остаточные явления после перенесенного туберкулеза код мкб 10

Последствия туберкулеза (B90)

Отдаленные последствия туберкулеза БДУ

Алфавитные указатели МКБ-10

Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).

Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.

Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра

БДУ — без дополнительных уточнений.

НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.

† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.

* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.

Источник

Внелегочный туберкулез

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «04» апреля 2019 года
Протокол №61

Внелегочный туберкулез – это локализованная форма туберкулеза других органов, кроме легкого [3, 4].

Назвние протокола: Внелегочный туберкулез

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код	Название
A18	Туберкулез других органов

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год (пересмотр 2018 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:
АБП антибактериальные препараты;
АД – артериальное давление;
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека;
ЖКТ- желудочно-кишечный тракт;
КСТ – костно-суставной туберкулез;
КТ – компьютерная томография;
КУБ – кислотоустойчивые бактерии;
МБТ – микобактерии туберкулеза;
МЛУ ТБ – туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью;
МРТ – магнитно-резонансная томография;
НКЛ – непосредственно контролируемое лечение;
ОАК – общий анализ крови;
ПТП – противотуберкулезные препараты;
СВА – сельская врачебная амбулатория
СОЭ – скорость оседания эритроцитов;
ТЛЧ – тест на лекарственную чувствительность;
УД – уровень доказательности;
ФАП – фельдшерско-акушерский пункт;
ЦНС – центральная нервная система;
ЦРБ – центральная районная больница;
ЧДД-частота дыхательной деятельности;
ЭКГ – электрокардиограмма;
Rh-фактор – резус фактор;
HBsAg— поверхностный антиген вируса гепатита В
GPP – рекомендованная лучшая практика

Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, хирурги, травматологи, нейрохирурги, невропатологи, урологи, гинекологи, окулисты, фтизиатры.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

(остаточные изменения после перенесенного туберкулеза):

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы:
общие:

Физикальное обследование.
общий осмотр [1, 3, 4, 6, 7]:

Лабораторные исследования [1, 3, 4]:

Инструментальные исследования [1,3,4, 5]:
рентгенологическая картина:

Картина УЗИ:

Диагностический алгоритм [1]:

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Признаки	Туберкулезный спондилит	Гемангиома тел позвонков	Метастатические опухоли	Гематогенный остеомиелит тел позвонков
Начало заболевания	Малосимптомное, постепенное развитие заболевания	Малосимптомное.	Малосимптомное.	Острое начало
Характерные данные анам­неза	Контакт с ТБ или остаточные изменения ТБ.	Не выявлены.	Не выявлены.	Перенесенные неспецифические заболевания, травмы.
Гемограмма СОЭ	Ускорение СОЭ.	Без изменений.	Анемия, лейкопения, ускорение СОЭ.	Лейкоцитоз, повышение СОЭ.
Температура	Нет или субфебрильная.	Нет.	Нет.	Гипертермия до 38-40°С.
Признаки на рентгенограмме и КТ	Деструкция тел двух смежных или более позвонков, снижение высоты тел позвонков, паравертебральные и эпидуральные абсцессы, остеопороз, значительное сужение межпозвоночного пространства.	Изменение костной структуры по типу «вздутия» тела позвонка. Обычно поражаются единичные позвонки (моноспондилит) без сужения межпозвонковой щели и без вовлечения паравертебральных мягких тканей.	Деструкция по типу «лизиса» тела одного или несколько не смежных тел позвонков, возможно с вовлечением паравертебральной или эпидуральной мягкой ткани.	Деструкция тела одного, двух или нескольких смежных позвонков. На фоне выраженного остеопороза отмечаются очаги или линии остеосклероза, паравертебральные и эпидуральные абсцессы.

Признаки	Туберкулез суставов.	Гнойные заболевания суставов.	Асептический некроз головки бедренной кости (Болезнь Пертеса).	Острый суставной ревматизм.
Анамнез	Возможный контакт с больными бактериовы- делителями, перенесенный туберкулез в прошлом.	Перенесенные неспецифические заболевания, травмы.	Контакт не установлен.	Перенесенные инфекционные заболевания верхних дыхательных путей.
Начало заболевания	Малосимптомное.	Острое или подострое.	Малосимптомное	Чаще острое
Интоксикация	Умеренная.	выраженная, фебрильная или субфебрильная температура тела.	Нет.	Нет.
Объем поражения	В пределах одного сустава.	В пределах одного сустава.	Двустороннее поражение.	Несколько суставов.
Гемограмма, СОЭ	Ускорение СОЭ	Умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ	Возможно без изменений.	Возможно без изменений.
Признаки на рентгенограмме и КТ	На фоне сужения суставной щели и локального остеопороза, часто встречается контактная деструкция головки бедра и крыши вертлужной впадины.	Исчезновение рентгеновской суставной щели, подхрящевой зоны головки бедра и вертлужной впадины, утолщение суставной сумки, смещение головки бедра вверх и наружу, остеопороз. В дальнейшем явления нарастают, особенно усиливаются явления остеопороза.	Суставная щель сохранена, контуры головки бедра сплющены. возможны склеротические изменения, признаки фрагментации головки бедра.	Сужение суставной щели, диффузное периартикулярное утолщение и уплотнение мягких тканей, кальцификаты.

