субарахноидальное кровоизлияние код по мкб 10 у детей

Субарахноидальное кровоизлияние (I60)

Исключены: последствия субарахноидального кровоизлияния (I69.0)

Множественное поражение внутричерепных артерий

Разорванная (врожденная) ягодоподобная аневризма мозга БДУ

Разрыв мозговых артериовенозных дефектов

Алфавитные указатели МКБ-10

Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).

Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.

Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра

БДУ — без дополнительных уточнений.

НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.

† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.

* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.

Источник

Субарахноидальное кровоизлияние

14-16 октября, Алматы, «Атакент»

150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Общая информация

Краткое описание

Утвержден протоколом № 23
Экспертной комиссии МЗ РК от 12 декабря 2013 г.

Субарахноидальное кровоизлияние — это кровоизлияние в заполненное спинномозговой жидкостью пространство между паутинной и мягкой оболочками, называемое подпаутинным пространством 3.

Название протокола: Субарахноидальное кровоизлияние
Код протокола:

Коды МКБ-10:
I60.0 Субарахноидальное кровоизлияние из каротидного синуса и бифуркация
I60.00 Субарахноидальное кровоизлияние из каротидного синуса и бифуркация с гипертензией
I60.1 Субарахноидальное кровоизлияние из средней мозговой артерии
I60.10 Субарахноидальное кровоизлияние из средней мозговой артерии с гипертензией
I60.2 Субарахноидальное кровоизлияние из передней соединительной артерии
I60.20 Субарахноидальное кровоизлияние из передней соединительной артерии с гипертензией
I60.3 Субарахноидальное кровоизлияние из задней соединительной артерии
I60.30 Субарахноидальное кровоизлияние из задней соединительной артерии с гипертензией
I60.4 Субарахноидальное кровоизлияние из базилярной артерии
I60.40 Субарахноидальное кровоизлияние из базилярной артерии с гипертензией
I60.5 Субарахноидальное кровоизлияние из позвоночной артерии
I60.50 Субарахноидальное кровоизлияние из позвоночной артерии с гипертензией
I60.6 Субарахноидальное кровоизлияние из других внутричерепных артерий
I60.60 Субарахноидальное кровоизлияние из других внутричерепных артерий с гипертензией
I60.7 Субарахноидальное кровоизлияние из внутричерепной артерии неуточненной
I60.70 Субарахноидальное кровоизлияние из внутричерепной артерии неуточненной
I60.8 Другое субарахноидальное кровоизлияние
I60.80 Другое субарахноидальное кровоизлияние с гипертензией
I60.9 Субарахноидальное кровоизлияние неуточненное
I60.90 Субарахноидальное кровоизлияние неуточненное

Дата разработки протокола: апрель 2013 г.
Категория пациентов: пациенты с субарахноидальным кровоизлиянием.
Пользователи протокола: врачи-неврологи

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень диагностических мероприятий

Основные:
1. Общий анализ крови с гематокритом и подсчетом тромбоцитов
2. Общий анализ мочи
3. МНО, АЧТВ, ПО, ПВ фибриноген
4. КТ
5. МРТ
6. Люмбальная пункция
7. ЭКГ
8. Глюкоза крови
9. Биохимический анализ крови: общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, бета – липопротеиды, триглицериды
10. Электролиты крови (калий, натрий, кальций, хлориды)
11. Печеночные трансаминазы, общий, прямой билирубин
12. Мочевина, креатинин
13. Общий белок

Дополнительные:
1. Определение антинуклеарного фактора антител к кардиолипинам, фосфолипидам, LE- клеток;
2. МВ-КФК, тропониновый тест по показаниям
3. Д димер по показаниям;
4. Протеины C,S;
5. Белковые фракции по показаниям;
6. Анализ крови на ВИЧ, сифилис, гепатиты В,С.

Основные:
1. ЭКГ
2. КТ +МСКТА (МРТ+МРА) Характер кровоизлияния оценивается по шкале С.М. Fischer (приложение 4)
3. Транскраниальная и экстракраниальнаядоплерография
4. Во всех случаях САК, при которых планируется хирургическое лечение, показано проведение селективной церебральной ангиографии
5. ЭЭГ по показаниям (судорожный синдром);
6. Люмбальная пункция (если КТ не обнаружила признаков САК, но клинические данные свидетельствуют в пользу этого диагноза). При люмбальной пункции выявляется кровянистая (ее цвет от розово-красного до клюквенного морса) цереброспинальная жидкость, вытекающая под повышенным давлением. Спустя 6 ч и более с момента кровоизлияния ликвор приобретает ксантохромный оттенок из-за гемолиза эритроцитов;
7. Холтеровскоемониторирование ЭКГ по показаниям;
8. Суточноемониторирование АД по показаниям;
9. УЗИ сердца проводится пациентам (с наличием кардиальной патологии в анамнезе, выявленной при объективном исследовании или по данным ЭКГ);
10. Р-графия легких по показаниям;
11. Осмотр глазного дна, периметрия по показаниям;
12. УЗИ органов брюшной полости по показаниям;
13. УЗДГ сосудов почек по показаниям;
14. УЗИ почек по показаниям.

