мкб r91 код диагноза

R10-R19 Симптомы и признаки, относящиеся к системе пищеварения и брюшной полости. V. 2016

Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10)

R10-R19 Симптомы и признаки, относящиеся к системе пищеварения и брюшной полости

боли в спине (M54.-)
метеоризм и родственные состояния (R14)
почечная колика (N23)

Сильные боли в животе (генерализованные) (локализованные) (с ригидностью мышц живота)

R10.2 Боли в области таза и промежности

R10.3 Боли, локализованные в других областях нижней части живота

R10.4 Другие и неуточненные боли в области живота

R14 Метеоризм и родственные состояния

Включено:

Растяжение живота (газами)
Вздутие живота
Отрыжка
Боли от скопления газов
Тимпанит (абдоминальный) (интестинальный)

Исключено: психогенная аэрофагия (F45.3)

Исключено: неорганического происхождения (F98.1)

R16 Гепатомегалия и спленомегалия, не классифицированные в других рубриках

R16.0 Гепатомегалия, не классифицированная в других рубриках

R17 Неуточненная желтуха

Исключено: желтуха новорожденного (P55.-, P57-P59)
R18 Асцит

Включено: жидкость в брюшной полости
R19 Другие симптомы и признаки, относящиеся к системе пищеварения и брюшной полости

Исключено: острый живот (R10.0)

R19.0 Внутрибрюшное или внутритазовое выбухание, уплотнение и припухлость

Отсутствие шумов кишечника
Чрезмерно выраженные шумы кишечника

R19.3 Напряжение живота

Исключено: с сильной болью в животе (R10.1)

R19.4 Изменения в деятельности кишечника

Исключено:

R19.8 Другие уточненные симптомы и признаки, относящиеся к системе пищеварения и к брюшной полости

Примечания. 1. Данная версия соответствует версии 2016 года ВОЗ (ICD-10 Version:2016), некоторые позиции которой могут отличаться от утверждённой Минздравом России версии МКБ-10.

2. БДУ — без дополнительных уточнений.

R00-R09 Симптомы и признаки, относящиеся к системам кровообращения и дыхания
R10-R19 Симптомы и признаки, относящиеся к системе пищеварения и брюшной полости
R20-R23 Симптомы и признаки, относящиеся к коже и подкожной клетчатке
R25-R29 Симптомы и признаки, относящиеся к нервной и костно-мышечной системам
R30-R39 Симптомы и признаки, относящиеся к мочевой системе
R40-R46 Симптомы и признаки, относящиеся к познавательной способности, восприятию, эмоциональному состоянию и поведению
R47-R49 Симптомы и признаки, относящиеся к речи и голосу
R50-R69 Общие симптомы и признаки
R70-R79 Отклонения от нормы, выявленные при исследовании крови, при отсутствии установленного диагноза
R80-R82 Отклонения от нормы, выявленные при исследовании мочи, при отсутствии установленного диагноза
R83-R89 Отклонения от нормы, выявленные при исследовании других жидкостей, субстанций и тканей организма, при отсутствии установленного диагноза
R90-R94 Отклонения от нормы, выявленные при получении диагностических изображений и проведении исследований, при отсутствии установленного диагноза
R95-R99 Неточно обозначенные и неизвестные причины смерти

Источник

Расстройства личности органической природы

Общая информация

Краткое описание

Органические расстройства личности – это расстройства вследствие органического повреждения головного мозга, проявляющиеся личностными и поведенческими нарушениями.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Факторы и группы риска

Диагностика

Показания для консультации специалистов: при наличии сопутствующих заболеваний.

— экспериментально-психологическое обследование (первичное) – диагностика нарушений психических процессов и психических свойств личности в целях распознавания и дифференциальной диагностики психических заболеваний.

Лабораторная диагностика

Дифференциальный диагноз

Лечение

— окончание сроков принудительного лечения (по решению суда).

3. Индивидуальная (как правило, рациональная).

Медикаментозное лечение

Основная тактика лечения органических расстройств личности направлена в первую очередь на купирование психопатоподобного возбуждения; воздействие на эмоциональную и когнитивную сферы; улучшение качества жизни. Для этой цели необходимо применение комплекса препаратов: корректоры поведения с седативным действием и антидепрессанты, нормотимики, ноотропы, сосудистые препараты, общеукрепляющие и витаминные препараты.
Следует отметить, что подбор психотропных препаратов строго индивидуален, с учетом многообразия клинических проявлений и индивидуальной переносимости пациентом лекарственных веществ.

Перечень препаратов

— Хлорпромазин (амп.) 2,5%-2,0х3 р. в сутки, курсом 10 дней для купирования психомоторного возбуждения (максимальная разовая 150 мг, суточная 100 мг). Возможен последующий перевод на пероральный прием аминазина от 25-50 мг в сутки до достижения терапевтического эффекта (максимальная разовая доза 300 мг, суточная 1500 мг) для упорядочения поведения, с учетом общего антипсихотического воздействия (возможно введение в/в капельного на физиологическом растворе). Препарат следует вводить под контролем артериального давления, при снижении АД назначают кофеин или кордиамин.

— Левомепромазин. При возбуждении начинают с парентерального введения 0,025-0,075 г (1-3 мл 2,5% раствора), при необходимости увеличивают суточную дозу до 0,2-0,25 г в сутки (иногда до 0,35-0,5 г) при в/м введении, и до 0,75-0,1 г при введении в вену. По мере терапевтического эффекта парентеральное введение постепенно заменяют на пероральное. Внутрь назначают по 0,05-0,1 г (до 0,3-0,4 г) в сутки. Курсовое лечение начинают с суточной дозы 0,36 г внутрь и до терапевтического эффекта. К концу стационарного лечения дозу постепенно уменьшают и назначают для поддерживающей терапии 0,025-0,1 г в сутки – перорально с начальной дозы 25 мг, с последующим повышением до оптимального терапевтического эффекта (максимальная разовая доза до 100 мг). Оказывает общее антипсихотическое действие, имеет выраженный седативный эффект, способствует устранению психомоторного возбуждения, тревоги (возможно введение в/в капельного на физиологическом растворе). Препарат следует вводить под контролем артериального давления, при снижении АД назначают кофеин или кордиамин.

— Клозапин назначают внутрь после еды, 2-3 раза в день. Начальная доза 25 мг 2-3 раза в сутки, с последующим повышением до оптимального терапевтического эффекта в среднем 200-400 мг в сутки (максимально до 600 мг). Оказывает общее антипсихотическое действие, выраженный седативный эффект, не вызывает общего сильного угнетения, как аминазин и другие алифатические фенотиазины.

— Флуоксетин. Назначают при адинамических депрессиях, начиная с 20 мг утром с повышением дозы до 60 мг. В отличие от амитриптина и мелипрамина не вызывает затруднения при мочеиспускании, не оказывает кардиотоксического действия, удобен в применении, применяется 1 раз в сутки.