Признаки	Абдоминальный туберкулез	Острый живот	Кишечная непроходимость
Начало заболевания	Медленно.	Острое.	Острое.
Характерные данные анамнеза	Лимфогенный, гематогенный или контактный, иногда развивается милиарный.	Наличие камней в желчном пузыре, дискинезия желчных путей и дуоденостаз, хронические заболевания поджелудочной железы и т.д.	Спаечный процесс, врожденные аномалии (фиксированный дивертикул Меккеля, аномалии поворота кишечной трубки), обильный прием пищи.
Симптомы лимфаденита	Бессимптомное течение, либо протекает по типу дискинезии кишечника с нарастанием симптомов туберкулёзной интоксикации, похудание, истощение, метеоризм, стойкая субфебрильная температура.	Боли в животе, рвота, кровотечение, шок, резкое повышение температуры тела.	Схваткообразные боли, довольно резкие, постоянно нарастающие, вначале в зоне кишечной непроходимости, не имеет постоянной локализации, затем по всему животу, переходит постоянные и тупые, в терминальную фазу практически исчезает.
Гемограмма, СОЭ	Умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ.	Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ.	Выраженный лейкоцитоз, ускорение СОЭ.
Диагностика	Лапароскопия с биопсией	Лапаротомия с биопсией.	Лапаротомия с биопсией
Гистология	Туберкулезное воспаление.	Не характерно.	Не характерно.
Бактериология	БК (+).	Отрицательный.	Отрицательный.

Признаки		Туберкулез почек	Неспецифический пиелонефрит	Опухоли почек
Начало заболевания	Малосимптомное.		Острое.	Малосимптомное.
Характерные данные анамнеза	Возможный контакт с больными бактериовы- делителями.		Мочекаменная болезнь, камневыделитель, частые простудные заболевании.	Отсутствует контакт с туберкулезными больными.
Симптомы	Боли в проекции почек, гематурия, возможно гипертония, болезненное мочеиспускание при сочетанном поражении мочеточника и мочевого пузыря, возникает субфебрильная температуры тела.		Острые или тупые боли в проекции почек, возможно недомогание, высокая температуры тела, иногда озноб.	Боли в проекции почек, гематурия, возможно гипертония, потеря веса.
Гемограмма, СОЭ	Ускорение СОЭ.		Умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ.	Ускорение СОЭ.
УЗИ	Наличие полостей при кавернозных формах.		Отсутствие полостей.	Полости отсутствуют, отмечаются образования-плюс ткань.
КТ	Наличие полостей при кавернозных формах.		Отсутствие полостей.	Полости отсутствуют, отмечаются образования-плюс ткань.
Микроскопическое мочи на БК	Положительный.		Отрицательный.	Отрицательный.
Результат неспецифического лечения	Отрицательный.		Положительный.	Отрицательный.

Признаки	Туберкулез почек	Неспецифический пиелонефрит	Опухоли почек
Начало заболевания	Малосимптомное.	Острое.	Малосимптомное.
Характерные данные анамнеза	Возможный контакт с больными бактериовыделителями.	Мочекаменная болезнь, камневыделитель, частые простудные заболевания.	Отсутствует контакт с туберкулезными больными.
Симптомы	Боли в проекции почек гематурия,возможно гипертония, болезненное мочеиспускание при сочетанном поражении мочеточника и мочевого пузыря, возникает общая слабость, недомогание, повышение субфебрильная температуры тела.	Острые тупые боли в проекции почек, возможно недомогание, высокая температура тела, иногда озноб.	Боли в проекции почек, гематурия, возможно гипертония, потеря веса.
Гемограмма, СОЭ	Ускорение СОЭ.	Умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ.	Ускорение СОЭ.
УЗИ	Наличие полостей при кавернозных формах.	Отсутствие полостей.	Полости отсутствуют, отмечаются образование-плюс ткань.
КТ	Наличие полостей при кавернозных формах.	Отсутствие полостей.	Полости отсутствуют, отмечаются образования плюс ткань.
Бактериоскопия на БК	Положительный.	Отрицательный.	Отрицательный.
Результат неспецифического лечения	Отрицательный.	Положительный.	Отрицательный.

