований).

Дифференциальный диагноз [ править ]

Дифференциальный диагноз при опухоли почки проводят с солитарной кистой, поликистозом, гидронефрозом, нефроптозом, карбункулом почки, пионефрозом, опухолью забрюшинного пространства и другими заболеваниями, при которых почка увеличивается и меняет свою конфигурацию.

Злокачественное новообразование почки, кроме почечной лоханки: Лечение [ править ]

Улучшение общей, опухолеспецифической и безрецидивной выживаемости, улучшение качества жизни больных ПКР.

Показания к госпитализации

Наличие удалимого опухолевого образования, отсутствие противопоказаний к проведению одного из вариантов лечения, согласие больного на проведение предлагаемого варианта лечения.

А. Хирургическое лечение

а) Лечение локализованных опухолей

Основные показания к нефрэктомии.

• Локализованный опухолевый процесс (T1-2N0M0), опухоль размерами более 4 см.

• Местнораспространенный опухолевый процесс (T3-4N0-1M0).

• Опухолевая инвазия почечной и нижней полой вены (T3b-cN0M0).

Паллиативная нефрэктомия показана больным диссеминированным ПКР с целью уменьшения интоксикации, снижения интенсивности болевого синдрома, купирования профузной макрогематурии, а также больным, получающим иммунотерапию или таргетную терапию.

Принципы выполнения радикальной нефрэктомии включают раннюю перевязку почечной артерии и вены, удаление почки вместе с окружающей паранефральной клетчаткой, удаление ипсилатерального надпочечника и выполнение регионарной лимфаденэктомии. Объем лимфодиссекции при почечно-клеточном раке определяется особенностями лимфатической системы и частотой развития метастазов в различных группах лимфатических узлов. Выявление регионарных метастазов снижает выживаемость больных до 5-30%. По данным крупного проспективного рандомизированного исследования, частота выявления микрометастазов в клинически негативных лимфатических узлах при операбельном ПКР (T1-3N0M0 составляет 3,3%. В связи с крайне низкой частотой метастатического поражения лимфатических узлов, увеличение которых не выявлено современными радиологическими методами, лимфаденэктомия не показана всем больным с неопределяемыми лимфатическими узлами.

Частота метастазов ПКР в ипсилатеральный надпочечник составляет 1,2-10,0%. Адреналэктомия как этап радикальной нефрэктомии производится с целью удаления микрометастазов в надпочечник. В настоящее время адреналэктомия не рекомендуется для рутинного использования при локализованном ПКР ранних стадий при отсутствии вовлечения надпочечника по данным предоперационного обследования или выявления его увеличения во время операции.

Показания к лапароскопической радикальной нефрэктомии могут быть расширены у отобранных больных с опухолями больших размеров (>7 см, рТ2), при опухолевом тромбозе почечной вены, при необходимости выполнения циторедуктивной нефрэктомии, а также при ограниченной инвазии опухоли в поясничную мышцу или диафрагму, показаниях к лимфаденэктомии у пациентов с небольшими лимфатическими узлами, при наличии сопутствующих заболеваний, ожирении и после операций на органах брюшной полости. Частота осложнений открытой, с ручным пособием (hand-assisted), и лапароскопической радикальных нефрэктомий практически не различается (10, 17 и 12% соответственно).

б) Органосохраняющее лечение при раке почки.

• высокая концентрация скорректированного кальция в сыворотке крови (>10 мг/дл);

• уровень гемоглобина Профилактика [ править ]

Первичной профилактики не существует. Вторичная профилактика заключается в тщательном динамическом обследовании после проведенного лечения.

Больным ПКР после хирургического лечения рекомендовано обследование для выявления регионального или отдаленного ме-тастазирования и назначения лечения, когда это необходимо.

Прочее [ править ]

Синонимы: опухоль Вильмса, эмбриональная опухоль почки

Определение и общие сведения

Нефробластома является наиболее частой злокачественной опухолью почек у детей, связана с аномальной пролиферацией клеток, которые напоминают клетки почки эмбриона.