— Милнаципран – капсулы 50 мг 2 раза в сутки, при отсутствии терапевтического эффекта, возможно повышение дозы до 200 мг в сутки (100 мг 2 раза) (рекомендуемые терапевтические дозы 50-150 мг в сутки). Оказывает сбалансированное действие на депрессивные состояния различной степени тяжести, минимизация побочных эффектов, возможность назначения у пациента с сопутствующими соматическими заболеваниями.

— Вальпроевая кислота 300 мг до 1200 мг в качестве нормотимика.

— Тиоридазин до 100 мг в сутки. Уменьшает раздражительность, агрессивность, обладает мягким эффектом, не вызывает сонливости, вялости, заторможенности. Назначают после еды внутрь, начальная доза составляет от 10 до 40 мг в сутки, с постепенным повышением дозы до 100-150 мг в сутки.

— Диазепам до 40-60 мг в сутки, чаще при возбуждении и при бессоннице. Начальная доза от 10 мг в/м до 60 мг в сутки.

Источник

Мкб r91 код диагноза

Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте

/F90/ Гиперкинетические расстройства

Эта группа расстройств характеризуется: ранним началом; сочетанием чрезмерно активного, слабо модулируемого поведения с выраженной невнимательностью и отсутствием упорства при выполнении задач; тем, что эти поведенческие характеристики проявляются во всех ситуациях и обнаруживают постоянство во времени.Считают, что конституциональные нарушения играют решающую роль в генезе этих расстройств, но знание специфической этиологии пока отсутствует. В последние годы для этих синдромов предлагался диагностический термин «расстройство дефицита внимания». Здесь он не использован потому, что предполагает знание о психологических процессах. которого все еще нет в распоряжении, он предполагает включение сюда тревожных, поглощенных раздумьями или «мечтательных» апатичных детей, проблемы которых, вероятно, другого рода. Однако ясно, что с точки зрения поведения, проблемы невнимания составляют главный признак гиперкинетических синдромов.

Гиперкинетические синдромы всегда возникают рано в процессе развития (обычно в первые 5 лет жизни). Их главными характеристиками являются недостаточная настойчивость в деятельности, требующей когнитивных усилий и тенденция переходить от одного занятия к другому, не завершая ни одного из них, наряду с плохо организованной, слабо регулируемой и чрезмерной активностью. Эти недостатки обычно сохраняются во время школьных лет и даже во взрослой жизни, но у многих больных наблюдается постепенное улучшение в плане активности и внимания.

С этими расстройствами могут сочетаться некоторые другие нарушения. Гиперкинетические дети часто безрассудны и импульсивны, склонны попадать в несчастные случаи и получают дисциплинарные взыскания из-за необдуманного, а не откровенно вызывающего, нарушения правил. Их взаимоотношения со взрослыми часто социально расторможены, с отсутствием нормальной осторожности и сдержанности; другие дети их не любят и они могут становиться изолированными. Обычными являются ког-

нитивные нарушения и непропорционально часты специфические задержки

в моторном и речевом развитии.

Вторичные осложнения включают диссоциальное поведение и заниженное чувство собственного достоинства. Отмечается значительное совпадение гиперкинезии с другими проявлениями брутального поведения, таким как «несоциализированное расстройство поведения». Тем не менее, современные данные подтверждают выделение группы, в которой гиперкинезии является главной проблемой.

Гиперкинетические расстройства встречаются у мальчиков в несколько раз чаще, чем у девочек. Частыми являются сопутствующие трудности в чтении (и/или другие школьные проблемы).

Кардинальными признаками, необходимыми для диагноза, являются нарушенное внимание и гиперактивность, они должны выявляться более чем в одной ситуации (например, дома, в классе, в больнице). Нарушенное внимание проявляется преждевременным прерыванием заданий, когда занятие остается неоконченным. Дети часто меняют одну деятельность на другую, по-видимому, теряя интерес к одной задаче вследствие того, что они отвлекаются на другую (хотя лабораторные данные обычно не выявляют необычную степень сенсорной или перцептивной отвлекаемости). Эти дефекты настойчивости и внимания следует диагностировать, только если они чрезмерны для возраста ребенка и коэффициента его умственного развития.

Гиперактивность предполагает чрезмерную нетерпеливость, особенно в ситуациях, требующих относительного спокойствия. Это может, в зависимости от ситуации, включать в себя бегание и прыгание вокруг; или вскакивание с места, когда полагается сидеть; или чрезмерную болтливость и шумливость; или ерзание и извивание. Стандартом для суждения должно быть то, что активность является чрезмерно высокой в контексте ожидаемого в этой ситуации и по сравнению с другими детьми того же возраста и интеллектуального развития. Эта поведенческая особенность становится наиболее очевидной в структурированных, организованных ситуациях, требующих высокой степени самоконтроля поведения.

Нарушенное внимание и гиперактивность должны быть в наличии; кроме того, они должны отмечаться более чем в одной ситуации (например, дом, класс, клиника).

Симптомы расстройства поведения не являются критерием исключения или включения для основного диагноза; но их наличие или отсутствие составляет главную основу для подразделения расстройства (смотри ниже).

Характерные проблемы поведения должны иметь раннее начало (до возраста 6 лет) и длительную продолжительность. Однако до возраста поступления в школу гиперактивность тяжело распознать вследствие разнообразных вариантов нормы: только крайние уровни гиперактивности должны вести к диагнозу у детей дошкольного возраста.

Во взрослой жизни диагноз гиперкинетического расстройства все еще может быть сделан. Основание для постановки диагноза то же самое, но внимание и деятельность следует рассматривать со ссылкой на соответствующие нормы, связанные с процессом развития. Если гиперкинезия существовала с детского возраста, но в последующем сменилась другими состояниями, такими, как диссоциальное личностное расстройство или злоупотребление токсическими веществами, тогда следует кодировать текущее состояние, а не прошлое.

Часто речь идет о смешанных расстройствах и в таком случае диагностическое предпочтение следует отдавать общим расстройствам развития, если таковые имеют место. Большую проблему в дифференциальном диагнозе представляет дифференциация от расстройства поведения. Гиперкинетическому расстройству, когда удовлетворяются его критерии, следует отдавать диагностическое предпочтение перед расстройством поведения. Однако, более легкие степени гиперактивности и невнимательности являются общими при нарушениях поведения. Когда имеются и признаки гиперактивности, и расстройство поведения, то в случае если гиперактивность тяжелая и носит общий характер, следует диагностировать «гиперкинетическое расстройство поведения» (F90.1).

Острое начало гиперкинетического поведения у ребенка школьного возраста более вероятно обусловлено некоторыми видами реактивного расстройства (психогенного или органического), маниакальным состоянием, шизофренией или неврологическим заболеванием (например, ревматической лихорадкой).

