тампонада сердца мкб 10 код
Закрытые и открытые повреждения груди. Раны сердца, пневмоторакс, гемоторакс
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Перелом ребра (ребер), грудины
Перелом грудины (S22.2)
Переломы грудины происходят в результате прямого механизма травмы. Они могут сочетаться с переломами средних отделов ребер. Повреждение грудины может сочетаться с кровоизлиянием в переднее средостение и травмой сердца (см. раздел травма сердца).
Скопление крови в околосердечной сумке в результате открытого или закрытого повреждения коронарных сосудов и/или стенки миокарда.
Клапанный пневмоторакс.
А) Наружный: во время выдоха сообщение плевральной полости с внешней средой уменьшается или прекращается полностью из-за смещения тканей грудной стенки («прикрывание клапана»). С каждым вдохом в плевральную полость попадает больше воздуха, чем выходят во время выдоха. Происходит постоянное увеличение объема воздуха в плевральной полости. С каждым вдохом нарастает коллабирование легкого и смещение средостения в противоположную сторону. В конце концов, поджимается легкое здоровой стороны. Нарастающее внутриплевральное давление приводит к выходу воздуха в мягкие ткани с образованием подкожной эмфиземы.
Б) Внутренний: клапан расположен в легочной ткани, плевральная полость сообщается с внешней средой через бронхиальное дерево. С каждым вдохом воздух попадает в плевральную полость сквозь поврежденную ткань легкого, а во время выдоха полностью или частично задерживается в плевральной полости («прикрывание клапана»). Механизм накопления воздуха и последствия аналогичны таковым при наружном клапанном пневмотораксе. Постепенно внутриплевральное давление повышается настолько, что намного превышает давление атмосферного воздуха – развивается напряженный пневмоторакс.
3. Большой (тотальный) гемоторакс – в плевральную полость истекает более 1000 мл крови. Тяжесть состояния определяется не только нарушением внешнего дыхания, но и острой кровопотерей. Состояние тяжелое или крайне тяжелое. Отмечаются выраженная бледность, цианоз кожных покровов, одышка, тахикардия, снижение АД. Больные принимают полусидячее положение. Беспокоят нехватка воздуха, боль в груди, кашель. Перкуторно и аускультативно обнаруживается скопление жидкости выше середины лопатки.
Перикардиты у детей
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Перикардит – воспаление серозной оболочки сердца, которое чаще проявляется как симптом инфекционных, аутоиммунных, опухолевых и других процессов и реже приобретает форму самостоятельного заболевания [1].
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:
| МКБ-10 | МКБ-9 | ||
| Код | Название | Код | Название |
| I30.0 | Острый неспецифический идиопатический перикардит | 37.2 | Другие операции на сердце и перикарде |
| I30.1 | Инфекционный перикардит | 37.24 | Биопсия перикарда |
| I30.8 | Другие формы острого перикардита | 37.31 | Перикардэктомия |
| I30.9 | Острый перикардит неуточненный | ||
| I31 | Другие болезни перикарда | ||
| I31.0 | Хронический адгезивный перикардит | ||
| I31.1 | Хронический констриктивный перикардит | ||
| I31.2 | Гемоперикард, не классифицированный в других рубриках | ||
| I31.3 | Перикардиальный выпот (невоспалительный) | ||
| I31.8 | Другие уточненные болезни перикарда | ||
| I31.9 | Болезнь перикарда неуточненная | ||
| I32 | Перикардит при болезнях, классифицированных в других рубриках | ||
| I32.0 | Перикардит при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках | ||
Дата разработки протокола: 2016 год.
Пользователи протокола: детские кардиологи, детские кардиохирурги, детские анестезиологи-реаниматологи, педиатры, врачи общей практики.
Категория пациентов: дети.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандоминизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
[2]:
· острый перикардит, разрешающийся в сроках менее 4-6 недель;
· затяжной (> 4-6 недель, но Острые
2. Выпотной (экссудативный):
· серозно-фибринозный;
· геморрагический;
· с тампонадой сердца;
· без тампонады сердца.
3. Гнойный, гнилостный.
2. Констриктивный:
· бессимптомный
· с функциональными нарушениями
· с отложением солей кальция («панцирное» сердце)
· с экстракардиальными сращениями
· констриктивный с диссеминацией воспалительных гранулём (например, при туберкулёзном перикардите
· сухожильные бляшки;
· интраперикардиальные спайки;
· сращение перикардиальных листков;
· панцирное сердце;
· экстраперикардиальные спайки.
У детей наиболее часто возникают следующие виды перикардитов:
Острые инфекционные перикардиты:
Вирусные:
· Коксаки А;
· Коксаки В;
· эховирусные;
· аденовирусные;
· вызываемые вирусом паротита, гриппа, ветрянки (в т.ч. поствакцинальные), мононуклеоза, цитомегаловирусной инфекции, краснухи, вирус простого герпеса, ВИЧ;
· вирус гепатита В;
· парвовирус В 19.
