удаление стента холедоха код операции
Удаление стента холедоха код операции
Настоящее изобретение относится к медицине, а именно к хирургии гибридным миниинвазивным рентгенинтервенционным хирургическим вмешательствам, предназначенным для больных, которым ранее был установлен пластиковый билиарный стент по поводу стриктуры терминального отдела холедоха различного генеза, осложненной механической желтухой. и в случае невозможности выполнить эндоскопическое удаление стента.
Проблема механической желтухи остается одной из самых актуальных в современной хирургической гастроэнтерологии. Число больных, поступающих в хирургические стационары с заболеваниями органов билиопанкреатодуоденальной зоны, осложненных обструкцией желчевыводящих путей и механической желтухой, на протяжении многих лет не снижается.
Современные принципы лечения пациентов с механической желтухой предполагают применение одного из варианта миниинвазивной декомпрессии желчных протоков, в том числе включая применение эндобилиарных стентов. При длительном функционировании стента происходит его постепенная обтурация, что приводит к рецидиву механической желтухи, развитию холангита и вынуждает вновь госпитализировать больных для замены билиарного эндопротеза (стента). Подобная ситуация характерна для внутренних билиарных стентов независимо от способа их установки.
Представляет интерес разработка биохимического алгоритма как для выбора медицинских изделий с измененными физико-химическими параметрами в зависимости от функционального состояния организма на местном уровне, так и создание альтернативного эндоскопическому методу, применяемому в хирургической практике, способа извлечения нефункционирующего пластикового билиарного стента.
Следует указать, что средний срок функционирования билиарного стента уменьшается при повторном протезировании.
В реконструктивной хирургии желчных путей при возникновении осложнений возможно чрескожное, трансъеюнальное применение стентов, рекомендуемых устанавливать на срок 8 месяцев.
Основными недостатками известных способов являются:
— закупорка стента солями желчных кислот, продуктами распада опухоли, микробными телами через 3-8 мес. в зависимости от типа стента,
— необходимость замены стента,
— прорастание опухолью стента и невозможность его удаления,
— миграция стента с дальнейшим развитием механической желтухи.
При эндоскопическом дренировании внутри- и внепеченочных желчных протоков установку стента осуществляют холангиографию и палиллосфинктеротомию под рентгенологическим контролем, ретроградное проведение струны по каналу эндоскопа через большой дуоденальный сосок в желчные протоки за зону стеноза в проксимальные отделы ВЖП. Удаление струны осуществляется после установки стента тракцией за свободный конец, выполняемой хирургом («Хирургия» М.В. Хрусталева. Эндоскопическое дуоденобилиарное дренирование в лечении механической желтухи бластоматозной этиологии», N 5, 1998 г., с. 85-87). При использовании этого метода имеются следующие недостатки: необходимость иметь ширококанальный эндоскоп, по каналу которого можно провести стент в область стеноза, большие технические трудности, а чаще невозможность установки стента в проксимальные отделы ВЖП из-за отсутствия натяжения струны, когда струна-проводник перестает выполнять свою роль и происходит отклонение дренажа в какую-либо сторону, технические трудности при дренировании в условиях практически полного блока ВЖП, т.к. эндоскопически трудно бужировать область стеноза.
В современной билиарной эндоскопии наиболее широко используются стенты, изготовляемые из тефлона и полиэтилена. Эти стенты имеют невысокую цену и могут заменяться при их биообрастании, а также в случае проксимальной и дистальной миграции в желчном протоке.
В литературных источниках упоминаются различные конструкции и типы стентов. Например, известно использование саморасширяющихся стентов (РФ 2555378), панкреатических стентов, включающих сетчатый трубчатый элемент из нитинола, имеющий дистальный и проксимальный концы, эластичную силиконовую оболочку, связанную с трубчатым элементом, и нить-экстрактор (РФ 2566082). Они могут быть непокрытые, полностью покрытые и частично покрытые с непокрытыми 5 мм участками непосредственно у их дистальных и проксимальных концов (см., например, «Self-Expanding Stents in Gastrointestinal Endoscopy» Ed. D.G. Adler, SLACK incorporated, 2012).
