недостаточность кровообращения в вбб код по мкб 10
Вертебро-базилярная недостаточность ( Синдром вертебробазилярной артериальной системы )
Вертебро-базилярная недостаточность – это обратимое нарушение церебральной функции, обусловленное снижением кровообращения в системе позвоночных и основной артерий. Патология сочетает в себе различные неврологические расстройства: вестибуло-атактический синдром, сенсомоторные дефициты, нарушение функции слухового и зрительного анализаторов в сочетании с расстройствами когнитивно-эмоциональной сферы. Диагностика проводится на основании данных анамнеза и клинического обследования, подтверждаемых методами сосудистой и нейровизуализации. Комплексное лечение состоит из медикаментозной и физиотерапии, хирургической коррекции.
МКБ-10
Общие сведения
Вертебро-базилярная недостаточность (синдром вертебробазилярной артериальной системы) имеет широкое распространение в популяции, на ее долю приходится 38% всех неврологических болезней. С этим состоянием связано 25-30% ишемических инсультов, 70% преходящих нарушений мозговой гемодинамики. ТИА с поражением вертебрально-базилярной системы встречаются в 14 случаях на 100 тыс. населения. Спондилогенные варианты патологии более характерны для лиц молодого и среднего возраста (20-50 лет), тогда как хронические расстройства церебрального кровообращения обычно встречаются среди пожилых. Женщины и мужчины страдают одинаково часто.
Причины
Недостаточность вертебро-базилярной системы обусловлена комплексом нарушений, провоцирующих снижение интенсивности кровотока по позвоночной и основной артериям. Причины могут быть сосудистыми и внесосудистыми, невертеброгенными и вертеброгенными. Проходимость цервико-церебральных артерий ухудшается под влиянием большого количества факторов:
Сосудистый просвет сужается при артериальной диссекции, васкулитах (аутоиммунных, инфекционных), микроангиопатиях (гипертонической, диабетической). Симптомы нарушений мозгового кровообращения встречаются при фибромышечной дисплазии, синдроме позвоночного обкрадывания. Дополнительными факторами риска становятся коагулопатии, сердечные аритмии.
Патогенез
Дефицит кровотока при ВБН охватывает участки от шейного отдела спинного мозга до затылочно-височных долей головного, включая продолговатый и средний мозг, мозжечок и таламо-гипоталамическую зону. Это ведет к сбою церебральной ауторегуляции, функциональным нарушениям. Нехватка кислорода и глюкозы запускает механизмы окислительного повреждения клеток, глутаматной эксайтотоксичности, метаболических и энергетических сдвигов. Существенную роль, особенно при транзиторных ишемических расстройствах, играет нейрональный апоптоз.
Циркуляторная гипоксия представляется динамическим процессом, который подразумевает обратимость структурно-функциональных изменений в мозговых тканях. Это во многом обусловлено усилением ангиогенеза под воздействием синтезируемых факторов роста, перераспределением гемодинамики по виллизиеву кругу, но такой ответ часто недостаточен для восстановления нормальной перфузии. Внезапная интенсивная дисциркуляция провоцирует развитие острого ишемического повреждения.
Классификация
Зарубежными исследователями термин вертебро-базилярной недостаточности применяется лишь для описания преходящих расстройств церебрального кровообращения, затрагивающих позвоночные и основную артерии. Согласно отечественной традиции, спектр патологических состояний, описываемых под этим названием, гораздо шире. Неврологи выделяют несколько разновидностей ВБН:
Симптомы
Острая ВБН
Клинические проявления острой вертебро-базилярной недостаточности очень полиморфны. Степень их выраженности определяется этиопатогенезом, силой и длительностью патологического воздействия. При острой форме неврологический дефицит кратковременный и полностью обратимый – все симптомы исчезают на протяжении суток. Ей свойственно бурное развитие, когда от начала до максимально выраженной картины проходит менее 2 минут.
Центральное место в клинической картине транзиторных неврологических расстройств занимают вестибулярные нарушения. Часто возникают пароксизмы системного головокружения, продолжающиеся от нескольких минут до нескольких часов. Другие симптомы представлены нарушением равновесия, мелкоразмашистым нистагмом, тошнотой и рвотой. Картина дополняется мозжечковым синдромом, характеризующимся интенционным тремором, адиадохокинезом.