Ежегодная заболеваемость оценивается примерно в 1/10 000 родов, затрагивает как мальчиков, так и девочек.

Этиология и патогенез

В 99% случаев нефробластома (опухоль Вильмса) является спорадическим заболеванием. В 10% случаев ей сопутствуют ряд врожденных аномалий (аниридия, гемигипертрофия, генитальные дефекты) или она является частью специфических синдромов (синдромы Беквита-Видемана, Дениса-Драша, WAGR синдром и синдром Перлмана). Генетические аномалии, обнаруженные в разных хромосомных областях включают 11p13 (содержащий ген WT1), 11p15.5 (содержащий ген H19), 16q, 1p, 1q и 17p. Семейные формы опухоли Вильмса очень редки (1% случаев) и передаются аутосомно-доминантно.

Нефробластома (опухоль Вильмса) в основном поражает детей в возрасте от 1 до 5 лет, но 15% случаев нефробластомы встречаются в возрасте до 1 года и 2% после 8 лет. Взрослые формы патологии очень редки. Часто присутствует абдоминальные массы (в большинстве случаев одностороннии). Пациенты иногда демонстрируют боль в животе (около 10% случаев), повышение АД, лихорадку (20% случаев), гематурию и анемию. Прогрессирование заболевания происходит очень быстро, с региональным распространением в забрюшинном пространстве, лимфатических узлах, сосудах (почечной вене и нижней полой вене), в брюшной полости в случаях разрыва опухоли и с высокой вероятности метастазов в легких и печени.

Диагноз основан на данных КТ или МРТ. Концентрация метаболитов катехоламинов в моче в норме.

Дифференциальный диагноз включает в себя другие опухоли почек у детей, такие как мезобластная нефрома (особенно у младенцев), светлоклеточная саркома, нейробластома, рабдоидную опухоль и метанефрические стромальные опухоли.

Лечение является многопрофильным и может включать химиотерапию и хирургическую операцию с лучевой терапией или без нее. Химиотерапия позволяет провести предоперационное уменьшение размера опухоли и уничтожение метастазов. Как правило выполняют полную нефрэктомию. Нефробластома может быть подтверждена при микроскопическом исследовании, что также позволяет оценить стадию опухоли в почках. Это, в свою очередь, определяет выбор метода послеоперационной химиотерапии. Радиотерапия показана для наиболее обширных случаев или случаев с наименее благоприятной гистологией.

В большинстве случаев прогноз благоприятный с выживаемостью более 90%. Взрослые формы опухоли Вильмса имеют одинаковый прогноз с детскими и должны лечиться по тем же методикам, даже если взрослые пациенты переносят химиотерапию хуже, чем дети.

Светлоклеточная саркома почек

Светлоклеточная саркома почек является редкой первичной генетической опухолью почек, обычно характеризуется односторонней, однородной, морфологически разнообразной опухолью, которая возникает из мозгового вещества почки и имеет тенденцию к сосудистому вторжению.

Клинически светлоклеточная саркома почек проявляется абдоминальной массой, болью в животе, гематурией, анемией и/или утомляемостью. Метастатическое распространение на лимфатические узлы, кости, легкие, забрюшинное пространство, головной мозг и печень является распространенным явлением во время диагностики заболевания, поэтому могут также присутсвовать боли в костях, кашель или неврологические симтомы. Сообщалось также о метастазах в череп, шею, носоглотку, подмышечную область, глазницы и эпидуральное пространство.

Карцинома собирательной системы

Синонимы: карцинома почечных канальцев Беллини, карцинома трубочек Беллини, карцинома Беллини

Карцинома собирательной системы является редким, агрессивным вариантом карциномы почек, которая происходит из эпителия дистальных коллекторных каналов и обычно проявляется гематурией, болями в боку, пальпируемой абдоминальной массой или неспецифическими симптомами, такими как утомляемость, потеря веса или лихорадка.