Техническим результатом является повышение технологичности и эффективности способа, снижение травматичности операции, уменьшение риска возникновения осложнений.
Технический результат достигается за счет использования способа извлечения нефункционирующего пластикового билиарного стента из желчных протоков, характеризующегося выполнением разреза в эпигастрии или в правом подреберье, пункции долевого протока иглой Чиба под УЗИ контролем и антеградной холангиографии, последующей установкой металлического проводника, бужированием по проводнику пункционного канала в паренхиме печени до 8 Fr и устанавкой интрадъюсера диаметром 10 Fr, по каналу которого устанавливают эндоскопическую петлю, захватывают ею стент и фиксируют на проксимальном конце не функционируещего билиарного стента, стент вместе с петлей заводят в канал интрадъюсера и по его каналу извлекают из организма, затем по каналу интродъюсера устанавливают нитиноловый проводник и извлекают интродъюсер, а по проводнику над структурой устанавливают дренаж типа «Pig Tail» диаметром 10.2 Fr.
Выполнение этих манипуляций ранее не осуществлялось из-за отсутствия соответствующей технологии выполнения данного вмешательства.
Сравнительный пример. При невозможности выполнения эндоскопического удаления стента.
Преимущества предлагаемого авторами способа: выполняют разрез кожи 5 мм; холедох не рассекают; не требуется дренирование брюшной полости и ушивание передней брюшной стенки.
Пример осуществления способа При наличии у больного билиарной гипертензии вследствие нарушения проходимости пластикового билиарного стента, под общей анестезией в положении больного лежа на спине в эпигастрии либо в правом подреберье производится разрез кожи протяженностью 5 мм. Под УЗИ-контролем выполняется пункция долевого протока иглой Чиба диаметром 18 G, для обеспечения доступа к протоковой системе выполняется антеградная холангиография для определения генеза билиарной гипертензии, локализации пластикового стента и возможности его извлечения. Под рентгенологическим контролем в режиме реального времени в просвет желчных протоков по игле Чиба устанавливается металлический проводник с целью дальнейшего формирования канала для извлечения стента. Игла извлекается. По проводнику выполняется бужирование пункционного канала в паренхиме печени до 8 Fr. По сформированному пункционному в просвет долевого протока устанавливается интрадъюсер диаметром 10 Fr с целью обеспечения беспрепятственного прохождения извлекаемого стента и минимальной травматизации паренхимы печени. По каналу интрадъюссера в просвет желчных протоков устанавливается эндоскопическая петля, которой захватывается стент и фиксируется на проксимальном конце нефункционирующего билиарного стента. Стент вместе с петлей заводится в канал интрадъюсера и по его каналу извлекается из организма. После извлечения стента из просвета желчных протоков по каналу интродъюсера устанавливается нитиноловый проводник в просвет желчных протоков и интродъюсер извлекается. По проводнику устанавливается над структурой дренаж типа «Pig Tail» диаметром 10.2 Fr с целью обеспечения декомпрессии билиарного тракта и обеспечения в последующем доступа для лечебных и диагностических манипуляций.
Данная методика применима только в отношении нефункционирующих билиарных пластиковых стентов с длиной стента в проксимальных отделах желчных протоков не менее 10 мм (для обеспечения захвата стента), конфигурация пластикового стента на методику извлечения влияния не оказывает.
Больной П. 58 лет. Поступил в стационар с жалобами на пожелтение кожных покровов, боли в правом подреберье.
При поступлении состояние средней степени тяжести. Кожные покровы иктеричные. Живот при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье. Мочеиспускание не нарушено. Моча темного цвета. Стул ахоличный.
В анамнезе: 2 месяца назад оперирован в объеме: Ретроградное стентирование холедоха пластиковым стентом по поводу стриктуры терминального отдела холедоха.
