носительство стрептококка код по мкб 10 у детей
Острый бронхит, вызванный стрептококком (J20.2)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Острый бронхит, вызванный Streptococcus pneumoniae, выделен в отдельную подрубрику как одна из форм пневмококковой инфекции, которая представляет актуальную проблему для практического здравоохранения во всех странах мира. Данная инфекция, по мнению экспертов ВОЗ, входит в число наиболее часто возникающих бактериальных инфекций у человека.
Острый пеневмококковый бронхит является одной из неинвазивных форм пневмококковой инфекции дыхательных путей, при которой поражаются преимущественно бронхи.
В 1926 году пневмококку было присвоено название Diplococcus pneumonia (по виду после окрашивания в мазках мокроты по Граму), а в 1974 году его переименовали в Streptococcus pneumonia, поскольку он обладал способностью образовывать цепочки в жидких средах. В настоящее время различают более 90 серотипов, но заболевание вызывают лишь около 25.
Этиология и патогенез
На основании комплекса морфологических, биохимических и молекулярно-биологических свойств пневмококки включены в род Streptococcus семейства Streptococcaceae. Пневмококки растут в виде диплококков, но могут образовывать короткие цепочки. Они представляют собой овальные или ланцетоподобные клетки размером 0,5-1,2 мкм; грампозитивные, но окрашиваются слабо и могут выглядеть как грамнегативные; неподвижные, спор не образуют.
Эпидемиология
Инфекция в основном передается воздушно-капельным путем, иногда контактным. Отмечены случаи внутриутробного заражения плода от инфицированной матери.
Пик заболеваемости спорадического характера приходится на осенне-зимний период. Мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины.
Наблюдается рост устойчивости возбудителей, выделенных от больных с инвазивными инфекциями, к антибиотикам (пенициллину, цефалоспоринам III поколения, макролидам, тетрациклинам, хинолонам и рифампицину). Проблема устойчивости пневмококков в настоящее время приобрела глобальные масштабы. Популяции устойчивых к антибиотикам пневмококков в разных регионах мира поликлональны и имеют разное распространение. Подобные процессы в первую очередь связаны с интенсификацией экономических, туристических, политических и культурных связей между государствами.
Факторы и группы риска
Особое значение имеют:
— возраст (младше 2 и старше 64 лет);
— скученность и длительные тесные контакты в коллективе (воинские казармы, детские учреждения);
— иммунодефицит.
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Инкубационный период чаще всего составляет 1-3 дня.
Особенностью острого пневмококкового бронхита является сочетание с другими неинвазивными формами пневмококковой инфекции (синусит, конъюктивит, средний отит) и возможным дальнейшим развитием инвазивных форм пневмококковой инфекци (пневмония, менингит, сепсис).
При появлении признаков, не соответствующих клинике острого бронхита, а также при затяжном течении с неадекватным откликом на проводимую терапию, следует рассмотреть вопрос о смене диагноза и об увеличении объема обследования.
Диагностика
2. Проводятся физикальное обследование и аускультация.
3. При рентгенографии органов грудной клетки, как правило, выявляется усиление легочного рисунка и нечеткость корней легких. В случае присоединения бронхоспастического компонента появляются признаки «острого вздутия легких»: повышение прозрачности легочных полей, опущение купола диафрагмы.
Лабораторная диагностика
Идентификация возбудителя
1. Анализ мокроты. Выявляется большое количество клеток слущенного эпителия, макрофаги, единичные эритроциты в начальной стадии. Мокрота становится слизисто-гнойной, содержит большое количество нейтрофилов и возбудителя (описание пневмококка см. раздел «Этиология и патогенез»).
Рутинное, обязательное типирование возбудителя показано при затяжном, тяжелом, рецидивирующем течении острого бронхита. При неосложненном и нетяжелом течении острого бронхита типирование возбудителя не рекомендуется.
Дифференциальный диагноз
Осложнения
Лечение
Этиотропная терапия (антибиотики)
Перечень антибактериальных препаратов для лечения
2. Цефалоспрорины 2-3 поколений (например, цефуроксим) также являются препаратами первого выбора. Устойчивые к этим препаратам штаммы пневмококков требуют назначения ванкомицина.