Пациенты часто бессимптомны в течение длительных периодов времени, поэтому карцинома Беллини часто локально распространена или метастазирует на момент постановки диагноза. В случаях метастатического распространения карцинома Беллини может сопровождаться болями в костях, кашлем, одышкой, пневмонией или неврологическим дефектом.

Источник

Геморрой первой степени (K64.0)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Период протекания

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация для геморроя первой степени отсутствует.

Этиология и патогенез

Механическая теория связывает развитие гипертрофии геморроидальных узлов с возникновением дегенеративных изменений соединительной ткани. Дегенеративные изменения со временем прогрессируют, что приводит к смещению «анальных подушек» в аборальном направлении при натуживании и к пролапсу геморроидальных узлов.

Вероятно обе теории верны: в начальных стадиях геморроя превалирует значимость гемодинамического фактора, а со временем развиваются дистрофические изменения в общей продольной мышце прямой кишки, связке Паркса, что ведет к прогрессированию заболевания.

Эпидемиология

Возраст: преимущественно 45-65 лет

Соотношение полов(м/ж): 1.4

Распространенность. Во всем мире распространенность симптомов геморроя оценивается как 4,4% среди населения в целом. В отдельных популяциях заболеваемость может доходить до 12,5%. В некоторых скрининговых эндоскопических исследованиях пациентов с симптомами, похожими на геморрой, заболеванием выявлялось в 38-47%.

Пол. Разница по полам в целом отсутствует, хотя мужчины обращаются за помощью чаще. На территроии РФ у мужчин, по сравнению с женщинами, частота заболеваемости несколько выше и составляет 1,4 : 1. Эта тенденция наиболее выражена в трудоспособном возрасте от 40 до 60 лет, поскольку мужчины больше заняты в профессиях, связанных с физическим трудом. Кроме того, у них чаще, чем у женщин, имеются вредные привычки, способствующие развитию геморроя.

Факторы и группы риска

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

Ректальные кровотечения при геморрое различаются по продолжительности, характеру и цвету. Наиболее часто отмечается выделение алой крови во время дефекации или сразу после нее. Гораздо реже выделение крови из заднего прохода происходит между дефекациями.
Кровь алого цвета выделяется из анального канала в виде часто капающих капель после дефекации, отдельно от кишечного содержимого. Иногда кровь полосками определяется на кале.
Сравнительно редко ректальное кровотечение носит постоянный характер. В еще более редких случаях кровь застаивается в прямой кишке, и тогда возможно наличие сгустков и темно-красной крови.
Объемы кровопотери могут изменяться в значительной степени. Кровь может быть едва заметна на туалетной бумаге, а может забрызгивать унитаз. Прежде чем утверждать, что это геморроидальное кровотечение, необходимо провести обследования, которые позволят исключить все остальные причины кровотечения, особенно опухоли толстой кишки.

Диагностика

3. УЗИ. Принципиальной роли эндоанальное УЗИ (с ректальным датчиком) в диагностике не играет, но позволяет определить ряд важных факторов, таких как толщина подслизистой анального канала, которая достаточно хорошо коррелирует с классификацией геморроя.

Лабораторная диагностика

Специфические изменения лабораторных показателей отсутствуют.

Обязательными является общий анализ крови, исследование кала на скрытую кровь и паразитарные инвазии на этапе диагностике.
При выявлении анемии обследование проводится по стандартной схеме для диагностики анемии. Чаще всего встречаются железодефицитные анемии вследствие хронической кровопотери.
Положительный результат исследования кала на скрытую кровь или выявленная анемия не должны связываться с геморроем, пока кишечник не будет надлежащим образом исследован. Это положение особенно важно, если ректальное кровотечение не является типичным для геморроя, если отсутствует внешний источник кровотечения при проведении аноскопии или когда пациент имеет значительные факторы риска развития колоректальной неоплазии.

В обязательном порядке исследуют кровь на RW, ВИЧ-инфекцию, сывороточные гепатиты.