Бактериальные:
· стафилококковые;
· пневмококковые;
· Haemophilusinfluenza;
· менингококковые;
· стрептококковые;
· сальмонеллезные;
· вызываемые микобактериями на фоне ВИЧ.
Микоплазменные;
Протозойные:
· амебиазные;
· токсоплазмозные.
Риккетсиозные (Coxiella burnetii);
Перикардиты, вызываемые физическими причинами:
· гемоперикард, а также перикардиты вследствие травм грудной клетки при операциях на сердце;
· серозные перикардиты после травмы сердца, операции на сердце, инфаркта миокарда;
· перфорация правого предсердия при катетеризации;
· при радиоактивном облучении грудной клетки.
Хронические инфекционные перикардиты:
· туберкулезные;
· актинолмикозные;
· фунгигистоплазмозные;
· кокцидиомикозные;
· кандидозные;
· аспергиллезные;
· бластомикозные.
Перикардиты при анасарке вследствие застойной сердечной недостаточности, нефрита или цирроза печени;
Перикардиты при васкулитах, особенно часто при системной красной волчанке (СКВ), ревматоидном артрите, ревматической лихорадке, а также при склеродермии, полиартрите, гранулематозе Вегенера, синдроме Рейтера, синдроме Бехчета;
Перикардиты при метаболических расстройствах (уремии, микседеме, гемодиализе);
Перикардиты при врожденных пороках сердца и кардиомиопатиях;
Перикардиты при доброкачественных или злокачественных опухолях;
Перикардиты при инородных телах в миокарде;
Перикардиты, вызванные ЛС (при употреблении гидралазина, прокаинамида, фенитоина, изониазида, фенилбутазона, доксирубицина, бензилпенициллина, триптофана, антикоагулянтов, миноксидила и др);
Перикардиты при анемиях (серповидно-клеточной, талассемии, врожденных апластических анемиях);
Перикардиты при других заболеваниях – при разрыве аневризм, остром панкреатите, саркоидозе, множественных миеломах, амилоидозе, болезни Кавасаки, язвенном колите.
Экссудативный перикардит [1]: представляет собой накопление выпота в перикардиальной полости. Обычно у детей экссудативный перикардит возникает, минуя стадию сухого перикардита, или она остается нераспознанной. Ребенок предъявляет жалобы на боли в грудной клетке, дискомфорт, чувство давления в груди, сердцебиение. Могут наблюдаться головокружение, обмороки, кашель, одышка, хрипы в легких, икота. При большом выпоте возникает триада Бека- набухание шейных вен, глухие сердечные тоны и артериальная гипотензия. Происходит снижение АД более чем на 10-12 мм рт. ст. во время вдоха. Могут выслушиваться перикардиальные хлопки, которые лучше слышны в положении сидя при умеренном надавливании фонендоскопом. Происходит увеличение печени, ослабление периферического пульса.
Констриктивный перикардит [1] его развитие наиболее характерно при гнойных перикардитах или перикардитах, обусловленных туберкулезом и аутоиммунными заболеваниями. При данном варианте течения перикардитов наблюдаются гепато- и спленомегалия, асцит, отеки, набухание яремных вен, снижение АД и низкое PsАД, снижение толерантности к физической нагрузке (ФН). На ЭКГ могут быть выявлены снижение вольтажа, внутрижелудочковые и AВ-блокады, фибрилляция предсердий. При проведении ЭхоКГ констриктивный перикардит характеризуется утолщением и кальцификацией перикарда, увеличением полости левого и правого предсердия при неизмененных или уменьшенных размерах желудочков, парадоксальным движением межжелудочковой перегородки, ограничением наполнения желудочков сердца. По данным КТ и МРТ выявляются утолщение и кальцификация перикарда. Катетеризация сердца позволяет установить повышение центрального венозного давления. Основным методом лечения констриктивного перикардита является проведение перикардэктомии. При специфическом перикардите для предотвращения прогрессирования констрикции рекомендуется медикаментозная терапия с использованием адекватной дозы комбинированной противотуберкулезной терапии.
Диагностика (амбулатория)
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ**
Диагностические критерии
Диагноз устанавливают на основании следующих критериев:
• повышенное число лимфоцитов и мононуклеаров >5000/мм3 (аутоиммунный лимфоцитарный перикардит) или наличие антител к сердечной мышечной ткани (сарколемме) в жидкости из перикарда (аутоиммунный перикардит, опосредованный антителами);
• признаки миокардита при биопсиях эпикарда/эндомиокарда (≥14 клеток/мм3);
• исключение активной вирусной инфекции при анализе жидкости из перикарда или в биопсийном материале эндомиокарда/эпимиокарда (отсутствие титра иммуноглобулина М к кардиотропным вирусам, негативная полимеразная цепная реакция на основные кардиотропные вирусы);
• исключение бактериальной инфекции (бактериологические методы, ПЦР);
• исключение наличия опухолевой инфильтрации в перикардиальной жидкости и биопсийном материале;
• исключение системных и метаболических заболеваний, уремии.