Диагностические критерии

Жалобы, анамнез, неврологический статус при САК
Для субарахноидального кровоизлияния характерны:
— относительно молодой возраст больных (25-50 лет)
— начало заболевания внезапное, без предвестников, среди полного здоровья, во время активной, особенно физической деятельности
— первоначальным симптомом является сильнейшая головная боль (85-100% случаев) с возможной потерей сознания у 50-60% больных
— тошнота, рвота, светобоязнь
— частое развитие эмоционального возбуждения, подъема АД, впоследующим иногда гипертермии
— эпилептические припадки(в 10% случаев)
— наличие выраженного менингеального синдрома, нередко при отсутствии очаговой неврологической симптоматики.

Неврологический осмотр:
Неврологический осмотр с оценкой неврологического статуса по шкале NIHSS (приложение 1), уровня сознания по шкале ком Глазго (приложение 2), при наличии клинической картины субарахноидального кровоизлияния помимо общих клинических исследований необходимо провести оценку тяжести состояния по шкале Hunt-Hess (приложение 3).

Инструментальные исследования:
— наличие крови в субарахноидальном пространстве на КТ

Консультации специалистов по показаниям:
— нейрохирурга,
— кардиолога,
— окулиста.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика

Лечение

Цель лечения
— контроль и обеспечение функционирования жизненно важных функций;
— профилактика и терапия осложнений.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:
— Строгий постельный режим не менее 3 недель при консервативном лечении, рекомендуется лежать на спине и избегать действий, связанных с напряжением,поднятие головного конца кровати на 30 градусов (избегать наклонов и поворотов головы!) с целью профилактики САК;
— Наблюдение в блоке нейрореанимации не менее 4-72 часов;
— Обеспечение адекватной оксигенации;
— ИВЛ по показаниям.

Медикаментозное лечение:

1. Гемостатическая медикаментозная терапия, в связи с высоким риском тромбообразования, не рекомендуется!

2. Блокаторы кальциевых каналов: Нимодипин по следующей схеме:
— 10 дней инфузии по 46 мг. (под контролем АД);
— затем 10 дней по 2 таблетки каждые 4 часа (таблетки 360 мг).
Наибольшая эффективность достигается при назначении препарата в течение первых 12 часов от начала заболевания. Если АД снижается до уровня, угрожающего по уменьшению церебрального перфузионного давления, дозу препарата необходимо уменьшить.

3. Нейропротективная терапия:
— магния сульфат
— актовегин, церебролизин
— цитиколин
— глиатилин
— цитофлавин

4. Антигипертензивная терапия
— Ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, периндоприл)
— Антагонисты рецепторов АТ II (эпросартан, кандесартан)
— Бета-адреноблокаторы (пропранолол, эсмолол)
— Альфа-Бета-Адреноблокаторы (проксодолол)
— Агонисты центральных альфа-адренорецепторов (клонидин)
— Альфа 1-адреноблокатор (эбрантил)

5. При снижении АД
— дофамин, преднизолон

7. Коррекция уровня глюкозы

8. Водно-электролитный баланс
— жидкости и электролиты, а также в\в введение коллоидных и кристаллоидных растворов с поддержанием гематокрита 30-33% 7.

Другие виды лечения: нет

Хирургическое лечение субарахноидального кровоизлияния:
— определяется нейрохирургом.

Профилактические мероприятия:
— Устранение факторов риска и сосудистых аномалий.
— Своевременное нейрохирургическое вмешательство.

Дальнейшее ведение
Больные, перенесшие САК, подлежат диспансерному наблюдению у врача-невролога и нейрохирурга в поликлинике по месту жительства не менее 2 лет.

Индикаторы эффективности лечения:
Популяционными критериями эффективности (по материалам Хельсинборгской декларации, 2006) являются:
— более 85 % больных с инсультом выживают в течение 1-го месяца;
— через 3 месяца более 70 % выживших в течение 1-го месяца
— полностью независимы в повседневной жизни;
— через 2 года более 80 % выживших в течение 1-го года живы;
— через 2 года не более, чем у 10 % больных развиваются повторные нарушения мозгового кровообращения.

У пациента перенесшего САК критериями эффективности лечения являются:
1. Полная стабилизация жизненно-важных функций (дыхание, центральная гемодинамика, оксигенация, водно-электролитный баланс, углеводный обмен).
2. Отсутствие неврологических осложнений (отек головного мозга, судорожный синдром, острая окклюзионная гидроцефалия, церебральный вазоспазм и ишемический инсульт), подтвержденное данными нейровизуализации (КТ, МРТ) и ультразвуковыми методами исследования (ТКДГ).
3. Отсутствие соматических осложнений (пневмония, ТЭЛА, тромбоэмболии глубоких вен нижних конечностей, пролежни, пептические язвы, инфекции мочевыводящих путей и др.)
4. Отсутствие повторных кровоизлияний.
5. Нормализация лабораторных показателей (общий анализ крови, мочи, биохимические показатели крови, коагулограмма).
6. Минимизация неврологического дефицита
7. Восстановление повседневной независимости и по возможности трудоспособности.
8. Выключение из кровотока аневризмы или артерио-венозноймальформации, явившейся причиной САК, подтвержденное результатами ангиографических исследований (церебральная ангиография, МСКТА, МРА).

Госпитализация

Информация

Источники и литература

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Рецензент:
Мазурчак М.Д. – Главный внештатный невролог Министерства здравоохранения Республики Казахстан.

