первичный туберкулезный комплекс у детей код по мкб 10

Туберкулез органов дыхания у детей

Общая информация

Краткое описание

Туберкулез органов дыхания – это инфекционное заболевание, вызванное штаммами МБТ с сохраненной чувствительностью к ПТП первого ряда, характеризующееся развитием клеточной аллергии, специфических гранулем в различных органах и тканях, полиморфной клинической картиной [1].

Пользователи протокола: педиатры, врачи общей практики, врачи скорой медицинской помощи, фельдшера, фтизиатры, торакальные хирурги.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций [19].
Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

— уплотнение, рубцевание, обызвествление (отражают затихание активного туберкулеза)

— легочно-сердечная и дыхательная недостаточность

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

— туберкулиновая проба Манту с 2ТЕ (УД – GPP).

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

— тест с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении.

Диагностические критерии постановки диагноза

Жалобы и анамнез:
жалобы:

— дополнительные факторы риска заболевания туберкулезом (поликлинические группы «риска») (УД – GPP).

— возможно отсутствие аускультативных данных (при ограниченных процессах возможно отсутствие патологических аускультативных данных).

— гистологическое исследование биопсионного материала – обнаружение эпителиоидных гранулем с гигантскими многоядерными клетками типа Лангханса, лимфоидной инфильтрацией и казеозным некрозом;

Таблица – 1. Характерные рентгенологические признаки туберкулеза органов дыхания

Клинические формы	Рентгенологические признаки
первичный туберкулезный комплекс (осложненный)	в легочной ткани определяются три компонента первичного комплекса: — участок затенения (напоминающий пневмонию) – первичный аффект, негомогенного характера, с размытыми контурами; — лимфангит; — лимфаденит (симптом биполярности).
туберкулез внутригрудных лимфоузлов	изменение формы легкого: контуры: выровненный или выпуклый, (норма – в виде запятой) наружные контуры – размытые; корень легкого: ассиметрия, односторонее расширение верхнего средостения, увеличение в ширину или в длину, перифокальная реакция; проекция стволового бронха (при правосторонней локализации) завуалирована или совсем не определяется; легочный рисунок: усиление в прикорневой зоне за счет увеличенных лимфатических узлов.
очаговый	затенение в диаметре не более 10 мм, выявляется группа очаговых теней малой интенсивности с нечеткими контурами. Размер теней преимущественно средние и крупные- от 4 до- 10 мм.
инфильтративный туберкулез	неоднородное затенение очаговой структуры без четких границ (часто с участками деструкции), очагов засева, реакция плевры.
туберкулема легкого	выявляется тень округлой, овальной формы, с резкими и слегка неровными контурами. Тень интенсивная, иногда в ней выделяются более светлые участки распада полулунной формы или более плотные включения – отложения извести. В легочной ткани вокруг туберкуломы или на расстоянии от нее могут быть видны тени туберкулезных очагов и посттуберкулезных рубцов. При активном процессе присутствует отводящая «дорожка» к корню легкого.
кавернозный туберкулез	наличие кольцевидной тени в легочном поле. При свежем кавернозном туберкулезе склеротические явления обычно незначительные, но в дальнейшем наступает сморщивание пораженных отделов, которые пронизаны грубыми тяжами и содержат многочисленные туберкулезные очаги: процесс переходит в фазу цирроза.
фиброзно-кавернозный туберкулез	обнаруживают одну или несколько кольцевидных теней, фиброзное уменьшение поражѐнных отделов лѐгкого, полиморфные очаговые тени бронхогенного обсеменения. Очертания внутреннего контура стенки каверны резкие, наружный контур на фоне уплотнѐнной лѐгочной ткани менее чѐткий. Иногда в просвете каверны определяют секвестр или уровень жидкости. Характерны очаги засева.
цирротический туберкулез	пораженная часть легкого, чаще всего верхняя доля, резко уменьшена, склерозирована. Ее тень на снимках неоднородна из-за сочетания участков склероза, деформированных туберкулезных каверн, плотных очагов, отдельных вздутий легочной ткани. Органы средостения смещены в сторону поражения, межреберные промежутки сужены, имеются плевральные наслоения, соседние отделы легких вздуты. Симптом «плакучей ивы».
плеврит	интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей, идущей книзу и кнутри, средостение смещается в здоровую сторону. При выпотах небольшого объема затемнение может занимать лишь реберно-диафрагмальный синус, при этом отмечается высокое расположение купола диафрагмы.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика

у часто болеющих ОРЗ, очаги хронической инфекции (синусит, тонзиллит, аденоидит, фарингит, трахеобронхит).постепенное начало с одышки, сухого кашля и повышения температуры (фебрильная). Симптомы интоксикации нарастают в течении заболевания.бронхолегочные проявлениякашель сухой нечастый, с мокротой, преимущественно слизистого характеракашель интенсивный с мокротой, преимущественно гнойного характерафизикальные данныескудные, единичные мелкопузырчатые хрипы.яркие, множественные мелкопузырчатые хрипы, крепитация.в начале болезни крепитация в базальных отделах (или норма).общий анализ кровиумеренный лейкоцитоз и СОЭ, нередко лимфопения, моноцитозвыраженный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево и увеличенная СОЭгипохромная анемия, гиперлейкоцитоз эозинофилия, СОЭ ускорена ≥ 50мм/часСегментарное или полисегментарное, чаще нижнедолевые. Гомогенное затемнение, с размытыми и нечѐткими контурамиЧаще в прикорневых отделах облоковид ное понижение прозрачности и усиление интерстициального рисунка. В разгаре заболева ния – более плотные участки – «ватное легкое»увеличение корня, дорожка к корнюхарактерныне характерныне характернытест – терапия АБП пневмониидинамики нетположительная динамикадинамики нет

Таблица – 4. Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза легких

Признаки	Инфильтративный туберкулез	Пневмония	Эозинофильный инфильтрат	Периферический рак
начало заболевания	чаще подострое, малосимптомное	чаще острое	чаще острое, малозаметное	чаще незаметное
характерные данные анамнеза	контакт с ТБ больным или остаточные изменения от перенесѐнного ТБ	контакт по ОРВИ, простуда, пневмония	отягощенный аллергологический анамнез	нет
влажные хрипы в легких	возможно, особенно при деструкции	часто	редко	нет
изменения гемограммы	лейкоцитоз с нейтрофилезом	лейкоцитоз, повышение СОЭ	эозинофилия крови	анемия, повышение СОЭ в поздних стадиях
бактериоскопия мокроты	МБТ (+)	вирусно-бактериальная патогенная микрофлора	—	обычная сапрофитная флора
цитология мокроты	—	—	эозинофилы	иногда атипческие клетки
бронхоскопия	ТБ бронхов у 20 – 40%	катаральный эндобронхит	—	возможно опухолевое поражение бронхов
локализация тени	чаще верхнезадние отделы		чаще средние и нижние отделы
характер тени	зависит от типа инфильтрата	средней или малой интенсивности (сегмент или доля)	гомогенная малой интенсивности, может быть много теней	единичная интенсивная
легочной рисунок	усилен	усилен	усилен	не изменен
вовлечение корня легкого	редко	часто	редко	редко
динамика	возможно рассасывание за 6-8 месяцев при химиотерапии	быстрое рассасывание затенения в течение 2 недель при адекватной терапии	исчезновение за 6-12 дней. Возможно появление в других местах	удвоение тени за полгода

Таблица – 5. Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза легких

Таблица – 7. Дифференциальная диагностика туберкуломы легких

Признаки	Туберкулома	Периферический рак	Доброкачественные опухоли	Аспергиллома
жалобы	только при прогрессировании	постепенно нарастают	нет	синдром интоксикации
характерные данные анамнеза	легочной туберкулез	нет	нет	длительный прием антибиотиков
«рентген- архив»	да	нет	да	нет
проба Манту 2 ТЕ	положительная, гиперергия	отрицательная	любые результаты
бактериология мокроты	КУБ (+) при обострении	отрицательно	отрицательно	аспергиллы
цитология мокроты	—	иногда атипические клетки
гистология пунктата	казеозный некроз, эпителиоидные клетки	клетки злокачественной опухоли	клетки доброкачественной опухоли	мицелий гриба
бронхоскопия	возможен ТБ бронхов	возможно опухолевое поражение бронхов	катаральный эндобронхит
локализация тени	чаще верхнезадние отделы	чаще средние и нижние отделы	нет строгой локализации	чаще нижнее центральная
множественность теней	нередко	нет	нет	нет
наружные контуры тени	четкие вне обострения	нечеткость	четкие	нечеткие
наличие просвета дренирующего бронха	при деструкции	нет		возможно
увеличение тени	очень медленное, при распаде	удвоение тени за полгода	отсутствует	отсутствует
наличие деструкции	при обострении	возможно	нет	ложное впечатление распада
форма деструкции	чаще серповиднаяу медиальной стороны	нечеткость и подрытость внутренних контуров, редко жидкость	нет	полулунное просветление
очаги диссеминации	при обострении	редко	нет	нет
кальцинаты в легком	часто	нет	редко	нет
симптом «погремушки»	нет	нетипичен	нет	типичен
уменьшение тени	возможно, но редко	нет		возможно