Признаки	Туберкулез мочевого пузыря	Неспецифический цистит	Опухоли мочевого пузыря
Начало заболевания	Умеренные дизурические признаки.	Острые дизурические признаки.	Малосимптомное.
Характерные данные анамнеза	Возможный контакт с больными бактериовы- делителями.	Камневыделитель, частые простудные заболевания.	Отсутствует контакт с туберкулезными больными.
Симптомы	Боли в проекции мочевого пузыря гематурия, болезненное мочеиспускание.	Острые или тупые боли в проекции мочевого пузыря и почек, возможно недомогание.	Боли в проекции почек, гематурия, возможно гипертония, потеря веса.
Гемограмма, СОЭ	Ускорение СОЭ.	Умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ.	Ускорение СОЭ.
УЗИ	Уменьшение обьема мочевого пузыря, уплотнение стенки мочевого пузыря.	Обьем мочевого пузыря не меняется.	Деформация мочевого пузыря, наличие образования-плюс ткань.
Бактериоскопия мочи на БК	Положительный.	Отрицательный.	Отрицательный.
Результат неспецифического лечения	Отрицательный.	Положительный.	Отрицательный.

Клинические особенности	Туберкулезные увеиты		Герпетические увеиты
В анамнезе связь с инфекционным заболеванием	Редко		Часто
Чувствительность роговицы	Сохранена		Снижена
Характер преципитатов	Крупные «сальные», треугольной формы в нижнем сегменте.		Крупные «сальные» преципитаты полиморфные в центральной части.
Хориоретинальные очаги	Изолированные, округлые с выраженной пигментацией.		Различной формы, сливного характера и слабой пигментацией.
Результаты туберкулиновых проб		Положительный		Отрицательный

Клинические особенности	Хориоретинопатия		Туберкулезные хориоретиниты
Преимущественное поражение	Двустороннее.		Одностороннее.
Особенности очагов	Сливные, ландкартообразные, перипапилярные.		Изолированные, округлые, макулярные и парамакулярные.
Эффективность пробного лечения	Отсутствие терапевтического эффекта.		Терапевтический эффект.
Результаты туберкулиновых проб		Отрицательный.		Положительный.

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Изониазид (Isoniazid)

Пиразинамид (Pyrazinamide)

Рифампицин (Rifampicin)

Стрептомицин (Streptomycin)

Этамбутол (Ethambutol)

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение: нет.

Название препарата	Суточные дозы препаратов				Способ применения
	Вес (кг)
	30-39	40-54	55-70	более 70
Изониазид (H)	200 мг	300 мг	300 мг	400 мг	перорально или внутримышечно
Рифампицин (R)	300 мг	450 мг	600 мг	750 мг	перорально или внутривенно капельно
Пиразинамид (Z)	1000 мг	1500 мг	2000 мг	2000 мг	Перорально
Этамбутол (E)	600 мг	800 мг	1200 мг	1600 мг	перорально или внутривенно капельно

Хирургическое вмешательство: нет.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Всем пациентам которые получают специфическое лечение оформляется карта наблюдения туберкулезного больного- форма ТБ01 в которой указывается отметки о приеме ПТП, результаты бактериологических, рентгенологических исследовании.

Немедикаментозное лечение:
Режим I, II, III.
Диета – стол №11 (питание пациентов с ШЛУ ТБ осуществляется 5 раз в сутки и его калорийность должна составлять не менее 6 тыс. ккал).

Название препарата	Суточные дозы препаратов				Способ применения
	Вес (кг)
	30-39	40-54	55-70	более 70
Изониазид (H)	200 мг	300 мг	300 мг	400 мг	перорально или внутримышечно
Рифампицин (R)	300 мг	450 мг	600 мг	750 мг	перорально или внутривенно капельно
Пиразинамид (Z)	1000 мг	1500 мг	2000 мг	2000 мг	Перорально
Этамбутол (E)	600 мг	800 мг	1200 мг	1600 мг	перорально или внутривенно капельно

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации [1, 2, 5]:

Показания для экстренной госпитализации: нет.

Информация

Источники и литература

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

Рецензенты:

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Источник

Туберкулез органов дыхания у взрослых

Общая информация

Краткое описание

Туберкулез органов дыхания – это туберкулезное поражение органов дыхания, вызванное МБТ с сохраненной чувствительностью к ПТП первого ряда [1].

Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, пульмонологи, врачи скорой и неотложной помощи, фтизиатры, торакальные хирурги, врачи-лаборанты.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности [25]:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

— туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей.

