зно мягкого неба код по мкб
Злокачественное новообразование неба (C05)
Исключено: носоглоточной поверхности мягкого неба (C11.3)
[см. примечание 5 в блоке C00-D48]
Алфавитные указатели МКБ-10
Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).
Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.
В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.
МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170
Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.
Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра
БДУ — без дополнительных уточнений.
НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.
† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.
* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.
Рак ротоглотки. Клинические рекомендации.
Рак ротоглотки
Оглавление
Ключевые слова
Список сокращений
ЛУ – лимфатические узлы
УЗИ – ультразвуковое исследование
КТ – компьютерная томография
ТАБ – тонкоигольная аспирационная биопсия
УЗДГ – ультразвуковая доплерография
ЛТ – лучевая терапия
ХЛТ – химио-лучевая терапия
МРТ – магнитно-резонансная томография
РОД – разовая очаговая доза
СОД – суммарная очаговая доза
ПЦР – полимеразная цепная реакция
л/у – лимфатические узлы
HPV 16 – вирус папилломы человека 16 подтип
TNM — (аббревиатура от tumor, nodus и metastasis) международная классификация стадий развития раковых опухолей
pT послеоперационное стадирование опухоли
pN – послеоперационное стадирование регионарных л/у
Термины и определения
Передняя стенка ротоглотки: корень языка, валлекулы
Боковые стенки: небные миндалины, миндаликовые ямки, передние, задние небные дужки, язычно-миндаликовые борозды
Задняя стенка ротоглотки: правая, левая сторона
Верхняя стенка ротоглотки: нижняя поверхность мягкого неба, язычок.
1. Краткая информация
1.1 Определение
1.2 Этиология
Основным этиологическим фактором развития рака ротоглотки считаются:
1.3 Эпидемиология
1.4 Кодирование по МКБ 10
Злокачественное новообразование миндалины (C09):
Злокачественное новообразование ротоглотки (С10)
1.5 Классификация
Степень распространенности эпителиальных злокачественных опухолей ротоглотки представлена в классификации TNM 2009 г.
Эпителиальные злокачественные опухоли ротоглотки в основном представлены 2 морфологическими вариантами: плоскоклеточный рак и лимфэпителиома.
Символ Т содержит следующие градации:
ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
Тis – преинвазивная карцинома (интраэителиальная инвазия или инвазия собственной пластинки слизистой оболочки).
Т1 – опухоль 2 см или менее в наибольшем измерении
Т2 – опухоль более 2 см., но не более 4 см. в наибольшем измерении
Т3 – опухоль более 4 см. в наибольшем измерении или распространение на язычную поверхность надгортанника.
Т4а – опухоль распространяется на гортань, глубокие мышцы языка, медиальную крыловидную мышцу, твердое небо или нижнюю челюсть.
Т4b– опухоль распространяется на латеральную крыловидную мышцу, крыловидные отростки, боковую поверхность носоглотки, основание черепа или на внутреннюю сонную артерию.
Символ N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных л/у
NХ – недостаточно данных для оценки регионарных л/у.
N0 – поражения регионарных л/у нет.
N1– метастазы в одном л/у на стороне поражения не более 3-х см. в наибольшем измерении
N2 – метастазы в одном л/у на стороне поражения более 3-х см. но не более 6 см. в наибольшем измерении; или в нескольких л/у на стороне поражения не более 6 см. в наибольшем измерении; двухстороннее или контралатеральное поражение л/у не более 6 см в наибольшем измерении
N2a – метастазы в одном л/у на стороне поражения более 3-х см. но не более 6 см. в наибольшем измерении.
N2b – метастазы в нескольких л/у на стороне поражения не более 6 см. в наибольшем измерении.
N3 – метастазы в л/у более 6 см в наибольшем измерении
Символ М характеризует наличие или отсутствие
отдаленных метастазов
М0 – отдаленных метастазов нет.
М1 – наличие отдаленных метастазов.
