мкб 10 ожирение 2 степени код у взрослых
Морбидное ожирение. Метаболический синдром
Общая информация
Краткое описание
• 30 кг/м 2 и выше — ожирение.
Бариатрический эффект выражается в (Exess weight loss – EWL%) – процентах потери лишнего веса в кг от избыточной массы тела.
Смешанный тип операции – бариатрический эффект достигается комбинированным путем: рестриктивной операцией на желудке и за счет снижения всасывательной поверхности желудочно-кишечного тракта.
Пользователи протокола: хирург, врач общей практики, терапевт, эндокринолог, кардиолог, гастроэнтеролог, гепатолог, невропатолог.
В данном протоколе используются Оксфордская система «доказательной медицины»[1], с уровнями доказательности (таблица 1), которые определяется при анализе научной литературы, и выборе степени рекомендации (таблица 2), которая в свою очередь зависит от уровня доказательности. В 2010 году в совместно выработанном клиническом руководстве Американская Ассоциация клинических эндокринологов, Общество бариатрических и метаболических хирургов использовали для оценки доказательной базы схожую оксфордской системе градацию уровня доказательности [2].
Таблица 1. Уровни доказательности
Следует отметить, что при определении степени рекомендации нет прямой связи между уровнем доказательности данных и степенью рекомендации. Данные рандомизированных контролируемых исследований не всегда ранжируются как степень рекомендаций А в случае, если имеются недостатки в методологии или разногласия между опубликованными результатами нескольких исследований. Также отсутствие доказательств высокого уровня не исключает возможности дать рекомендации уровня А, если имеется богатый клинический опыт и достигнут консенсус. Кроме того, могут быть исключительные ситуации, когда нельзя провести подтверждающие исследования, возможно, по этическим или другим причинам, и в этом случае точные рекомендации считаются полезными.
Избыточная масса тела и ожирение у взрослых
Общая информация
Краткое описание
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
2. Наименование нозологических форм заболеваний (шифр по Международной классификации болезней 10-го пересмотра):
локализованное отложение жира (Е65);
ожирение (Е66);
ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов (Е66.0);
ожирение, вызванное приемом лекарственных средств (Е66.1);
дисфункция гипоталамуса (Е23.3);
крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией (Е66.2);
другие формы ожирения (Е66.8);
ожирение неуточненное (Е66.9);
другие болезни гипофиза (Е23.6);
синдром Иценко-Кушинга (E24);
гипофункция яичек (E29.0);
общие симптомы и признаки (R50-R69);
симптомы и признаки, связанные с приемом пищи и жидкости (R63);
полифагия (R63.2);
аномальная прибавка массы тела (R 63.5);
поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами (F50-F59);
расстройство приема пищи (F50);
нервная булимия (F50.2);
атипичная нервная булимия (F50.3);
переедание, связанное с другими психологическими расстройствами (F50.4);
последствия травм головы (Т90);
последствия внутричерепной травмы (Т90.5);
последствия неуточненной травмы головы (Т90.9).
3. Клиническая классификация ожирения:
3.1. Первичное ожирение:
алиментарно-конституциональное (экзогенно-конституциональное);
гиноидное (нижний тип, ягодично-бедренное);
андроидное (верхний тип, абдоминальное, висцеральное);
с отдельными компонентами метаболического синдрома;
с развернутой симптоматикой метаболического синдрома;
с выраженными нарушениями пищевого поведения;
синдром ночной еды;
сезонные аффективные колебания;
с гиперфагической реакцией на стресс;
с синдромом Пиквика;
с вторичным поликистозом яичников;
с синдромом апноэ во сне;
при пубертатно-юношеском диспитуитаризме.
3.2. Симптоматическое (вторичное) ожирение:
С установленным генетическим дефектом:
в составе известных генетических синдромов с полиорганным поражением;
генетические дефекты вовлеченных в регуляцию жирового обмена структур.
Церебральное (адипозогенитальная дистрофия, синдром Бабинского-Пехкранца-Фрелиха):
опухоли головного мозга, других церебральных структур;
диссеминация системных поражений, инфекционные заболевания;
гормонально-неактивные опухоли гипофиза, синдром «пустого» турецкого седла, синдром «псевдоопухоли»;
на фоне психических заболеваний.
Эндокринное:
гипотироидное;
гипоовариальное;
при заболеваниях гипоталамо-гипофизарной системы;
при заболеваниях надпочечников.
4. Классификация ожирения по индексу массы тела.
Расчет индекса массы тела (далее-ИМТ) используется как стандартное измерение, которое показывает корреляцию массы тела с заболеваемостью и смертностью. ИМТ вычисляется путем деления массы тела (в килограммах) на длину тела, возведенную в квадрат (в метрах 2 ) согласно таблице 1.