4. Фторхинолоны III-IV поколений (левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин) активны в отношении пневмококков, устойчивых к пенициллину, макролидам и ранним фторхинолонам (превышают активность ципрофлоксацина и офлоксацина в 2-4 раза). К ним редко формируется устойчивость. В детском возрасте, однако, фторхинолоны не разрешены из-за опасности поражения суставов.
Пневмококки высоко устойчивы к тетрациклину и ко-тримоксазолу.
Симптоматическая терапия
В период лихорадки показан постельный режим, обильное теплое питье (до 2,5 л в сутки), минеральная вода. Если лихорадка плохо переносится назначается прием НПВС или парацетамола.
При сухом надсадном кашле применяют противокашлевые средства. Более безопасным является назначение ненаркотических противокашлевых препаратов центрального (например, тусупрекс по 0,01-0,02 г 3-4 раза в сутки) и периферического (например, либексин по 0,1-0,2 г 3-4 раза в сутки) действия.
Эффективными средствами для улучшения отхождения мокроты выступают настой термопсиса (0,8 г на 200 мл по 1 столовой ложке 6-8 раз в сутки); мукалтин по 2-4 таблетки 3-4 раза в сутки; 3% раствор йодида калия (по 1 столовой ложке 6 раз в день).
Осуществляются ингаляции с помощью парового или карманного ингалятора, длительность составляет 5 мин 3-4 раза в день в течение 3-5 дней. При снятии бронхоспазма применяются ингаляционные бета-адреномиметики (сальбутамол) или холиноблокаторы (атровент).
Не назначаются рутинно антигистаминные препараты.
Прогноз
Госпитализация
Профилактика
Основные направления профилактики:
— снижение заболеваемости пневмококковой инфекцией;
— предупреждение генерализованных форм заболевания;
— снижение показателей инвалидности и смертности среди детей раннего возраста и взрослых.
Неспецифическая профилактика: соблюдение правил личной гигиены и ведение здорового образа жизни.
Мероприятия в очаге
В очаге организуются дезинфекционные мероприятия, аналогичные мероприятиям при других острых бактериальных респираторных инфекциях. Эпидемиологическое расследование в очаге пневмококковой инфекции направлено на выявление источников возбудителя инфекции и определение круга лиц, подвергшихся риску заражения.
Направляются на лечение и наблюдение в лечебно-профилактические учреждения по месту жительства или госпитализируются в стационары (по клиническим показаниям) контактные лица с клиническими проявлениями локальной гнойно-септической инфекции (бронхит, отит, синусит и другие).
Проведение профилактических прививок рекомендуется лицам, отнесенным к группам риска. Детям и взрослым рекомендуется вакцинация пневмококковыми вакцинами в соответствии с инструкцией по их применению.
В течение 10 дней с момента изоляции больного пневмококковой инфекцией в детских дошкольных учреждениях и домах ребенка (в группах детей младше 5 лет) не рекомендуется прием новых или временно отсутствовавших детей, а также перевод детей и персонала в другие группы.
Стрептококки группы A
Рубрика МКБ-10: B95.0
Содержание
Определение и общие сведения [ править ]
Стрептококковая инфекция группы А
Продолжительность заразного периода у больных с острой стрептококковой инфекцией зависит от способа лечения. Рациональная антибиотикотерапия больных скарлатиной и ангиной освобождает организм от возбудителя в течение 1,5-2 сут. Препараты (сульфаниламиды, тетрациклины), к которым стрептококки группы А полностью или частично утратили чувствительность, формируют реконвалесцентное носительство у 40-60% переболевших.
Возможна внутрибольничная стрептококковая инфекция в родовспомогательных учреждениях; детских, хирургических, отоларингологических, глазных отделениях стационаров. Заражение происходит как эндогенным, так и экзогенным (от носителей стрептококков среди персонала и больных) путём при инвазивных лечебно-диагностических манипуляциях.