— легочно-сердечная и дыхательная недостаточность.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

— гистологическое исследование операционно-биопсийного материала (УД-GPP).

Диагностические критерии

— боли в боку, усиливающаяся при кашле или наклоне.

— аускультация (дыхание бронхиальное, ослабленное, сухие хрипы над зоной поражения, в области локализации каверны выслушиваются влажные хрипы различного калибра в зависимости от диаметра дренирующих бронхов, шум трения плевры).

Очаговыйзатенение в диаметре не более 10 мм, выявляется группа очаговых теней малой интенсивности с нечеткими контурами. Размер теней преимущественно средние и крупные – от 4 до – 10 мм.Инфильтративный туберкулезнеоднородное затенение очаговой структуры без четких границ (часто с участками деструкции), очагов засева, реакция плевры.Туберкулема легкогоВыявляется тень округлой, овальной формы, с резкими и слегка неровными контурами. Тень интенсивная, иногда в ней выделяются более светлые участки распада полулунной формы или более плотные включения – отложения извести. В легочной ткани вокруг туберкуломы или на расстоянии от нее могут быть видны тени туберкулезных очагов и посттуберкулезных рубцов. При активном процессе присутствует отводящая «дорожка» к корню легкого.Кавернозный туберкулезНаличие кольцевидной тени в легочном поле. При свежем кавернозном туберкулезе склеротические явления обычно незначительные, но в дальнейшем наступает сморщивание пораженных отделов, которые пронизаны грубыми тяжами и содержат многочисленные туберкулезные очаги: процесс переходит в фазу цирроза.Фиброзно-кавернозный туберкулезОбнаруживают одну или несколько кольцевидных теней, фиброзное уменьшение поражѐнных отделов лѐгкого, полиморфные очаговые тени бронхогенного обсеменения. Очертания внутреннего контура стенки каверны резкие, наружный контур на фоне уплотнѐнной лѐгочной ткани менее чѐткий. Иногда в просвете каверны определяют секвестр или уровень жидкости. Характерны очаги засева.Цирротический туберкулезПораженная часть легкого, чаще всего верхняя доля, резко уменьшена, склерозирована. Ее тень на снимках неоднородна из-за сочетания участков склероза, деформированных туберкулезных каверн, плотных очагов, отдельных вздутий легочной ткани. Органы средостения смещены в сторону поражения, межреберные промежутки сужены, имеются плевральные наслоения, соседние отделы легких вздуты. Симптом «плакучей ивы».ПлевритИнтенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей, идущей книзу и кнутри, средостение смещается в здоровую сторону. При выпотах небольшого объема затемнение может занимать лишь реберно-диафрагмальный синус, при этом отмечается высокое расположение купола диафрагмы.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз 8

Признаки	Инфильтративный туберкулез	Пневмония	Эозинофильный инфильтрат	Периферический рак
Начало заболевания	Чаще подострое, малосимптомное	Чаще острое	Чаще острое, малозаметное	Чаще незаметное
Характерные данные анамнеза	Контакт с ТБ или остаточные изменения ТБ	Контакт по ОРВИ, простуда, пневмония	Отягощенный аллергологический анамнез	Нет
Влажные хрипы в легких	Возможно, особенно при деструкции	Часто	Редко	Нет
Изменения гемограммы	Лейкоцитоз с нейтрофилезом	Лейкоцитоз, повышение СОЭ	Эозинофилия крови	Анемия, повышение СОЭ в поздних стадиях
Бактериология мокроты	МБТ(+)	Вирусно-бактериальная патогенная флора	—	Обычная сапрофитная флора
Цитология Мокроты	—	—	Эозинофилы	Иногда атипические клетки
Бронхоскопия	У 20-40% ТБ бронхов	Катаральный эндобронхит	—	Возможно опухолевое поражение бронхов
По рентгенологическим признакам.
Локализация тени	Чаще верхнезадние отделы	Чаще средние и нижние отделы
Характер тени	Зависит от типа инфильтрата	Средней или малой интенсивности (сегмент или доля)	Гомогенная малой интенсивности, может быть много теней	Единичная интенсивная
Легочной рисунок	Усилен			Не изменен
Вовлечение корня	Редко	Часто	Редко
Динамика	При лечении возможно рассасывание за 6-8 мес	Быстрое исчезновение теней	Исчезновение за 6-12 дней. Возможно появление в других местах	Удвоение тени за полгода