У пациентов, которым планируют малоинвазивное и хирургическое лечение, изучают лабораторные показатели (общий и биохимический анализ крови, изучение свертывающей системы крови, определение группы крови и резус-фактора, анализ крови на сахар и другие).

Дифференциальный диагноз

Ректальное кровотечение может указывать на наличие следующих заболеваний:
— анальная трещина;
— злокачественные и доброкачественные опухоли прямой кишки и анального канала;
— выпадение слизистой оболочки прямой кишки;
— выпадение прямой кишки;
— неспецифический язвенный колит;
— гранулематозный колит (болезнь Крона);
— гемангиома;
— эндометриоз;
— травма прямой кишки;
— солитарная язва прямой кишки.

Осложнения

Как правило, отсутствуют.

Лечение

Консервативная терапия

Консервативная терапия показана в первой стадии для внутреннего геморроя при отсутствии признаков тромбоза наружных узлов. Многие пациенты отмечают улучшение или полное исчезновение симптомов при применении консервативных мер.
Агрессивная терапия (малоинвазивные или полноценные хирургические вмешательства) предназначена для пациентов, у которых сохраняются стойкие симптомы после 1 месяца консервативной терапии.
Лечение направлено исключительно на симптомы, а не на уменьшение геморроидальных узлов и носит временный характер (для купирования обострения и/или выраженных симптомов).
В силу ряда причин, консервативная терапия может быть единственным методом лечения для ограниченного числа пациентов.

Основные методы консервативной терапии:

1. Теплые ванны 2-3 раза в день. Ванны облегчают боль, связанную с поражением перианальной области, вероятно за счет релаксации сфинктера и уменьшения спазмов. Особые конструкции (в виде сидячих ванн) не имеют преимуществ, так как конструктивно напоминают унитаз и рекомендованы в основном пожилым пациентам, для которых принятие обычной ванны может быть невыполнимой задачей.

3. Местные анестетики и системные анальгетики. В некоторых случаях показан короткий курс топических стероидов. Важно помнить, что при длительном применении, стероиды вызывают атрофию слизистой.

5. Соблюдение гигиены анальной области.

6. Обучение пациентов акту правильной дефекации в условиях геморроя. Категорически не рекомендуется задерживаться больше, чем это необходимо для акта дефекации.

7. Этиотропное лечение запоров и диарей.

Малоинвазивные (нехирургические вмешательства)

Успешному лечению большинства больных геморроем способствует применение современных малоинвазивных методов лечения и их комбинаций между собой и с обязательной консервативной терапией.

Преимущество методики в достаточно низком уровне послеоперационных осложнений:
— в 5% случаев наблюдаются незначительные кровотечения;
— в 7-8% слчаев отмечаются жалобы на болезненные ощущения в области склерозированных узлов;
— в 2-3% случаев манипуляции осложняются перианальными тромбозами.

2. Инфракрасная коагуляция.
Принцип действия этой методики заключается в коагуляции (прижигании) сосудистой ножки внутреннего геморроидального узла, происходящей под действием теплового потока, создаваемого сфокусированным инфракрасным лучом, направляемым к цели через световод.

Показания к инфракрасной коагуляции:
— внутренний кровоточащий геморрой первой и второй стадии;
— циркулярный комбинированный геморрой первой и второй стадии, при котором внутренние геморроидальные узлы располагаются на уровне аноректальной линии.

При необходимости за один этап одновременно коагулируют до 3-х геморроидальных узлов. Повторную инфракрасную коагуляцию проводят через 12-14 дней после первой процедуры. При крупных геморроидальных узлах в 3-4 точках дополнительно коагулируют поверхность самого узла. Во время процедуры пациенты чаще всего отмечают повышение температуры тела в области манипуляции и, редко, ощущение, похожее на укол иглой. Эти явления, как правило, проходят в течение одного часа после манипуляции.