Жалобы:
· боль в грудной клетке;
· дискомфорт;
· чувство давления в груди;
· сердцебиение;
· головокружение;
· обмороки;
· кашель, одышка, икота;
Анамнез:
· при воспалительных перикардитах заболеванию обычно предшествуют лихорадка, миалгии, артралгии;
· при опухолевом поражении имеются жалобы, связанные с данным заболеванием;
· при подозрении на туберкулезную этиологию перикардита выяснить связь с ТВС;
Физикальное обследование:
· шум трения перикарда;
· набухание шейных вен;
· триада Бека – набухание шейных вен, глухие сердечные тоны и
артериальная гипотензия;
· перикардиальные «хлопки», которые лучше слышны в положении сидя
при умеренном надавливании фонендоскопом;
· увеличение печени;
· ослабление периферического пульса;
· появляются периферические отеки;
· асцит;
· развивается цианоз.
Лабораторные исследования:
Анализ крови (в остром периоде неспецифичен, отражает наличие воспалительного процесса, изменения определяются этиологией процесса (вирусной, бактериальной, аутоиммунной, аллергической), его остротой и активностью;
Биохимический анализ крови:
· C-реактивный белок (СРБ) – степень повышения определяется остротой и этиологией процесса (вирусной, бактериальной, аутоиммунной, аллергической);
· уровень креатинина и сывороточного калия повышен при уремии;
· тропонин, креатинфосфокиназа МВ (КФК-МВ), лактатдегидрогеназа (ЛДГ) повышены (49%). Диапазон возможного повышения уровня тропонина I указывается в пределах от 1,5 и более 50 нг/мл [уровень доказательности В], преимущественно у пациентов с выраженной элевацией ST по ЭКГ, чаще при сопутствующем миокардите.
Инструментальные исследования:
· ЭКГ (наличие новой распространенной элевации сегмента ST и депрессия PR);
· ЭхоКГ (появление или увеличение перикардиального выпота).
Диагностический алгоритм
Диагностика (скорая помощь)
ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ**
Диагностические мероприятия:
Физикальный осмотр:
· боль в груди и одышка;
· шум трения перикарда;
· площадь сердечной тупости увеличивается во все стороны;
· ослабление сердечных тонов;
· набухание венозных стволов на шее;
· увеличение печени;
· асцита и отеки на ногах;
· ЭКГ при сухом перикардите одновременное повышение сегмента ST во всех отведениях. Дискордантность изменений ЭКГ, характерна для нарушений коронарного кровообращения, отсутствует. Позднее может появиться отрицательный зубец Т, однако, как и повышение сегмента ST, эти изменения зубца Т обнаруживаются во всех отведениях. При перикардитах не изменяется комплекс QRS, за исключением общего снижения вольтажа зубцов при появлении выпота в полости перикарда.
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**
Диагностические критерии на стационарном уровне**:
Диагноз устанавливают на основании следующих критериев:
• повышенное число лимфоцитов и мононуклеаров >5000/мм3 (аутоиммунный лимфоцитарный перикардит) или наличие антител к сердечной мышечной ткани (сарколемме) в жидкости из перикарда (аутоиммунный перикардит, опосредованный антителами);
• признаки миокардита при биопсиях эпикарда/эндомиокарда (≥14 клеток/мм3);
• исключение активной вирусной инфекции при анализе жидкости из перикарда или в биопсийном материале эндомиокарда/эпимиокарда (отсутствие титра иммуноглобулина М к кардиотропным вирусам, негативная полимеразная цепная реакция на основные кардиотропные вирусы);
• исключение бактериальной инфекции (бактериологические методы, ПЦР);
• исключение наличия опухолевой инфильтрации в перикардиальной жидкости и биопсийном материале;
• исключение системных и метаболических заболеваний, уремии.
Жалобы:
· боль в грудной клетке;
· дискомфорт;
· чувство давления в груди;
· сердцебиение;
· головокружение;
· обмороки;
· кашель, одышка, икота.
Анамнез:
· при воспалительных перикардитах заболеванию обычно предшествуют лихорадка, миалгии, артралгии;
· при опухолевом поражении имеются жалобы, связанные с данным заболеванием;
· при подозрении на туберкулезную этиологию перикардита выяснить связь с ТВС;
Физикальное обследование:
· шум трения перикарда;
· набухание шейных вен;
· триада Бека – набухание шейных вен, глухие сердечные тоны и артериальная гипотензия;
· перикардиальные «хлопки», которые лучше слышны в положении сидя при умеренном надавливании фонендоскопом;
· увеличение печени;
· ослабление периферического пульса;
· появляются периферические отеки;
· асцит;
· развивается цианоз.