Классификация ожирения по ИМТ
| Величина ИМТ | Класс массы тела | Риск сопутствующих заболеваний и смертности по сравнению с популяцией, имеющей нормальную массу тела |
| Менее 18,5 | Дефицит массы тела | Незначительно повышенный риск заболеваемости и смертности |
| От 18,5 до 24,9 | Нормальная масса тела | Средний риск для популяции |
| Более 25, но менее 29,9 | Избыточная масса тела (или предожирение) | Повышен риск развития сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний |
| От 30 до 34,9 | Ожирение I степени | Высокий |
| От 35 до 39,9 | Ожирение II степени | Очень высокий |
| Более 40 | Ожирение III степени (морбидное ожирение) | Крайне высокий |
Примечание. ИМТ не является достоверным критерием оценки степени ожирения у:
лиц моложе 20 лет (или с незаконченным периодом роста), (в этом случае степень ожирения оценивается по номограмме);
лиц старше 65 лет;
атлетов с очень развитой мускулатурой;
беременных женщин.
5. Классификация ожирения по типу отложения жировой ткани:
абдоминальное (андроидное, центральное) ожирение;
ягодично-бедренное (гиноидное) ожирение;
смешанное ожирение.
Для определения типа отложения жировой ткани используют отношение окружности талии к окружности бедра (далее-ОТ/ОБ) и (или) величину окружности талии (далее-ОТ). Эти величины являются показателями относительного количества висцерального и абдоминального жира.
6. Методика измерения отношения ОТ/ОБ.
Сантиметровой лентой измерить ОТ посередине между нижним краем реберной дуги и подвздошной костью, ОБ в самом широком месте. Разделить значение ОТ на значение ОБ.
Идеальным считается отношение ОТ/ОБ менее 0,72. Риск для здоровья повышается при значении отношения ОТ/ОБ более 0,9 у мужчин и более 0,85 у женщин согласно таблице 2.
Риск развития сахарного диабета, артериальной гипертензии и сердечно-сосудистых заболеваний в зависимости от объема талии
Примечание: Увеличение ОТ является признаком повышенного риска развития вышеперечисленных заболеваний даже при нормальных значениях ИМТ.
7. Критерии диагностики метаболического синдрома согласно таблице 3
Критерии диагностики метаболического синдрома
ОТ более или равно 94 см у мужчин
ОТ более или равно 80 см у женщин
Плюс два любых из нижеследующих критериев
Повышенный уровень триацилглицеринов
более или равно 1,7 ммоль/л
или специфическое лечение для этих липидных нарушений
Сниженный уровень холестерина липопротеидов высокой плотности
менее 1,03 ммоль/л у мужчин
менее 1,29 ммоль/л у женщин
или специфическое лечение для этих липидных нарушений
Повышенное артериальное давление
Систолическое: более или равно 130 мм ртутного столба или диастолическое: более или равно 85 мм ртутного столба или лечение ранее диагностированной артериальной гипертензии
Повышенная глюкоза плазмы
Глюкоза плазмы крови натощак более или равна 5,6 ммоль/л или ранее диагностированный сахарный диабет 2 типа.
Если глюкоза плазмы крови натощак менее 5,6 ммоль/л, рекомендуется провести тест толерантности к глюкозе, хотя это не требуется для подтверждения наличия собственно метаболического синдрома
Примечание. ИМТ более 30 кг/м 2 изначально предполагает наличие центрального ожирения и в этом случае объем талии определять не обязательно.
Диагностика
ДИАГНОСТИКА ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ С ИЗБЫТОЧНОЙ МАССОЙ ТЕЛА И ОЖИРЕНИЕМ
7. 7. Обязательный объем обследования.
7.1. Анамнез заболевания:
Лечение
8. Противопоказания для проведения лечения ожирения.
8.1. Временные противопоказания для проведения лечения ожирения: беременность, лактация, компенсированные психические заболевания, некомпенсированные соматические заболевания.
8.2. Возможные противопоказания: желчекаменная болезнь, панкреатит, остеопороз.
В этих случаях пациенты должны получить рекомендации по питанию, направленные на стабилизацию массы тела. В дальнейшем в индивидуальном порядке решается вопрос о возможности и необходимости проведения лечения.
адекватный контроль Для оценки готовности пациента к лечению по снижению массы тела необходимо выяснить:
причины, побудившие пациента начать лечение;
предшествующий опыт по снижению массы тела;
понимание пациентом причин, приводящих к развитию ожирения и его отрицательного влияния на здоровье;
принятие пациентом необходимости длительного лечения ожирения;
готовность пациента к длительным изменениям привычек питания и образа жизни;
согласие с тактикой поэтапного умеренного снижения массы тела;
отсутствие физических и эмоциональных барьеров к проведению лечения.