Таблица 1 – Группировка по стадиям
Стадия
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
2.2 Физикальное обследование
2.3 Лабораторная диагностика
2.4 Инструментальная диагностика
Комментарий: Регионарные метастазы диагностируются в 80% случаев и нередко является первым клиническим проявлением заболевания 19
2.5 Иная диагностика
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV)
3. Лечение
Рекомендуется рассматривать хирургическое вмешательство как основной метод радикального лечения больных раком ротоглотки.
Комментарии: по показаниям дополнительно проводится адъювантная/неоадъювантная химио-лучевое лечение.
Комментарии: В случае выявления при плановом гистологическом исследовании одного метастаза в ЛУ рекомендуется ЛТ при наличии дополнительных неблагоприятных гистологических признаков: прорастание опухолью капсулы ЛУ, положительные края, несколько метастазов в ЛУ, периневральная инвазия, сосудистая эмболия рекомендуется конкурентная ХЛТ или повторное оперативное вмешательство (в случае положительных краев резекции).
Комментарии: При невозможности выполнения органосохранного радикального оперативного вмешательства на первом этапе проводится конкурентная ХЛТ или инлукционная химиотерапия с последующей конкуретной ХЛТ. При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания лечения рекомендовано хирургическое лечение. В случае полной регрессии метастатических узлов после использования консервативных методов лечения показано динамическое наблюдение
Комментарии: При невозможности выполнения органосохранного радикального оперативного вмешательства на первом этапе проводится конкурентная ХЛТ или индукционная химиотерапия с последующей конкурентной ХЛТ. При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания лечения рекомендовано хирургическое лечение. В случае полной регрессии метастатических узлов после использования консервативных методов лечения показано динамическое наблюдение
Злокачественные новообразования носоглотки
Общая информация
Краткое описание
Рак носоглотки – злокачественная опухоль верхней части глотки, располагающаяся ниже основания черепа позади полости носа. Границей со средним отделом (ротоглоткой) является условная горизонтальная линия, проходящая по твёрдому нёбу. Верхняя стенка – основание черепа (тело основной кости, основная часть затылочной кости и пирамиды височных костей); передняя стенка – края хоан; задняя – передние поверхности I и II позвонков; боковые стенки – мышечные (сжиматели глотки); нижняя – задняя поверхность мягкого нёба.
По морфологическому строению в носоглотке чаще встречаются различные формы плоскоклеточного рака. Второй по частоте является лимфоэпителиома.
Факторы риска:
· наличие хронических не леченых воспалительных процессов носоглотки;
· курение;
Название протокола: Злокачественные новообразования носоглотки.
Код протокола:
Код МКБ – 10:
С 11 Злокачественное новообразование носоглотки.
Сокращения, используемые в клиническом протоколе:
АЛТ аланинаминотрансфераза АСТ аспартатаминотрансфераза АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время Гр грей ЖКТ желудочно- кишечный тракт ЗНО злокачественное новообразование КТ компьютерная томография ЛД лимфодиссекция МНО международное нормализованное отношение МРТ магнитно-резонансная томография ОАК общий анализ крови ОАМ общий анализ мочи ПТИ протромбиновый индекс ПЭТ позитронно-эмиссионная томография РОД разовая очаговая доза СОД суммарно-очаговая доза ССС сердечно- сосудистая система УЗДГ ультразвуковое допплерография УЗИ ультразвуковое исследование ЭКГ электрокардиограмма ЭХО КГ эхокардиография |
Дата пересмотра протокола: 2015 год.
Категория пациентов: взрослые.
Пользователи протокола: онкологи, челюстно-лицевые хирурги, врачи-отоларингологи, врачи общей практики, врачи скорой и неотложной помощи.
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:
А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++или+), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. |
GPP | Наилучшая фармацевтическая практика. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Группировка по стадиям рака носоглотки
Диагностика
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· сбор жалоб и анамнеза;
· общее физикальное обследование;
· Эндоскопия носоглотки с биопсией из опухоли
· УЗИ лимфатических узлов шеи;
· тонкоигольная аспирационная биопсия;
· ЭКГ исследование;
· рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· КТ носоглотки шеи (при распространенности процесса);
· МРТ (при распространенности процесса);
· ПЭТ+КТ;
· КТ органов грудной клетки с контрастированием (при наличии метастазов в легких);
· тонкоигольная аспирационная биопсия увеличенных лимфатических узлов шеи (при наличии увеличенных лимфоузлов);
· УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (для исключения патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства);
· ЭхоКГ (пациентам 70 лет и старше);
· УЗДГ (при сосудистых поражениях).