Инфракрасную коагуляцию на фоне продолжающегося кровотечения проводят следующим образом. Аноскоп в прямой кишке устанавливают так, чтобы кровоточащий узел располагался в просвете его концевой части. Тупфером тщательно высушивают поверхность узла, наконечник световода прижимают к кровоточащему участку и коагулируют его с экспозицией в 3 секунды. У всех больных остановка кровотечения наступает в процессе самой манипуляции.
В зависимости от стадии геморроя и выраженности симптоматики проводится от 1 до 6 этапов инфракрасной коагуляции. Одновременно коагуляции подвергают от 1 до 3 узлов. В большинстве случаев к процедуре лечение проводится в 1 этап.
После инфракрасной коагуляции в течение 1-6 часов больные могут испытывать чувство дискомфорта. Иногда в течение первых суток отмечается невыраженный болевой синдром, что, по всей видимости, связано с коагуляцией тканей в чувствительной зоне зубчатой линии. При отработанной технике и точном наведении наконечника инфракрасного коагулятора на ножку геморроидального узла выше гребешковой линии, процедура практически безболезненна.

Болевой синдром связан с коагуляцией в чувствительной зоне анального канала, расположенной ниже гребешковой линии. Устранить боль можно назначением ненаркотических анальгетиков в сочетании с топическим средствами. Кроме того, прицельное коагулирование ножки геморроидального узла, расположенной проксимальнее гребешковой линии, уменьшает вероятность появления болевого синдрома.
Тромбоз внутренних геморроидальных узлов связан с увеличением площади участков коагуляции, что, в свою очередь, ведет к развитию воспалительного процесса в геморроидальном узле. После назначения флеботропных препаратов и местного противовоспалительного лечения эти явления стихают. При увеличении площади сплошной коагуляции более 1 см 2 и увеличения продолжительности воздействия теплового потока на ткани развивается некроз участка слизистой оболочки геморроидального узла с возможным развитием невыраженного кровотечения, которое проходит обычно без особых последствий. В этих случаях назначают противовоспалительные линименты.
Эффективность метода для первой и второй стадии составляет 78%. Рецидив симптомов отмечается в 20% случаев.
Недостаток метода заключается в необходимости повторных процедур.

Источник

Доброкачественные и дисгормональные заболевания молочной железы

Общая информация

Краткое описание

Доброкачественная дисплазия молочной железы – комплекс процессов, характеризующихся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочных желёз с формированием ненормальных соотношений эпителиального и соединительнотканного компонентов и образованием в молочной железе изменений фиброзного, кистозного, пролиферативного характера, которые часто, но не обязательно, сосуществуют (определение ВОЗ).

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотрен 2017 г.).

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: маммологии, гинекологи, онкологи, ВОП.

Категория пациентов: женщины.

Шкала уровня доказательности:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [2]

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
· на опухолевое образование в молочной железе, болевые ощущения в молочных железах (кратковременные/продолжительные/цикличные/нецикличные) эстетический дискомфорт, связанный с большими размерами опухолевого образования, выделений из сосков при внутрипротоковых образованиях.

Анамнез:
· для женщин репродуктивного возраста (до наступления менопаузы): раннее менархе, неблагоприятные факторы репродуктивного и гинекологического анамнеза (аборты, прогестерондефицитные состояния, невынашивание, дисфункциональные маточные кровотечения, длительное бесплодие);
· для женщин в постменопаузе: ожирение, инсулинорезистентность, компенсаторная гиперинсулинемия, сахарный диабет 2го типа, а также особенности образа жизни (приём пищи с высоким содержанием жиров, низкая физическая активность). Неконтролируемый прием ОК или ГЗТ, гинекологические заболевания (миома матки, эндометриоз, эндометрит и т.д.), патология щитовидной железы.