При дообследовании: УЗИ брюшной полости: Диффузные изменения печени, поджелудочной железы. Дилиарная гипертензия. ЭГДС: миграция стента в проксимальном направлении.
DS: Стриктура терминального отдела холедоха. Механическая желтуха. Операция: Ретроградное стентирование холедоха. Миграция стента в проксимальном направлении. Механическая желтуха.
Больной оперирован в объеме: Антеградное извлечение не функционируещего билиарного стента, наружно-внутренняя холангиостомия.
Больной выписан на 7 сутки после операции. Механическая желтуха, гипербилирубинемия купирована.
Способ извлечения нефункционирующего пластикового билиарного стента из терминального отдела холедоха, включающий разрез в правом подреберье, пункцию желчных протоков, холангиографию, установку металлического проводника в пункционный канал в перенхиме печени, установку интродъюсера диаметром 10 Fr, по каналу которого проводят эндоскопическую петлю, захват ею стента и его фиксацию, установку нитинолового проводника в канале интродъюсера, извлечение интродьюсера, установку дренажа, отличающийся тем, что осуществляют перкутанный транспеченочный доступ с пункцией интрапеченочного протока с одной стороны, после установки металлического проводника осуществляют бужирование по проводнику пункционного канала в паренхиме печени до 8 Fr, при этом захват стента осуществляют петлей за проксимальный конец нефункционирующего билиарного стента, затем стент вместе с петлей заводят в просвет интродъюсера и по его каналу извлекают из организма чрескожно.
Стентирование желчных протоков
Стентирование желчных протоков – процедура по установке эндопротеза в просвет желчных протоков для восстановления их проходимости. Она чаще всего проводится при механической желтухе опухолевого происхождения. Обычно стентирование становится вторым этапом лечения, так как на первом этапе требуется декомпрессия желчевыводящих путей – она выполняется разными способами и ставит целью устранение или снижение тяжести желтухи. После этого в желчевыводящие пути устанавливают стент, чтобы желтуха не развилась повторно. Двухэтапный подход к лечению обеспечивает низкий риск осложнений.
Зачем делают стентирование
Только у 20% пациентов с раком печени, желчных протоков и поджелудочной железы проводится радикальная хирургическая операция для удаления опухоли. Остальным показано лишь паллиативное лечение. Даже после радикальных операций у большинства больных рак рецидивирует.
Одной из основных задач паллиативного лечения является устранение или предотвращение развития механической желтухи. Для этого требуется обеспечить нормальный отток желчи. Достичь этой цели можно двумя методами:
Стентирование желчных протоков – малоинвазивный метод лечения, который у многих пациентов позволяет избежать большой операции.
Варианты стентирования
В медицине используется два вида стентирования, в зависимости от операционного доступа:
В некоторых случаях используются сразу оба доступа.
Методики установления стента являются не конкурирующими, а взаимодополняющими. В разных ситуациях может быть предпочтительным тот или иной способ.
Медицинский директор, врач онколог-хирург, к.м.н
Варианты стентов
Для стентирования применяются пластиковые или металлические стенты. Пластиковые применяются редко и являются временными. Они имеют короткий срок службы из-за формирования бактериальных биопленок и отложения камней, состоящих из солей желчных кислот.
Металлические стенты бывают с покрытием и без покрытия. Стенты без покрытия недолговечны: через ячейки стента прорастает опухолевая ткань и повторно блокирует желчевыводящие протоки. В итоге желтуха может развиться повторно уже через несколько недель.
В клинике НАКФФ применяются саморасправляющиесянитиноловые стенты с полимерным покрытием. Он вводится в сложенном виде, а внутри желчных протоков стент расправляется, и его диаметр увеличивается в 3-4 раза. Это важно для обеспечения длительности эффекта: чем больше диаметр, тем меньше риск повторной опухолевой обструкции. Так как стент представляет собой ячеистую структуру, через ячейки может прорастать опухоль. Чтобы избежать этого явления, стенты покрывают тонкой пленкой из полиуретана, силикона или полиэтилена.