Распространены зрительные и глазодвигательные нарушения – ухудшение остроты зрения, фотопсии, гемианопсия. Преходящий моторный дефицит (слабость, парез или паралич) сочетается с онемением лица, конечностей. При осмотре могут выявляться элементы альтернирующих синдромов (Вебера, Мийяра-Гюблера, Валленберга-Захарченко). Иногда церебральные повреждения протекают как лакунарные инсульты с изолированными гемипарезом, гемигипестезией, гемиатаксией.
Хроническая ВБН
Хронические формы вертебрально-базилярной недостаточности имеют перманентный характер, редко подвержены влиянию провоцирующих факторов, их симптомы сохраняются между ишемическими атаками. Дисциркуляторная энцефалопатия проявляется несистемным головокружением без вестибулярных расстройств, умеренной мозжечковой атаксией, периодическими головными болями в шейно-затылочной области. Картина дополняется шумом в ушах с постепенным ослаблением слуха, пирамидной недостаточностью. Отмечаются когнитивные, психоэмоциональные, вегетативные нарушения.
Спондилогенная ВБН
Вертеброгенные расстройства рассматриваются как часть клинической картины синдрома позвоночной артерии. Симптомы возникают внезапно, при резких движениях головой (переразгибании, поворотах в здоровую сторону, боковых наклонах), четко зависят от положения цервикального отдела позвоночного столба. Типичными признаками являются синкопе или падения без утраты сознания (дроп-атаки), мозжечковый синдром со стато-локомоторной атаксией.
Пациенты отмечают головокружение, шум в ухе, одностороннее снижение слуха. Преходящие зрительные нарушения представлены ощущением «песка» или «пелены» перед глазами, фотопсиями. Цефалгии носят гемикранический характер, распространяются из шейно-окципитальной в лобно-височно-глазничную область. При цервикогенных синдромах боли иррадиируют в плечо, руку. На коже шейной области видны локальные вегетативные реакции (бледность, мраморный рисунок, сухость или гипергидроз).
Осложнения
Ишемический инсульт, сопровождающийся явным неврологическим дефицитом, – наиболее значимое осложнение вертебро-базилярной недостаточности. Повторные эпизоды острых гемодинамических расстройств у таких пациентов возникают в три раза чаще, чем при нормальной проходимости сосудов. Выраженное стенозирование артерий может провоцировать стволовой инсульт с нарушением витальных функций. При спондилогенных вариантах патологии из-за обмороков и дроп-атак многие больные получают травмы, в том числе с повреждением внутренних органов.
Диагностика
Основу диагностики вертебро-базилярной недостаточности составляет оценка субъективной информации (жалоб, анамнеза) и данных физикального обследования. Неверное толкование причин вестибуло-атактического синдрома как наиболее частого признака патологии приводит к гипердиагностике, влекущей за собой неадекватную терапию. В таких условиях важной задачей является установление сосудистого генеза симптомов с помощью дополнительных процедур:
В комплексном обследовании могут применять рентгеноконтрастную ангиографию (обычно при планируемых операциях), радиоизотопную сцинтиграфию. Наличие неврологической симптоматики требует выполнения нейрофизиологического исследования – электроэнцефалографии, электронистагмографии, анализа стволовых вызванных потенциалов. При вестибуло-кохлеарном синдроме диагностическую помощь неврологу оказывает отоларинголог.
Дифференцировать ВБН приходится с широким спектром состояний. Ее отличают от недостаточности каротидного бассейна, геморрагических инсультов, нейроинфекций. При головокружениях необходимо исключать болезнь Меньера, лабиринтит, вестибулярный нейронит. Пациенты с дроп-атаками и обмороками при синдроме вертебральной артерии должны быть обследованы на предмет других синкопальных состояний, эпилепсии, артериальной гипотонии.
Лечение вертебро-базилярной недостаточности
Консервативная терапия
Лечение патологии проводится по общим принципам терапии цереброваскулярных расстройств, является сложной многоуровневой задачей. Из-за высокой вероятности инсульта пациентам с ишемической ТИА показана срочная госпитализация. Большинство хронических и спондилогенных форм лечат в амбулаторных условиях с динамическим наблюдением. В обоих случаях основу терапии составляют консервативные мероприятия.