— общие расстройства психологического (психического) развития (F84.-);

— тревожные расстройства (F40.- или F41.х);

— тревожное расстройство у детей, вызванное разлукой (F93.0);

F90.0 Нарушение активности и внимания

Здесь сохраняется неопределенность в отношении наиболее удовлетворительного подразделения гиперкинетических расстройств. Однако, катамнестические исследования показывают, что на исход в подростковом и зрелом возрасте оказывает большое влияние наличие или отсутствие сопутствующих агрессивности, делинквентности или диссоциального поведения. Соответственно, главное подразделение проводится в зависимости от присутствия или отсутствия этих сопутствующих признаков. Данныый код следует использовать тогда, когда имеются общие критерии гиперкинетического расстройства (F90.х), но нет критериев F91.х (расстройство поведения).

— расстройство внимания с гиперактивностью;

— синдром дефицита внимания с гиперактивностью;

— гиперактивное расстройство с дефицитом внимания.

— гиперкинетическое расстройство, связанное с расстройством поведения (F90.1).

F90.1 Гиперкинетическое расстройство поведения

Такок кодирование следует делать, когда встречаются полные критерии и для гиперкинетических расстройств (F90.х), и для расстройств поведения (F91.х).

— гиперкинетическое расстройство, связанное с расстройством поведения;

— синдром двигательной расторможенности с расстройством поведения;

— гиперкинетический синдром с расстройством поведения.

F90.8 Другие гиперкинетические расстройства

F90.9 Гиперкинетическое расстройство неуточненное

Эта остаточная категория не рекомендуется и ею следует пользоваться только тогда, когда нельзя дифференцировать между F90.0 и

F90.1, но выявляются общие критерии для /F90/.

— гиперкинетическая реакция детского возраста БДУ;

— гиперкинетическая реакция подросткового возраста БДУ;

— гиперкинетический синдром детского возраста БДУ;

— гиперкинетический синдром подросткового возраста БДУ.

/F91/ Расстройства поведения

Расстройства поведения характеризуются стойким типом диссоциального, агрессивного или вызывающего поведения. Такое поведение в своей наиболее крайней степени доходит до выраженного нарушения соответствующих возрасту социальных норм и является поэтому более тяжелым, чем обычный ребяческий злой умысел или подростковое бунтарст-

во. Изолированные диссоциальные или криминальные акты сами по себе

не являются основанием для диагноза, подразумевающего постоянный тип

поведения. Признаки расстройства поведения могут также быть симптомами других психических состояний, при которых должен кодироваться основной диагноз.

В некоторых случаях нарушения поведения могут перейти в диссоциальное расстройство личности (F60.2х). Расстройство поведения часто сочетается с неблагоприятным психосоциальным окружением, включая неудовлетворительные семейные взаимоотношения и неудачи в школе; оно чаще отмечается у мальчиков. Хорошо обосновано его отличие от эмоционального расстройства, а его отличие от гиперактивности менее ясно, и они часто совпадают.

Заключения о наличии расстройства поведения должны принимать в расчет уровень развития ребенка. Например, вспышки гнева являются нормальной частью развития 3-летнего ребенка и само по себе их присутствие не может служить основой для диагноза. В равной мере, нарушение гражданских прав других людей (как при насильственных преступлениях) невозможно для большинства 7-летних детей и поэтому не является необходимым диагностическим критерием для этой возрастной группы.

Примеры поведения, на которых основывается диагноз, включают: чрезмерную драчливость или хулиганство; жестокость к другим людям или животным; тяжелые разрушения собственности; поджоги, воровство, лживость, прогулы в школе и уходы из дома, необычно частые и тяжелые вспышки гнева; вызывающее провокационное поведение; и постоянное откровенное непослушание. Любая из этих категорий при ее выраженности является достаточной для постановки диагноза; но изолированные диссоциальные акты не являются основой для диагноза.

Критерии исключения включают нечастые, но серьезные лежащие в основе нарушений поведения состояния, такие, как шизофрения, мания, общее расстройство развития, гиперкинетическое расстройство и депрессия.

Не рекомендуется ставить этот диагноз, пока продолжительность вышеописанного поведения не составит 6 месяцев или более.

Нарушения поведения часто совпадают с другими состояниями. Эмоциональные расстройства, начало которых специфично для детского возраста (F93.х) должны вести к диагнозу смешанных расстройств поведения и эмоций (F92.х). В случае, если выполняются критерии гиперкинетического расстройства (F90.х), тогда диагностируется оно. Однако, более легкие и более ситуационно специфические уровни гиперактивности и невнимательности являются нередкими среди детей с расстройствами поведения, как и низкая самооценка и легкие эмоциональные волнения; они не исключают диагноз.

— общие расстройства психологического (психического) развития (F84.-);

— смешанные расстройства поведения и эмоций (F92.х);

— гиперкинетическое расстройство поведения (F90.1).

F91.0 Расстройство поведения, ограниченное рамками семьи

Эта группа содержит расстройства поведения, включающие антисоциальное или агрессивное поведение (а не только оппозиционное, вызывающее, брутальное поведение), при которых ненормальное поведение целиком или почти целиком, ограничивается домом и/или взаимоотношениями с самыми близкими родственниками или домочадцами. Расстройство требует, чтобы были удовлетворены все критерии F91.х, и даже выраженно нарушенные детско-родительские взаимосвязи сами по себе недостаточны для диагноза. Может иметь место воровство из дома, часто специфически сфокусированное на деньгах или имуществе одного или двух лиц. Это может сопровождаться поведением, носящим намеренный

характер разрушения и также сфокусированном на определенных членах

семьи, таком как разламывание игрушек или украшений, рванье обуви,

одежды, резанье мебели или разрушение ценного имущества. Жестокость

против членов семьи (но не других) и намеренный поджог дома также

являются основой для диагноза.

Диагноз требует, чтобы не было выраженных расстройств поведения за пределами семейной обстановки и чтобы социальные взаимоотношения ребенка вне семьи были в пределах нормы.

В большинстве случаев эти специфические для семьи расстройства поведения возникают в условиях того или иного проявления выраженного нарушения во взаимоотношениях ребенка с одним или более из ближайших родственников. В некоторых случаях, например, нарушение может возникнуть в связи с недавно прибывшим неродным родителем. Нозологическая самостоятельность этой категории остается неопределенной, но, возможно, что эти ситуационно высоко специфичные расстройства поведения обычно не имеют плохого прогноза, связанного с общими поведенческими нарушениями.

F91.1 Несоциализированное расстройство поведения

Этот тип расстройства поведения характеризуется сочетанием упорного диссоциального или агрессивного поведения (удовлетворяющего общим критериям /F91/ и не охватывающего только оппозиционное, вызывающее, брутальное поведение) со значительным общим нарушением взаимоотношений ребенка с другими детьми.