Лучшими считаются стенты с антирефлюксным механизмом. Они имеют клапан, который предотвращает попадание содержимого кишечника в желчные протоки. Больше половины этих стентов остаются функциональными через 1 год после установки.
Среднее время функционирования разных видов стентов до развития опухолевой обструкции:
Длину и диаметр стента врачи подбирают индивидуально, в зависимости от протяженности и локализации стриктуры (зоны сужения протока). Правильный выбор размеров снижает риск миграции стента после его установки.
Куда обратиться
Сделать стентирование желчных протоков вы можете в клинике НАКФФ. Несколько причин, почему стоит обратиться именно в наш центр:
Отправьте документы на почту cc@nacpp.ru. Возможность проведения лечения рассмотрит главный врач клиники Антон Александрович Иванов, онколог-хирург, кмн
В клинике НАКФФ процедуры проводятся опытными специалистами. Они успешно выполнили уже сотни операций по стентированию желчных протоков.
Способ извлечения нефункционирующего пластикового билиарного стента из желчных протоков
Владельцы патента RU 2665622:
Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для извлечения нефункционирующего пластикового билиарного стента из терминального отдела холедоха. Осуществляют перкутанный транспеченочный доступ с пункцией интрапеченочного протока с одной стороны. После установки металлического проводника осуществляют бужирование по проводнику пункционного канала в паренхиме печени до 8 Fr. Захват стента осуществляют петлей за проксимальный конец нефункционирующего билиарного стента. Стент вместе с петлей заводят в просвет интрадъюсера и по его каналу извлекают из организма чрескожно. Способ позволяет уменьшить травматичность, уменьшить риск осложнений.
Настоящее изобретение относится к медицине, а именно к хирургии гибридным миниинвазивным рентгенинтервенционным хирургическим вмешательствам, предназначенным для больных, которым ранее был установлен пластиковый билиарный стент по поводу стриктуры терминального отдела холедоха различного генеза, осложненной механической желтухой. и в случае невозможности выполнить эндоскопическое удаление стента.
Проблема механической желтухи остается одной из самых актуальных в современной хирургической гастроэнтерологии. Число больных, поступающих в хирургические стационары с заболеваниями органов билиопанкреатодуоденальной зоны, осложненных обструкцией желчевыводящих путей и механической желтухой, на протяжении многих лет не снижается.
Современные принципы лечения пациентов с механической желтухой предполагают применение одного из варианта миниинвазивной декомпрессии желчных протоков, в том числе включая применение эндобилиарных стентов. При длительном функционировании стента происходит его постепенная обтурация, что приводит к рецидиву механической желтухи, развитию холангита и вынуждает вновь госпитализировать больных для замены билиарного эндопротеза (стента). Подобная ситуация характерна для внутренних билиарных стентов независимо от способа их установки.
Представляет интерес разработка биохимического алгоритма как для выбора медицинских изделий с измененными физико-химическими параметрами в зависимости от функционального состояния организма на местном уровне, так и создание альтернативного эндоскопическому методу, применяемому в хирургической практике, способа извлечения нефункционирующего пластикового билиарного стента.
Следует указать, что средний срок функционирования билиарного стента уменьшается при повторном протезировании.
В реконструктивной хирургии желчных путей при возникновении осложнений возможно чрескожное, трансъеюнальное применение стентов, рекомендуемых устанавливать на срок 8 месяцев.
Основными недостатками известных способов являются:
— закупорка стента солями желчных кислот, продуктами распада опухоли, микробными телами через 3-8 мес. в зависимости от типа стента,
— необходимость замены стента,
— прорастание опухолью стента и невозможность его удаления,
— миграция стента с дальнейшим развитием механической желтухи.