Цирротический туберкулезПневмонияанамнезвозможен контакт с больным бактериовы- делителем, ТБ в прошломконтакт не установленначало заболеванияподострое, редко остроеостроеинтоксикацияумеренно выраженная, субфебрильная температура телавыраженная, фебрильная или высокая температура телабронхолегочные проявлениякашель со скудно отделяемой мокротой, одышка в покоесухой или влажный кашель, резко выраженная одышкаданные физического обследованияасимметрия грудной клетки (объемное уменьшение, сужение межреберий и западение над- и подключичной ямок на стороне поражения, смещение трахеи, притупление перкуторного звука или тупость, жесткое или ослабленное дыхание, сухие хрипы над областью поражения.притупление или тупой перкуторный звук, ослабленное или жесткое бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые хрипов или крепитацииОАКвыраженный лейкоцитоз, лимфопения, резко ускоренная СОЭбактериоскопия мокротыКУБ положительныеотрицательнорентгенологическое обследованиенеоднородное затенение, корень лѐгкого подтянут кверху, органы средостения смещены в сторону поражения.затенение на фоне усиленного легочного рисунка.
В стадии разрешения уменьшаются размеры и интенсивность воспалительной инфильтрации, с постепенным рассасыванием, структура легочной ткани восстанавливается, корень легкого длительное время может оставаться расширенным.

Таблица – 10. Дифференциальная диагностика туберкулезного плеврита.

туберкулезный плеврит (экссудативный)плевро- пневмонияплеврит при СКВревматический полисерозитжалобыпотливость, сердцебиение, сухой кашель, одышкаболи в груди на стороне поражения, одышка, влажный кашельболи в мышцах, суставах, в груди, одышка, слабостьнарастающие упорные боли в груди, кашель, одышкаанамнезконтакт с больным ТБ, перенесенный ТБпереохлаждение, ОРВИналичие СКВналичие ревматизманаличие рака легкогоначало заболеванияострое, подостроеострое, подостроепостепенноеостроепостепенноетемпература теласубфебрильная, фебрильнаясубфебрильная, фебрильнаяна фоне субфебрильной температуры 2-3 дневные волны высокой лихорадкисубфебрильная, фебрильнаяфизикальные данные и рентгенологическая картина плеврита зависят от количества плеврального выпотаположительныеотрицательныеотрицательныеотрицательныеотрицательныегемограммаумеренный лейкоцитоз, моноцитоз, лимфопения, эозинопения, увеличение СОЭвысокий лейкоцитоз, сдвиг нейтрофилов влево, резкое увеличение СОЭумеренный лейкоцитоз, относительный лимфоцитоз, увеличение СОЭ.умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭанемия, высокий лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, резкое увеличение СОЭхарактер экссудатасерозно-фибринозный, нейтро-фильно-лимфоцитарный. Клеточный состав, белок более 6%, кокковая микрофлорамутный экссудат с большим количеством фибрина, лимфоцитов 40-90%. обнаруживают LE –клеткигеморрагический, серозно-геморрагический, низкое содержание белка. Клеточный состав: нейтрофилы, лимфоциты, мезотелиальные и раковые клетки

Лечение

— закрытие полостей распада.

Продление сроков интенсивной и поддерживающей фазы лечения решается ЦВКК.

— после 4 месяца при отрицательном результате двукратного исследования мазка мокроты пациент переводится на поддерживающую фазу лечения (если мазок мокроты остается положительным или возобновилось бактериовыделение, определяется исход «неудача лечения»).

— после 5 месяца при получении отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты пациент переводится на поддерживающую фазу лечения (если мазок остается положительным, то пациенту определяется исход «Неудача лечения» и он перерегистрируется в категорию IV).