Этиология и патогенез [ править ]
По структуре группоспецифических полисахаридных антигенов (субстанция С) клеточной стенки выделяют 17 серологических групп стрептококков, обозначаемых латинскими буквами (А-О). Внутри групп стрептококки разделяют на серологические варианты по специфичности белковых М-, Р-, и Т-антигенов. Стрептококки группы А имеют широкий спектр суперантигенов: эритрогенные токсины А, В и С, экзотоксин F (митогенный фактор), стрептококковый супер-антиген (SSA), эритрогенные токсины (SpeX, SpeG, SpeH, SpeJ, SpeZ, SmeZ-2). Суперантигены способны к взаимодействию с антигенами главного комплекса гистосовместимости, экспрессированными на поверхности антигенпрезентирующих клеток, и с вариабельными участками β-цепи Т-лимфоцитов, вызывая их пролиферацию и мощный выброс цитокинов, ФНО-α и γ-интерферона. Кроме того, стрептококк группы А способен продуцировать биологически активные экстрацеллюлярные вещества: стрептолизины О и S, стрептокиназу, гиалуронидазу, ДНКазу В, стрептодорназу, липопротеиназу, пептидазу и др.
Клинические проявления [ править ]
Клинические симптомы стрептококковых инфекций разнообразны и зависят от вида возбудителя, локализации патологического процесса и состояния инфицированного организма. Болезни, вызываемые стрептококками группы А, можно разделить на первичные, вторичные и редко встречающиеся формы.
Различают четыре стадии развития инвазивной формы стрептококковой инфекции:
Стрептококки группы A: Диагностика [ править ]
Клинико-лабораторный признаки инвазивной стрептококковой инфекции
• Падение систолического АД до уровня 90 мм рт.ст. и ниже.
• Мультиорганные поражения с вовлечением двух органов и более:
— поражение почек: содержание креатинина у взрослых равно или превышает 2 мг/дл, а у детей в два раза больше возрастной нормы;
— коагулопатия: количество тромбоцитов менее 100×10 6 /л; усиление внутрисосудистого свёртывания крови; незначительное содержание фибриногена и присутствие продуктов его распада;
— поражение печени: возрастная норма содержания трансаминаз и общего билирубина превышена в два раза и более;
— острый РДС (респираторный дистресс-синдром): острое начало диффузной лёгочной инфильтрации и гипоксемии (при этом отсутствуют признаки поражения сердца); повышение проницаемости капилляров; распространённый отёк (наличие жидкости в плевральной или перитонеальной области); снижение содержания альбумина в крови;
— распространённая эритематозная пятнистая сыпь с десквамацией эпителия;
— некроз мягких тканей (некротический фасцит или миозит).
Случаи стрептококковой инфекции разделяют на:
Клиническая диагностика стрептококковых инфекций часто затруднена. Постановка диагноза стрептококковых глоточных и кожных инфекций во всех случаях, кроме скарлатины и рожи, требует проведения бактериологических исследований с видовой идентификацией возбудителя. Для этих целей применяют экспресс-методы идентификации стрептококков группы А, с помощью которых можно в течение 15-20 мин диагностировать острую стрептококковую инфекцию без предварительного выделения чистой культуры возбудителя.
Наряду с определением титра антистрептококковых антител обнаружение циркулирующих антигенов (свободных или в составе иммунных комплексов) играет важное значение при установлении роли стрептококков в формировании иммунопатологических процессов. Основу современных диагностических методов составляют ИФА и использование антисывороток к дискретным антигенам стрептококков группы А.
Дифференциальный диагноз [ править ]
Стрептококки группы A: Лечение [ править ]
Для лечения всех заболеваний, вызванных стрептококками группы А, применяют препараты бензилпенициллина, к которому возбудитель сохраняет высокую чувствительность. Большинство штаммов также высокочувствительно к эритромицину, азитромицину, кларитромицину, оксациллину и олеандомицину.
При инвазивных стрептококковых инфекциях назначают бензилпенициллин (внутривенно или внутримышечно по 2,4 млн ЕД через каждые 4 ч) и клиндамицин (внутривенно или внутримышечно по 0,6-1,2 г через каждые 6 ч). Лечение СТШ (стрептококковый токсический шок) антибиотиками не всегда эффективно (летальность достигает 50%). Эффективен нормальный иммуноглобулин человека, содержащий широкий спектр нейтрализующих антител к суперантигенам стрептококков.