Лечение и вторичная профилактика повторных эпизодов церебральной ишемии предполагают обязательную коррекцию факторов риска. Пациентам рекомендуют придерживаться низкожировой и низкосолевой диеты, нормализовать массу тела, отказаться от вредных привычек. Важен регулярный контроль АД, уровня гликемии. Главную роль среди консервативных мероприятий играют следующие:
Хирургическое лечение
Вопрос о хирургическом вмешательстве обычно рассматривают при неэффективности консервативной терапии, иногда только радикальный подход является единственно верным. Учитывая сложность доступа к пораженным артериям, реконструктивные операции выполняют по строгим показаниям. Прежде всего, речь идет о клинических проявлениях церебральной гипоперфузии, особенно стволовой ишемии, обусловленной гемодинамически значимыми стенозом (более 75%), экстравазальной компрессией, тромбоэмболией.
В зависимости от характера и степени поражения при недостаточности вертебробазилярного кровотока выполняют различные операции: эндартерэктомию, каротидно-подключичные шунтирование и транспозицию, транслюминальную ангиопластику со стентированием. Для устранения экстравазальной вертебральной компрессии проводят микродискэктомию со стабилизацией позвоночника, лазерную вапоризацию, резекцию шейного ребра. При выборе оперативных техник отдают предпочтение малоинвазивным методикам.
Экспериментальное лечение
Для ишемии, не поддающейся другим методам реваскуляризации, разрабатывают способы экзогенного введения биологически активных молекул, стимулирующих развитие коллатерального кровотока в ишемизированных тканях. Один из них предполагает использование рекомбинантных факторов – индукторов ангиогенеза (VEGF, FGF-2), другой подход базируется на вирус-опосредованной передаче генов, кодирующих синтез необходимых веществ. Перспективным методом неоваскуляризации считают терапию стволовыми клетками.
В схемы нейрореабилитации активно внедряют роботизированные технологии, функционирующие по механизмам биологической обратной связи. Динамический мониторинг физиологических показателей во время работы на тренажере позволяет пациенту оценивать собственное состояние, развивая навыки ауторегуляции. За счет повышения нейропластичности использование таких комплексов показывает высокие результаты в восстановлении двигательных и когнитивных функций.
Прогноз и профилактика
Исход при вертебро-базилярной недостаточности определяется локализацией и тяжестью стенотического процесса. Более серьезный прогноз отмечается при поражении основной артерии – годовой риск инсульта в такой ситуации составляет 20%. Для пациентов, перенесших эпизоды церебральной ишемии, крайне важна профилактическая терапия антиагрегантами, гипотензивными, гиполипидемическими препаратами. Им рекомендуют оптимизировать образ жизни, контролировать уровень АД и состояние углеводного обмена, проходить регулярные врачебные осмотры.
Вертебрально–базилярная недостаточность – некоторые аспекты симптоматической терапии
*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
Читайте в новом номере
Вертебрально–базилярная недостаточность (по МКБ Х пересмотра – «Синдром вертебробазилярной артериальной системы» G45.0 класса V – «Сосудистые заболевания нервной системы») характеризуется повторными эпизодами ТИА или малых инсультов в вертебрально–базилярной системе. Вертебрально–базилярная недостаточность (ВБН) может быть вызвана различными причинами, среди которых одна из наиболее частых – стенозирующее поражение экстракраниального отдела позвоночной, реже – подключичных и безымянных артерий. Атеросклеротический стеноз обычно располагается в устье артерии, в первом (в области от устья позвоночной артерии до места вхождения в костный канал поперечных отростков 5 и 6 шейных позвонков) или четвертом (участок от места прободения твердой мозговой оболочки до слияния с контралатеральной позвоночной артерией) сегментах артерии [29]. Атеросклеротичесое поражение устья позвоночной артерии ассоциировано с каротидным стенозом, поражением коронарных и периферических артерий [14]. Значительно реже причиной ВБН являются артерииты, расслоение стенки сосуда (как правило – позвоночной артерии, намного реже – основной артерии или менее крупных сосудов) [21].