11. Причины неэффективности лечения.
Потеря веса у пациентов с ожирением происходит за счет потери жировой ткани (около 75%) и 25% за счет «тощей» массы тела, что приводит к снижению основного обмена и, как следствие, уменьшается потребность пациента в энергии (калориях). Если же калорийность пищи остается прежней, происходит обратный набор массы тела.
12. Этапы лечения:
1-й этап – индивидуальное изменение массы тела;
2-й этап – удержание достигнутых результатов;
3-й этап – в период стабилизации решается вопрос о необходимости дальнейшего снижения массы тела.
В течение 2 лет допускается увеличение массы тела не более чем на 3 кг.
13. Выбор тактики лечения зависит от:
длительности ожирения;
степени ожирения и его типа;
наличия факторов риска и/или ассоциированных заболеваний;
предшествующего опыта лечения;
мотивированности пациента;
образа жизни и пищевых привычек пациента;
физической активности пациента.
14. Диетотерапия.
Основой лечения ожирения является рациональное сбалансированное питание: гипокалорийное в период снижения и эукалорийное на этапе поддержания массы тела, и обеспечивающее достаточное поступление энергии, витаминов и микроэлементов. Изменение характера питания и пищевых привычек должно быть постепенным, длительным, а не временным ограничением употребления определенных продуктов.
Рекомендуется ведение пищевого дневника пациентом, в который он записывает все, что съедает и выпивает согласно таблице 4.
Дневник питания
| Дата | ||||
| Время приема пищи | Вид пищи | Количество пищи | Калорийность | Причина приема пищи |
Анализ дневника поможет:
Расчет суточной калорийности для умеренно гипокалорийной диеты
(формула ВОЗ)
| Расчет скорости основного обмена: | |
| женщины 18-30 лет | 0,0621 х реальная масса тела в кг + 2,0357; |
| 31-60 лет | 0,0342 х реальная масса тела в кг + 3,5377; |
| более 60 лет | 0,0377 х реальная масса тела в кг + 2,7545; |
| мужчины 18-30 лет | 0,0630 х реальная масса тела в кг + 2,8957; |
| 31-60 лет | 0,0484 х реальная масса тела в кг + 3,6534; |
| более 60 лет | 0,0491 х реальная масса тела в кг + 2,4587; |
| полученный результат умножают на 240 (перевод из мДж в ккал). | |
| Расчет суммарного расхода энергии: | |
| скорость основного обмена (ккал) х 1,1 (низкая) (поправка на физическую активность); | |
| х 1,3 (умеренная); | |
| х 1,5 (высокая). | |
| Расчет гипокалорийного суточного рациона питания: | |
| суммарный расход энергии минус 500-600 ккал. | |
| Дата | ИМТ | Вид физических занятий (ходьба, плавание, гимнасти-ческие упражнения) | ЧСС | Аппетит (хороший, удовлетворительный, плохой) | Сон (хороший, удовлетворительный, плохой) | Самочувствие (хорошее, удовлетвори- тельное, плохое) |
Если произошел перерыв в физических занятиях, необходимо снова начать выполнение уровня физической нагрузки, начиная с нагрузки первой недели.
Перед выполнением вышеуказанной программы рекомендуется выполнить ЭКГ и повторять ее ежемесячно.
17. Фармакотерапия.
17.1 Показание к назначению фармакотерапии для пациентов с ИМТ больше 26 – наличие абдоминального ожирения и акантозис нигриканс.
17.2 Показания к назначению фармакотерапии для пациентов с ИМТ больше 27 и наличии абдоминального ожирения:
снижение массы тела менее чем на 5% от исходной в течение 3 месяцев немедикаментозного лечения;
наследственная предрасположенность к сахарному диабету 2 типа, сердечно-сосудистым заболеваниям;
наличие факторов риска и/или ассоциированных заболеваний (дислипидемия, гиперинсулинемия, сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия).
17.3. Показания к фармакотерапии у пациентов с ИМТ более 30:
снижение массы тела менее чем на 5 % от исходной в течение 3 месяцев немедикаментозного лечения;
длительный анамнез ожирения с большим количеством неудачных попыток по снижению массы тела и ее удержанию;
наследственная предрасположенность к сахарному диабету 2 типа, сердечно-сосудистым заболеваниям;
наличие факторов риска и /или сопутствующих заболеваний.
Лечение ассоциированных с ожирением заболеваний: дислипидемии, гиперинсулинемии, сахарного диабета 2 типа, артериальной гипертензии должно проводиться согласно соответствующим клиническим протоколам.