Конфликт интересов.
Разработчики протокола не имеют финансовой или другой заинтересованности, которая могла бы повлиять на вынесение заключения, а также не имеет отношение к продаже, производству или распространению препаратов, оборудования и т.п., указанных в протоколе.

Условия пересмотра протокола: по истечению 5 лет с момента публикации.

Приложение 1
Шкала NIHSS

Приложение 2
Шкала Комы Глазго

Приложение 3
Шкала неврологической симптоматики пациентов с инсультом Hunt-Hess

Источник

Субарахноидальное кровоизлияние

14-16 октября, Алматы, «Атакент»

150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Общая информация

Краткое описание

Название проткола: Субарахноидальное кровоизлияние
Код протокола:

Коды МКБ-10:
I60.0 Субарахноидальное кровоизлияние из каротидного синуса и бифуркация
I60.00 Субарахноидальное кровоизлияние из каротидного синуса и бифуркация с гипертензией
I60.1 Субарахноидальное кровоизлияние из средней мозговой артерии
I60.10 Субарахноидальное кровоизлияние из средней мозговой артерии с гипертензией
I60.2 Субарахноидальное кровоизлияние из передней соединительной артерии
I60.20 Субарахноидальное кровоизлияние из передней соединительной артерии с гипертензией
I60.3 Субарахноидальное кровоизлияние из задней соединительной артерии
I60.30 Субарахноидальное кровоизлияние из задней соединительной артерии с гипертензией
I60.4 Субарахноидальное кровоизлияние из базилярной артерии
I60.40 Субарахноидальное кровоизлияние из базилярной артерии с гипертензией
I60.5 Субарахноидальное кровоизлияние из позвоночной артерии
I60.50 Субарахноидальное кровоизлияние из позвоночной артерии с гипертензией
I60.6 Субарахноидальное кровоизлияние из других внутричерепных артерий
I60.60 Субарахноидальное кровоизлияние из других внутричерепных артерий с гипертензией
I60.7 Субарахноидальное кровоизлияние из внутричерепной артерии неуточненной
I60.70 Субарахноидальное кровоизлияние из внутричерепной артерии неуточненной
I60.8 Другое субарахноидальное кровоизлияние
I60.80 Другое субарахноидальное кровоизлияние с гипертензией
I60.9 Субарахноидальное кровоизлияние неуточненное
I60.90 Субарахноидальное кровоизлияние неуточненное

Дата разработки протокола: 11.04.2012
Категория пациентов: При наличии показаний (клинический диагноз субарахноидальное кровоизлияние), возраст от 18 до 80 лет.
Пользователи протокола: врачи-неврологи инсультного центра
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Диагностика

1. Мониторирование жизненно-важных функций
— Мониторинг неврологического статуса (с оценкой по шкалам NIHSS и Глазго) каждые 4 часа в течение первых 72 часов
— Мониторинг ЧСС и АД не менее 24-72 часов
— Мониторинг сатурации кислородом не менее 24-72 часов
— Мониторинг жидкостного и электролитного баланса не менее 24-72 часов (контроль суточного диуреза, электролитов крови)
— Мониторинг уровня глюкозы при уровне гликемии выше 10 ммоль\л
— Мониторирование более 72 часов проводится по показаниям (фибрилляция предсердий, нарастающее угнетение сознания, нарастание неврологического дефицита, кардиореспираторные заболевания в анамнезе)

2. Контроль лабораторных показателей и инструментальные исследования
1. Общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов
2. Общий анализ мочи
3. КФК
4. МНО, АЧТВ, фибриноген
5. Холестерин крови, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды
6. Электролиты крови
7. АлаТ, АсаТ, общий, прямой билирубин
8. Мочевина, креатитин
9. Общий белок и белковые фракции
10. Исследования крови на ВИЧ, гепатиты В.С, сифилис
11. Определение группы крови и резус фактора
12. ЭКГ, холтеровское мониторирование ЭКГ по показаниям
13. УЗИ сердца проводится пациентам (с наличием кардиальной патологии в анамнезе, выявленной при объективном исследовании или по данным ЭКГ)
14. Р-графия легких по показаниям
15. Консультация нейрохирурга, кардиолога, эндокринолога, гематолога по показаниям

При наличии клинической картины субарахноидального кровоизлияния помимо общих клинических исследований необходимо провести:
16. Оценку тяжести состояния по шкале Hunt-Hess

Шкала неврологической симптоматики пациентов с инсультом Hunt-Hess

17. КТ (МРТ) головного мозга при поступлении в том случае, если:
— исследование не было выполнено на предыдущем этапе;
— с момента предыдущего исследования прошло более суток;
— за время транспортировки отмечено ухудшение неврологического статуса больного;
— качество ранее выполненных томограмм низкое.

Характер кровоизлияния оценивается по шкале С.М. Fischer
КТ-шкала базальных субарахноидальных кровоизлияний по С.М. Fischer

.
18. Проводят транскраниальную и экстракраниальную доплерографию для оценки выраженности ангиоспазма с вычислением индексов Линдегарда.