Возможна экстравазальная компрессия внечерепного отдела позвоночной артерии, например, при смещении позвонков относительно друг друга (спондилолистез), острой травме шейного отдела позвоночника. Сдавление позвоночной артерии может быть обусловлено остеофитами, подключичной артерии – гипертрофированной лестничной мышцей, гиперплазированными поперечными отростками шейных позвонков [16]. Вместе с тем, учитывая существование значительных возможностей для осуществления коллатерального кровообращения (формирование основной артерии парными позвоночными, наличие кольца Захарченко вокруг мозгового ствола и Виллизиева круга на основании мозга), нарушение проходимости одной из магистральных артерий может протекать бессимптомно и его патогенетическая связь с имеющейся симптоматикой не всегда очевидна. К сожалению, имеется несомненная гипердиагностика роли сдавления позвоночных артерий в патогенезе ВБН, что приводит к неверному прогнозированию течения заболевания и неадекватной терапевтической тактике.
Вероятность развития ВБН при поражении артерий крупного калибра возрастает при нарушении коллатерального кровообращения (например, незамкнутый Виллизиев круг), артериальной гипертензии (вследствие нарушении ауторегуляции мозгового кровообращения) тяжелой артериальной гипотонии [2,8]. В области стеноза возможно развитие тромба, обтурирующего просвет сосуда и приводящего к развитию ишемического инфаркта. На протяжении определенного периода времени, до полной окклюзии сосуда, симптоматика может носить обратимый характер, являясь проявлением нарастающего тромбоза крупного сосуда (в частности, основной артерии).
Эмболии артерий вертебрально–базилярной системе (как кардиогенные, так и артерио–артериальные), как правило, приводят к развитию инсульта со стойким неврологическим дефицитом и относительно реже являются причиной ВБН. До 25% случаев вертебрально–базилярного инсульта связаны с эмболиями из полостей сердца и пораженных клапанов миокарда, как в каротидной, так и вертебрально–базилярной системах [30]. Вместе с тем в силу технических сложностей выявления источника эмболии (чреспищеводное ультразвуковое исследование полостей сердца, дуга аорты) истинная причина расстройств мозгового кровообращения зачастую остается неустановленной.
Вследствие того, что артерии мелкого калибра кровоснабжают глубинные отделы белого вещества больших полушарий, мозгового ствола, моста, мозжечка, заболевания, приводящие к развитию микроангиопатии, в первую очередь – артериальная гипертензия и сахарный диабет являются важной причиной ВБН [10]. Помимо пролиферации эндотелиоцитов, перекалибровки артерий с уменьшением их внутреннего просвета, и снижения кровотока, микроангиопатия приводит к нарушению ауторегуляции мозгового кровообращения – способности поддержания стабильного тканевого кровотока при колебаниях системного АД [2].
Клинические проявления ВБН разнообразны вследствие многочисленности структур, кровоснабжаемых из системы основной и позвоночных артерий, а также разнообразием выполняемых ими функций. Вследствие того, что ВБН представляет собой обратимое нарушение неврологических функций (по своей сути – транзиторная ишемическая атака или малый инсульт), то, как правило, наиболее выраженная неврологическая симптоматика развивается до момента неврологического осмотра. Вместе с тем у большинства больных и в послеприступном периоде выявляется неврологический дефицит, что требует проведения тщательного клинического осмотра. Характер и выраженность неврологических симптомов, а также их сочетание определяются расположением очага (или очагов) поражения по отношению к функционально значимым проводящим путям и ядерным образованиям мозгового ствола, а также тяжестью поражения.
Семиотика неврологических расстройств при ВБН подробно изложена в целом ряде соответствующих руководств [2,3,10]. Современные исследования, выполненные на основании сопоставления результатов клинического осмотра с данными методов нейровизуализации и изучения сосудистого русла (контрастная ангиография, МР–ангиография, ультразвуковое дуплексное сканирование), обеспечивают возможность установления причины возникновения тех или иных проявлений заболевания и определение их диагностической и прогностической ценности. Следует подчеркнуть, что диагностика ВБН подразумевает выявление признаков дисфункции соответствующих структур головного мозга и установление их взаимосвязи с сосудистым поражением. Нередко диагноз ВБН без веских на то оснований устанавливается у пациента молодого возраста, без объективных признаков сосудистого заболевания, причем основанием для диагностики являются только жалобы больного при отсутствии объективных признаков поражения головного мозга.
Прогноз ВБН определяется характером основного патологического процесса. Частота ТИА в вертебрально–базилярной системе несколько меньшая, чем в каротидной – по данным Рочестерского исследования, соотношение составило 14 и 38 случаев на 100000 соответственно, кроме того, в 13 случаях на 100000 имели место amaurosis fugax [9]. Так, риск развития ишемического инсульта у больных с симптомным стенозом одной позвоночной артерии относительно невелик и составляет 10,9 случаев на 100 пациенто–лет, что относительно ниже, чем при каротидном стенозе [27]. Более серьезным прогнозом характеризуются больные с выраженным стенозом основной артерии, у которых годовой риск инсульта достигает 20% даже в условиях систематического применения ацетилсалициловой кислоты [26].