Лабораторные исследования:
· клинический анализ крови отражает наличие воспалительного процесса, изменения определяются этиологией процесса (вирусной, бактериальной, аутоиммунной, аллергической), его остротой и активностью;
· биохимический анализ крови:
C-реактивный белок – степень повышения определяется остротой и этиологией процесса (вирусной, бактериальной, аутоиммунной, аллергической);
уровень креатинина и сывороточного калия повышен при уремии;
тропонин, креатинфосфокиназа МВ (КФК-МВ), лактатдегидрогеназа (ЛДГ) повышены (49%);
· определение антинуклеарного фактора, ревматоидного фактора, антител к кардиолипинам (при СКВ, ревматоидном артрите и др.);
· определение титра антистрептолизина-O (при ревматизме);
· внутрикожная туберкулиновая проба (проба Манту);
· квантифероновый тест (выявление латентного туберкулеза);
· посев крови при подозрении на инфекционный эндокардит;
· исключение ВИЧ-инфекции;
· исключение гемофильной инфекции;
· исключение внутриклеточных инфекций (хламидийной и микоплазменной) методами ИФА и ПЦР, определения кардиотропных вирусов;
· определение уровня тиреоидных гормонов (при гипотиреозе).
Инструментальные исследования:
ЭКГ: изменяется у 90% больных. При наличии значительного выпота в полости перикарда наблюдается тотальное снижение амплитуды и альтернация комплексов QRS.
К ранним изменениям на ЭКГ относятся:
• корытообразный подъем сегмента ST без реципрокной депрессии в других отведениях и без патологических зубцов Q.
• формирование высокого положительного зубца Т (конкордантный подъем) в стандартных отведениях, максимально во II отведении, с последующими изоэлектричностью и инверсией.
• Через 1–2 дня интервал SТ опускается ниже изоэлектрической линии с последующим возвратом к изоэлектрической линии в течение нескольких дней, Изменения ST и T носят динамический характер, причем ST возвращается к изолинии раньше, чем зубец T становится отрицательным.
• При медленно прогрессирующих перикардитах изменений ЭКГ не возникает (Табл.1).
ЭхоКГ: рекомендуется всем пациентам с подтвержденным или предполагаемым поражением перикарда.
У плода жидкость в перикарде может быть определена при Эхо-КГ с 20-й недели гестации; в норме толщина слоя жидкости не более 2 мм. Увеличение количества выпота может быть признаком водянки плода, резус-конфликта, гипоальбуминемии, иммунной патологии, внутриутробной инфекции или опухолевого процесса.
У старших детей и взрослых используют следующие градации выпота:
· маленький (расхождение листков перикарда в диастолу 30-40Ед/л;
• выявление микобактерий туберкулеза в перикардиальной жидкости или ткани и/или наличии казеозных гранулем в перикарде.
При аутоиммунном перикардите:
• характер выпота серозный;
• содержание белка среднее;
• содержание лейкоцитов в перикардиальной жидкости менее 5000/мл (редкие активированные лимфоциты и макрофаги в умеренном количестве);
• уровень АДА не повышен.
Таблица № 6. Диагностика констриктивного перикардита.
Примечания:
а Утолщение перикарда не всегда означает констрикцию. С дугой стороны, если клинические, эхокардиографические признаки и данные инвазивной оценки гемодинамики указывают на констрикцию, не следует отказываться от перикардиоэктомии на основании нормальной толщины перикарда.
б При мерцательной аритмии диагностика затруднительна. Реверсия диастолического кровотока в печеночной вене при вдохе наблюдается даже когда другие особенности кровотока не позволяют прийти к определенному заключению.
в Больным с повышенным давлением в предсердиях или сочетанием констрикции и рестрикции свойственны дыхательные изменения г На ранних стадиях или при латентных случаях эти признаки могут отсутствовать. Тогда для постановки диагноза может потребоваться инфузия 1-2 л физиологического раствора. Гемодинамические изменения, свойственные констриктивному перикардиту, могут маскироваться или осложняться при клапанной или коронарной болезни сердца.
При хронической обструктивной болезни легких скорость митрального кровотока унижается примерно на 100% во время вдоха и увеличивается на выдохе. При этом значение Е выше всего в конце выдоха, а при констриктивном перикардите сразу после начала выдоха. Кроме того, кровоток по верхней полой вене при хронической обструктивной болезни легких увеличивается на вдохе, в то время как при констриктивном перикардите при дыхании не меняется.
Таблица № 7. Диагностика тампонады сердца.