19. Показания к консультации врачей-специалистов:
консультация врача-невролога рекомендована пациентам после перенесенных черепно-мозговых травм, нейроэндокринных заболеваний;
консультация врача-офтальмолога рекомендована пациентам с артериальной гипертензией, наличием опухолей мозга, последствиями черепно-мозговых травм;
консультация врача-акушера – гинеколога рекомендована при нарушении фертильности, наличии признаков синдрома поликистозных яичников;
консультация врача-хирурга назначается для решения вопроса о проведении хирургического лечения ожирения (в республиканских организациях здравоохранения при морбидной форме);
консультация врача-нейрохирурга при наличии опухолей мозга, последствий черепно-мозговых травм;
консультация врача-генетика при наличии признаков генетических синдромов.
20. Показания к госпитализации в эндокринологическое отделение:
морбидное ожирение (ИМТ более 40);
сочетание ожирения с сахарным диабетом.
21. Показания к хирургическому лечению:
морбидное ожирение (ИМТ более 40);
ожирение с ИМТ (35 и более) при наличии осложнений.
Медицинская реабилитация
Ожирение у взрослых
Общая информация
Краткое описание
Общественная организация «Общество бариатрических хирургов»
Год утверждения: 2020
Ожирение – это хроническое заболевание, характеризующееся избыточным накоплением жировой ткани в организме, представляющим угрозу здоровью, и являющееся основным фактором риска ряда других хронических заболеваний, включая сахарный диабет 2 типа (СД 2) и сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) [1].
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
— ятрогенное ожирение на фоне приема лекарственных препаратов, способствующих увеличению массы тела
Таблица 1. Классификация ожирения по ИМТ, ВОЗ, 1997 г. [1]. 
Таблица 2 Классификация ожирения по стадиям [21]. 
Комментарии: наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний, течение которых напрямую ассоциировано с ожирением (например, СД 2 типа, НАЖБП, СОАС и т.д.), и их тяжесть определяют стадию ожирения и, соответственно, выбор терапии. Целью лечения избыточной массы тела и ожирения 1 стадии является предотвращение дальнейшей прибавки массы тела и развития осложнений. Поэтому при избыточной массе тела акцент ставится на модификацию образа жизни (здоровое питание с ограничением калорийности суточного рациона и расширение физической активности). При ожирении 0 стадии к вышеперечисленным стратегиям возможно добавление интенсивной поведенческой терапии. При ожирении 1 стадии с целью снижения массы тела и улучшения течения сопряженных с ним заболеваний помимо вышеперечисленных рекомендаций возможно использование фармакотерапии (при ИМТ 27 кг/м2). При ожирении 2 стадии с целью более интенсивной потери массы тела и лечения имеющихся осложнений в том числе предлагается рассмотреть возможность проведения бариатрических операций.
Этиология и патогенез
Эпидемиология
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Диагностика
Лечение
Комментарии: с учетом того, что ожирение является хроническим заболеванием, контроль над ним необходимо осуществлять на протяжении всей жизни под постоянным наблюдением для предотвращения восстановления потерянной массы тела, а также для мониторинга рисков коморбидных заболеваний или их лечения (например, СД 2 типа, ССЗ).
Комментарии: увеличение физической активности уменьшает количество висцерального жира и увеличивает мышечную массу, в то же время ослабляя вызванное потерей массы тела снижение расхода энергии в покое, снижает АД, повышает толерантность к глюкозе, чувствительность к инсулину, улучшает липидный профиль, положительно влияет на длительное поддержание массы тела. Увеличение уровня физической активности (преимущественно аэробной) ≥150 мин в неделю (что эквивалентно ≥30 мин в большинство из дней) рекомендованы на этапе снижения массы тела; более интенсивные физические нагрузки (от 200 до 300 мин в неделю) могут быть рекомендованы для удержания веса в долгосрочной перспективе. Комбинированное изменение образа жизни (изменение питания в дополнение к физическим упражнениям) приводит к более значимому снижению массы тела по сравнению с «монотерапией» (диетой или физическими нагрузками).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Морбидное ожирение у взрослых
Общая информация
Краткое описание
НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ МОРБИДНОГО ОЖИРЕНИЯ У ВЗРОСЛЫХ. 3-ий пересмотр (Лечение морбидного ожирения у взрослых)
Представлен 3-ий пересмотр клинических рекомендаций по лечению морбидного ожирения у взрослых.
Морбидным называется ожирение с индексом массы тела (ИМТ) ≥40 кг/м2 или с ИМТ ≥35 кг/м2 при наличии серьезных осложнений, связанных с ожирением. В рекомендациях представлены данные о распространенности ожирения, его этиологии и патогенезе, а также об ассоциированных осложнениях. Подробно описаны необходимые методы лабораторной и инструментальной диагностики ожирения. В данном пересмотре рекомендаций впервые определена стадийность назначения консервативных и хирургических методов лечения ожирения. Впервые выделена группа пациентов с ожирением и сахарным диабетом 2 типа, у которых метаболическая хирургия позволяет достичь длительного улучшения контроля гликемии или ремиссии сахарного диабета.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
• У беременных женщин.