Несмотря на относительно благоприятное течение ВБН, лечение и вторичная профилактика цереброваскулярных расстройств у таких больных должны проводиться в полном объеме, включая устранение имеющихся факторов сосудистого риска и медикаментозную терапию. Больные с эпизодами острой церебральной ишемии (ТИА, малые инсульты) требуют госпитализации и проведения мероприятий, предусмотренных для лечений больного с острым нарушением мозгового кровообращения в связи с имеющейся вероятностью нарастающего тромбоза вне– или внутричерепного сосуда. При установлении ишемического характера процесса с использованием МРТ (а также при отсутствии очага поражения по данным нейровизуализационного исследования) показано назначение антиагрегантов, проведение гемодилюции, обсуждение вопроса о применении прямых антикоагулянтов. Существуют данные о высокой эффективности тромболизиса у больных с тромбозом или эмболией позвоночной или основной артерий, при том, что временные рамки его проведения превышают «терапевтическое окно» у больных с каротидным инсультом. Считается, что процедура сопряжена с меньшим риском развития геморрагических осложнений даже при проведении системного, а не селективного тромболизиса [23].
По мере стабилизации состояния больного проводятся мероприятия по вторичной профилактике нарушений мозгового кровообращения. Обязательным является строгий контроль уровня артериального давления с коррекцией образа жизни (ограничение в рационе поваренной соли, алкоголя, отказ от курения, дозированные физические нагрузки). Тип антигипертензивных препаратов, их дозировки и комбинации выбираются в зависимости от клинического эффекта и индивидуальной переносимости, относительно меньшее значение имеет тип препарата. Снижение артериального давления следует проводить постепенно, избегая гипотензии, в особенности у больных с клинически проявляющимся стенозирующим поражением магистральных артерий головы, у пациентов с имеющимися явлениями дисциркуляторной энцефалопатии (сосудистой деменции) [28]. Столь же важными являются нормализация уровня глюкозы в крови у больных сахарным диабетом, при необходимости – коррекция гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии.
Важнейшим способом вторичной профилактики у больных с ВБН является применение антиагрегантов. Наиболее широко применяется ацетилсалициловая кислота, оптимальной терапевтической дозой считается 0,5–1,0 мг/кг веса в сутки [7]. При высоком риске гастроинтестинальных осложнений одновременно назначаются гастропротекторы (омепразол). В случае резистентности к препарату (встречается у 10–30% больных) или низкой чувствительности к препарату назначаются иные антиагреганты (дипиридамол, клопидогрел, тиклопидин) в комбинации с ацетилсалициловой кислотой или в качестве монотерапии [22]. Прием антиагрегантов должен быть длительным (по сути дела – пожизненным), нежелательно прерывание их применения на длительный срок.
Для лечения данного контингента больных широко применяются препараты, обладающие комплексным сосудорасширяющим, антиагрегантным, нейрометаболическим действием (ницерголин, циннаризин, винпоцетин, бенциклан, ноотропил и др.). Применение их ни в коей мере не исключает проведения базисной антигипертензивной, антиагрегантной, сахароснижающей терапии. Выбор препарата, используемые дозировки и длительность курсов лечения определяются состоянием пациента, характером и выраженностью неврологического дефицита, индивидуальной переносимостью. Возможно проведение курсов терапии в метеорологически неблагоприятные периоды (осенний или весенний сезон), при повышенных эмоциональных нагрузках. Как правило, одновременное назначение двух и более препаратов сходного сосудорасширяющего целесообразно лишь у отдельных пациентов.
Исключительно важным является устранение наиболее значимых для больного симптомов ВБН, таких как головокружение, нарушение координации, шум в ушах. Указанные проявления в значительной степени снижают трудоспособность больного, нередко ограничивают способность к самообслуживанию, значительно ухудшают качество жизни. Характеризуясь плохой субъективной переносимостью, головокружение, шум в ушах способны вызывать выраженные эмоциональные нарушения – депрессивные, тревожные, превращаясь, по сути дела, в самостоятельное расстройство. В связи с этим, помимо вторичной профилактики расстройств мозгового кровообращения, большое значение имеет симптоматическая терапия, направленная на устранение указанных нарушений.