— при невозможности устранения побочных реакций, противотуберкулезный препарат, вызвавший токсическую реакцию, отменяется временно или постоянно.

Диета: Стол 11. В рацион питания вводятся продукты, богатые витаминами группы В. Калорийность диеты 2500-3500 ккал/сутки.

Интенсивная фазаПоддерживающая фазаI2-4 HRZE4 HR или 4 HRЕ*II3-5 HRZE2S5 HRE

Таблица – 12. Стандартные схемы лечения ПТП первого ряда для больных милиарным туберкулезом

Интенсивная фазаПоддерживающая фазаI4 HRZE или 2HRZS/2HRZE*8HR или 8HRЕ **II5 HRZE2S7HRE

Таблица – 13. Лекарственные формы и дозировки противотуберкулезных препаратов первого ряда

Лекарственная формаСодержание активного веществаизониазидтаблетка, раствор для инъекций, сироп100 мг, 300 мг, 500 мг, 4000 мгрифампицинкапсула, таблетка, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для внутривенного введения150мг, 300мгпиразинамидтаблетка400 мг, 500 мгэтамбутолтаблетка, раствор для инъекций100 мг, 400 мг, 500 мг/3 мл, 1000 мг, 2000 мгстрептомицинпорошок для приготовления раствора1000 мг

Таблица – 14. Расчет и допустимые колебания суточных доз противотуберкулезных препаратов первого ряда

Расчет дозы суточной дозы в мг/кг весаДопустимые колебания суточной дозы в мг/кг весаМаксимальная суточная доза (в мг)рифампицин1510-20600изониазид1010-15300пиразинамид3530-402000этамбутол2015-251200стрептомицин2015-301000

— медикаментозное лечение проводится соответственно протоколам лечения развившихся осложнений.

Показания:
— туберкулез гортани, трахеи и бронхов, для улучшения дренажной функции бронхов и улучшения кровотока в зоне поражения;
— для повышения информативности микробиологического обследования, в тех случаях, когда мокрота не отделяется, рекомендуется провоцировать ее отхождение при помощи раздражающих ингаляций.

— несостоятельность культи бронха после операции (для удаления лигатур или танталовых скобок и введения медикаментов);
— эндоскопическая клапанная бронхоблокация [16].

Коллапсотерапия (искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум) применяется:
— при снижении эффективности стандартных схем терапии туберкулеза;
— при локализации деструктивных изменений в нижних отделах легкого;
— при рецидивирующих кровохарканьях и легочных кровотечениях;
— после различной резекционных операции на органах грудной клетки с целью профилактики формирования остаточной полости;
— после клапанной бронхоблокации [16].

Соотношение дыхательных и общеукрепляющих упражнений –1:1, 1:2. Упражнение повторяют 4-8 раз в медленном и среднем темпе с полной амплитудой. Продолжительность занятия – 5-7 минут, и повторяют его через каждый час.
Полупостельный режим назначают в конце 1-й недели. Продолжительность занятия увеличивают до 20 минут, но уменьшают повторение его до 3-4 раз в день. Общий режим назначают с 8-10-го дня.

Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:
— ингаляционная аэрозольтерапия (с противотуберкулѐзными препаратами);
— лечебная ФБС + эндоскопическая клапанная бронхоблокация;
— лечебная и дыхательная гимнастика;
— коллапсотерапевтические методы.

Противопоказания к операции [рекомендации ВОЗ]:
— тотальное деструктивное поражение обоих легких;
— нарушение функции легких: FEV-1 (объем форсированного выдоха за 1секунд) менее 1,5 литра и 2 литра;
— легочно – сердечная недостаточность III-IV степени;
— индекс массы тела до 40-50% от нормального веса;
— тяжелые формы сопутствующих заболеваний (декомпенсированный сахарный диабет, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, печеночная/почечная недостаточность, врожденные и приобретенные пороки сердца с декомпенсации, алкоголизм и др);
— активный ТБ бронхов;
— острые и хронические заболевания печени и почек с функциональной недостаточностью.

Туберкулома легкого:
— выявленные впервые или являющиеся исходами инфильтративного туберкулеза [2,5,7,8,9,10];
— туберкулома крупных размеров (более 2 см в диаметре) независимо от наличия распада и бацилловыделения; туберкуломы малых размеров (менее 2 см в диаметре) с наличием распада и бацилловыделением).