Таблица 1. Классификация ожирения по ИМТ (Всемирная организация здравоохранения, 1997 г. с дополнением) 
Этиология и патогенез
Эти причины, определяющие развитие ожирения, действуют, как правило, в сочетании друг с другом, однако главным определяющим фактором является избыточная калорийность питания в сочетании с малоподвижным образом жизни у лиц с наследственной предрасположенностью. В основе патогенеза ожирения лежит нарушение равновесия между поступлением энергии и ее затратами. У человека индивидуальный расход энергии зависит от трех факторов. Первый – основной обмен, соответствующий затратам энергии на поддержание основных физиологических функций в стандартных условиях. Второй – фактор специфически-динамическое действие пищи (термогенный эффект), составляющее около 5–10% общей затраты энергии и связанное с дополнительным расходом энергии на пищеварение. Третий фактор – физическая активность, обеспечивающая наибольший расход энергии. Поступление избытка энергии обусловлено избыточной калорийностью пищи с преобладанием в рационе жиров при нарушенном суточном ритме питания.
В настоящий момент появляется много новых научных данных о патогенетических механизмах развития ожирения. Изучаются как центральные механизмы регуляции потребления и расхода энергии, так и влияние непосредственно самой жировой ткани на развитие и прогрессирование ожирения и ассоциированных с ним заболеваний. Прогресс в изучении биологии адипоцита позволяет считать жировую ткань не пассивным депо энергии, а важным эндокринным органом, играющим ключевую роль в энергетическом гомеостазе. В ней синтезируется большое количество биологически активных веществ (адипоцитокинов), которые рассматриваются в качестве возможных медиаторов метаболических нарушений и эндотелиальной дисфункции.
Эпидемиология
Одновременно с ожирением возросла частота тесно ассоциированных с ним СД 2 типа и ССЗ, представляющих собой итог прогрессирования метаболических нарушений, в том числе инсулинорезистентности, которая неразрывно связана с накоплением висцерального жира и играет ключевую роль в патогенезе сопряженных с ожирением заболеваний [14].
Диагностика
Диапазон жалоб при ожирении достаточно велик: от тучности как эстетической проблемы до характерных проявлений часто сопутствующих ожирению заболеваний (СД 2 типа, ишемической болезни сердца (ИБС) и т.д.). На первом этапе осмотра пациента с ожирением оценивается выраженность и характер ожирения (абдоминальное, гиноидное или смешанное). Для анализа характера питания и пищевого поведения больного предлагают заполнить дневник питания с подробным учетом съедаемой за день пищи. Большое значение имеет также оценка физической активности пациента.
Одним из осложнений ожирения является формирование правожелудочковой недостаточности вследствие легочной гипертензии с гиповентиляцией, сонливостью днем и синдромом обструктивного апноэ во сне, вторичной полицитемией и артериальной гипертензией.
У всех пациентов следует исключить гиперкортицизм одним из вышеперечисленных методов.
Всем пациентам рекомендовано определение вышеуказанных показателей обмена кальция и витамина D, исключения вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ) и коррекции вышеуказанных нарушений на этапе подготовки к бариатрической операции [16–17].
С учетом результатов обследования должна быть назначена терапия АГ, ИБС и хронической сердечной недостаточности (ХСН) [18–20]. При наличии клинических признаков дыхательной недостаточности необходима оценка степени ее компенсации на основании показателей газового состава капиллярной крови (РО2 и РСО2) [18–20].
Всем пациентам с МО рекомендуется пройти обследование для уточнения изменений со стороны печени. Проведение УЗИ печени и желчевыводящих путей необходимо для диагностики желчнокаменной болезни и оценки размеров печени [16, 20]. Уровень убедительности рекомендаций D (уровень доказательности 3)
Комментарии: При морбидном ожирении распространённость синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) может достигать 50–98%, поэтому большинству больных необходимо провести исследования для исключения СОАС. При выявлении комплекса СОАС по данным анкетирования и циклически повторяющихся эпизодов значительного снижения сатурации крови кислородом более 4% от базальной по данным пульсоксиметрии показано проведение полисомнографии. При выявлении по данным полисомнографии СОАС средне-тяжёлого течения показано проведение неинвазивной вентиляции лёгких в режиме постоянного положительного давления в дыхательных путях (СРАР) [21–24].