Физикальные данные:
При осмотре определяют:
· симметричность расположения и форму молочных желез;
· уровень стояния сосков и их вид (втяжение, отклонение в сторону);
· состояние кожи (кожные покровы при доброкачествееных процессах обычно без изменений, при воспалительных процессах cмогут быть гиперемия, отек, морщинистость, втяжения или выпячивания на ней, сужение ареолярного поля и т.д.);
· патологические выделения из соска (количество, цвет, длительность-при наличии внутрипротокового образования).
Для диагностики ФКМ у женщин детородного возраста крайне важны два условия:
· осмотр и пальпация молочных желёз в первой половине менструального цикла;
· пальпация молочных желёз в двух положениях больной – стоя и лёжа. Пальпацию проводят последовательно во всех квадрантах молочной железы и в сосково-ареолярной зоне. Методики пальпации могут быть разными (радиальная, по спирали, скользящая), однако важным представляется не сама методика, а тщательность её выполнения и охват всей молочной железы. При больших размерах желёз целесообразно проводить их пальпацию двумя руками, когда одна из рук исследующего помещается под железу, а вторая осуществляет пальпацию сверху, как бы между двух рук. При пальпации молочных желёз обращают внимание на их консистенцию, наличие или отсутствие тяжей, уплотнений, объёмных образований, оценивают их размеры, характер поверхности, плотность, подвижность, спаянность с кожей и т.д. Обязательно пальпируют подмышечные, подключичные и надключичные лимфатические узлы, при этом подмышечные узлы более доступны для пальпации в положении пациентки, стоя лицом к врачу, подключичные – в положении лёжа, а надключичные – когда больная сидит, а врач стоит сзади.

Инструментальная диагностика:
· Ультразвуковое исследование молочных желез, поверхностных лимфатических узлов (регионарных зон лимфотического оттока) – узлы и тяжи в ткани молочной железы, разрастание ткани ввиде мелких и крупных новообразований, наличие кистозных полостей с жидким содержимым (при всех нозологиях);
· Маммография (4 снимка) проводится с критериями классификации по системе BIRADS наличие фиброзных изменений в молочных железах характеризуется плотными, четко контурированными тяжистыми тенями, которые могут локализоваться только в отдельных участках, либо распространяться по всей железе. Наружный контур железистого треугольника при этом нечеткий и неровный из-за фиброзирования связок Купера. Фиброзные тяжи располагаются радиально по проекции долек железы и по ходу протоков. Преобладание кистозных изменений при маммографическом исследовании определяется как крупнопетлистая деформация рисунка, с наличием округлых, овальных, сливающихся между собой теней. Общий рисунок железы хаотичный, с участками неровной плотности, при заполненных кистах на этом фоне дифференцируются округло-овальные образования гомогенной плотности. Гиперплазия железистого компонента (аденоз) выглядит как множественные, сливающиеся между собой неравномерные мелкоочаговые тени неправильной формы, с неровными, нечеткими контурами, образующие пестрые зоны неравномерной плотности. Эти тени могут быть сгруппированы в верхних наружных квадрантах или рассеяны по всей железе. В некоторых случаях тени сливаются, давая почти гомогенное уплотнение всего железистого треугольника. Контур железистого треугольника при этом волнистый, полицикличный. При выраженном жировом компоненте участки гиперплазии железистых долек образуют мелкоячеистый кружевной рисунок. Наиболее часто встречается смешанный характер изменений в молочной железе. На маммографии выявляется хаотичный мозаичный рисунок с наличием выраженной плотной тяжистости, с участками нечетко очерченных очаговых уплотнений (при всех нозологиях для женщин старше 45 лет);
· Дуктография (контрастирование млечных протоков) – по показаниям. Метод выполняется при подозрении на наличие разрастаний в протоках, которые носят чаще всего доброкачественный характер. Однако необходимо отметить, что в практике наблюдались случаи предраковых изменений или злокачественных опухолей. Дуктография молочной железы показана при наличии выделений из сосковдля уточнения расстояния опухоли от соска. Перед дуктографией молочной железы в обязательном порядке выполняется цитологическое исследование.
Дуктография молочной железы позволяет определить с высокой степенью точности местоположение опухоли, что необходимо для проведения последующей операции. Дуктография молочной железы является одним из важнейших методов диагностики внутрипротоковой папилломы (D24, N60.8).
· Магниторезонансная томография молочных желез проводится при неинформативности маммографии, связанная с высокой плотностью молочных желез (для женщин моложе 40 лет).