Соответствие средней систолической скорости кровотока по средней мозговой артерии и индекса Линдегаарда характеру сосудистого спазма по данным транскраниальной доплерографии

Лечение

Принципы консервативного лечения субарахноидального кровоизлияния
Основными направлениями консервативной терапии является предупреждение повторных кровотечений, нормализация АД, профилактика и лечение отсроченной ишемии (ангиоспазма), гипонатриемии, острой гидроцефалии.

Стратегия 3 «Н»:
1. «Н»-управляемая гипертензия
2. «Н»-гиперволемия
3. «Н»-гемолилюция
Жидкости и электролиты (введение 2,5-3,5 л. физиологического раствора в сутки для предупреждения гиповолемии, поскольку она предрасполагает к ишемии мозга), а также в\в введение коллоидных и кристаллоидных растворов с поддержанием гематокрита 30-33%. Вазодилятаторы в первую очередь блокаторы кальциевых каналов, нимодипин.

I. Предупреждение рецидивов повторных кровоизлияний включает строгий постельный режим в течение минимум 3 недель, исключение натуживания во время акта дефекации (назначение слабительных или при их неэффективности – очистительные клизмы, а также для уменьшения частоты стула и объема каловых масс – бесшлаковая диета). Больным с психомоторным возбуждением назначается диазепам перорально или в инъекциях в зависимости от выраженности двигательного возбуждения и степени угнетения сознания.
Гемостатическая медикаментозная терапия, в связи с высоким риском тромбообразования, не рекомендуется!

II. Антигипертензивная терапия при субарахноидальном кровоизлиянии снижает АД, уменьшая при этом риск повторного кровотечения, но существенно увеличивает вероятность развития вторичной ишемии головного мозга. В связи с этим, проведение гипотензивной терапии, целесообразно лишь при существенном подъеме систолического АД, составляющим 200/110 мм рт. ст. и более, острой левожелудочковой недостаточности, инфаркте миокарда и расслоении грудного отдела аорты. Экстремально высокое АД следует снижать до систолического АД равного 160-170 мм рт.ст. Снижение систолического АД менее 130-140 мм рт.ст. нецелесообразно также и в связи с тем, что в этих условиях не обеспечивается уровень церебрального кровотока, необходимый для реализации фармакологической активности назначаемых лекарств.

Антигипертензивные препараты

1.1 Каптоприл является препаратом выбора для снижения АД. Назначается внутрь в начальной дозе 12,5 мг, если систолическое АД не выше 200 мм.рт.ст., или 25 мг, если систолическое АД выше 200 мм.рт.ст. При необходимости применяется повторно в той же или вдвое большей дозе в зависимости от установленного гипотензивного эффекта. Если через 30-40 мин. после приема 12,5 мг Каптоприла АД снизилось на 15% от исходного, повторить введение препарата в той же дозе через 3 часа. Если АД не изменилось или повысилось назначают 25 мг безотлагательно.

1.2 Эналаприл используется при необходимости экстренного парентерального введения препарата. Доза титруется под контролем АД и обычно составляет 1,25 мг внутривенно медленно ( в течении 5 минут) на физ. растворе. Эффективным считают снижение систолического АД на 15% от исходного через 30-60 мин. Кратность введения при необходимости каждые 6 часов.

1.3 Периндоприл назначается внутрь по 2-4 мг. 1-2 раза в сутки.

2. Антагонисты рецепторов АТ II:
2.1 Эпросартан назначается внутрь по 600 мг. однократно в сутки
2.2 Кандесартан назначается внутрь в начальной дозе 4-8 мг. 1 раз в сутки, при нарушении функции печени и почек начальная доза уменьшается до 2 мг. в сутки.

3. Бета-адреноблокаторы:
3.1 Пропранолол назначается в дозе 20-40 мг. внутрь. Для экстренного снижения АД используется в\в в дозе 1 мг. в течении 1 мин (0,4 мл. 0,25% раствора в 20 мл. физ. Раствора). При необходимости инъекции повторяют с 2 минутным интервалом, максимальная доза 10 мг.
3.2 Эсмолол применяется для экстренного снижения АД в виде в\в инфузии: нагрузочная доза 0,5 мг\кг в течении 1 мин., затем 0,05 мг\кг\мин. в течении последующих 4 мин. Возможно повторное введение нагрузочной дозы и увеличение скорости введения до 0,1 мг\кг\мин. Обычная поддерживающая доза 0,025-0,3 мг\кг\мин

4. Альфа-бета-адреноблокаторы
Проксодолол применяют для экстренного парентерального снижения АД. Назначается в\в 1-2 мл. 1% раствора в течении 1 мин. При необходимости эту дозу повторяют с интервалом 5 мин. до появления эффекта. Возможно в\в капельное введение 5 мл. 1% раствора в 200 мл. изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы со скоростью 0,5 мг.(2 мл раствора) в 1 мин. Всего вводят не более 5-10 мл 1% раствора (50-100 мг). При САД более 220 мм.рт.ст., ДАД 121-140 мм.рт.ст. в\в лабеталол 10-20 мг. каждые 10 мин.-20 мин.

5. Агонисты центральных альфа-адренорецепторов
Клонидин назначают 0,075-0,15 мг. под язык. Для экстренного снижения АД в\в 0,1-0,2 мг (1-2 мл 0,01% раствора) медленно. Максимальная суточная доза 0,75 мг.