Комментарий: Обследование кандидата на выполнение бариатрической операции должно предусматривать возможность консультации психиатра (с добровольного согласия на нее пациента), имеющего опыт в психопатологии ожирения. Эта консультация должна быть направлена на выявление психических расстройств, которые являются противопоказаниями к операции или могут препятствовать соблюдению программы ведения пациента после операции, включая длительный, иногда пожизненный, лабораторный контроль и медикаментозную терапию [107] (уровень доказательности 3).
Лечение
Целью консервативного лечения ожирения является снижение массы тела на 5–10 % за 3–6 месяцев терапии и удержание результата в течение года, что позволяет уменьшить риски для здоровья, улучшить течения заболеваний, ассоциированных с ожирением.
Комментарии: Для большинства пациентов, страдающих морбидным ожирением, изменение питания на длительный период времени представляет невыполнимую задачу. Снижение калорийности питания на 500–1000 ккал в сутки от расчетного приводит к уменьшению массы тела на 0,5–1,0 кг в неделю. Такие темпы снижения массы тела сохраняются в течение 3–6 месяцев. В дальнейшем умеренное снижение массы тела приводит к уменьшению энергозатрат на 16 ккал/кг в сутки у мужчин и на 12 ккал/кг в сутки у женщин за счет уменьшения тощей массы, в результате чего потеря массы тела приостанавливается [5, 25].
Орлистат уменьшает количество свободных жирных кислот и моноглицеридов в просвете кишечника, таким образом снижая растворимость и последующее всасывание холестерина, способствуя снижению гиперхолестеринемии, причем независимо от степени снижения массы тела. Оптимальной дозой препарата является 120 мг 3 раза в сутки во время еды или не позже часа после нее. Если прием пищи пропускают или пища не содержит жира, то прием препарата также можно пропустить. Разрешенная максимальная длительность лечения составляет 4 года [34]. Применение орлистата у больных ожирением, в том числе морбидным, позволяет существенно улучшить профиль факторов риска СД 2 типа, сердечно-сосудистых и других заболеваний, ассоциированных с ожирением, что может благоприятно повлиять на прогноз жизни у этой категории больных. Мета-анализ рандомизированных, плацебо контролируемых исследований продолжительностью от 1 года до 4 лет показал, что терапия орлистатом за вычетом эффекта плацебо позволяет добиться дополнительного уменьшения массы тела менее чем на 5 кг [35–37]. На фоне снижения массы тела отмечается улучшение ряда метаболических и биохимических показателей, являющихся факторами риска заболеваний, ассоциированных с ожирением. Однако, результаты обсервационных исследований не подтверждают, что целенаправленное снижение массы тела, в том числе у лиц, страдающих ожирением, сопровождается снижением смертности от ССЗ и общей смертности [38]. Данных, позволяющих судить о влиянии орлистата на общую смертность или смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, в настоящее время нет.
В качестве начальной дозы сибутрамин назначают по 10 мг утром, ежедневно, независимо от приема пищи. Если масса тела за первый месяц лечения снизилась менее чем на 2 кг, рекомендуется увеличить дозу до 15 мг при условии его хорошей переносимости. Если по прошествии следующего месяца масса тела уменьшилась менее чем на 2 кг, или за 3 месяца приема менее чем на 5% от исходной, лечение считается неэффективным. Препарат не может быть назначен пациентам с неконтролируемой АГ, ИБС, декомпенсированной сердечной недостаточностью, нарушением ритма сердца, цереброваскулярными заболеваниями (инсультом, транзиторными нарушениями мозгового кровообращения), при тяжелых поражениях печени и почек, которые часто встречаются при МО, в случае одновременного приема или спустя менее 2 недель после отмены ингибиторов моноаминооксидазы или других препаратов, действующих на ЦНС (в т.ч. антидепрессантов). Такие побочные действия, как тошнота, потеря аппетита, запор, сухость во рту, изменение вкуса, бессонница, головная боль, возбуждение, потливость обычно слабо выражены, отмечаются лишь в начале лечения, имеют преходящий характер и, как правило, не требуют отмены терапии. Лечение МО сибутрамином требует обязательного врачебного наблюдения. Контроль АД и пульса необходим у всех больных до начала лечения, далее с 1-го по 3-й месяц лечения – каждые 2 недели, с 4-го по 6-й месяц – ежемесячно, с 6-го по 12-й месяц –каждые 3 месяца. Препарат отменяют при учащении пульса более чем на 10 уд. в минуту, повышении АД более чем на 10 мм рт. ст., а также в случае, если оно превышает 140/90 мм рт. ст. при ранее компенсированной АГ, если прогрессирует одышка, боли в груди или отеки суставов. Предиктором успешного снижения и долговременного удержания массы тела является потеря более 2 кг за первые месяц лечения или более 5% от исходной массы за 3 месяца. Женщины, по сравнению с мужчинами, чаще худеют успешнее, особенно в молодом возрасте. Чем выше исходный ИМТ, тем более интенсивного снижения веса можно ожидать. Наличие же сопутствующих морбидному ожирению заболеваний предопределяет медленную потерю веса [39, 40].