Милиарный туберкулезАллергический альвеолитКарциноматозСаркоидозАнамнезВозможный контакт с больными бактериовыделителями, туберкулез в прошломКонтакт с органической пыльюКонтакт не установленКонтакт не установленНачало заболеванияОстроеОстрое или подостроеПодострое, может быть и остроеПодострое, редко остроеИнтоксикацияРезко выраженная, высокая температура тела интермиттирующего характераУмеренно выраженная, фебрильная или субфебрильная температура телаУмеренно выраженная, субфебрильная, реже высокая температура телаУмеренно выраженная, субфебрильная температура телаБронхолегочные проявленияКашель со скудно отделяемой мокротой, одышка в покоеСухой кашель, резко выраженная одышкаСухой кашель, резко выраженная одышка в покоеСухой кашель, умеренно выраженная одышка при физической нагрузкеДанные физического обследованияПеркуторный звук с тимпаническим оттенком, дыхание бронхиальное, ослабленное, паравертебрально мелкопузырчатые влажные хрипыПеркуторный звук с тимпаническим оттенком, жесткое бронхиальное дыхание, мелко- и среднепузырчатые хрипы, редко свистящее и шумное дыханиеУкорочение перкуторного звука в средненижних отделах, жесткое дыхание, могут выслушиваться сухие и мелкопузырчатые хрипыПеркуторные изменения не определяются. Дыхание жесткое, могут выслушиваться сухие хрипыГемограмма, СОЭУмеренный лейкоцитоз, лимфопения, иногда моноцитоз, резко ускоренная СОЭ до40-50 мм/чУмеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, нередко лимфоцитоз и эозинофилия. Умеренно ускоренная СОЭВыраженный лейкоцитоз, лимфопения, резко ускоренная СОЭУмеренный лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, СОЭ может быть нормальная или не резко ускореннаяМикроскопия мазка мокроты по Цилю-НильсенуРедко выявляются КУБОтрицательнаяОтрицательнаяОтрицательная

Признаки	Туберкулома	Периферический рак	Доброкачественные опухоли	Аспергиллома
Жалобы	Только при прогрессировании	Постепенно нарастают	Нет	Синдром интоксикации
Характерные данные анамнеза	Легочной туберкулез	Нет	Нет	Длительный прием антибиотиков
«Рентген архив»	Да	Нет	Да	Нет
Реакция Манту	Положительная, гиперергия	Отрицательная, анергия	Любые результаты
Бактериология мокроты	МБТ(+) при обострении	МБТ отсутствует	МБТ отсутствует	Аспергиллы
Цитология мокроты	Изменений нет	Иногда атипические клетки	Изменений нет	Изменений нет
Гистология пунктата	Казеозный некроз, эпителиоидные клетки	Клетки злокачественной опухоли	Клетки доброкачественной опухоли	Мицелий гриба
Бронхоскопия	Возможен ТБ бронхов	Возможно опухолевое поражение бронхов	Изменений нет	Катаральный эндобронхит
По рентгенологическим признакам
Локализация тени	Чаще верхнезадние отделы	Чаще средние и нижние отделы	Нет строгой локализации	Чаще нижнецентральная
Множественность теней	Нередко	нет
Наружные контуры	Четкие вне обострения	Нечеткост	Четкие	Нечеткие
Наличие просвета дренирующего бронха	При деструкции	нет		Возможно
Увеличение тени	Очень медленное, при распаде	Удвоение тени за полгода	Отсутствует	Отсутствует
Наличие деструкции	При обострении	Возможно	Нет	Ложное впечатление распада
Форма деструкции	Чаще серповидная у медиальной стороны	Нечеткость и подрытость внутренних контуров, редко жидкость	Нет	Полулунное просветление
Очаги диссеми	При обострении	Редко	Нет
Кальцинаты в легком	Часто	Нет	Редко	Нет
Симптом «погремушки»	Нет	Нетипичен	Нет	Типичен
Уменьшение тени	Возможно, но редко	Нет		Возможно

Таблица – 6. Биохимические изменения в плевральных выпотах для дифференциальной диагностики.