· ОАК;
· ОАМ;
· биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, АЛТ, АСТ, общий билирубин);
· коагулограмма (ПТИ, протромбиновое время, МНО, фибриноген, АЧТВ, тромбиновое время, этаноловый тест, тромботест);
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования не проведенные на амбулаторном уровне):
· ОАК;
· ОАМ;
· биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, АЛТ, АСТ, общий билирубин);
· коагулограмма (ПТИ, протромбиновое время, МНО, фибриноген, АЧТВ, тромбиновое время, этаноловый тест, тромботест);
· определение группы крови по системе ABO стандартными сыворотками;
· определение резус- фактора крови.
· ЭКГ исследование;
· рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне)
· КТ носоглотки шеи (при распространенности процесса);
· МРТ (при распространенности процесса);
· КТ органов грудной клетки с контрастированием (при наличии метастазов в легких);
· тонкоигольная аспирационная биопсия увеличенных лимфатических узлов шеи (при наличии увеличенных лимфоузлов);
· УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (для исключения патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства);
· ЭхоКГ (пациентам 70 лет и старше);
· УЗДГ (при сосудистых поражениях).
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.
Диагностические критерии постановки диагноза:
Жалобы и анамнез.
· на нарастающее затруднение дыхания носом, гнусавость, кровоточивость из полости носа;
· заложенность и шум в ушах;
· возможно увеличение лимфатических узлов в верхней трети шеи.
Физикальные обследования:
· пальпаторное обследование больших слюнных желез (консистенция и болезненность опухоли, ее размеры и смещаемость, четкость границ, характер поверхности, отношения к окружающим тканям (коже, слизистой оболочке, ушной раковине, сосцевидному отростку, нижней челюсти, глотке));
· визуальная оценка функции мимической мускулатуры, конфигурации лица (состояние лицевого нерва);
· пальпаторное обследование лимфатических узлов шеи с обеих сторон (наличие увеличенных лимфоузлов шейных, подчелюстных, надключичных, подключичных областей, при клинически не определяемых метастазах в лимфатические узлы — УЗИ шеи);
· орофарингоскопия (при осмотре ротовой полости и глотки определяют степень открытия рта, есть или нет поражения полости рта и глотки).
Лабораторные исследования:
· цитологическое исследование (увеличение размеров клетки вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов, увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек);
· гистологическое исследование (крупные полигональные или шиповидные клетки с хорошо выраженной цитоплазмой, округлыми ядрами с четкими ядрышками, с наличием митозов, клетки располагаются в виде ячеек и тяжей с или без образования кератина, наличие опухолевых эмболов в сосудах, выраженность лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрации, митотическая активность опухолевых клеток).
Инструментальные исследования:
· Эндоскопия носоглотки
· УЗИ шейных, подчелюстных, надключичных, подключичных лимфоузлов (наличие увеличенных лимфоузлов, структура, эхогенность, размеры);
· КТ носоглотки шеи (определяют топику опухоли, ее взаимоотношение с окружающими с окружающими структурами, ее локализацию и распространенность в позадичелюстную ямку, основание черепа и взаимоотношение опухоли к магистральным сосудам у основания черепа);
· МРТ шеи (определяют топику опухоли, ее взаимоотношение с окружающими с окружающими структурами, ее локализацию и распространенность в позадичелюстную ямку, основание черепа и взаимоотношение опухоли к магистральным сосудам у основания черепа);
· тонкоигольная аспирационная биопсия из опухоли (позволяет определить опухолевые и неопухолевые процессы, доброкачественный и злокачественный характер опухоли, первичные и вторичные (метастатические) поражения слюнных желез, дифференцировать эпителиальные и неэпителальные опухоли, лимфопролифиративные заболевания)
· тонкоигольная аспирационная биопсия увеличенных лимфатических узлов шеи (позволяет определить метастатические поражение лимфотических узлов).