Отсутствие эффективной интеграции в группе сверстников составляет ключевое отличие от «социализированных» нарушений поведения, и это самое важное дифференциальное отличие. О нарушенных взаимосвязях с ровесниками свидетельствуют главным образом изоляция от них и/или их отвержение ими или непопулярность у других детей; отсутствие близких друзей или постоянных эмпатических взаимных связей с другими

детьми в той же возрастной группе. В связях со взрослыми есть тенденция к проявлению несогласия, жестокости и негодования; однако могут случаться и хорошие взаимоотношения со взрослыми, и если они случаются, это не исключает диагноз. Часто, но не всегда, отмечаются сопутствующие эмоциональные расстройства (но если их степень достаточна для удовлетворения критериев смешанного расстройства, то оно и должно кодироваться F92.х).

Характерно (но не обязательно), что нарушитель одинок. Типичное поведение включает в себя хулиганство, чрезмерную драчливость и (у более старших детей) вымогательство или нападения с насилием; чрезмерное непослушание, грубость, индивидуализм и сопротивление авторитетам; тяжелые вспышки гнева и неконтролируемой ярости, разрушения имущества, поджоги и жестокость к другим детям и животным. Однако некоторые одиноко держащиеся дети могут тем не менее вовлекаться в группу правонарушителей; поэтому при постановке диагноза характер поступка менее важен, чем качество личных взаимоотношений.

Обычно расстройство проявляется в различных ситуациях, но может быть более очевидным в школе; совместимой с диагнозом является ситуационная специфичность к иному, чем дом, местоположению.

— несоциализированное агрессивное поведение;

— патологические формы девиантного поведения;

— уходы из школы (дома) и бродяжничество в одиночестве;

— синдром повышенной аффективной возбудимости, уединенный тип;

— уединенный агрессивный тип.

— уходы из школы (дома) и бродяжничество в группе (F91.2);

— синдром повышенной аффективной возбудимости, групповой тип (F91.2).

F91.2 Социализированное расстройство поведения

Эта категория применяется к расстройствам поведения, включающим стойкое диссоциальное или агрессивное поведение (удовлетворяющее общим критериям /F91/ и не ограничивающееся оппозиционным, вызывающим, брутальным поведением) и возникающим у детей, обычно хорошо интегрированных в группе сверстников.

Ключевым дифференциальным признаком является наличие адекватных длительных взаимоотношений со сверстниками приблизительно того же возраста. Часто, но не всегда, группа сверстников состоит из несовершеннолетних, вовлеченных в делинквентную или диссоциальную активность (в которой социально неприемлемое поведение ребенка может одобряться группой сверстников и регулироваться субкультурой, к которой он принадлежит). Однако это не является необходимым требованием для установления диагноза; ребенок может составлять часть неделинквентной группы сверстников со своим собственным диссоциальным поведением за ее пределами. В частности, если диссоциальное поведение включает в себя хулиганство, могут быть нарушены взаимоотношения с жертвами или другими детьми. Это не исключает диагноз в том случае, если ребенок имеет некую группу сверстников, которой он предан и в которой сложились продолжительные дружеские отношения.

Имеется тенденция к плохим взаимоотношениям с теми взрослыми, которые относятся к представителям властей, но с некоторыми взрослыми могут быть хорошие взаимосвязи. Эмоциональные расстройства обычно минимальные. Нарушения поведения могут включать или не включать семейную сферу, но если они ограничены домом, то это исключает диагноз. Часто расстройство наиболее заметно за пределами семьи и специфичность проявления расстройства в обстановке школы (или в других несемейных условиях) совместима с диагнозом.

— расстройство поведения, групповой тип;

— правонарушения в условиях членства в банде;

— воровство в компании с другими;

— уходы из школы (дома) и бродяжничество в группе;

— синдром повышенной аффективной возбудимости, групповой тип;

— манкирование школой, прогулы.

— активность в банде без манифестного психического расстройства (Z03.2).

F91.3 Вызывающее оппозиционное расстройство

Этот тип расстройств поведения характерен для детей младше 9-10 лет. Он определяется наличием заметно вызывающего, непослушного, провокационного поведения и отсутствием более тяжелых диссоциальных или агрессивных действий, нарушающих закон или права других. Расстройство требует, чтобы удовлетворялись общие критерии F91; даже серьезное непослушание или озорное поведение сами по себе недостаточны для диагноза. Многие считают, что оппозиционно-вызывающее поведение представляет менее тяжелый тип расстройства поведения, а не качественно отличающийся тип. Исследовательские доказательства недостаточны в том, является ли различие качественным или количественным. Тем не менее, имеющиеся данные предполагают, что самостоятельность этого расстройства может быть принята в основном только у маленьких детей. Необходимо с осторожностью использовать данную категорию, особенно у более старших детей. Клинически значимые нарушения поведения у старших детей обычно сопровождаются диссоциальным или агрессивным поведением, что превышает открытое неповиновение, непослушание или брутальность; хотя нередко им могут предшествовать оппозиционно-вызывающие расстройства в более раннем возрасте. Эта категория включена с целью отражения общей диагностической практики и облегчения классификации расстройств, встречающихся у маленьких детей.

Главным признаком расстройства является постоянно негативистическое, враждебное, вызывающее, провокационное и брутальное поведе-

ние, находящееся за пределами нормального уровня поведения для ребенка того же самого возраста в тех же социо-культуральных условиях и не включающее в себя более серьезные нарушения прав других, которые отмечены при агрессивном и диссоциальном поведении в подрубриках

Часто поведение более очевидно во взаимодействии со взрослыми и сверстниками, которых ребенок хорошо знает, и признаки расстройства могут не проявляться во время клинической беседы.

Ключевым отличием от других видов нарушений поведения является отсутствие поведения, нарушающего законы и основные права других, как например, воровство, жестокость, драки, нападение и разрушительность. Определенное присутствие какого-либо из вышеизложенных признаков поведения исключает диагноз. Однако, оппозиционно-вызывающее поведение, как это определено выше, часто отмечается при других типах нарушения поведения.

F91.8 Другие расстройства поведения

F91.9 Расстройство поведения неуточненное

Это не рекомендуемая остаточная категория только для расстройств, которые удовлетворяют общим критериям F91, но которые не выделены как подтип, или не набирают критерии для какого-либо определенного подтипа.

— нарушения поведения в детстве БДУ;

— поведенческое расстройство детского возраста БДУ.

/F92/ Смешанные расстройства поведения и эмоций

Эта группа расстройств характеризуется сочетанием стойко агрессивного диссоциального или вызывающего поведения с явными и заметными симптомами депрессии, тревоги или другими эмоциональными нарушениями.

Выполненные исследования недостаточны, чтобы быть уверенными, что эта категория в самом деле независима от нарушений поведения. Эта подрубрика включена здесь в силу ее потенциальной этиологической и терапевтической важности, а также учитывая ее значение для показателей воспроизводимости классификации.