Примечания:
а Набухание яремных вен менее заметно у больных с гиповолемией или при “хирургической тампонаде”. Увеличение давление в шейных венах при вдохе или отсутствие его снижения (симптом Куссмауля), выявленные при тампонаде или после дренирования перикарда, указывает на сочетание перикардиального выпота и сдавления.
б Парадоксальный пульс отсутствует, если тампонада возникла при дефекте межпредсердной перегородки и у больных с существенной аортальной регургитацией.
г Иногда АД повышено, особенно у больных с предшествующей артериальной гипертензией.
д Тампонада с фебрильной температурой может быть ошибочно принята за септический шок.
е Если после дренирования давление в перикарде не снижается ниже давления в предсердии, следует предположить сочетание перикардиального выпота и сдавления.
Таблица № 8. Критерии диагностики перикардита по данным ЭхоКГ:
| Одномерная Эхо-КГ | Двухмерная Эхо-КГ |
| Утолщение перикарда. | Визуализация перикарда в виде единой или двойной утолщенной линии, окружающей сердце. |
| Резкое увеличение скорости движения задней стенки левого желудочка в диастолу. | При выпотном перикардите визуализация слоя жидкости спереди и кзади от контура сердца в виде анэхогенного пространства, нередко уплотнение листков перикарда и наличие неоднородных теней фибринозных отложений. При больших выпотах – характерные колебания сердца внутри растянутого перикардиального мешка. |
| Парадоксальное движение межжелудочковой перегородки: быстрое переднее перемещение перегородки во время фазы наполнения предсердий до начала комплекса QRS. | Дилатация нижней полой вены и печеночной вены. |
| Преждевременное открытие клапана легочной артерии. | Перемещение межпредсердной и межжелудочковой перегородки влево при вдохе. |
Диагностический алгоритм: смотрите амбулаторный уровень.
Перечень основных диагностических мероприятий:
· суточный баланс жидкости;
· ОАК;
· ОАМ;
· биохимия крови: АЛТ, АСТ, билирубин, мочевина, креатинин, общий белок, СРБ, тропонины, креатинфосфокиназа (КФК), антитела к двуспиральной ДНК и ревматоидный фактор;
· коагулограмма;
· ЭКГ;
· рентгенография органов грудной клетки;
· ЭхоКГ;
· чрезпищеводная эхокардиография до и после операции (при наличии датчика в клинике).
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· микробиологическое исследование (мазок из зева, носа, перикардиальной жидкости т.д.);
· кал на патологическую флору;
· кровь на стерильность;
· определение КЩС крови;
· ИФА на ВУИ (вирус простого герпеса, цитомегаловирус, токсоплазмоз, хламидии, микоплазмы) с определением IgG, IgM;
· ПЦР на ВУИ (вирус простого герпеса, цитомегаловирус, токсоплазмоз, хламидии, микоплазмы) с определением IgG, IgM;
· маркеры системных заболеваний;
· реакция Манту;
· УЗИ органов брюшной полости;
· УЗИ плевральной полости;
· КТ сердца и МРТ сердца.
Дифференциальный диагноз
Таблица № 2. [2,4]
| Диагноз | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| Миокардит | Жалобы: | Боль не связана с положением тела, умеренная. |
| Физикально: | Отсутствует шум трения перикарда так как воспаление не затрагивает перикард. | |
| ЭКГ: | Часто наблюдаются нарушения сердечного ритма, вольтаж нормальный. | |
| Рентгенологически: | Умеренное расширение границ сердца. | |
| Плеврит | Жалобы: | Боль может ослабевать в положении лежа на боку (на стороне пораженного легкого), но резко усиливается при глубоком вдохе. При задержке дыхания почти исчезает. |
| Физикально: | Шум появляется из-за трения листков плевры. Может выслушиваться в стороне от области сердца. Полностью исчезает при задержке дыхания. | |
| ЭКГ: | Изменения отсутствуют. | |
| Рентгенологически: | Затемнение неравномерное по всему легкому, а не только в области сердца. При выпоте в плевральную полость – четкая горизонтальная граница между жидкостью и воздухом. |
Таблица № 3. Диагностические критерии различных форм перикардита [1,4]
Таблица № 4. Дифференциальная диагностика констриктивного перикардита и рестриктивной кардиомиопатии (KushwaHaetal., 1997)
| Критерии | Констриктивный перикардит | Рестриктивная кардиомиопатия |
| Данные физикального обследования | Всегда присутствует признак Куссмауля; Верхушечный толчок обычно не определяется; Определяются перикардиальные щелчки; Регургитационные шумы не характерны. | Признак Куссмауля может присутствовать; Верхушечный импульс может быть усиленным; Определяются третий и даже четвертый тон; Характерны регургитационные шумы. |
| ЭКГ | Низкий вольтаж комплексов QRS у 50% | Низкий вольтаж комплексов; QRS(особенно при амилоидозе); ЭКГ картина псевдоинфаркта; Характерно отклонение электрической оси сердца, мерцательная аритмия, нарушения проводимости. |