6. Альфа-1-адреноблокатор
Эбрантил применяют при гипертоническом кризе, тяжелой форме артериальной гипертензии, в том числе резистентной к терапии. Проводят в/в инъекцию 25 мг. препарата. Если АД снижается через 2 мин., то для поддержания его на достигнутом уровне проводят в/в инфузию. Если через 2 мин. после проведения в/в инъекции давление остается прежним, проводят повторную в/в инъекцию 25 мг. эбрантила. Если АД снижается через 2 мин. после повторной инъекции, проводят в/в инфузию с начальной дозой до 6 мг. в 1-2 мин. Если же через 2 мин. после проведения повторной в/в инъекции АД остается на прежнем уровне, то препарат эбрантил вводят в/в медленно в дозе 50 мг.

При снижении АД
1. Для поддержания уровня АД используется дофамин. 50-100 мг. препарата разводят 200-400 мл. изотонического раствора и вводят в\в предпочтительно с использованием инфузомата (начальная до 5 мкг\кг\мин). Начальная скорость введения 3-6 капель в мин. Под строгим контролем АД и частоты пульса скорость введения может быть увеличена до 10-12 кап. в минуту. Инфузию продолжают до повышения среднего АД в пределах 100-110 мм.рт.ст..
2. Глюкокортикостероиды. Преднизолон вводят однократно в\в струйно в дозе 120 мг. или дексаметазон однократно в\в струйно в дозе 16 мл. Последующий режим введения ГКС определяется степенью стабилизации среднего АД в пределах 100-110 мм.рт.ст.
3. Гипер ХАЕС (при необходимости коррекции гиповолемии) 250 мл. в течении 30 мин.

III. Профилактика и купирование отсроченной ишемии
Нимотоп применятся по следующей схеме:
— 10 дней инфузии по 46 мг. (под контролем АД)
— затем 10 дней по 2 таблетки каждые 4 часа (таблетки 360 мг)
Наибольшая эффективность достигается при назначении препарата в течение первых 12 часов от начала заболевания. Если АД снижается до уровня, угрожающего по уменьшению церебрального перфузионного давления, дозу препарата необходимо уменьшить.

Triple-H-терапия (3H-терапия) – управляемая артериальная гипертензия, гиперволемия, гемодилюция (hypertension, hypervolemia, hemodilution) подключается в случаях появления и нарастания неврологических симптомов, обусловленных ангиоспазмом. Основные задачи 3H-терапии: увеличение ЦПД (не менее 70 мм рт. ст.), уменьшение вязкости крови, увеличение сердечного выброса и улучшение микроциркуляции. АД повышают на 15-20% выше обычного для данного больного уровня, используя допутамин или добутрекс (β1–адреномиметики), но не более 190-200 мм рт.ст. при клипированной аневризме и не свыше 150-160 мм рт.ст. – при неклипированной аневризме. Гиперволемию и гемодилюцию обеспечивают внутривенным введением альбумина, декстранов и свежезамороженной плазмы, внутривенным введением физиологического раствора и 5% раствора глюкозы. Контроль объема циркулирующей крови на фоне гиперволемии осуществляют с помощью ЦВД (оптимальный уровень – 8-10 мм рт.ст.), а гемодилюцию проводят до снижения уровня гематокрита до 31-34%.

V. При развитии острой обструктивной гидроцефалии, развивающейся примерно у 20% больных с САК, рекомендуется выжидательная тактика в течение суток, так как известно, что у 50% пациентов наступает спонтанное улучшение. Клинически гидроцефалия проявляется угнетением сознания, возбуждением, гипертензией и брадикардией. В то же время эти симптомы считаются неспецифичными. Прямые признаки острой окклюзионной гидроцефалии – увеличение желудочковой системы по данным КТ или МРТ. При отсутствии улучшения наиболее распространенным способом лечения острой гидроцефалии является жизнесберегающая операция – наружное дренирование боковых желудочков мозга катетером, введенным через фрезевое отверстие. В тех случаях, когда гидроцефалия становится постоянной, наружное дренирование необходимо заменить на внутреннее путем нейрохирургической операции: вентрикулоперитонеального, вентрикулоатриального или люмбоперитонеального шунтирования.

Обеспечение жизненно важных функций:

1. Обеспечение адекватной оксигенации
При необходимости установить воздуховод, очистить дыхательные пути
Показания к ИВЛ:
— угнетение сознания ниже 8 баллов по шкале ком Глазго
— тахипноэ 35-40 в 1 минуту, брадипноэ менее 12 в 1 минуту
— снижение рО2 менее 60 мм.рт.ст., а рСО2 более 50 мм.рт.ст. в артериальной крови и жизненная емкость легких менее 12 мл\кг массы тела
— нарастающий цианоз
Оценка адекватности оксигенации:
— по числу и ритмичности дыхательных движений
— по состоянию видимых слизистых и ногтевых лож
— участию в акте дыхания вспомогательной мускулатуры
— набуханию шейных вен
— уровню сатурации по пульсоксиметрии не менее 95%
При SаО2 менее 95% необходимо проведение оксигенотерапии (начальная скорость подачи кислорода 2-4 л\мин.).