Лираглутид – аналог человеческого глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1), устойчивый к дипептидилпептидазе-4, является физиологическим регулятором аппетита и потребления пищи. Лираглутид регулирует аппетит с помощью усиления чувства наполнения желудка и насыщения, одновременно ослабляя чувство голода и уменьшая предполагаемое потребление пищи. Лираглутид стимулирует секрецию инсулина и уменьшает неоправданно высокую секрецию глюкагона глюкозозависимым образом, а также улучшает функцию бета-клеток поджелудочной железы, что приводит к снижению концентрации глюкозы натощак и после приема пищи. Механизм снижения концентрации глюкозы также включает небольшую задержку опорожнения желудка. Препарат вводят подкожно 1 раз в сутки в дозе 3 мг. Лираглутид не увеличивает 24-часовой расход энергии [41].
При морбидном ожирении (МО) эффективность консервативной терапии составляет всего 5–10%. До 60% пациентов не могут удержать сниженную массу тела в течение 5 лет наблюдения. Одной из основных причин этого является несоблюдение пациентами необходимых рекомендаций по питанию и нежелание менять годами и десятилетиями складывавшиеся стереотипы пищевого поведения.
Бариатрическая/метаболическая хирургия в настоящее время является самым эффективным способом в борьбе с ожирением, существенно сокращает как частоту развития сопутствующих ожирению заболеваний, так и смертность больных. Кроме того, она позволяет существенно снизить финансовые затраты на лечение сопутствующих ожирению заболеваний [10–13].
Потеря веса, достигнутая посредством интенсивного лечения непосредственно во время подготовки к бариатрической операции, и снижение ИМТ ниже 35 кг/м2 не является противопоказанием для операции. Бариатрическая хирургия также показана тем пациентам, которым удалось снизить вес консервативными методиками, но они не смогли долгосрочно удерживать полученный результат и начали вновь набирать вес (даже в случае, если ИМТ не достиг 35 кг/м2) [20, 38]. Уровень доказательности 2.
У пациентов старше 60 лет показания к оперативному лечению рекомендуется рассматривать индивидуально. Важно помнить, что основная цель бариатрической хирургии в таких случаях – улучшить качество жизни [20].
Решение о выполнении бариатрической операции должно приниматься совместно пациентом и мультидисциплинарной командой врачей, с тщательной оценкой соотношения возможной пользы и риска у конкретного больного. Перед получением информированного согласия на бариатрическую операцию пациенту должна быть предоставлена письменная информация, которая на доступном пациенту языке полно, всесторонне и объективно освещает возможные положительные и отрицательные эффекты предстоящего вмешательства, необходимость последующего пожизненного клинического и лабораторного мониторинга и соответствующей медикаментозной терапии (в зависимости от типа вмешательства). Уровень доказательности D.
Мультидисциплинарная команда для периоперационного и последующего ведения больных морбидным ожирением должна включать эндокринолога, хирурга, терапевта/кардиолога, диетолога, психиатра, при необходимости – других специалистов. Уровень доказательности D.
Бариатрические операции могут проводиться квалифицированными специалистами, прошедшими специальное обучение и подготовку в медицинских учреждениях, оснащенных необходимым оборудованием, службами и лабораториями. Уровень доказательности 4.
Комментарий: Частота достижения и длительность ремиссии сахарного диабета 2 типа зависит от типа бариатрической операции (наибольшей эффективностью обладают шунтирующие операции). Для прогнозирования вероятности развития ремиссии СД 2 необходимо предоперационное определение базального С-пептида. В послеоперационном периоде обычно снижается или полностью исчезает потребность в сахароснижающей терапии. Тем не менее, пациент нуждается в пожизненном наблюдении эндокринологом для оценки компенсации гликемии и отсутствия синдрома мальабсорбции.
• Всем больным рекомендуется гипокалорийное питание и регулярные физические нагрузки, интенсивность которых определяется сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Целесообразно назначение медикаментозной терапии ожирения с учетом возможных противопоказаний к приему лекарственных препаратов [16, 17, 20]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень доказательности 3)
• Многим пациентам, в особенности, страдающим сверхожирением (ИМТ >50 кг/м2), при наличии у них факторов высокого хирургического и анестезиологического риска рекомендуется предоперационная подготовка с целью снижения массы тела перед предстоящей операцией, коррекции вентиляционных и гемодинамических нарушений, компенсации обменных и метаболических нарушений. Этапом предоперацонной подготовки может быть установка внутрижелудочного баллона [16, 17, 20]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень доказательности 3)
Принципы диетотерапии на этапе подготовки к операции изложены в Приложении 2.