F92.0 Депрессивное расстройство поведения

Эта категория требует сочетания расстройства поведения детства (F91.х) с постоянной выраженной депрессией, проявляющейся такими

симптомами как чрезмерное страдание, потеря интересов и удовольствия

в обычной активности, самообвинение и безнадежность. Могут также отмечаться нарушения сна или аппетита.

— расстройство поведения, относящееся к рубрике F91.х, в сочетании с депрессивным расстройством, относящимся к рубрике F32.-

F92.8 Другие смешанные расстройства поведения и эмоций

— расстройство поведения, относящееся к рубрике F91.х, в сочетании с эмоциональным расстройством, указанным в рубрике F93.х;

F92.9 Смешанное расстройство поведения и эмоций неуточненное

/F93/ Эмоциональные расстройства,

начало которых специфично для детского возраста

В детской психиатрии традиционно проводилась дифференциация между эмоциональными расстройствами, специфическими для детского и подросткового возраста, и типом невротических расстройств зрелого возраста. Такая дифференциация основывалась на 4 аргументах. Во-первых,

исследовательские данные все время показывали, что большинство детей

с эмоциональными расстройствами становятся нормальными взрослыми:

только у меньшинства отмечаются невротические расстройства в зрелой

жизни. Наоборот, многие невротические расстройства, появившиеся в

зрелой жизни, не имеют значимых психопатологических предвестников в

детстве. Следовательно, есть существенный разрыв между эмоциональными расстройствами, встречающимися в этих двух возрастных периодах. Во-вторых, многие эмоциональные расстройства в детстве скорее представляют преувеличения нормальных тенденций в процессе развития, чем феномены, которые сами по себе качественно анормальны. В-третьих, в связи с последним аргументом, часто имеются теоретические предположения, что вовлеченные психические механизмы не являются теми же самыми, что и при неврозах у взрослых. В-четвертых, эмоциональные расстройства детского возраста менее ясно дифференцируются на предположительно специфические состояния, такие как фобические расстройства или навязчивые расстройства.

Третьему из этих пунктов недостает эмпирических подтверждений, и эпидемиологические данные дают основание предполагать, что если четвертое правильно, то это только вопрос степени выраженности (учитывая, что слабо дифференцированные эмоциональные расстройства достаточно распространены как в детстве, так и во взрослой жизни). Соответственно, второй пункт (то есть соответствие процессу развития) использован как ключевой диагностический признак в определении различия между эмоциональными расстройствами, начало которых специфично для детского возраста (F93.х), и невротическими расстройствами (F40

— F49). Достоверность этого различия является неопределенной, но есть некоторые эмпирические доказательства, предполагающие, что соответствующие развитию эмоциональные расстройства в детстве имеют лучший прогноз.

— эмоциональные расстройства, связанные с расстройством поведения (F92.х).

F93.0 Тревожное расстройство у детей, вызванное разлукой

Ключевым диагностическим признаком является чрезмерная тревога, касающаяся отделения от тех людей, к которым ребенок привязан (обычно родители или другие члены семьи), что не является частью генерализованной тревоги относительно многих ситуаций. Тревога может принимать форму:

а) нереалистичного поглощающего беспокойства о возможном вреде, которому могут подвергнуться лица, к которым испытывается привязанность, или страха, что они оставят его и не вернутся;

б) нереалистичного поглощающего беспокойства, что какой-либо неблагоприятный случай разлучит ребенка с лицом, к которому испытывается большая привязанность, например ребенок потеряется, будет похищен, поступит в стационар или будет убит;

в) упорного нежелания или отказа идти в школу из страха расставания (а не по другим причинам, например, что в школе что-то случится);

г) упорного нежелания или отказа идти спать, чтобы быть рядом с лицом, к которому испытывается большая привязанность;

д) упорного неадекватного страха одиночества или страха оставаться в течение дня дома без лица, к которому испытывается большая привязанность;

е) повторяющихся ночных кошмаров о разлуке;

ж) рецидивирующего появления физических симптомов (таких как тошнота, боль в животе, головная боль, рвота и пр.) при разлуке с лицом, к которому испытывается привязанность, например, когда надо идти в школу;

з) чрезмерного повторяющегося дистресса (проявляющегося тревогой, плачем, раздражением, страданием, апатией или социальной аутизацией) при предчувствии разлуки, во время или сразу вслед за разлукой с лицом, к которому испытывается большая привязанность.

— транзиторный мутизм как составляющая часть боязни разлуки у детей раннего возраста.

— фобическое тревожное расстройство в детском возрасте (F93.1);

— социальное тревожное расстройство в детском возрасте (F93.2).

F93.1 Фобическое тревожное расстройство в детском возрасте

Эта категория должна быть использована только для страхов, специфических по отношению к определенным фазам развития, когда они удовлетворяют дополнительным критериям, которые применимы ко всем расстройствам в рубрике (F93.х), а именно:

а) начало в соответствующий развитию возрастной период;

б) степень тревоги клинически патологическая;

в) тревога не является частью более генерализованного расстройства.

— генерализованное тревожное расстройство (F41.1).

F93.2 Социальное тревожное расстройство в детском возрасте

Осторожность перед незнакомыми является нормальным феноменом во второй половине первого года жизни, и некоторая степень социального

опасения или тревоги является нормальной в период раннего детства,

когда ребенок сталкивается с новой, незнакомой ему социально угрожающей ситуацией. Поэтому эта категория должна использоваться только для тех расстройств, которые возникают в возрасте до 6 лет, являются необычными по выраженности, сопровождаются проблемами социального функционирования и не составляют части более генерализованного расстройства.

У ребенка с этим расстройством отмечается постоянный рецидивирующий страх и/или избегание незнакомых. Такой страх может главным образом иметь место при взрослых или при сверстниках или при тех и других. Этот страх сочетается с нормальной степенью избирательной привязанности к родителям и другим близким. Избегание или страх социальных неожиданных встреч по своей степени выходит за пределы нормальных границ для возраста ребенка и сочетается с клинически значимыми проблемами в социальном функционировании.

— расстройство общения с незнакомыми лицами у детей;

— расстройство общения с незнакомыми лицами у подростков;

— уклоняющееся расстройство детского возраста;

— уклоняющееся расстройство подросткового возраста.

F93.3 Расстройство вследствие сиблингового соперничества

Высокий процент или даже большинство маленьких детей проявляют какую-либо степень эмоциональных расстройств, наступающих вслед за рождением младшего сиблинга (обычно следующего по счету). В большинстве случаев это расстройство легкое, но соперничество или ревность после рождения сибса могут отличаться стойкостью.

Нарушение характеризуется сочетанием следующих признаков:

а) очевидность существования соперничества сибсов и/или ревности;

б) начало в течение месяцев, следующих за рождением младшего (обычно следующего по счету) сибса;

в) эмоциональные нарушения, аномальные по степени и/или стойкости и сочетающиеся с психосоциальными проблемами.