3. Коррекция уровня глюкозы
Абсолютным показанием для назначения инсулинов короткого действия является уровень глюкозы крови более 10 ммоль\л. Больные, страдающие сахарным диабетом, должны быть переведены на подкожные инъекции инсулина короткого действия, контроль глюкозы крови через 60 мин. после введения инсулина, таблица 1.

Примечание. «Низкие дозы»-лечение согласно шкале «низких доз» применяется в качестве начального лечения у худых, пожилых больных, а также у больных, находящихся полностью на парентеральном питании; «средние дозы»-начальное лечение для большинства больных; « высокие дозы» используют у больных с инфекцией, а также получающих высокие дозы глюкокортикостероидов.

Внутривенное капельное введение инсулина осуществляют при уровне глюкозы плазмы более 13,9 ммоль\л. Начальную дозировку инсулина для в\в капельного введения рассчитывают по формуле: (уровень глюкозы плазмы крови (ммоль\л)*18-60)*0,03=______ ЕД в 1 час в\в. Дозу инсулина изменяют каждый час с использованием данной формулы.
При гипогликемии ниже 2,7 ммоль\л-инфузия 10-20% глюкозы или болюсно в\в 40% глюкоза 30,0 мл.

4. Водно-электролитный баланс
Жидкости и электролиты (введение 2,5-3,5 л. физиологического раствора в сутки для предупреждения гиповолемии, поскольку она предрасполагает к ишемии мозга), а также в\в введение коллоидных и кристаллоидных растворов с поддержанием гематокрита 30-33%.

1. Гиповолемия
Объем парентерально вводимой жидкости (из расчета 30-35 мл\кг, может варьировать от 15-35 мл\кг), но обычно не превышает 2000-2500 мл в сутки.
— Для устранения гиповолемии и возмещения объема циркулирующей жидкости вводят изотонический раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы.
— Суточный баланс введенной и выведенной жидкости должен составлять 2500-2800 мл\1500-1800 мл, т.е. должен быть положительным.
В случае развития отека мозга, отека легких, сердечной недостаточности рекомендуется слегка отрицательный водный баланс.
ЦВД должно составлять 8-10 см Н2О
Недопустима терапия гипоосмолярными растворами (например 5% глюкоза) при опасности повышения внутричерепного давления.

2. Гипокалиемия
Начиная с уровня калия в крови менее 3,8 ммоль\л необходимо искать причину гипокалиемии: недостаточное введение калия, повышенное выделение (диуретики, диарея, нефропатия). Лечение начинается с устранения этиологического фактора и последующего возмещения дефицита калия, определяемого по формуле: Дефицит калия (ммоль\л)=(5,0-калий плазмы пациента в моль\л)*0,2*массу тела (кг). К дефициту калия необходимо прибавить физиологическую суточную потребность калия, которая составляет от 2 до 3,5 г. (1 г. калия=25,6 ммоль\л, в 1 гр. Хлорида калия содержится 13,4 ммоль\л калия). Общая суточная доза не должна быть более 3 ммоль\л\кг\сутки, скорость инфузии не более 20 ммоль\час.

3. Гиперкалиемия
Гиперкалиемию диагностируют при содержании калия в плазме более 5,2 ммоль\л.
Лечение:
— Прекратить введение калия (Sterofundin, Ringer, HAES)
— Лазикс (10-40 мг) в\в
— Инфузия глюкозы, инсулина (250 мл 20% глюкозы+20 ЕД инсулина)
— Исследовать кислотно-основное состояние для исключения ацидоза
— При ацидозе Бикарбонат натрия (максимально 50 моль\час, под контролем рН крови каждый час)
— Диализ

4. Гипонатриемия
Формы
— Гиповолемическая гипонатриемия: ренальная (почечные) потери при терапии диуретиками, недостаточность коры надпочечников, дефицит альдостерона, рецидивирующая рвота, понос.
— Изоволемическая гипонатриемия: синдром недостаточности АКТГ, психогенная полидипсия, медикаменты
— Гиперволемическая гипонатриемия: сердечная, почечная, печеночная недостаточность, чрезмерное введение воды.
Наиболее частая причина – гипонатриемия разведения ( в результате гипергидратации или замещения гипотоническими растворами, например такими как 5% глюкоза).
Лечение: ограничение жидкости: 20 мл. хлорида натрия развести в 500 мл. 0,9% хлорида натрия, вводить в течении 6 часов, сывороточный натрий повышать не более чем на 1 ммоль\час. Контроль кислотно-основного состояния каждые 4 часа.

5. Гипернатриемия
Причины:
— Недостаточное поступление жидкости
— Нефиοзиологически высокие потери жидкости: внепочечные (потоотделение, ожоги, гипервентиляция, диарея, рвота) или почечные
— Пониженное выделение натрия вследствии гиперальдостеронизма
— Повышенное поступление натрия (антибиотики, бикарбонат)
Лечение: необходимо уменьшить введение Sterofundin, Ringer, HAES.

5. Нутритивная поддержка
Средняя потребность- 1400-1800 ккал в сутки. При синдроме полиорганной недостаточности потребность увеличивается на 70%. При недостаточности перорального питания (нарушения сознания, бульбарные расстройства) необходимо подключение зондового питания (с 500 мл в день, при возможности увеличение еще на 500 мл). При необходимости рекомендуется использовать сбалансированные смеси для энтерального питания (Nutricomp1 ккал\мл). Парентеральное питание проводится под лабораторным контролем при показателях недостаточности питания (гипоальбуминемия, высокая мочевина), препаратами Nutriflex, Lipofundin и др. Оптимальна комбинация энтерального и парентерального питания.