ТранссудатЭкссудатПлотностьМенее 1,015Более 1,018Проба РивальтаОтрицательнаяПоложительнаяБелокМенее 20,0 г/л30,0 г/л и болееБелок в/сСухой плевритМежреберная невралгия (межреберный нейромиозит)Условия возникновения боли в грудной клеткеБоль связана с дыханием, кашлемБоль связана с движениями, наклонами туловища, чрезмерными физическими нагрузкамиСвязь боли с наклоном туловищаБоль усиливается при наклоне туловища в здоровую сторону (за счет растяжения воспаленной плевры)Боль усиливается при наклоне туловища в больную сторонПальпация межреберных промежутковВызывает умеренную боль в зоне выслушивания шума трения плеврыВызывает острую интенсивную боль, особенно в местах наиболее близкого подхода межреберного нерва и его ветвей к поверхности грудной клетки: у позвоночника, на уровне средней подмышечной линии и у грудиныШум трения плеврыВыслушивается в области, соответствующей отложению фибрина на плевральных листкахОтсутствуетУвеличение СОЭБывает частоНе характерноПовышение температуры телаБывает частоНе характерноЛевосторонний парамедиастинальный сухой плевритФибринозный перикардитЛокализация болиПреимущественно по левому краю относительной тупости сердцаВ прекардиальной областиУсиление боли при дыхании и кашлеХарактерноМожет быть, но менее характерноЛокализация шума тренияШум трения плевры или плевроперикардиальный шум более четко определяется по левому краю относительной тупости сердцаШум трения перикарда выслушивается в абсолютной тупости сердца и никуда не проводитсяСинхронность шума трения с деятельностью сердцаШум трения плевры несинхронен с деятельностью сердцаПостоянная синхронная связь шума трения перикарда с деятельностью сердцаФибринозный парамедиастинальный плевритИнфаркт миокардаЛокализация болиПреимущественно по левому краю относительной тупости сердцаЗа грудинойИррадиация болиКак правило, не иррадиируетВ левую руку, лопатку, плечоХарактер болиОстрая боль, не нарастающаяИнтенсивная боль, нарастающая от приступа к приступуХолодный пот, падение артериального давленияНе характерныХарактерныРитм галопа, аритмии сердцаНе характерныХарактерныСроки появления шума тренияПоявляется с самого начала заболеванияПоявляется в первый день при трансмуральном инфаркте миокарда или через 2-4 недели при постинфарктном синдроме ДресслераДлительность сохранения шума тренияВ течении 5-7 дней, иногда дольшеКак правило, в течении первых сутокПовышение в крови аминотрансфераз, креатинфосфокиназы, ЛДГНе характерныХарактерныИзменения ЭКГХарактерных изменений нетИзменения, характерные для инфарктаЦирротический туберкулезПневмонияЭкссудативный плевритАнамнезВозможный контакт с больными бактериовы- делителями, туберкулез в прошломКонтакт не установленВозможный контакт с больными бактериовы- делителями, туберкулез в прошломНачало заболеванияПодострое, редко остроеОстрое, подостроеИнтоксикацияУмеренно выраженная, субфебрильная температура телавыраженная, фебрильная или высокая температура телавыраженная, фебрильная или высокая температура телаБронхолегочные проявленияКашель со скудно отделяемой мокротой, одышка в покоеСухой кашель, резко выраженная одышкаСухой кашель, резко выраженная одышка, боли в грудной клеткеДанные физического обследованияасимметрия грудной клетки (объемное уменьшение, сужение межреберий и западение над- и подключичной ямок на стороне цирротизированного легкого, смещение гортани, притупление перкуторного звука или тупость, жесткое или ослабленное дыхание, сухие хрипы над областью поражения.притупление или тупой перкуторный звук, ослабленное или жесткое бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые хрипов или крепитациипритупление или тупой перкуторный звук, ослабленное дыханиеГемограмма, СОЭУмеренный лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, СОЭ может быть нормальная или не резко ускореннаяВыраженный лейкоцитоз, лимфопения, резко ускоренная СОЭУмеренный лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, СОЭ может быть нормальная или не резко ускореннаяМикроскопия мазка мокроты по Цилю-Нильсенувыявляются КУБОтрицательнаяОтрицательнаяРентгенологическое обследованиеНеоднородное затенение, корень лѐгкого подтянут кверху, органы средостения смещены в сторону поражения.В начальной стадии пневмонии (в первые дни) усиление легочного рисунка пораженных сегментов, прозрачность легочной ткани нормальная или слегка пониженная. В стадии уплотнения — интенсивное затемнение участков легкого. В стадии разрешения уменьшаются размеры и интенсивность воспалительной инфильтрации, постепенно она исчезает, структура легочной ткани восстанавливается, корень легкого длительное время может оставаться расширенным.интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей, идущей книзу и внутрь, средостение смещается в здоровую сторону. Большие выпоты обусловливают затемнение большой части легочного поля (2/3-3/4 и даже почти всего легкого). При выпотах небольшого объема затемнение может занимать лишь реберно-диафрагмальный синус, при этом отмечается высокое расположение купола диафрагмы.

Лечение

Цель лечения – ликвидация клинических признаков туберкулеза и стойкое заживление туберкулезных изменений с восстановлением трудоспособности и социального статуса больных[2,3].