Сложную терапевтическую проблему представляет собой уменьшение выраженности ощущения шума в ушах. Расстройства слуха, как правило, наблюдаются при нарушении кровоснабжения нервных структур, получающих кровь из передней нижней мозжечковой артерии. Указанная артерия снабжает кровью дорсолатеральные отделы моста мозга, среднюю ножку мозжечка, внутреннее ухо, преддверно–улитковый нерв, нижние передние отделы мозжечка, включая клочок [3]. Как правило, наряду с нарушениями слуха (его внезапное снижение или полное отсутствие) и головокружением системного характера развивается разнообразная неврологическая симптоматика, свидетельствующая о поражении мозгового ствола и мозжечка. Вместе с тем возможно изолированное ишемическое поражение внутреннего уха или непосредственно самого нерва, которое приводит к острой тугоухости и головокружению без сопутствующего неврологического дефицита [18]. Обычно такого рода поражение вызывается нарушением проходимости внутренней слуховой артерии – конечной ветви, отходящей, как правило, от передней нижней мозжечковой артерии и не имеющей анастомозов. Микроангиопатия обычно обусловлена сахарным диабетом или артериальной гипертензией. Вследствие прогрессирования сосудистого поражения такая симптоматика может предшествовать развитию обширного инсульта в вертебрально–базилярной системе со стойким неврологическим дефицитом.
С целью устранения шума используется широкий спектр препаратов, что может свидетельствовать о сложности выбора оптимальной тактики лечения [20]. Традиционно предпринимаются попытки использования бензодиазепиновых производных. Так, применение алпразолама в условиях рандомизированного исследования у 40 больных привело к устранению шума у 76% (в группе, получавшей плацебо – только у 5%) [15]. Вместе с тем отсутствие дизайна перекрестного назначения препаратов и относительно небольшой размер выборки не позволяют однозначно высказаться об эффективности препарата в данной ситуации. Кроме того, несмотря на достаточно быстрое наступление эффекта, прекращение приема препаратов приводит к рецидиву шума, что является значимым для пациента психотравмирующим фактором [17].
Неоднократно предпринимались попытки применения антиконвульсантов для купирования шума. Наиболее обширный опыт накоплен в отношении карбамазепина, эффективность которого изучалась в ходе четырех рандомизированных исследований [11]. Результаты мета–анализа этих исследований, также как и данные, полученные при изучении возможности использования других антиконвульсантов [24], не смогли доказать эффективность данного способа терапии. Следует, однако, отметить возможность достижения положительного результата у отдельных пациентов.
Исходя из данных о высокой частоте депрессивных и тревожных расстройств у больных с шумом в ушах различного генеза были проведены исследования возможности применения у таких больных антидепрессантов, в частности, трициклических. Следует отметить, что одной из предпосылок для проведения данного исследования явился доказанный эффект трициклических антидепрессантов у больных с хроническими болевыми синдромами, имеющими ряд сходных патофизиологических характеристик с хроническим шумом в ушах [19]. Так, при наблюдении за 92 больными с тяжелым шумом, применение нортриптилина позволило добиться уменьшения его интенсивности у 43%, тогда как в группе контроля (получали плацебо) положительный эффект имел место у 30% пациентов (отличия не носили достоверного характера) [12]. В то же время 67% больных, получавших нортриптилин в дозе 50–150 мг в сутки, отметили частичное, но, по их мнению, значимое уменьшение шума (в контроле улучшение отметили только 40% больных), указанные отличия носили достоверный характер (р=0,008). С положительным эффектом оказались ассоциированными такие факторы, как наличие депрессии, диссомнические нарушения, женский пол.
Неоднократно предпринимались исследования, посвященные изучению возможности применения лекарственных препаратов из других фармакологических групп для устранения или частичного уменьшения шума, однако эффективность тестируемых средств оказалась недостаточной и существенным образом не отличалась от плацебо [13]. С целью оказания помощи рассматриваемому контингенту больных используются нелекарственные методы лечения, в частности, акупунктура. Результаты систематизированного обзора 6 рандомизированных корректно выполненных исследований, удовлетворяющих критериям включения, не позволили установить положительного эффекта акупунктуры в отношении шума [25]. Аналогичным образом, не была подтверждена эффективность психотерапевтических методов лечения, включая гипноз, релаксационную терапию, использование биологической обратной связи [12]. Вместе с тем длительное проведение психотерапевтических занятий (не менее одного года), хотя и не устраняет ощущения шума, способствует его лучшей переносимости.