Соперничество, ревность сибсов может проявиться заметной конкуренцией между детьми с целью получения внимания или любви родителей; для того, чтобы быть расцененным как патологическое расстройство, это должно сочетаться с необычной степенью негативных чувств. В тяжелых случаях это может сопровождаться открытой жестокостью или физической травмой сибса, злобностью к нему, принижением сибса. В случаях меньшей выраженности, это может проявляться сильным нежеланием делиться, отсутствием положительного внимания и недостаточностью дружеских взаимодействий.

Эмоциональные расстройства могут принимать различные формы, часто включая некоторую регрессию с потерей ранее приобретенных навыков (таких как контроль за функцией кишечника и мочевого пузыря) и тенденцией к младенческому поведению. Часто также ребенок хочет копировать младенца в активности, которая предусматривает родительское внимание, такой как питание. Обычно возрастает конфронтационное или оппозиционное поведение с родителями, вспышки гнева и дисфории, проявляемые в форме тревоги, несчастья или социальной отгороженности. Может нарушаться сон, и часто возрастает напор на родителей для достижения их внимания, особенно в ночное время.

— соперничество с ровесниками (несиблинговое) (F93.8).

F93.8 Другие эмоциональные расстройства в детском возрасте

— соперничество с ровесниками (несиблинговое).

— расстройство половой идентификации в детском возрасте (F64.2х).

F93.9 Эмоциональное расстройство в детском возрасте неуточненное

— эмоциональное расстройство в детском возрасте БДУ.

/F94/ Расстройства социального функционирования, начало

которых характерно для детского и подросткового возрастов

Довольно гетерогенная группа расстройств, для которых общими являются нарушения в социальном функционировании, начинающиеся в период развития, но (в отличие от обоих расстройств развития) не характеризующиеся, по-видимому, конституциональной социальной неспособностью или дефицитом, распространяющимся на все сферы функционирования. Серьезные искажения адекватных средовых условий или лишение благоприятных средовых факторов часто сочетаются и во многих случаях, как полагается, играют решающую роль в этиологии. Здесь нет заметных половых различий. Эта группа нарушений социального функционирования достаточно широко признана специалистами, но есть неопределенность относительно выделения диагностических критериев, а также несогласие в отношении наиболее подходящего подразделения и классификации.

F94.0 Элективный мутизм

Состояние, которое характеризуется выраженной, эмоционально обусловленной избирательностью в разговоре, так что ребенок обнаруживает свою речь достаточной в некоторых ситуациях, но оказывается не в состоянии говорить в других (определенных) ситуациях. Наиболее часто расстройство впервые проявляется в раннем детстве; оно встречается приблизительно с одинаковой частотой у двух полов и для него характерно сочетание с выраженными личностными особенностями, включая социальную тревожность, отгороженность, чувствительность или сопротивление. Типично, что ребенок говорит дома или с близкими друзьями, но молчит в школе или с незнакомыми; однако, могут встречаться и другие модели общении (включая противоположные).

а) нормальный или почти нормальный уровень понимания речи;

б) достаточный уровень в речевом выражении, что является достаточным для социального общения;

в) доказуемые сведения, что ребенок может говорить нормально или почти нормально в некоторых ситуациях.

Однако существенное меньшинство детей с элективным мутизмом имеют предысторию или какой-либо задержки речи, или проблем артикуляции. Диагноз может быть поставлен при наличии таких проблем речи, но в том случае, если имеется адекватная речь для эффективного общения и большое несоответствие в пользовании речью в зависимости от социальных условий, так что ребенок в каких-либо ситуациях говорит бегло, а в других молчит или почти молчит.

Должно быть очевидным, что в некоторых социальных ситуациях разговор не получается, а в других ведется успешно. Диагноз требует, чтобы неспособность говорить являлась постоянной во времени и чтобы ситуации, в которых речь есть или ее нет, были постоянны и предсказуемы.

В большинстве случаев имеются и другие социо-эмоциональные нарушения, но они не входят в число необходимых для диагноза признаков. Такие нарушения не постоянны, но обычны патологические характерологические черты, особенно социальной чувствительности, социальной тревожности и социальной отгороженности, и частым является оппозиционное поведение.

— общие расстройства психологического (психического) развития (F84.-);

— специфические расстройства развития речи и языка (F80.-);

— транзиторный мутизм как составляющая часть боязни разлуки у детей раннего возраста (F93.0).

F94.1 Реактивное расстройство привязанностей в детском возрасте

Это расстройство, встречающееся у младенцев и маленьких детей, характеризуется стойкими нарушениями социальных взаимосвязей ребенка, что сочетается с эмоциональными расстройствами и является реакцией на изменения в средовых условиях. Характерными являются боязливость и повышенная настороженность, которые не исчезают при утешении, типичны плохое социальное взаимодействие со сверстниками, очень часта агрессия к себе и другим; обычным является страдание, а в некоторых случаях встречается отсутствие роста. Синдром, возможно, возникает как прямой результат серьезного проявления родительского пренебрежения, жестокого обращения или серьезных ошибок в воспитании. Существование этого типа поведенческих нарушений вполне признано и принято, но сохраняется неопределенность в отношении его диагностических критериев, границ синдрома и нозологической самостоятельности. Однако, данная категория включена сюда вследствие важнос-

ти синдрома для общественного здоровья, потому что нет сомнений в

его существовании и этот тип поведенческих нарушений явно не подходит к критериям других диагностических категорий.

Ключевым признаком является анормальный тип взаимоотношений с воспитателями, возникающий в возрасте до 5 лет, включающий в себя дезадаптивные проявления, обычно незаметные у нормальных детей, и являющийся постоянным, хотя и носящим реактивный характер по отношению к достаточно выраженным изменениям в воспитании.

Маленькие дети с этим синдромом выявляют сильно противоречивые или амбивалентные социальные реакции, которые наиболее очевидны в период расставания или воссоединения. Так, младенцы могут приближаться к воспитателю, отвернув взгляд в сторону, или пристально смотреть в сторону, в то время как их держат на руках; или могут отвечать лицам, оказывающим заботу, реакцией, в которой сочетаются сближение, уклонение и сопротивление заботе. Эмоциональные расстройства могут проявляться внешним страданием, отсутствием эмоциональной откликаемости, реакцией аутизации (например, дети могут свернуться «калачиком» на полу) и/или агрессивными реакциями на свой собственный или чужой дистресс. В некоторых случаях встречаются боязливость и повышенная настороженность (иногда описываемые как «замороженная бдительность»), на которые не влияют попытки утешения. В большинстве случаев дети проявляют интерес к взаимодействиям со сверстниками, но социальная игра задержана вследствие негативных эмоциональных реакций. Расстройство привязанности может сопровождаться отсутствием полного физического благополучия и нарушенным физическим ростом (что должно шифроваться соответствующей соматической рубрикой (R62)).