Морфологическая диагностика:
· Цитологическое исследование материала:
Тонкоигольная аспирационная биопсия под и/или без контроля УЗИ
Показания:
· при опухолевидных образованиях, наличии кист молочной железы, лимфаденопатии л/узлов подмышечных областей.
· Мазки-отпечатки с поверхности опухолей
Показания:
· при серозированной или язвенной поверхности соска и/или околососковой области;
· при выделениях из соска, пунктаты уплотнений в области и края резекции при интраоперационной цитологической диагностике.

Лабораторная диагностика:
Определение пролактина в сыворотке крови ИФА-методом:
· дополнительный метод обследования, т.к. пролактин может повышаться при заболеваниях и опухолях гипоталамуса и гипофиза, снижении функции щитовидной железы, синдроме поликистозных яичников, тяжелых заболеваниях почек, печени и коры надпочечников со снижением функции этих органов, опухолях женских половых органов и молочных желез.

Показания для консультации специалистов:
· консультация узких специалистов – при наличии сопутствующих заболеваний.

Диагностический алгоритм: Маршрут движения пациента

Дифференциальный диагноз

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:
Пациенты с фиброзно-кистозной формой мастопатии подлежат к динамическому наблюдению у маммологов 2 раза в год.

Немедикаментозное лечение:
Режим – общий (IV); Здоровый образ жизни: исключение приема алкоголя, курения, кофеин- содержащих напитков, заместительной гормональной терапии).
Диета – стол №15 (питание богатое белками, витаминами).

Медикаментозное лечение. Если болевые ощущения в молочных железах сохраняются более 6 месяцев, рекомендуется гормональная терапия препаратами антиэстрогенов в течение 3-6 месяцев.

Перечень основных лекарственных средств: нет.

Перечень дополнительных лекарственных средств [9]:

Хирургическое вмешательство: нет

Дальнейшее ведение:
· самообследование молочных желез;
· наблюдение у маммолога 1 раз в год;
· маммография 1 раз в два года по скрининговой программе.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
· отсутствие постоянных болевых ощущений в молочных железах, предменструального синдрома.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ: хирургическое лечение является основным методом лечения доброкачественных новообразований молочной железы. Целью хирургического лечения является удаление доброкачественных опухолей молочной железы:
· фиброаденома;
· листовидная опухоль;
· внутрипротоковая папиллома;
· очаговая пролиферативная мастопатия.

Хирургическое вмешательство:
Основные виды оперативных вмешательств:
Лампэктомия. Удаление опухоли обычно выполняется по поводу фиброаденомы. Кожный разрез делается либо над самой опухолью, либо по краю ареолы (околососковый кружок), либо по субмаммарной складке (складка под молочной железой).

Лампэктомия, секторальная резекция молочной железы, центральная резекция молочной железы, резекция соска.
Показания: фиброаденома быстрорастущая (значительный рост за 3 месяца), фиброаденома/киста молочных желез у женщин старше 35 лет, листовидная опухоль, внутрипротоковая папиллома.
Противопоказания: наличие атипических клеток при цитологическом исследований, отягощённый онкологический анамнез, доброкачественные опухоли молочных желез малых размеров у женщин до 35 лет. Отягощённый соматический анамнез: сердечно-сосудистая недостаточность, стенокардия напряжения, инфаркт миокарда, сахарный диабет в стадии декомпенсации и т.д.

Методика проведения под местной инфильтрирующей анестезией: Кожный разрез делается либо над самой опухолью, либо по краю ареолы (околососковый кружок), либо по субмаммарной складке (складка под молочной железой). Производится удаление самой опухоли или квадранта железы, при этом частично повреждаются протоки молочной железы. Ушивается «ямка» в месте расположения опухоли, накладывается внутрикожный шов.