Профилактика [ править ]
При отсутствии средств специфической профилактики заболеваний, передающихся аэрозольным путём, при множестве стёртых и бессимптомных форм инфекции не так просто снизить заболеваемость стрептококковой инфекцией, поэтому особое значение приобретают противоэпидемические мероприятия в организованных коллективах.
В организованных детских и взрослых коллективах, больничных условиях санитарно-гигиенические мероприятия (уменьшение численности коллектива, его скученности, общие санитарные мероприятия, дезинфекционный режим) уменьшают вероятность воздушно-капельной и контактно-бытовой передачи возбудителя. Профилактику алиментарного пути заражения проводят по тем же направлениям, что и при кишечных инфекциях.
Острый стрептококковый тонзиллит у детей. Клинические рекомендации.
Острый стрептококковый тонзиллит у детей
Оглавление
Список сокращений
Термины и определения
Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.
Лабораторная диагностика – совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специального оборудования.
Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.
1. Краткая информация
1.1 Определение
1.2 Этиология и патогенез
Этиология.
Патогенез.
Инфекционный синдром включает изменения, связанные непосредственно с размножением и жизнедеятельностью стрептококков. На месте внедрения микроба возникает катаральное воспаление, которое может превратиться в гнойное, некротическое (первичный очаг). Гемолитический стрептококк обладает агрессивностью, которая выражается в быстром распространении его из первичного очага в окружающие ткани, в регионарные лимфатические узлы, с развитием периаденита, флегмоны. При наиболее частом поражении слизистой ротоглотки стрептококк может распространяться интраканаликулярно через евстахиеву трубу, в среднее ухо и вызывать отит, мастоидит и др.; распространение в носоглотку может способствовать развитию синуситов, этмоидитов. Из всех очагов воспаления возможны гематогенная диссеминация и развитие метастатических гнойных очагов в любом органе (септикопиемия).
Токсический синдром развивается вследствие всасывания токсина гемолитического стрептококка и распространения его в организме. Основными проявлениями интоксикации служат лихорадка, тахикардия, нарушение самочувствия, иногда рвота. Степень их выраженности различна, зависит от состояния антитоксического иммунитета больного и от свойств возбудителя.
Аллергический синдром обусловлен аллергизирующим воздействием липополисахаридов стрептококка, которые, всасываясь на протяжении болезни, вызывают аллергическую настроенность и создают предпосылки для развития нефрита, ревматизма, коллагеноза.
1.3 Эпидемиология
Источником стрептококковой инфекции является больной и бактерионоситель.
Восприимчивость к стрептококку всеобщая, наиболее высока в детском и молодом возрасте и снижается после 40-50 лет.
Заболеваемость разными формами стрептококковой инфекции велика. Из-за отсутствия регистрации и учета всех заболеваний, вызываемых гемолитическим стрептококком, данных, полностью характеризующих ее распространение, нет. Стрептококковые заболевания чаще возникают осенью и зимой. Носительство может достигать значительной доли среди населения. Иммунитет после перенесенной стрептококковой инфекции носит антитоксический и антимикробный характер.
1.4 Кодирование по МКБ-10
1.5 Классификация
Клиническая классификация стрептококкового тонзиллита (ангины):
По характеру местного процесса:
Критерии оценки степени тяжести заболевания по клиническим признакам представлены в Приложении Г2.
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
Комментарии: При тонзиллите тщательно расспрашивают о характере начала болезни, лихорадке, её длительности, появлении недомогания, головной боли, нарушении сна, тошноте, рвоте, боли в горле.
Комментарии: Длительный контакт с больным стрептококковым тонзиллитом и бактерионосителем. Контакт с больными любыми формами стрептококковой инфекции, но наиболее опасны больные с поражением верхних дыхательных путей и ротоглотки. Употребление пищевых продуктов (молоко, студень, крем и пр.), приготовленных человеком с гнойными поражениями на руках. Продолжительность периода, в течение которого больной стрептококковой инфекцией является источником инфекции для окружающих, зависит от способа лечения таких больных. Рациональная терапия больных скарлатиной и ангиной антибиотиками пенициллинового ряда, к которым стрептококки высокочувствительны, приводит к быстрому освобождению организма от возбудителя (в течение полутора-двух суток) [1, 6, 7, 8, 9].