7. Купирование головной боли
— парацетамол 500-1000 мг 3-4 раза в сутки
— ксефокам 8 мг в/в или в/м 1-2 раза в сутки или
— кетонал 2,0 в/м 2 раза в сутки или
— при выраженной боли трамадол в/в медленно, в/м или п/к 0,05-0,1 г до 4 раз в сутки или в крайнем случае промедол 2 мл 2% раствор в/м 1-3 раза в сутки.

8. Внутричерепная гипертензия
Угрожающий жизни отек мозга обычно развивается между 2 и 5 днем после начала инсульта. Критическим уровнем внутричерепного давления, требующим лечения, считают величину 20-25 мм.рт.ст.
Для объективной оценки критического уровня лучше использовать комплексный подход- инвазивный мониторинг внутричерепного давления (при возможности), проведение компьютерной томографии головного мозга в динамике, оценку неврологического статуса, проведение транскраниальной доплерографии (в том числе, значения пульсационного индекса, коэффициента овершута).

Пошаговый алгоритм снижения внутричерепного давления (нейрореанимационный принцип)
1. Возвышенное положение головного конца кровати
2. Медикаментозная седация
3. Гиперосмолярные растворы
4. Гипотермия (нет достаточной доказательности)
5. Декомпрессивная краниотомия

Снижение интракраниального объема крови
1. Обеспечение венозного оттока из полости черепа:
— возвышенное положение головного конца кровати 30-450
— предупреждение флексии головы
2. Снижение внутригрудного давления (при избыточной двигательной активности больного, борьбе с респиратором)
— коррекция параметров ИВЛ (предпочтителен вспомогательный режим)
— медикаментозная седация+наркотические анальгетики
— миорелаксанты (в крайнем случае)
Современные седативные средства должны обладать коротким действием, не должны вызывать серьезных гемодинамических расстройств.
Возможные комбинации седативных препаратов:
— Мидазолам (дормикум) или Диазепам (реланиум)+ кетамин
— Дроперидол+кетамин
— Барбитураты (тиопентал или гексенал)+ кетамин
— Промедол+мидазолам
— Пропофол+фентанил

Снижение объема мозга.
1. Оксигенация артериальной крови.
Интубация трахеи и ИВЛ показана у пациентов с угнетением сознания до степени сопора и комы. При этом содержание О2 в дыхательной смеси должно быть не менее 40-50%, необходимо поддержание нормокапнии.
2. Применение гиперосмолярных растворов возможно при соблюдении следующих условий:
— Дегидрация не предполагает гиповолемии
— Введение их противопоказано при осмолярности менее 320 ммоль\л или систолического артериального давления менее 90 мм.рт.ст., а также почечной и декомпенсированной сердечной недостаточности
Рекомендуемые дозировки гиперосмолярных препаратов:
3. Маннитол болюсное введение в дозировке 0,5-1,5 г\кг в течении 40-60 мин., не более 3 суток; маннит тест: если через 1 час после введения 0,2 г\кг выделено не менее 40 мл. мочи-лечение безопасно.
4. Р-р натрия хлорида 3-10% 100-200 мл в\в капельно в течении 30-40 мин.
5. 10% глицерин 250 мл в\в капельно более 60 мин.
6. Раствор Гипер ХАЕС
7. Гипервентиляция вызывает гипокапнию и повышение тонуса церебральных сосудов, что приводит к снижению объема крови в полости черепа и уменьшению внутричерепного давления. Гипервентиляция применяется только при диагнозе гиперемии мозга, который устанавливается при увеличении насыщения гемоглобина кислородом в венозной крови, оттекающей от мозга более чем на 75% (на основании данных инвазивной или неинвазивной оценки)
8. Фармакологическая регуляция мозгового кровотока с целью снижения потребностей мозга в О2 и нутриентах с соответствующим снижением кровотока и кровенаполнения
8.1. Пропофол
8.2. Терапия «отчаяния»-барбитуровая кома:
— Тиопентал натрия в дозе 4-8 г\сутки до подавления ЭЭГ активности на 50% в течении 24 часов (5 мг\кг\час); вводная доза3-5 мг\кг в\в за 10 мин;
— через 24 часа-кумуляция –снижение дозы до 2,5 мг\кг\час;
— через 48 часов прекращение инфузии;
— если возобновляются патологические мышечные феномены-пропофол 0,3-4,0 мг\кг\час;
— оценка неврологического статуса через 24 часа после прекращения инфузии.
9. Кортикостероиды с противоотечной целью при кровоизлияниях противопоказаны ввиду возможного усиления, пролонгирования кровотечения, а также риска развития пептических язв (стресс-язв).
10. Противопоказано введение гипоосмолярных растворов.
11. Рутинное назначение осмотических диуретиков и салуретиков (фуросемид) противопоказано.