— проведение поддерживающей фазы лечения в стационарных условиях осуществляется на основании решения ЦВКК при наличии показаний к госпитализации.

— пациентам, беспричинно пропустившим 7 суточных доз ПТП в течение календарного месяца, оформляются документы на принудительное лечение [11].

— после хирургического вмешательства на органах дыхания.

Назначение/перевод с таблетированных форм на инъекционные формы изониазида и рифампицина показано при сопутствующих заболеваниях ЖКТ, поражении ЦНС, тяжелом состоянии больного, распространенном и осложненном течении ТБ органов дыхания, невозможности перорального приема.

Название препарата	Суточные дозы препаратов				Способ применения
	Вес (кг)
	40-54	55-70	более 70
Изониазид (H)	200 мг	300 мг	300 мг	400 мг	перорально или внутримышечно
Рифампицин (R)	300 мг	450 мг	600 мг	750 мг	перорально или внутривенно капельно
Пиразинамид (Z)	1000 мг	1500 мг	2000 мг	2000 мг	Перорально
Этамбутол (E)	600 мг	800 мг	1200 мг	1600 мг	перорально или внутривенно капельно
Стрептомицин (S)	500 мг	750 мг	1000 мг	1000 мг	Внутримышечно

Изониазид (H) +рифампицин (R) +этамбутол (E).

Весовой диапазон (кг)	Интенсивная фаза		Поддерживающая фаза
	2-5 месяцев в зависимости от эффективности и категории лечения		4-5 месяцев в зависимости от категории лечения
	Ежедневно	Ежедневно	Ежедневно	Три раза в неделю
Количество таблеток при назначении КПФД
30-37	2	2	2	2
38-54	3	3	3	3
55-70	4	4	4	4
71 и более	5	5	5	5

— при неэффективности лечения токсического гепатита и аллергических реакций проводится плазмаферез.

— медикаментозное лечение проводится соответственно протоколам лечения развившихся осложнений.

— с целью улучшения отделения контрастного вещества после бронхографии, ликвидации обтурационного ателектаза.

— клапанная бронхоблокация дренирующего бронха при бронхоплевральных свищах, рецидивирующем кровохаркании, легочном кровотечении, отсутствии конверсии мокроты и рентгенологической динамики в легком (сохранение или увеличении полости деструкции) [22].

— после клапанной бронхоблокации [22]

— лечебная и дыхательная гимнастика;

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи: нет.

Хирургическое вмешательство:

Показания для экстренных операций:
— профузное лѐгочное кровотечение;
— напряжѐнный пневмоторакс.
— эмпиема плевры (с бронхиальным свищем или без него, пострезекционные).

Показания для неотложных операций:
— неуклонное прогрессирование ТБ, несмотря на адекватную противотуберкулѐзную химиотерапию;
— повторное кровохарканье, которое не может быть остановлено другими методами лечения.

— все клинические формы туберкулеза и осложнения после операции по поводу туберкулеза в период интенсивной фазы.

Противопоказания к операции [16]:
— тотальное деструктивное поражение обоих легких;
— нарушение функции легких: FEV-1 (объем форсированного выдоха за 1 секунду) менее 1,5 литра и 2 литра;
— легочно-сердечная недостаточность III-IV степени;
— ИМТ до 40-50% от нормального веса;
— тяжелые формы сопутствующих заболеваний (декомпенсированный сахарный диабет, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, печеночная/почечная недостаточность, врожденные и приобретенные пороки сердца с декомпенсации, алкоголизм и др);
— активный ТБ бронхов;
— острые и хронические заболевания печени и почек с функциональной недостаточностью.

Основные клинические формы туберкулеза, подлежащие оперативному лечению (показания)22:

Туберкулома легкого:
— выявленные впервые или являющиеся исходами инфильтративного туберкулеза:
— туберкулома крупных размеров (более 2 см в диаметре) независимо от наличия распада и бацилловыделения; туберкуломы малых размеров (менее 2 см в диаметре) с наличием распада и бацилловыделением).

Кавернозный туберкулез:
— изолированные, тонкостенные каверны в одном или двух сегментах одного легкого, с бактериовыделением или без него, при отсутствии рентгенологической динамики обратного развития.

Первичный туберкулезный комплекс:
— формирование туберкуломы или каверны на месте легочного компонента, ателектаза сегмента или доли, туморозного бронхоаденита.

Туберкулез внутригрудных лимфоузлов:
— нарушение бронхиальной проходимости;
— наличие крупных паратрахеальных, трахеобронхиальных лимфоузлов;
— бронхонодулярный свищ, не поддающийся местной и общей химиотерапии).