Многие нормальные дети обнаруживают ненадежность в характере их избирательной привязанности к тому или иному родителю, но это не следует путать с реактивным расстройством привязанности, которое имеет несколько решающих отличий. Расстройство характеризуется патологическим типом ненадежности, проявляющейся явно противоречивыми социальными реакциями, которые обычно незаметны у нормальных детей. Патологические реакции выявляются в различных социальных ситуациях и

не ограничиваются диадной связью с конкретным лицом, осуществляющим

заботу; здесь отсутствует откликаемость на поддержку и утешение;

имеются сопутствующие эмоциональные расстройства в форме апатии,

страдания или боязливости.

Реактивное расстройство привязанности почти всегда возникает в связи с грубо неадекватной заботой о ребенке. Это может принимать форму психологически жестокого обращения или пренебрежения (об этом свидетельствуют суровые наказания, постоянное отсутствие реакций на попытки ребенка вступить в общение или явная неспособность к роли родителя); или физически жестокого обращения и пренебрежения (об этом свидетельствует постоянное невнимание к основным физическим нуждам ребенка, повторяющиеся намеренные травмирования или неадекватное обеспечение питания). В связи с недостатком знаний о том, постоянна ли связь между неадекватной заботой о ребенке и расстройством, наличие средового лишения и искажения не является диагностическим требованием. Однако требуется осторожность в постановке диагноза при отсутствии данных о жестоком обращении с ребенком или пренебрежении им. Наоборот, диагноз не может быть установлен автомати-

чески на основе жестокого обращения с ребенком или пренебрежения им:

не у всех детей, подвергшихся жестокому обращению или пренебрежению,

выявляется это расстройство.

— синдром жестокого обращения, приводящего к физическим проблемам (T74);

— нормальная вариация в структуре селективной привязанности;

— расстройство привязанностей в детском возрасте по расторможенному типу (F94.2);

— синдром Аспергера (F84.5).

F94.2 Расстройство привязанностей в детском возрасте по расторможенному типу

Особое проявление анормального социального функционирования, которое возникает в период первых лет жизни и которое, установившись, обнаруживает тенденцию к стойкости, несмотря на заметные изменения в окружающей обстановке. В возрасте около 2-х лет это расстройство обычно проявляется прилипчивостью в отношениях с диффузными, неизбирательно направленными привязанностями. К возрасту 4-х лет диффузные привязанности остаются, но прилипчивость обнаруживает тенденцию замещаться претендующим на внимание и неразборчиво дружеским поведением; в среднем и позднем детстве у ребенка могут или не могут быть развиты избирательные привязанности, но направленное на привлечение внимания поведение часто сохраняется, и обычными являются плохо модулированные взаимодействия со сверстниками;в зависимости от обстоятельств могут также иметь место сопутствующие эмоциональные или поведенческие расстройства. Синдром наиболее отчетливо выявлен у детей, воспитываемых в учреждениях с младенчества, но он встречается и в других ситуациях; полагают,что он частично обусловлен стойким недостатком благоприятной возможности развивать избирательные привязанности, как следствие чрезмерно частых перемен воспитателей. Концептуальное единство синдрома зависит от раннего начала диффузных

привязанностей, продолжающегося плохого социального взаимодействия и

отсутствия ситуационной специфичности.

Диагноз основывается на данных о том, что ребенок проявляет необычную степень диффузности в избирательных привязанностях в первые 5 лет жизни, и это сочетается с общим прилипчивым поведением в младенчестве и/или неразборчиво дружеским, претендующим на внимание поведением в раннем и среднем детстве. Обычно отмечаются трудности в формировании доверительных тесных взаимосвязей со сверстниками. Они могут сочетаться или не сочетаться с эмоциональными или поведенческими расстройствами частично в зависимости от обстоятельств, в которых находится ребенок. В большинстве случаев в анамнезе имеются отчетливые указания на то, что в первые годы жизни были смены воспитателей или многочисленные смены семьи (как при неоднократном помещении в приемные семьи).

— психопатия от недостатка привязанностей;

— синдром детского закрытого учреждения;

— институционный (учрежденческий) синдром.

— гиперкинетические расстройства или расстройство дефицита внимания (F90.-);

— реактивное расстройство привязанностей в детском возрасте (F94.1);

— синдром Аспергера (F84.5);

— госпитализм у детей (F43.2х).

F94.8 Другие расстройства социального функционирования в детском возрасте

— расстройства социального функционирования с аутизацией и застенчивостью, обусловленные недостаточностью социальной компетентности.

F94.9 Расстройство социального функционирования в детском возрасте неуточненное

Синдромы, при которых преобладающим проявлением является какая-нибудь разновидность тика. Тиком является непроизвольное, быстрое, повторяющееся, неритмичное движение (обычно вовлекающее в себя ограниченные мышечные группы) или голосовая продукция, которые начинаются внезапно и явно бесцельно. Тики имеют тенденцию переживаться как неодолимые, но обычно они могут быть подавлены на различные периоды времени. И двигательные, и вокальные тики могут быть классифицированы как простые или сложные, хотя границы разграничения плохо определены. Обычные простые двигательные тики включают в себя мигание, дергание шеи, пожимание плечом и гримасничанье. Обычные простые и вокальные тики включают в себя откашливание, лаянье, фырканье, шмыганье и шипение. Обычные сложные моторные тики включают поколачивание себя, подпрыгивание и скакание. Обычный комплекс голосовых тиков включает повторение особых слов и иногда использование социально неприемлемых (часто непристойных) слов (копролалия), и повторение собственных звуков или слов (палилалия).

Существует огромное разнообразие в тяжести тиков. С одной стороны, феномен является почти нормой, когда у одного из пяти, десяти детей отмечаются транзиторные тики в какое-либо время. С другой стороны, синдром Жилль де ла Туретта относится к редкому хроническому, инвалидизирующему расстройству. Существует неопределенность в отношении того, представляют ли эти крайности различные состояния или

противоположные полюса одного континуума, многие исследователи рассматривают последнее как более вероятное. Тики существенно более часто отмечаются у мальчиков, чем у девочек, и обычна наследственная отягощенность.

Главными признаками разграничения тиков от других двигательных нарушений является внезапный, быстрый, преходящий и ограниченный характер движений наряду с отсутствием доказательств лежащего в основе патологии неврологического расстройства; повторяемость движений, (обычно) их исчезновение во время сна; и легкость, с которой они добровольно могут быть вызваны или подавлены. Отсутствие ритмичности позволяет дифференцировать тики от стереотипных повторяющихся движений, наблюдаемых при некоторых случаях аутизма или при умственной отсталости. Манерная двигательная активность, отмечаемая при тех же расстройствах, имеет тенденцию охватывать более сложные и разнообразные движения, чем обычно наблюдаемые при тиках. Обсессивно-компульсивная активность иногда походит на сложные тики, но отличие в том, что ее форма склонна определяться целью (например, касание к некоторым предметам или их поворачивание определенное число раз), а не вовлеченными мышечными группами; однако иногда дифференциация очень трудна.