2.2 Физикальное обследование
Комментарии: При осмотре рекомендуется обратить внимание на бледность кожных покровов, холодные конечности, проявление озноба при повышении температуры [1, 3, 11].
Комментарии: При тонзиллите выявляется регионарный лимфаденит, увеличение углочелюстных лимфоузлов.
2.3 Лабораторная диагностика
Комментарии: Клинико-биохимические показатели крови меняются в зависимости от периода и тяжести тонзиллита. В клиническом анализе крови в остром периоде болезни выявляется лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ. При легкой степени тяжести, в анализе крови отмечаются небольшой лейкоцитоз, нейтрофилез, слабый сдвиг лейкоцитарной формулы влево до палочкоядерных элементов (или без него), небольшое увеличение СОЭ. У больных средней степени тяжести характеризуются умеренно выраженными лейкоцитозом, нейтрофилезом, более резким становится сдвиг лейкоцитарной формулы влево за счет палочкоядерных элементов, СОЭ увеличивается до значительных цифр. При тяжелой степени тяжести выявляется резко выраженный лейкоцитоз со значительным увеличением числа как сегментоядерных, так и более молодых форм (вплоть до миелоцитов, метамиелоцитов). СОЭ имеет тенденцию к еще большему увеличению. Повышение С реактивного белка >2 стандартных отклонений от нормы [6, 7, 8, 11, 12].
Комментарии: У больных могут появиться изменения в моче, свидетельствующие о токсическом поражении почек (увеличение белка, появление единичных эритроцитов, эпителиальных, цилиндрических клеток). Возможно развитие гломерулонефрита на 10-12 сутки от начала заболевания с появлением стойкого мочевого синдрома в виде протеинурии, лейкоцитурии, эритроцитурии, цилиндрурии. Для раннего выявления инфекционно-аллергического миокардита [6, 7, 8, 11, 12].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Пациенты с клиническими симптомами тонзиллита (ангины) для уточнения нозологии и определения прогноза формирования экстратонзиллярных осложнений.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: реакция коагглютинации является наиболее перспективным методом экспресс-диагностики, позволяющим выявить антиген гемолитического стрептококка в материале из любого очага в течение 30 мин. Возможно использование метода для ранней диагностики бактериальной природы тонзиллита в клинически сомнительных случаях [6, 11, 12].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: Исследование для выявления возбудителя стрептококковой инфекции (Streptococcus pyogenes), в ходе которого с помощью метода полимеразной цепной реакции в реальном времени определяется генетический материал (ДНК) стрептококка в образце биоматериала, полученном из верхних и нижних отделов дыхательных путей. Возможно использование метода для ранней диагностики бактериальной природы тонзиллита в клинически сомнительных случаях [6, 11, 12].
Комментарии: с целью выявления лейкоцитурии, эритроцитурии, цилиндрурии для верификации поражения мочевыводящих путей при стрептококковом тонзиллите.
Комментарии: для уточнения иных бактериальных возбудителей местного воспалительного процесса в ротоглотке.
Комментарии: для исключения местного воспалительного процесса, вызванного C.diphtheriae.
Комментарии: Рекомендуется бактериологическое исследование мочи с определением антибиотикограммы выделенного возбудителя при появлении дизурии, болей в пояснице, субфебрилитете в остром периоде тонзиллита и/или в периоде выздоровления, изменений в анализах мочи.
2.4 Инструментальная диагностика
Комментарии: при изменениях в общем анализе мочи и подозрении на развитие постстрептококкового гломерулонефрита, инфекции мочевыводящих путей, пиелонефрит.
Комментарии: использование данного метода правомочно при клинических симптомах развития синусита и/или диагностики данного осложнения вследствие активации вторичной бактериальной флоры.
Комментарии: при проведении дифференцильной диагностики с инфекционным мононуклеозом, иерсиниозом, псевдотуберкулезом.