При эндоскопическом дренировании внутри- и внепеченочных желчных протоков установку стента осуществляют холангиографию и палиллосфинктеротомию под рентгенологическим контролем, ретроградное проведение струны по каналу эндоскопа через большой дуоденальный сосок в желчные протоки за зону стеноза в проксимальные отделы ВЖП. Удаление струны осуществляется после установки стента тракцией за свободный конец, выполняемой хирургом («Хирургия» М.В. Хрусталева. Эндоскопическое дуоденобилиарное дренирование в лечении механической желтухи бластоматозной этиологии», N 5, 1998 г., с. 85-87). При использовании этого метода имеются следующие недостатки: необходимость иметь ширококанальный эндоскоп, по каналу которого можно провести стент в область стеноза, большие технические трудности, а чаще невозможность установки стента в проксимальные отделы ВЖП из-за отсутствия натяжения струны, когда струна-проводник перестает выполнять свою роль и происходит отклонение дренажа в какую-либо сторону, технические трудности при дренировании в условиях практически полного блока ВЖП, т.к. эндоскопически трудно бужировать область стеноза.
В современной билиарной эндоскопии наиболее широко используются стенты, изготовляемые из тефлона и полиэтилена. Эти стенты имеют невысокую цену и могут заменяться при их биообрастании, а также в случае проксимальной и дистальной миграции в желчном протоке.
В литературных источниках упоминаются различные конструкции и типы стентов. Например, известно использование саморасширяющихся стентов (РФ 2555378), панкреатических стентов, включающих сетчатый трубчатый элемент из нитинола, имеющий дистальный и проксимальный концы, эластичную силиконовую оболочку, связанную с трубчатым элементом, и нить-экстрактор (РФ 2566082). Они могут быть непокрытые, полностью покрытые и частично покрытые с непокрытыми 5 мм участками непосредственно у их дистальных и проксимальных концов (см., например, «Self-Expanding Stents in Gastrointestinal Endoscopy» Ed. D.G. Adler, SLACK incorporated, 2012).
Техническим результатом является повышение технологичности и эффективности способа, снижение травматичности операции, уменьшение риска возникновения осложнений.
Технический результат достигается за счет использования способа извлечения нефункционирующего пластикового билиарного стента из желчных протоков, характеризующегося выполнением разреза в эпигастрии или в правом подреберье, пункции долевого протока иглой Чиба под УЗИ контролем и антеградной холангиографии, последующей установкой металлического проводника, бужированием по проводнику пункционного канала в паренхиме печени до 8 Fr и устанавкой интрадъюсера диаметром 10 Fr, по каналу которого устанавливают эндоскопическую петлю, захватывают ею стент и фиксируют на проксимальном конце не функционируещего билиарного стента, стент вместе с петлей заводят в канал интрадъюсера и по его каналу извлекают из организма, затем по каналу интродъюсера устанавливают нитиноловый проводник и извлекают интродъюсер, а по проводнику над структурой устанавливают дренаж типа «Pig Tail» диаметром 10.2 Fr.
Выполнение этих манипуляций ранее не осуществлялось из-за отсутствия соответствующей технологии выполнения данного вмешательства.
Сравнительный пример. При невозможности выполнения эндоскопического удаления стента.
Преимущества предлагаемого авторами способа: выполняют разрез кожи 5 мм; холедох не рассекают; не требуется дренирование брюшной полости и ушивание передней брюшной стенки.