Кавернозный туберкулез:
— изолированные, тонкостенные каверны в одном или двух сегментах одного легкого, с бактериовыделением или без него, при отсутствии рентгенологической динамики обратного развития. [2,6,11,15].

Туберкулез внутригрудных лимфоузлов:
— нарушение бронхиальной проходимости;
— наличие крупных паратрахеальных, трахеобронхиальных лимфоузлов.

Цирротический туберкулез:
— при наличии деструкции;
— с рецидивирующим кровохарканьем, бактериовыделением.

Послеоперационные осложнения:
— внутриплевральное кровотечение;
— бронхиальные свищи;
— остаточная плевральная полость;
— нагноение послеоперационной раны.

Послеоперационные осложнения:
— внутриплевральное кровотечение;
— бронхиальные свищи;
— остаточная плевральная полость;
— нагноение послеоперационной раны.

Послеоперационные осложнения:
— внутриплевральное кровотечение;
— бронхиальные свищи;
— остаточная плевральная полость;
— нагноение послеоперационной раны.

Виды оперативных вмешательств:
— лимфонодулэктомия.

Послеоперационные осложнения:
— внутриплевральное кровотечение;
— бронхиальные свищи;
— остаточная плевральная полость;
— нагноение послеоперационной раны.

Послеоперационные осложнения:
— внутриплевральное кровотечение;
— бронхиальные свищи;
— остаточная плевральная полость;
— нагноение послеоперационной раны.

Послеоперационные осложнения:
— внутриплевральное кровотечение;
— бронхиальные свищи;
— остаточная плевральная полость;
— нагноение послеоперационной раны.

Послеоперационные осложнения:
— внутриплевральное кровотечение;
— ятрогенный спонтанный пневмоторакс;
— нагноение послеоперационной раны.

Послеоперационные осложнения:
— внутриплевральное кровотечение;
— бронхиальные свищи;
— остаточная плевральная полость;
— нагноение послеоперационной раны.

Послеоперационные осложнения:
— внутриплевральное кровотечение;
— нагноение послеоперационной раны.

Послеоперационные осложнения:
— внутриплевральное кровотечение;
— бронхиальные свищи;
— остаточная плевральная полость;
— нагноение послеоперационной раны.

Профилактические мероприятия
Мероприятия, проводимые среди детского населения:
— вакцинация и ревакцинация БЦЖ;
— санитарные меры по ограждению наиболее угрожаемых контингентов от инфекции и суперинфекции.

Мероприятия, осуществляемые среди детей с повышенным риском развития туберкулеза:
— диагностика туберкулеза в ранней стадии заболевания;
— адекватная химиотерапия с соблюдением НКЛ на всех этапах лечения;
— профилактические и противоэпидемические мероприятия очагах ТБ.

— правильная организация врачебного приема в ПМСП, не допускающая скопления пациентов;
— организация внеочередного обслуживания больных с кашлем и обеспечение их масками;
— лиц, кашляющих более двух недель, рассматривать как пациентов с подозрением на туберкулез и обследовать на туберкулез;
— обеспечить пребывание в кабинете не более одного пациента;
— вентиляция процедурных кабинетов, где проводится НКЛ, в соответствии с требованиями инфекционного контроля.

Факторы, уменьшающие вероятность заражения:
— обучение пациентов правилам использования средств индивидуальной защиты и предметов личной гигиены;
— правильное использование пациентами средств индивидуальной защиты и предметов личной гигиены;
— соблюдение правил гигиены кашля пациентами.

Ведение больных в раннем послеоперационном периоде после пневмонэктомии:
— рентгенологический контроль за заполнением гемиторакса;
— с целью профилактики нагноения экссудата в гемитораксе;
— внутриплевральное введение антибиотиков широкого спектра действия в течении 14 суток;
— контроль за послеоперационной раной (швы удаляется на 12-е сутки [11,14]).

Индикаторы эффективности лечения:
— прекращение бактериовыделения: отрицательные результаты анализа мокроты на МБТ методом микроскопии и посева;
— закрытие полостей распада в легких;
— нормализация клинического состояния пациента;
— нормализация показателей лабораторных и функциональных, инструментальных методов исследования.

Источник