Комментарии: использование данного метода рекомендуется у пациентов с фоновой кардиологической патологией для раннего выявления декомпенсации и/или при подозрении на развитие воспалительных изменений в миокарде, оболочках сердца, поражение клапанов.
Комментарии: использование данного метода рекомендуется у пациентов с фоновой кардиологической патологией для раннего выявления декомпенсации и/или при подозрении на развитие нарушений ритма сердца и проводимости на фоне течения стрептококкового тонзиллита.
2.5 Иная диагностика
3. Лечение
Цель терапии:
Методы медикаментозного лечения:
Лечение стрептококкового тонзиллита должно начинаться сразу же после появления первых симптомов заболевания с учетом их выраженности.
Режим постельный в течение всего острого периода болезни. Диета должна соответствовать возрасту ребенка и содержать все необходимые ингредиенты.
3.1 Консервативное лечение
Этиотропная терапия
Комментарии: Рекомендуется применять антибактериальные препараты группы пенициллина, чувствительные к бета-лактамазам (феноксиметилпенициллин, бензилпенициллин) и/или комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз (амоксициллин+клавулановая кислота, ампициллин+сульбактам) в дозе согласно инструкции к лекарственному препарату в зависимости от тяжести болезни и возраста пациента длительностью до 10 дней. На фоне противомикробной терапии данными препаратами наблюдается достоверная положительная динамика в течение болезни. Уменьшается продолжительность таких ведущих симптомов, как лихорадка, интоксикация, купирование острого тонзиллита [9, 11].
Комментарии: Проведение этиотропной терапии острого тонзиллита антибактериальными препаратами группы макролиды (эритромицин, азитромицин, кларитромицин, рокситромицин, спиромицин) и/или цефалоспорины 1 и 3 поколения (цефазолин, цефотаксим, цефтриаксон) показаны при наличии аллергической реакции у пациента в анамнезе на препараты пенициллиной группы, позднего получения лабораторного подтверждения стрептококковой этиологии тонзиллита и ранее начатой эмперической терапии данными препаратами, при отсутствии лабораторного выделения этиологического агента тонзиллита, в дозе согласно инструкции к лекарственному препарату в зависимости от тяжести болезни и возраста пациента длительностью до 5-10 дней. На фоне противомикробной терапии данными препаратами наблюдается достоверная положительная динамика в течение болезни. Уменьшается продолжительность таких ведущих симптомов, как лихорадка, интоксикация, купирование острого тонзиллита [1, 2. 6, 7, 8, 9, 11].
Симптоматическая терапия
Цель симптоматической терапии:
Следует соблюдать принцип разумной достаточности терапии. Объем и интенсивность терапии определяется формой тяжести, периодом болезни, возрастом пациента.
Комментарии: Введение излишней жидкости парентерально, особенно изотонического раствора хлорида натрия, чревато опасностью развития отека легких и мозга. Общее количество жидкости, вводимой парентерально должно применяться из расчета по физиологической потребности.
Комментарии: Применение антигистаминных препаратов показано при развитии сопутствующей аллергической реакции и/или у пациентов с атопическим дерматитом.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: У пациентов с судорожным синдромом в анамнезе или при развитии судорог на фоне текущего заболевания показано снижение и субфебрильной температуры. Из НПВС у детей с жаропонижающей и болеутоляющей целью применяются парацетамол в суточной дозе 60 мг/кг, ибупрофен в суточной дозе 30 мг/кг. Метамизол натрия в разовой дозе 5-10 мг/кг внутримышечно или внутривенно, а у детей до 3-12 мес. (5-9 кг) только внутримышечно при стойком повышении температуры более 38,5С или отсутствии эффекта на парацетамол, ибупрофен. Спазмолитики в комбинации с анальгетиками применяются при сохранении стойкой фебрильной температуры, отсутствии эффекта на препараты парацетамол и ибупрофен.