Пример осуществления способа При наличии у больного билиарной гипертензии вследствие нарушения проходимости пластикового билиарного стента, под общей анестезией в положении больного лежа на спине в эпигастрии либо в правом подреберье производится разрез кожи протяженностью 5 мм. Под УЗИ-контролем выполняется пункция долевого протока иглой Чиба диаметром 18 G, для обеспечения доступа к протоковой системе выполняется антеградная холангиография для определения генеза билиарной гипертензии, локализации пластикового стента и возможности его извлечения. Под рентгенологическим контролем в режиме реального времени в просвет желчных протоков по игле Чиба устанавливается металлический проводник с целью дальнейшего формирования канала для извлечения стента. Игла извлекается. По проводнику выполняется бужирование пункционного канала в паренхиме печени до 8 Fr. По сформированному пункционному в просвет долевого протока устанавливается интрадъюсер диаметром 10 Fr с целью обеспечения беспрепятственного прохождения извлекаемого стента и минимальной травматизации паренхимы печени. По каналу интрадъюссера в просвет желчных протоков устанавливается эндоскопическая петля, которой захватывается стент и фиксируется на проксимальном конце нефункционирующего билиарного стента. Стент вместе с петлей заводится в канал интрадъюсера и по его каналу извлекается из организма. После извлечения стента из просвета желчных протоков по каналу интродъюсера устанавливается нитиноловый проводник в просвет желчных протоков и интродъюсер извлекается. По проводнику устанавливается над структурой дренаж типа «Pig Tail» диаметром 10.2 Fr с целью обеспечения декомпрессии билиарного тракта и обеспечения в последующем доступа для лечебных и диагностических манипуляций.
Данная методика применима только в отношении нефункционирующих билиарных пластиковых стентов с длиной стента в проксимальных отделах желчных протоков не менее 10 мм (для обеспечения захвата стента), конфигурация пластикового стента на методику извлечения влияния не оказывает.
Больной П. 58 лет. Поступил в стационар с жалобами на пожелтение кожных покровов, боли в правом подреберье.
При поступлении состояние средней степени тяжести. Кожные покровы иктеричные. Живот при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье. Мочеиспускание не нарушено. Моча темного цвета. Стул ахоличный.
В анамнезе: 2 месяца назад оперирован в объеме: Ретроградное стентирование холедоха пластиковым стентом по поводу стриктуры терминального отдела холедоха.
При дообследовании: УЗИ брюшной полости: Диффузные изменения печени, поджелудочной железы. Дилиарная гипертензия. ЭГДС: миграция стента в проксимальном направлении.
DS: Стриктура терминального отдела холедоха. Механическая желтуха. Операция: Ретроградное стентирование холедоха. Миграция стента в проксимальном направлении. Механическая желтуха.
Больной оперирован в объеме: Антеградное извлечение не функционируещего билиарного стента, наружно-внутренняя холангиостомия.
Больной выписан на 7 сутки после операции. Механическая желтуха, гипербилирубинемия купирована.
Способ извлечения нефункционирующего пластикового билиарного стента из терминального отдела холедоха, включающий разрез в правом подреберье, пункцию желчных протоков, холангиографию, установку металлического проводника в пункционный канал в перенхиме печени, установку интродъюсера диаметром 10 Fr, по каналу которого проводят эндоскопическую петлю, захват ею стента и его фиксацию, установку нитинолового проводника в канале интродъюсера, извлечение интродьюсера, установку дренажа, отличающийся тем, что осуществляют перкутанный транспеченочный доступ с пункцией интрапеченочного протока с одной стороны, после установки металлического проводника осуществляют бужирование по проводнику пункционного канала в паренхиме печени до 8 Fr, при этом захват стента осуществляют петлей за проксимальный конец нефункционирующего билиарного стента, затем стент вместе с петлей заводят в просвет интродъюсера и по его каналу извлекают из организма чрескожно.
Эндоскопическое восстановление проходимости желчных путей в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского
Сегодня методом выбора в лечении рубцовых стриктур, в том числе ятрогенных повреждений желчных протоков, становятся эндоскопические технологии.
Пациентка 36 лет. Диагноз: послеоперационная рубцовая стриктура общего желчного протока. Состояние после лапароскопической холецистэктомии, чрескожной чреспеченочной холангиостомии, полный наружный желчный свищ. Паппилостеноз. Парапапиллярные дивертикулы двенадцатиперстной кишки.