Фиброзно-кавернозный туберкулез:
— одиночная каверна или несколько каверн (поликаверноз) с толстой фиброзной стенкой (капсулой), занимающие пределы одной – двух долей с возможными плотными очагами вокруг, с бацилловыделением или без него;
— одиночная крупная каверна с толстой фиброзной стенкой (капсулой) или поликаверноз одного легкого, с очагами бронхогенного обсеменения в пределах этого легкого, независимо от бацилловыделения.

Цирротический туберкулез:
— при наличии деструкции;
— с рецидивирующим кровохарканьем, бактериовыделением.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: нет.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:

Туберкулома легких.
Виды оперативных вмешательств:
— резекция сегмента легкого (МКБ 9-32.30);
— лобэктомия легкого (МКБ 9-32.40).

Послеоперационные осложнения:
— внутриплевральное кровотечение;
— бронхиальные свищи;
— остаточная плевральная полость;
— нагноение послеоперационной раны.

Кавернозный туберкулез легких.
Виды оперативных вмешательств:
— резекция сегмента легкого (МКБ 9-32.30);
— лобэктомия легкого (МКБ 9-32.40).

Послеоперационные осложнения:
— внутриплевральное кровотечение;
— бронхиальные свищи;
— остаточная плевральная полость;
— нагноение послеоперационной раны.

Первичный туберкулезный комплекс.
Виды оперативных вмешательств:
— резекция сегмента легкого (МКБ 9-32.30).

Послеоперационные осложнения:
— внутриплевральное кровотечение;
— бронхиальные свищи;
— остаточная плевральная полость;
— нагноение послеоперационной раны.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.
Виды оперативных вмешательств:
— лимфонодулэктомия (нет в МКБ 9)

Фиброзно-кавернозный туберкулез.
Виды оперативных вмешательств:
— резекция сегмента легкого (МКБ 9-32.30);
— лобэктомия легкого (МКБ 9-32.40);
— полная пневмонэктомия (МКБ 9-32.50);
— торакопластика (МКБ 9- 33.34);

Послеоперационные осложнения:
— внутриплевральное кровотечение;
— бронхиальные свищи;
— остаточная плевральная полость;
— нагноение послеоперационной раны;
— легочно-сердечная недостаточность.

Цирротический туберкулез легких.
Виды оперативных вмешательств:
— резекция сегмента легкого (МКБ 9-32.30);
— лобэктомия легкого (МКБ 9-32.40);
— полная пневмонэктомия (МКБ 9-32.50).

Послеоперационные осложнения.
— внутриплевральное кровотечение;
— бронхиальные свищи;
— остаточная плевральная полость;
— нагноение послеоперационной раны.

— турникетная перевязка долевого бронха, сосуда с паренхимой легкого (МКБ 9- 33.00);
— трансстернальная окклюзия главного бронха с перевязкой легочной артерии (МКБ 9- 33.00);

Послеоперационные осложнения:
— внутриплевральное кровотечение;
— бронхиальные свищи;
— остаточная плевральная полость;
— нагноение послеоперационной раны.

Экссудативный плеврит.
Виды оперативных вмешательств:
— плевральные пункции (МКБ 9-34.91);
— дренирование плевральной полости (МКБ 9- 34.04);
— торакоскопическая плевральная биопсия (МКБ 9- 34.20).
— диагностическая торакотомия (МКБ 9- 34.02).

Послеоперационные осложнения:
— внутриплевральное кровотечение;
— ятрогенный спонтанный пневмоторакс;
— нагноение послеоперационной раны.

Панцирный плеврит.
Виды оперативных вмешательств:
— плеврэктомия (МКБ 9- 34.59);
— декортикация легкого (МКБ 9- 34.51).

Послеоперационные осложнения:
— внутриплевральное кровотечение;
— бронхиальные свищи;
— остаточная плевральная полость;
— нагноение послеоперационной раны.

Послеоперационные осложнения:
— внутриплевральное кровотечение;
— нагноение послеоперационной раны.

Казеома плевры.
Виды оперативных вмешательств:
— другие виды иссечения плевры (МКБ 9-34.59)

Комбинированные вмешательства:
— плеврэктомия (МКБ 9-34.59) в сочетании торакопластикой (МКБ 9-33.34);
— плеврэктомия (МКБ 9-34.59) в сочетании с резекцией сегмента легкого (МКБ 9-32.30);
— торакопластика (МКБ 9-33.34) с ушиванием и пластикой бронхиального свища.

Послеоперационные осложнения:
— внутриплевральное кровотечение;
— бронхиальные свищи;
— остаточная плевральная полость;
— нагноение послеоперационной раны.

— в кабинете для обследования не допускается пребывание более одного пациента.

Источник