3.2 Хирургическое лечение
3.3 Иное лечение
— физические методы снижения температуры (раздевание, обтирание водой комнатной температуры);
— санация верхних дыхательных путей (удаление слизи из носа, полоскание ротоглотки);
4. Реабилитация
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
Диспансерное наблюдение при стрептококковом тонзиллите необходимо при любой степени тяжести с целью раннего выявления осложнений после перенесенного заболевания. Частота осмотров, объем обследования зависят от перенесенного заболевания и осложнения, и осуществляется участковым врачом педиатром 2 раза в течение 1 мес. Всем пациентам проводится клинический анализ крови, общий анализ мочи 2 раза в месяц (через 7 – 10 дней после выписки и перед снятием с учета). При выявлении клинических симптомов поражения сердца проводится ЭКГ. При наличии болей в суставах, изменениях в анализах мочи, нарушении на ЭКГ, переболевший направляется под наблюдение специалиста (ревматолога, нефролога, кардиолога). Медицинский отвод от плановой вакцинации назначается на 1 месяц. В детский коллектив пациенты допускаются после клинического выздоровления. За лицами, переболевшими скарлатиной и ангиной, устанавливается диспансерное наблюдение в течение одного месяца после выписки из стационара.
Общие подходы к профилактике.
Все формы стрептококковой инфекции заразны, отличаются большой контагиозностью. Между разными формами имеются тесные эпидемиологические связи. Профилактика очень трудна ввиду широкого распространения легких, стертых, субклинических форм. Профилактические мероприятия направлены на раннюю и активную диагностику, этиотропное лечение, изоляцию больных в организованных коллективах.
Каждый случай заболевания стрептококковой инфекции или подозрение на это заболевание подлежит регистрации и учету по месту их выявления в медицинских, детских, подростковых, оздоровительных организациях в журнале учета инфекционных заболеваний.
Выявление больных стрептококковой инфекцией, в том числе стрептококковым тонзиллитом, скарлатиной, бактерионосителей осуществляют врачи всех специальностей, средние медицинские работники медицинских организаций, детских, подростковых, оздоровительных и других учреждений, независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности.
В дошкольных образовательных организациях, а также при формировании детских организованных групп осуществляется выявление больных ангиной, скарлатиной и другими клиническими формами респираторной и кожной стрептококковой инфекции. Дети с клиническими признаками респираторной инфекции в детские организации (группы) не принимаются.
Для купирования вспышек респираторного распространения стрептококковой инфекции в образовательных, медицинских и других организациях проводится выявление и лечение больных со всеми формами стрептококковой инфекции.
Больные ангинами из очага скарлатины, выявленные в течение 7 дней с момента регистрации последнего случая скарлатины, не допускаются в вышеперечисленные организации в течение 22 дней от начала заболевания.
Санация осуществляется путем проведения общих мероприятий, направленных на укрепление организма. С целью профилактики реализации воздушно-капельной передачи возбудителя в организованных коллективах детей и взрослых проводят санитарно-гигиенические мероприятия: уменьшение численности коллектива, его скученности, общие санитарные мероприятия, а также превентивное экспресс-обследование с целью выявления носителей и контактных лиц.
Противоэпидемические мероприятия проводятся в отношении лиц, контактировавших с больным скарлатиной.
Заключительная дезинфекция в очагах стрептококковой инфекции не проводится.
Специфическая профилактика не разработана.
6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
Показания к госпитализации:
Обязательной госпитализации подлежат больные:
Больных госпитализируют в боксы или маломестные палаты при условии одновременного заполнения таковых с целью профилактики реинфекции реконвалесцентов.
Показаниями для госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии являются тяжелые формы стрептококкового тонзиллита (ангины) с выраженными явлениями токсического синдрома.
Показаниями к госпитализации в хирургическое или оториноларингологическое отделение являются гнойно-септические осложнения стрептококкового тонзиллита (гнойный лимфаденит, аденофлегмона и др.).
Возможные исходы и их характеристика (табл. 1).
Таблица 1. Классификатор исходов заболевания
Общая характеристика исхода
При остром заболевании полное исчезновение всех симптомов, отсутствие остаточных явлений, астении и т.д.
Выздоровление с полным восстановлением физиологического процесса или функции
При остром заболевании полное исчезновение всех симптомов, могут иметь место остаточные явления, астения и т.д.