Профилактика и лечение осложнений

1. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии
— периодическая пневматическая компрессия в сочетании с бинтованием голеней и бедер эластическими чулками
— при наличии высокого риска ТЭЛА с учетом жизненных показаний, рассмотреть вопрос о назначении низких доз низкомолекулярных гепаринов с 5-7 дня заболевания, особенно при развитии двигательных нарушений (надропарин, эноксапарин или дальтепарин).

2. Профилактика и лечение пневмонии
— санация ротоглотки и обеспечение проходимости трахеобронхиального дерева
— предупреждение аспирации – введение интубационных трубок с возможностью надманжетной аспирации
— вибрационный массаж грудной клетки 3-4 раза в сутки
— надувание резиновых игрушек (при сохранном сознании) 4-5 раз в день по 10-15 мин
— каждые 2 часа поворачивание со спины на правый и левый бок
— физикальное и рентгенологическое обследование легких
— при диагностике пневмонии – эмпирическая антибактериальная терапия (цефалоспорины III или IV поколения, меропенем). После установления возбудителя пневмонии и его чувствительности к конкретному антибиотику – целенаправленная этиотропная антибактериальная терапия

3. Профилактика и лечение инфекции мочевыводящих путей
— удаление мочевого катетера при первой же возможности
— в случае диагностики инфекции мочевыводящих путей – незамедлительная эмпирическая терапия фторхинолонами
— после установления возбудителя и его чувствительности к антибиотику – целенаправленная антибактериальная терапия

Блок нейрохирургии. Хирургическое лечение субарахноидального кровоизлияния
Больного с подозрением на разрыв внутричерепной аневризмы необходимо госпитализировать в стационары, где имеются:
— нейрохирургическое отделение;
— специалисты, владеющие опытом прямых микрохирургических операций по поводу церебральных аневризм;
— специалисты, владеющие опытом эндоваскулярного выключения аневризм;
— отделение лучевой диагностики, оснащенное аппаратурой для проведения КТ или МРТ;
— спиральной КТ-ангиографии, МРТ-ангиографии, ангиографическая операционная для проведения церебральной ангиографии и выполнения эндовазальных операций;
— операционная, оснащенная оборудованием для микрохиругии церебральных аневризм (операционный микроскоп, микрохирургический инструментарий, съемные и постоянные немагнитные клипсы);
— отделение нейрореанимации.

При наличии клинической картины субарахноидального кровоизлияния помимо общих клинических исследований необходимо провести:
— детальный неврологический осмотр
— оценку тяжести состояния по шкале Hunt-Hess
— КТ (МРТ) головного мозга при поступлении в том случае, если:
— исследование не было выполнено на предыдущем этапе
— с момента предыдущего исследования прошло более суток
— за время транспортировки отмечено ухудшение неврологического статуса больного
— качество ранее выполненных томограмм низкое
Характер кровоизлияния оценивается по шкале С.М. Fischer.
Проводят транскраниальную и экстракраниальную доплерографию для оценки выраженности ангиоспазма с вычислением индексов Линдегарда.
Осмотр офтальмологом глазного дна.
ЭЭГ при судорожном синдроме.

Применение внутрисосудистого метода лечения относительно ограничено в случаях:
— малых аневризм диаметром менее 2 мм
— крупных и гигантских аневризм
— аневризм с широкой шейкой (диаметр шейки более 4 мм, соотношение купол\шейка менее 2)
В случае внутрисосудистой окклюзии аневризм с широкой шейкой используют различные ассистирующие методики (внутрисосудистые стенты, технику баллонного ремоделирования).

Пациентам, у которых после проведения эндоваскулярного лечения имеется остаточное заполнение церебральной аневризмы, необходимо повторное эндовазальное вмешательство, а при его невозможности или неудаче- открытая операция, направленная на полное выключение аневризмы из кровотока.

Операции на аневризме в остром периоде САК откладываются:
1. У больных с тяжестью САК III- IV степени по Hunt-Hess при умеренном или выраженном и распространенном ангиоспазме (ориентировочная систолическая скорость кровотока в М1 сегменте средней мозговой артерии более 200 см\сек. или средняя скорость более 200 см\сек), III- IV типах изменения ЭЭГ.
2. У больных с анатомически сложными аневризмами (гигантские аневризмы, аневризмы основной артерии).
3. У больных с тяжестью САК V степени по Hunt-Hess, если тяжесть состояния не определяется наличием внутримозговой гематомы.

Прямые хирургические вмешательства на аневризме в остром периоде
Объем операции в остром периоде предполагает клипирование аневризмы. Для облегчения выполнения операции и улучшения исходов могут быть использованы:
— люмбальный дренаж и выведение 15-20 мл ликвора
— наружный вентрикулярный дренаж (при ВЖК и острой гидроцефалии)
— удаление сгустков крови из базальных цистерн (профилактика ангиоспазма)
— удаление внутримозговой гематомы
— перфорация конечной пластинки (профилактика гидроцефалии)
— анестезиологическое пособие, направленное на уменьшение травмы мозга

Другие хирургические вмешательства в остром периоде САК (в случаях когда тяжесть состояния не позволяет выполнить хирургическое вмешательство на аневризме)
— наложение наружного вентрикулярного дренажа
— наружная декомпрессия с пластикой твердой мозговой оболочки
— удаление внутримозговой гематомы без выключения аневризмы
— установка субдурального или вентрикулярного датчика для контроля внутричерепного давления.

Источник