Исходя из современных представлений о механизмах сосудистого поражения головного мозга, роли нейротрансмиттеров в патогенезе цереброваскулярной патологии большой интерес вызывает возможность применения лекарственных средств, эффекты которых реализуются опосредованно через воздействие на нейротрасмиттерные системы головного мозга. Особый интерес представляют препараты, оказывающие влияние на ГАМК–ергические системы, так как имеются данные о том, что система ГАМК играет важную роль в реализации нейропротекторного эффекта многих фармакологических препаратов, применяемых при ишемическом поражении головного мозга [4].
В свете указанных данных большой интерес представляет препарат Афобазол, представляющий собой производное 2–меркаптобензимидазола. В экспериментальных исследованиях установлено, что Афобазол предотвращает снижение бензодиазепиновой рецепции, восстанавливая чувствительность мембран к ГАМК и ионам хлора. Учитывая, что действие Афобазола значительно ослабляется применением антагонистов ГАМК–рецепторов – бикукуллина и пикротоксина, предполагается важная роль системы ГАМК в реализации действия препарата [5]. Полученные данные позволили авторам сделать вывод о том, что предотвращение снижения ГАМК–бензодиазепиновой рецепции может лежать в основе не только анксиолитического действия, но и нейропротекторной активности препарата. Клинический эффект препарата характеризуется анксиолитическим действием с умеренным активирующим компонентом, тогда как седативный и снотворный эффекты выражены умеренно. Важным является устранение не только психоэмоциональных, но и вегетативных и соматических нарушений. Противотревожное действие проявляется в снижении интенсивности или полном регрессе тревоги, раздражительности, напряженности. Одновременно восстанавливается ночной сон и уменьшается выраженность сопутствующих вегетативных нарушений (диффузный и дистальный гипергидроз, сердцебиение, ощущение сухости во рту).
Применительно к пациентам с хроническими расстройствами мозгового кровообращения принципиально важно, что препарат не оказывает негативного влияния на показатели памяти и внимания, также ценно, что отсутствуют миорелаксантные свойства. Формирования лекарственной зависимости и развития синдрома отмены при приеме Афобазола не описано. Клинически значимый эффект регистрируется, начиная со второй недели терапии, максимум его приходится на 3–4 неделю лечения и сохраняется 1–2 недели после окончания приема препарата.
В результате клинических исследований эффективности применения Афобазола было выявлено его несомненное положительное действие у больных с тревожными расстройствами при наличии выраженных психовегетативных нарушений, с болевыми синдромами различной локализации. В результате лечения имел место достоверный регресс болей в области сердца, спины, головных болей и абдоминалгий, в особенности при умеренно тяжелом течении заболевания. Авторами установлено, что при хронических формах заболевания, при развитии более инертных психопатологических расстройств целесообразно проведение комбинированной терапии, в том числе с применением селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и нейролептиков [6].
При изучении эффективности применения Афобазола у 30 больных с невротическими расстройствами с психосоматические проявления тревоги было установлено, что назначение препарата по 10 мг 3 раза в сутки сопровождалось статистически значимым уменьшением выраженности вегетативных и тревожных расстройств [1]. Положительный эффект регистрировался уже на второй неделе лечения. По мнению авторов, эффект Афобазола наступал раньше и был более значимым по сравнению с контрольной группой (сходные по клинической картине заболевания пациенты, получавшие в качестве базисного препарата грандаксин). Наряду с выраженным противотревожным действием и устранением вегетативных нарушений препарат не оказывал существенного антидепрессивного влияния. Имевшее место у ряда больных снижение уровня депрессии, по мнению авторов, было обусловлено ее реактивным характером и устранением на фоне регресса психовегетативного синдрома. Как и в большинстве иных исследований, посвященных изучению возможности применения Афобазола в клинической практике, авторами отмечена хорошая переносимость препарата при незначительном числе побочных эффектов. Учитывая хорошую переносимость препарата, спектр фармакологических эффектов, представляется возможным его применение в комплексной терапии больных с вертебрально–базилярной недостаточностью.