Показания для консультации узких специалистов:
· консультация кардиолога (пациентам 50 лет и старше, так же пациенты моложе 50 лет при наличии сопутствующей патологии ССС);
· консультация невропатолога (при сосудистых мозговых нарушениях, в том числе инсультах, травмах головного и спинного мозга, эпилепсии, миастении, нейроинфекционных заболеваниях, а также во всех случаях потери сознания);
· консультация гастроэнтеролога (при наличии сопутствующей патологии органов ЖКТ в анамнезе);
· консультация нейрохирурга (при наличии метастазов головной мозг, позвоночник);
· консультация торакального хирурга (при наличии метастазов в легких);
· консультация эндокринолога (при наличии сопутствующей патологии эндокринных органов).
Дифференциальный диагноз
Нозологическая форма | Клинические проявления |
Юношеская ангиофиброма | Чаще развивается у мальчиков в период полового созревания. Затрудненное дыхание, носовые кровотечения, сухость в горле, плохой сон, ослабление памяти. Поверхность гладкая, шаровидной формы, ярко-красная с синюшным оттенком, кровоточащая при дотрагиваниии. |
Папиллома носоглотки | Наблюдаются преимущественно у пожилых людей. Локализуются чаще на задней поверхности мягкого неба. |
Лечение
Цели лечения:
· ликвидация опухолевого очага и метастазов;
· достижение полной или частичной регрессии, стабилизации опухолевого процесса.
Тактика лечения
Общие принципы лечения.
Лечение больных злокачественными опухолями носоглотки только консервативное – химиолучевое или лучевое, хирургическое лечение невозможно. При раке лечение целесообразно начинать с неоадъювантной полихимиотерапии, при лимфомах – с системной химиотерапией
В случае неполной резорбции шейных метастазов после излечения рака или лимфомы носоглотки производится радикальная шейная диссекция, включающая ткани подчелюстного треугольника. При рецидиве или остаточной опухоли в носоглотке показано хирургическое лечение.
Лечение рака носоглотки в зависимости от стадии заболевания
I–II стадии (Т1 N0; Т2а N0; Т2b N 0). Лучевая (в том числе сочетанная) или адъювантная химиолучевая терапия на очаг до 70–80 Гр. Зоны регионарного метастазирования облучаются в дозах до 50–60 Гр.
IIВ стадия (Т1 N1; Т1 N2; Т2 N1; Т2 N2; Т2а N1; Т2b N1). Лучевая (в том числе сочетанная) или адъювантная химиолучевая терапия на очаг до 70–80 Гр. Зоны регионарного метастазирования облучаются в дозах до 60 Гр (при необходимости локально до 70–80 Гр). При полной регрессии первичного очага и недостаточной резорбции регионарных метастазов направлять на хирургическое лечение (операция шейная лимфодиссекция на стороне поражения или радикальная шейная лифодиссекция по показаниям).
III–IV стадии (T2–4 N0–3). Неоадъювантная полихимиотерапия, лучевая (сочетанная) или химиолучевая терапия до 70–80 Гр. Зоны регионарного метастазирования облучаются в дозах 60–70 Гр. При полной регрессии первичного очага и недостаточной эффективности облучения регионарных метастазов направлять на хирургическое лечение (шейная лимфодиссекция на стороне поражения или радикальная шейная лифодиссекция по показаниям).
При IIВ- III–IV стадии (T2–4 N0–3). При полной регрессии первичного очага и недостаточной резорбции регионарных метастазов после проведенной химиолучевой терапии в ООД, хирургическое лечение (шейная лимфодиссекция на стороне поражения или радикальная шейная лифодиссекция по показаниям).
При рецидиве или остаточной опухоли в носоглотке показано хирургическое лечение строго по показаниям.
Рецидивы рака носоглотки и появление метастазов после проведения консервативного лечения при рецидивах рака носоглотки больные подлежат самостоятельным курсам химиотерапии и паллиативному лучевому лечению.