К более новым технологиям, получившим широкое распространение в течение последних 5 лет относятся: гастропликация, минигастрошунтирование, билиопанкреатическое шунтирование (отведение) с единственным дуодено-илеоанастомозом (модификация SADI), установка шунтирующих систем в просвет 12-перстной кишки.
Продольная (вертикальная, рукавная) резекция желудка (ПРЖ, Sleeve Gastrectomy) – удаление при помощи хирургических сшивателей большей части желудка в продольном направлении, расположенной в зоне большой кривизны с сохранением кардиального сфинктера и привратника и формированием узкой желудочной трубки объемом 60–150 мл, расположенной вдоль малой кривизны.
Желудочное шунтирование (гастрошунтирование, ГШ, Roux-en-Y- Gastric Bypass) предусматривает полную изоляцию в кардиальном отделе желудка, при помощи хирургических сшивателей малого желудка объемом до 20–30 мл. Формирование анастомоза малой части желудка непосредственно с тонкой кишкой, выключенной по Ру. При желудочном шунтировании производится выключение из пассажа пищи большей части желудка, 12-перстной и начального отдела тощей кишки. В зависимости от длины выключаемого сегмента тонкой кишки ГШ может выполняться в стандартном варианте, на длинной петле, и очень длинной петле (дистальное ГШ), выключенной по Ру. Малая часть желудка для усиления рестриктивного компонента может укрепляться (но не обязательно) лентой либо силиконовым кольцом.
Билиопанкреатическое шунтирование (БПШ) в модификации Scopinaro. Производится дистальная субтотальная резекция желудка, а также дозированная реконструкция тонкой кишки с целью достижения селективной малабсорбции жиров и сложных углеводов. При этом накладывается гастроилеоанастомоз. Длина общей петли, т.е. отрезка кишки, где пища смешивается с важнейшими пищеварительными соками, составляет от 50 до 150 см, длина алиментарной петли должна быть не менее 200 см.
Билиопанкреатическое шунтирование (отведение) с выключением двенадцатиперстной кишки (Biliopancreatic Diversion/Duodenal Switch). Операция включает в себя продольную резекцию желудка с использованием хирургических сшивателей и сохранением кардиального сфинктера и привратника и оставлением культи желудка объемом 100–300 мл. Из пассажа пищи выключается основная часть 12-перстной кишки, а также практически вся тощая кишка. Накладывается анастомоз начального отдела 12-перстной кишки с подвздошной кишкой и межкишечный анастомоз по Ру. Тонкая кишка таким образом разделяется на 3 сегмента (алиментарную петлю длиной 200–250 см, общую петлю (длиной 50–120 см) и билиопанкреатическую петлю (остальной сегмент тонкой кишки). При этой операции присутствуют как рестриктивный, так и малабсорбтивный компоненты.
Билиопанкреатическое шунтирование (отведение) с единственным дуодено-илеоанастомозом (модификация SADI) Модификация билиопанкреатического отведения с выключением двенадцатиперстной кишки. Операция включает в себя ПРЖ и предусматривает наложение дуоденоилеоанастомоза между начальным отделом 12-перстной кишки и подвздошной кишкой в 250–300 см от илеоцекального угла.
Регулируемое бандажирование желудка (в зарубежной литературе Gastric Banding) предусматривает разделение желудка на две части по типу “песочных часов” с формированием в субкардии малой, верхней части желудка объемом 10–15 мл. Это достигается при помощи специальных регулируемых манжет, позволяющих путем инъекционного заполнения или опорожнения варьировать диаметр соустья между частями желудка и, следовательно, снижение МТ [111]. Число выполняемых в мире операций БЖ имеет четкую тенденцию к уменьшению.
Гастропликация может применяться как повторная операция и в тех случаях, если ранее объем желудка был уменьшен в результате продольной резекции желудка или другого варианта рестриктивной операции.
Установка внутрижелудочного баллона (в зарубежной литературе – intragastric balloons) – эндоскопическая процедура имплантации в желудок специально разработанного силиконового баллона, как правило, заполняемого жидкостью. Наличие баллона в желудке способствует уменьшению количества употребляемой пищи, в результате чего происходит снижение массы тела. Современные виды баллонов рассчитаны на применение сроком до 6 месяцев, после чего имплант должен быть удален. Методика может применяться как составной элемент консервативного лечения больных ожирением, а также для предоперационного снижения массы тела.
Механизмы действия, функциональная обратимость, эффективность и безопасность бариатрических операций представлены в Таблицах 2 и 3 Приложения 2.