Тики часто встречаются как изолированный феномен, но нередко они сочетаются с широким спектром эмоциональных нарушений особенно, навязчивых и ипохондрических феноменов. Специфические задержки развития также связаны с тиками.

Нет четкой разделительной линии между тиками с какими-либо сопутствующими эмоциональными расстройствами и эмоциональными расстройствами с какими-либо сопутствующими тиками. Однако диагноз должен представлять основной вид патологии.

F95.0 Транзиторные тики

Выявляются общие критерии тикозного расстройства, но тики не сохраняются более 12 месяцев. Это наиболее частая разновидность ти-

ков, и самая частая в возрасте 4 или 5 лет; тики обычно имеют форму

мигания, гримасничания или подергивания головы. В некоторых случаях

тики отмечаются как единственный эпизод, но в других случаях есть

ремиссии и рецидивы через некоторый период времени.

F95.1 Хронические моторные тики или вокализмы

Отвечают общим критериям тикозного расстройства, при котором имеется моторный или голосовой тик (но не оба); тики могут быть либо единичными, либо множественными (но обычно множественные) и длятся более года.

F95.2 Комбинирование вокализмов и множественных моторных тиков

(синдром Жилль де ла Туретта)

Разновидность тикозного расстройства, при котором есть, или имелись, множественные двигательные тики и один или более голосовых тиков, хотя они возникают не всегда одновременно. Почти всегда отмечается начало в детском или подростковом возрасте. Обычным является развитие двигательных тиков перед голосовыми; часто симптоматика ухудшается в подростковом возрасте; и для расстройства характерно сохранение в зрелом возрасте.

Голосовые тики часто множественные со взрывчатыми, повторяющимися вокализациями, откашливанием, хрюканьем, и могут использоваться непристойные слова или фразы. Иногда отмечается сопутствующая эхопраксия жестов, которая также может быть непристойной (копропраксия). Как и двигательные тики, голосовые тики могут быть самопроизвольно подавлены на короткие периоды времени, могут обостряться под воздействием стресса и исчезать во время сна.

F95.9 Тики неуточненные

Не рекомендуемая остаточная категория для расстройства, которое удовлетворяет общим критериям тикозного расстройства, но в котором не уточнена определенная подрубрика или в которой признаки не удовлетворяют критериям F95.0, F95.1 или F95.2.

/F98/ Другие эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте

Эта рубрика охватывает гетерогенную группу расстройств, общим для которых является начало в детском возрасте, но в других аспектах эти расстройства во многом различаются. Некоторые из этих состояний представляют хорошо установленные синдромы, но другие являются не более чем комплексом симптомов, для которых отсутствует доказательство нозологической самостоятельности, но которые включены сюда из-за их частоты и сочетания с психосоциальными проблемами, а также потому, что они не могут быть отнесены к другим синдромам.

— приступы задержки дыхания (R06.8);

— расстройство половой идентификации в детском возрасте (F64.2х);

— гиперсомноленция и мегафагия (синдром Клейне-Левина) (G47.8);

— расстройства сна неорганической этиологии (F51.х);

— обсессивно-компульсивное расстройство (F42.х).

F98.0 Энурез неорганической природы

Расстройство, характеризуемое непроизвольным упусканием мочи, днем и/или ночью, что является ненормальным по отношению к умственному возрасту ребенка; оно не является следствием отсутствия контроля за функцией мочевого пузыря, обусловленного каким-либо неврологи-

ческим нарушением или эпилептическими припадками или структурной

аномалией мочевого тракта.

Энурез может отмечаться с рождения (патологическая задержка нормального младенческого недержания или возникать вслед за периодом приобретенного контроля за мочевым пузырем. Позднее начало (или вторичное) обычно проявляется в возрасте 5-7 лет. Энурез может быть как моносимптоматическое состояние или может сочетаться с более широко распространенными эмоциональными или поведенческими расстройствами. В последнем случае есть неопределенность относительно механизмов, вовлеченных в такое сочетание. Эмоциональные проблемы могут возникать вторично вследствие дистресса или стыда, связанного с энурезом, энурез может способствовать формированию других психических нарушений, или же энурез и эмоциональные (поведенческие) расстройства могут возникать параллельно из родственных этиологических факторов. В каждом индивидуальном случае нет прямого и не вызывающего сомнений решения между этими альтернативами, и диагноз должен ставиться на основании того, какой тип расстройства (то есть энурез или эмоциональное (поведенческое) нарушение) составляет главную проблему.

Иногда у ребенка возникает преходящий энурез вследствие цистита или полиурии (как при диабете). Однако это не составляет основное объяснение для энуреза, который упорно продолжается после того как инфекция пролечена или после того как полиурия взята под контроль. Нередко цистит может быть вторичным по отношению к энурезу, возник-

нув вследствие занесения инфекции в мочевой тракт (особенно у девочек) в результате постоянной влажности.

— недержание мочи неорганического происхождения;

— энурез первичный неорганической природы;

— энурез вторичный неорганической природы.

F98.1 Энкопрез неорганической природы

Повторяющееся, произвольное или непроизвольное отхождение кала, обычно нормальной или почти нормальной консистенции в местах, которые в данном социо-культуральном окружении не предназначены для этой цели. Состояние может представлять собой патологическое продолжение нормального младенческого недержания или может включать в себя потерю навыков удержания кала вслед за периодом приобретенного контроля за кишечником; или же речь идет о намеренном отложении кала в неподходящих местах, несмотря на нормальный физиологический контроль за функцией кишечника. Состояние может встречаться как моносимптоматическое расстройство или быть частью более широкого расстройства, особенно эмоционального расстройства (F93.х) или расстройства поведения (F91.х).

Решающим диагностическим признаком является отхождение кала в неподходящих местах. Состояние может возникнуть несколькими различными путями. Во-первых, оно может представлять отсутствие обучения туалету или отсутствие адекватного результата обучения. Во-вторых, оно может отражать психологически обусловленное расстройство, при котором есть нормальный физиологический контроль над дефекацией, но

по какой-либо причине, такой как отвращение, сопротивление, неспособность подчиняться социальным нормам, происходит испражнение в не предназначенных для этого местах. В третьих, оно может происходить из физиологической задержки кала, включающей его плотное сжимание с вторичным переполнением кишечника и отложением кала в неподходящих местах. Такая задержка дефекации может возникнуть как результат ссор между родителем и ребенком при обучении контролю над кишечником, как результат задержки кала из-за болезненности дефекации (например, вследствие анальной трещины) или по другим причинам.

Источник