Выздоровление с частичным нарушением физиологического процесса, функции или потери части органа
При остром заболевании практически полное исчезновение всех симптомов, но имеют место остаточные явления в виде частичных нарушений отдельных функций или потеря части органа
Уменьшение выраженности симптоматики без излечения
Переход острого процесса в хронический
Нарастание симптоматики, появление новых осложнений, ухудшение течения процесса при остром или хроническом заболевании
Отсутствие видимого положительного ответа при проведении терапии
Развитие ятрогенных осложнений
Появление новых заболеваний или осложнений, обусловленных проводимой терапией: отторжение органа или трансплантата, аллергическая реакция и т.д.
Развитие нового заболеввния, связонного с основным
Присоединение нового заболевания, появление которого этиологически или патогенетически связано с исходным заболеванием
исход наступление смерти в результате заболевания
Критерии выздоровления:
Критерии оценки качества медицинской помощи
Критерии качества
Уровень достоверности доказательств
Уровень убедительности рекомендаций
Выполнен осмотр врача-инфекциониста и/или педиатра не позднее 2 часов от момента поступления в стационар
Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый
Выполнен общий анализ мочи
Выполнено ЭКГ (при одышке, аускультативных изменениях со стороны сердца, обмороке, стойкой лихорадке более 72 часов)
Выполнена рентгенограмма придаточных пазух носа (при подозрении на синусит)
Выполнено УЗИ почек (при изменениях в анализе мочи, стойкой лихорадке более 72 часов)
Проведена антибактериальная терапия этиотропными препаратами не позднее 24 часов от момента постановки диагноза
Проведена дезинтаксикационная терапия при выраженной интоксикации
Достигнуто купирование острого тонзиллита при визуальном осмотре
Достигнута стойкая нормализация температуры в течение 72 часов
Достигнута нормализация лейкоцитов и лейкоцитарной формулы в периферической крови
Список литературы
Приложение А1. Состав рабочей группы
Клинические рекомендации «Острый стрептококковый тонзиллит у детей» разработаны сотрудниками: ФГБУ НИИДИ ФМБА России, ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого МЗ РФ, МБУЗ ГДКБ №1 (г. Красноярск).
Фамилии, имена, отчества разработчиков
Место работы с указанием занимаемой должности, ученой степени и звания
Адрес места работы с указанием почтового индекса
Рабочий телефон с указанием кода города
Шарипова Елена Витальевна
ФГБУ НИИДИ ФМБА России. Научный сотрудник, кандидат медицинских наук
Ул. Профессора Попова, д. 9
Мартынова Галина Петровна
Зав. кафедрой детских инфекционных болезней с курсом ПО КрасГМУ, д.м.н., профессор
РФ, 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка 1 «ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого МЗ РФ»
Дорошенко Людмила Григорьевна
Зав. отделением инфекционного стационара МБУЗ ГДКБ №1
660021, г. Красноярск, ул. Тельмана 49, инфекционный стационар «МБУЗ ГД КБ №1»
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
— поиск в электронных базах данных.
— доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE, Clinicalkey ELSEVIER, электронную библиотеку (www.elibrary.ru). Глубина поиска составляла 5 лет.
— оценка значимости в соответствии с уровнями достоверности доказательств и уровнями убедительности рекомендаций.
Клинические рекомендации «Острый стрептококковый тонзиллит у детей (ангина)» предназначены для применения в медицинских организациях Российской Федерации.
Клинические рекомендации «Острый стрептококковый тонзиллит у детей (ангина)» разработаны для решения следующих задач:
Таблица П1. Уровни достоверности доказательств с указанием использованной классификации уровней достоверности доказательств
Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
Качественно проведенные мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с низким риском систематических ошибок
Мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с высоким риском систематических ошибок
Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)
Таблица П2. Уровни убедительности рекомендаций с указанием использованной классификации уровней убедительности рекомендаций
Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+
Группа доказательств, включающая результаты исследований оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++
Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства, из исследований, оцененных, как 2+
— рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.
Приложение А3. Связанные документы
Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
Приложение В. Информация для пациентов
Приложение Г1. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, используемых для лечения детей больных острым стрептококковым тонзиллитом
Пенициллины, чувствительные к бета-лактамазам