| ЭхоКГ | Нормальная толщина миокардиальных стенок; Утолщение перикарда; Увеличенное раннее диастолическое наполнение с быстрым перемещением межжелудочковой перегородки; Увеличение систолического потока ПЖ и уменьшение систолического потока левого желудочка при вдохе; Реверсия диастолического потока в портальной вене при вдохе. | Увеличение толщины миокарда (особенно толщины межпредсердной перегородки при амилоидозе); Утолщение створок клапана (особенно при амилоидозе); Гранулярная текстура миокарда; Уменьшение трансмитрального и транстрикуспидального кровотока при вдохе; Реверсия диастолического кровотока в портальной вене при вдохе; Характерна митральная и трикуспидальная регургитации. |
| Катетеризация сердца | RVEDP1 = LVEDP2 Систолическое давление ПЖ | LVEDP чаще на >5 мм рт.ст., чем RVEDP или эквивалентны. |
| Эндомио-кардиальная биопсия | Не изменена или выявляется неспецифическая гипертрофия и фиброз миокардиальных волокон. | Может выявить специфическую причины кардиомиопатии. |
| Компьютерная томография | Перикард утолщен. | Перикард не изменен. |
Таблица № 5. Дифференциальная диагностика констриктивного перикардита и рестриктивной кардиомиопатии по данным катетеризации полостей сердца (поJ.F.Alpertи J.M.Rippe, 1995)
| Параметр | Констриктивный перикардит | Рестриктивная кардиомиопатия |
| Давление в правом предсердии | Всегда более 15 мм рт. ст. | Обычно меньше 15 мм рт.ст., если легочной капиллярное давление заклинивания нормальное |
| Давление в ПЖ | Всегда присутствует симптом квадратного корня Конечно-диастолическое давление >1/3 систолического давления | Симптом квадратного корня может исчезать при проведении терапии |
| Легочное АД | Систолическое давление обычно меньше 40 мм рт.ст. | Систолическое давление обычно больше 40 мм рт.ст. |
| Давление в левом предсердии | Приблизительно эквивалентно давлению в правом предсердии | На 10-20 мм рт.ст. выше, чем давление в правом предсердии |
| Сердечный выброс | Обычно нормальный | Обычно снижен |
| Насыщение кислородом крови в легочной артерии | Обычно нормальное | Обычно сниженное |
| Дыхательные вариации показателей при проведении процедуры | Обычно отсутствуют | Обычно имеются |
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Амикацин (Amikacin) |
| Ампициллин (Ampicillin) |
| Ацикловир (Acyclovir) |
| Ванкомицин (Vancomycin) |
| Гидрохлоротиазид (Hydrochlorothiazide) |
| Дигоксин (Digoxin) |
| Диклофенак (Diclofenac) |
| Добутамин (Dobutamine) |
| Доксициклин (Doxycycline) |
| Ибупрофен (Ibuprofen) |
| Иммуноглобулин человека против цитомегаловируса (Immunoglobulin against human cytomegalovirus) |
| Иммуноглобулин человеческий нормальный (Human normal immunoglobulin) |
| Индометацин (Indomethacin) |
| Интерферон альфа (Interferon alfa) |
| Кетопрофен (Ketoprofen) |
| Клиндамицин (Clindamycin) |
| Метамизол натрия (Metamizole) |
| Морфин (Morphine) |
| Напроксен (Naproxen) |
| Оксациллин (Oxacillin) |
| Омепразол (Omeprazole) |
| Пантопразол (Pantoprazole) |
| Преднизолон (Prednisolone) |
| Рабепразол (Rabeprazole) |
| Спиронолактон (Spironolactone) |
| Тримеперидин (Trimeperidine) |
| Фуросемид (Furosemide) |
| Хлорамфеникол (Chloramphenicol) |
| Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
| Циклофосфамид (Cyclophosphamide) |
Лечение (амбулатория)
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения**:
Способы лечения перикардита и его длительность определяются причинами, вызвавшими воспаление и развитие тех или иных осложнений.
Немедикаментозное лечение:
· режим дня в зависимости от состояния больного;
· ограничение физической активности;
· диета с ограничением потребления поваренной соли.
Медикаментозное лечение: не проводится.
Показания для консультации специалистов:
· консультация фтизиатра – наличие данных туберкулез;
· консультация онколога – наличие признаков онкопатологии.
Профилактические мероприятия:
· длительный прием НПВС со своевременной отменой после исчезновения выпота в перикарде;
· при назначении ГКС постепенное снижение дозы (не менее 3 мес.) с переходом на НПВС;
· профилактика гастропатий, обусловленных длительным приемом НПВС и ГКС (назначение ИПП);
· своевременное направление на хирургическое лечение при диагностике симптомного констриктивного перикардита;
· своевременное направление к специалистам при наличии симптомов специфических форм перикардита (туберкулез, онкология, ревматология др.) и обеспечение контроля течения основного заболевания;
· после выздоровления или купирования симптомов острого перикардита в течение 1 года наблюдение для своевременного выявления рецидива, обострения, осложнений перикардита с контролем ОАК, ЭКГ, эхокардиографии 1 раз в 3-6 мес.