Два последних варианта более эстетичны. Рекомендуются делать полулунные разрезы, а не радиарные (см рисунок). Обычно, через год рубец от такого разреза довольно трудно найти. Производится удаление самой опухоли, при этом не повреждаются протоки молочной железы (и не возникает проблем для последующего кормления грудью), не возникает деформации железы, не возникает дефицита объема железы. Ушивается «ямка» в месте расположения опухоли, накладывается внутрикожный шов. Удаленный макропрепарат подлежит к срочному гистологическому исследованию.
Секторальная резекция молочной железы:
Операция проводится при узловой мастопатии. Кожный разрез производят либо над уплотнением, либо по краю ареолы, либо по субмаммарной складке. Удаляется уплотнение, образовавшийся дефект ткани железы ушивается, накладывается внутрикожный шов. Особая техника секторальной резекции применяется при внутрипротоковой папилломе (обычно это маленькая опухоль, расположенная в протоке и проявляющаяся выделениями из соска). В проток вводится красящее вещество. Кожный разрез делается по краю ареолы, за соском находят прокрашенный проток, в этом месте его пересекают, выделяют к периферии от соска с тем, чтобы была удалена папиллома. Ушивается ткань железы и кожа внутрикожным швом. Удаленный макропрепарат подлежит к срочному гистологическому исследованию.

Центральная резекция молочной железы:
· применяется при внутрипротоковой папилломе, когда еѐ не удаѐтся локализовать, при множественных внутрипротоковых папилломах, располагающихся в центральных отделах протоков. Операция приемлема в тех случаях, когда не предвидится кормление грудью. После кожного разреза, выполненного по краю ареолы, за соском пересекают все протоки. Ткань железы с центральными отделами протоков выделяют на 2–3 см и удаляют. Дефект ткани железы ушивается, накладывается внутрикожный шов. Удаленный макропрепарат подлежит к срочному гистологическому исследованию.

Резекция соска:
· используется при аденоме соска, редкой доброкачественной опухоли или как диагностический этап для морфологической диагностики рака Педжета. Клиновидно резекцируется сосок, накладываются узловые швы тонким шовным материалом. Удаленный макропрепарат подлежит к срочному гистологическому исследованию.
NB! Профилактическая мастэктомия рекомендуется для пациенток с выявленным наследственным геном BRCA1/BRCA2.

Немедикаментозное лечение:
· режим – палатный (III), общий (IV). Здоровый образ жизни: исключение приема алкоголя, курения, кофеин-содержащих напитков, заместительной гормональной терапии.
· диета – стол №15, питание богатое белками, витаминами, здоровый образ жизни.

Медикаментозное лечение: у пациенток с атипической гиперплазией в анамнезе, с высоким/умеренным риском рецидива, выявленным наследственным геном BRCA1/BRCA2 рекомендуется гормональная терапия препаратами антиэстрогенов в течение 3-6 месяцев.

Перечень основных лекарственных средств: нет

Перечень дополнительных лекарственных средств [10]:

Дальнейшее ведение:
· ежедневные перевязки у хирурга по месту жительства до полного заживления раны (от 7-10 дней);
· охранительный режим, исключение физических нагрузок, правильное сбалансированное питание;
· контрольный осмотр маммолога через 1 месяц с момента оперативного лечения, далее регулярное обследование маммолога до 3-х лет (1 раз в 6 мес.);
· УЗИ молочных желез через 1 месяц с момента оперативного лечения, далее 1 раз в 6 месяцев;
· маммография через мес после хирургического лечения 1 раз в два по скрининговой программе.

Организационные принципы диспансеризации и оздоровления больных с доброкачественными образованиями молочной железы:

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [2]

Показания для плановой госпитализации:
· наличие доброкачественного новообразования в молочных железах.

Показания для экстренной госпитализации: нет.

Источник