Как развивались события
Пациентке по месту жительства выполнена лапароскопическая холецистэктомия, в ходе которой возникла травма общего желчного протока. После операции развилась желтуха, было проведено наружное чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков для желчеоттока.
В связи с тем, что вся желчь оттекала по дренажу, организм терял много жидкости и микроэлементов, и пациентка была вынуждена в течение 8 месяцев принимать желчь перорально.
Как принималось решение
Учитывая данные анамнеза и результаты обследований, по принятой в хирургическом эндоскопическом отделении тактике первым этапом была выполнена эндоскопическая ретроградная холангиография и оценка проходимости общего желчного протока, достоверно определена протяженность стриктуры и интраоперационно решен вопрос о возможности эндоскопического лечения.
Риски и особенности ситуации
Особенностью ситуации являлся полный блок общего желчного протока. Если бы планируемое эндоскопическое ретроградное вмешательство оказалось безуспешным, это могло означать необходимость выполнения большой открытой операции с реконструкцией желчных протоков. Кроме того, у пациентки имелся полный наружный желчный свищ: организм терял около 1500 мл желчи в сутки, что в свою очередь привело к его физическому и психическому истощению и ряду диспепсических расстройств.
Эндоскопическое ретроградное вмешательство на желчных протоках – это минимально инвазивный метод лечения, которое выполняется эндоскопом с применением рентгеноскопии.
Дуоденоскоп (эндоскоп с боковой оптикой) перорально проводится в двенадцатиперстную кишку, подводится к большому дуоденальному сосочку, устье которого открывается в просвет двенадцатиперстной кишки. Через канал дуоденоскопа в устье сосочка вводится катетер и выполняется контрастирование желчных протоков специальным рентгеноконтрастным препаратом. С помощью рентгенаппаратуры оценивается полученное изображение желчных протоков и при выявлении патологии (стриктуры или конкрементов) осуществляется эндоскопическая операция, направленная на восстановление проходимости желчных путей.
В данном случае у пациентки обнаружена рубцовая стриктура (сужение) общего желчного протока, при которой его диаметр уменьшился до 1 мм на значительном протяжении.
Специальную сверхтонкую струну-проводник удалось провести в сегментарный проток правой доли печени (рис. 2), после чего принято решение первоочередно расширить просвет протока специальными эндоскопическими бужами (рис. 3, 4), постепенно увеличивая диаметр последних.
Когда необходимый диаметр был достигнут, выполнено стентирование левого долевого желчного протока печени (рис. 5).
Через установленный ранее чрескожный дренаж проведено антеградное бужирование, а затем эндоскопическая установка второго стента в правый долевой проток печени (рис. 6-7).
После установки стентов в желчные протоки желчь естественным ходом поступает в двенадцатиперстную кишку, поэтому необходимость в наружном дренаже и постоянном приеме желчи отпадает.
Комментарий хирурга
Юрий Геннадьевич Старков, доктор медицинских наук, профессор, зав. хирургическим эндоскопическим отделением НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского, член правления РОХ, Ассоциации Гепатопанкреатобилиарных хирургов СНГ
«Одна из «вечных» проблем абдоминальной хирургии, которую не удается решить в течение многих десятилетий, и с последствиями которой мы регулярно сталкиваемся, это травма желчных протоков при холецистэктомии. Это серьезное осложнение с тяжелыми последствиями как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде (частота его встречаемости достигает 0,3-0,6%, а в РФ выполняется около 200 тысяч холецистэктомий в год). К сожалению, это осложнение часто приводит к инвалидизации.
Пациенты, столкнувшиеся с этим заболеванием, а подчас имеющие длительную историю лечения, поступают к нам, имея наружные дренажи, желтуху, а порой и ряд не совсем удачных операций в анамнезе.
Оператор: Ю.Г. Старков
Ассистент: А.С. Ибрагимов
Анестезиологи: Х.В. Качалова, Р.В. Довбенко
Операционная сестра: Ю.А. Заруцкая