Мониторинг состояния пациента [1,3]:
· наблюдение кардиологом по месту жительства в течение 1 года;
· контроль ОАК, СРБ ан крови каждые 3 месяца;
· контроль ЭКГ, ЭхоКГ каждые 3 месяца;
· санация очагов инфекции.
Индикаторы эффективности лечения:
· улучшение общего состояния больного (понижение температуры, появление аппетита);
· рассасывание перикардиального выпота;
· уменьшение показателей воспаления в анализе крови (снижение СОЭ и нормализация уровня лейкоцитов);
· уменьшение или исчезновение шума трения перикарда;
· отсутствие осложнений после хирургических вмешательств;
· отсутствие осложнений после перикардиоцентеза.
Лечение (скорая помощь)
ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ**
Медикаментозное лечение:
· для купирования боли вводят метамизол натрий в/м 5-10 мг/кг однократно кетопрофен;
· если тампонада возникает у больных с большим перикардиальным выпотом и сопровождается сердечной недостаточностью, при оказании скорой помощи может потребоваться пункция перикарда и медленное удаление 150-200 мл жидкости.
Лечение (стационар)
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**
Тактика лечения**:
Способы лечения перикардита и его длительность определяются причинами, вызвавшими воспаление и развитие тех или иных осложнений.
Немедикаментозное лечение:
· режим дня в зависимости от состояния больного;
· ограничение физической активности;
· диета с ограничением потребления поваренной соли.
Медикаментозное лечение:
Терапия острых и рецидивирующих перикардитов у детей:
C
особенно, когда они кортикостероид зависимые.
Перечень основных лекарственных средств, применяемых у детей, при лечении перикардитов:
| № | Название препарата | дозировка | длительность применения | уровень доказательности |
| Нестероидные противовоспалительные средства: | ||||
| 1 | Диклофенак или | 1-3 мг/кг однократно | До клинического эффекта. | В |
| 2 | Ибупрофен или | 10 мг/кг/сутки в 3-4 приема | До клинического эффекта | В |
| 3 | Индометацин или | 10 мг/кг/сутки в 3-4 приема | До исчезновения выпота в перикарде | В |
| 4 | Напроксен | Детям старше 2 лет 10 мг/кг/сутки в 2 приема | До исчезновения выпота в перикарде | В |
| Диуретические средства: | ||||
| 5 | Гидрохлортиазид или | внутрь 1-2 мг/кг/сутки или | До исчезновения выпота в перикарде | В |
| 6 | Фуросемид или | внутрь 2-4 мг/кг/сутки или в/в или в/м 1-2 мг/кг/сут 1 раз | До клинического эффекта | В |
| 7 | Спиронолактон | 1мг/кг/сутки (максимально 3 мг/кг/сутки) в 2 приема | До клинического эффекта | В |
| Ингибитор протонной помпы (гастропротекция) | ||||
| 8 | омепразол, или пантопразол или рабепрозол | 20 мг х 1 раз/день | 10-14 дней | В |
Перечень дополнительных лекарственных средств, применяемых у детей при лечении перикардитов:
| № | название препарата | дозировка | длительность применения | уровень доказательности |
| Глюкокортикостероиды: | ||||
| 1 | преднизолон | внутрь, в/м 1-2 мг/кг/сут х 1 раз | Соответственно протоколу лечения системных заболеваний | В |
| Анальгезирующие средства: | ||||
| 2 | морфин | в/м 0,1-0,2 мг/кг однократно | до купирования боли | А |
| 3 | тримеперидин | внутрь 3-10 мг однократно | До купирования боли | А |
| Кардиотонические средства: | ||||
| 4 | Добутамин | 2-20 мкг/кг/мин | До клинического эффекта | А |
| Сердечные гликозиды: | ||||
| 5 | Дигоксин | внутрь 5 мкг/кг/сутки в 2 приема, или в/в 3,75 мкг/кг 1 раз в сутки | длительно | А |
| Цитостатическое, иммунодепрессивное средство: | ||||
| 6 | циклофосфамид | внутрь 1-3 мг/кг 1 раз в сутки | По схеме (протокол лечения системных заболеваний) | |
| Иммуноглобулины: | ||||
| 7 | ||||
Вирус Коксаки В: интерферон – альфа
Иммуноглобулин человеческий нормальный
старше 2 лет — 200 мг 5 раз в сут
(старше 9 лет)
Хирургическое вмешательство:
Основными методами хирургического лечения при перикардитах являются:
· перикардэктомия;
· перикардиоцентез.
Выделяют следующие типы перикардэктомии:
· тотальная перикардэктомия (при тотальной перикардэктомии удаление сердечной сумки происходит с сохранением ее задней стенки);
· субтотальная перикардэктомия (при субтотальной перикардэктомии удаление сердечной сумки происходит с отдельных частей сердца, наиболее сильно пораженных воспалительными изменениями).
Противопоказания:
· абсолютные: нет.
· относительные: дыхательная недостаточность, нарушения свертываемости крови, хронические заболевания в стадии обострения.
Перикардиоцентез (пункция перикарда):
Показания к перикардиоцентезу:
· тампонада сердца и подозрение на нее;
· гнойный перикардит;
· электромеханическая диссоциация.
Осложнения пункции перикарда или перикардиоцентеза:
· пневмоторакс (попадание воздуха в грудную полость);
· повреждение миокарда;
· повреждение коронарных сосудов сердца;
· воздушная эмболия (закупорка артерий и вен пузырьком воздуха);
· скопление крови в полости перикарда (кровотечение, если при пункции был задет сосуд);
· нарушения сердечного ритма;
· занесение вторичной инфекции.
Показания для консультации специалистов:
· консультация инфекциониста – наличие признаков инфекционного заболевания (выраженные катаральные явления, диарея, рвота, сыпь, изменение биохимических показателей крови, положительные результаты ИФА исследований на внутриутробные инфекции, маркеры гепатитов);
· консультация нефролога – наличие данных за поражение почек, признаки почечной недостаточности, снижение диуреза, протеинурия;
· консультация ревматолога – наличие симптомов системного заболевания соединительной ткани;
· консультация кардиохирурга – признаки травматического повреждения, констриктивного перикардита;
· консультация фтизиатра – наличие данных туберкулез;
· консультация онколога – наличие признаков онкопатологии.
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· признаки тампонады сердца (описание приведено выше в критериях диагностики).
Индикаторы эффективности лечения:
· клиническое улучшения (купирование болевого синдрома, признаков воспаления (нормализация уровня лейкоцитов, СОЭ, СРБ);
· стабилизация показателей гемодинамики, показателей ЭКГ и ЭхоКГ) при хронических перикардитах;
· полное купирование симптомов перикардита и устранение причины (выздоровление) при острых перикардитах;
· отсутствие осложнений после хирургических вмешательств;
· отсутствие осложнений после перикардиоцентеза.
Госпитализация
Показания для плановой госпитализации:
· проведение диагностического перикардиоцентеза при хроническом перикардите неустановленной этиологии (при отсутствии показаний для неотложной и экстренной госпитализации);
· отсутствие эффекта от лечения НПВС.
Показания для экстренной госпитализации:
· впервые выявленный острый перикардит;
· клиника острого перикардита с симптомами тампонады сердца;
· повышение температуры более 38°С;
· иммуносупрессивные состояния, терапия оральными антикоагулянтами;
· миоперикардит;
· большое количество перикардиального выпота (угроза тампонады сердца).
Информация
Источники и литература
Информация
Сокращения, используемые в протоколе
| АЛТ | – | алатаминотрансфераза |
| АСТ | – | аспартатаминотрансфераза |
| ГКС | – | глюкокортикостероиды |
| ИПП | – | ингибиторы протонной помпы |
| ЛДГ | – | лактатдегидрогеназа |
| МВ-КФК | – | МВ фракция креатининфосфокиназы |
| НПВС | – | нестероидные противовоспалительные средства |
| ПЦР | – | полимеразная цепная реакция |
| СКВ | – | системная красная волчанка |
| СОЭ | – | скорость оседания эритроцитов |
| СРБ | – | С-реактивный белок |
| ХП | – | хронический перикардит |
| ХСН | – | хроническая сердечная недостаточность |
| ЧП ЭхоКГ | – | чрезпищеводная эхокардиография |
| ЭКГ | – | электрокардиография |
| ЭхоКГ | – | эхокардиография |
Список разработчиков протокола:
1) Иванова-Разумова Татьяна Владимировна – кандидат медицинских наук, АО «Национальный научный кардиохирургический центр», заведующая отделением детской кардиологии.
2) Байгалканова Альмира Иагалиевна – АО «Национальный научный кардиохирургический центр», врач кардиолог отделения детской кардиологии.
3) Худайбергенова Махира Сейдуалиевна – АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии» клинический фармаколог.
Конфликт интересов: отсутствует.
Список рецензентов:
1) Абдрахманова Сагира Токсанбаевна – доктор медицинских наук АО «Медицинский университет Астана» заведующая кафедрой детских болезней №2.
2) Баешева Динагуль Аяпбековна – доктор медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана» доцент, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней, главный внештатный детский инфекционист МЗСР РК.
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.