Медикаментозное лечение:
Ниже приведены схемы наиболее часто используемых режимов полихимиотерапии при плоскоклеточном раке любой локализаций в области головы и шеи. Они могут быть использованы при проведении как неоадъювантной (индукционной) химиотерапии так и адъювантной полихимиотерапии, с последующим хирургическим вмешательством или лучевой терапией, а так же при рецидивных или метастатических опухолях.
Основными комбинациями, используемыми при проведении индукционной полихимиотерапии, на сегодняшний день признаны цисплатин с фторурацилом (ПФ) и доцетаксел с цисплатином и фторурацилом (ДПФ). На сегодняшний день эта комбинация химиопрепаратов стала «золотым стандартом» при сравнении эффективности применения различных химиопрепаратов в лечении плоскоклеточного рака головы и шеи для всех крупных многоцентровых исследований. Последняя схема представляется наиболее эффективной, но и наиболее токсичной, однако при этом обеспечивающей более высокие показатели выживаемости и локорегионарного контроля по сравнению с использованием традиционной схемы ПФ в качестве индукционной полихимиотерапии [9,10] (УД-А).
Из таргетных препаратов в настоящее время в клиническую практику вошел цетуксимаб [2] (УД-А).
По последним данным, единственной комбинацией химиопрепаратов, не только увеличивающей количество полных и частичных регрессий, но и продолжительность жизни больных с рецидивами и отдаленными метастазами плоскоклеточного рака головы и шеи, является схема с использованием цетуксимаба, цисплатина и фторурацила [11].
Таблица № 2. Активность препаратов в монорежиме при рецидивном/метастатическом плоскоклеточном раке головы и шеи (модифицировано по В.А. (Murphy) [9] (УД-А).
Препарат | Частота ответов,% |
Метотрексат | 10-50 |
Цисплатин | 9-40 |
Карбоплатин | 22 |
Паклитаксел | 40 |
Доцетаксел | 34 |
Фторурацил | 17 |
Блеомицин | 21 |
Доксорубицин | 23 |
Цетуксимаб | 12 |
Капецитабин | 23 |
Винорелбин | 20 |
Циклофосфамид | 23 |
Полихимиотерапия:
При проведении как неоадъювантной, так и адъювантной полихимиотерапии при раке гортаноглотки возможно применение следующих схем и комбинаций химиопрепаратов:
Схемы и комбинации химиопрепаратов
1 PF
цисплатин 100 мг/м2 в/в 1 день
фторурацил 1000 мг/м2 в/в 1-4 дни
повторный курс через 3 недели
2. СрF
карбоплатин 300 мг/м2 1 день
фторурацил 1000 мг/м2 1-4 дни
повторный курс через 3 недели
3.ТР
доцетаксел 75 мг/м2 1 день
цисплатин 75 мг/м2 1 день
повторный курс через 3 недели
4. TF
доцетаксел 75 мг/м2 1 день
фторурацил 750 мг/м2 1-5 дни
повторный курс через 3 недели
5. МРF
метотрексат 20 мг/м2 2,8 день
фторурацил 375 мг/м2 2,3 день
цисплатин 100 мг/м2 4 день
повторный курс через 3 недели
6. СрР
карбоплатин 300 мг/м2 в/в 1 день
цисплатин 100 мг/м2 3 день
повторный курс через 3 недели
7. САР (а)
цисплатин 100 мг/м2 в/в 1 день
циклофоcфамид 400-500 мг/м2 в/в 1 день
доксорубицин 40-50 мг/м2 в/в 1 день
повторный курс через 3 недели
8. TPF
доцетаксел 75 мг/м2 1 день
цисплатин 100 мг/м2 1 день
фторурацил 1000 мг/м2 1-4 день
9. PBF
фторурацил 1000 мг/м2 1-4 дни
блеомицин 15 мг 1-3 дни
цисплатин 120 мг 4 день
повторный курс через 3 недели
Таргетная терапия
Основными показаниями для проведения таргетной терапии является:
— местно-распространенный плоскоклеточный рак головы и шеи в комбинации с лучевой терапией
— рецидивирующий или метастатический плоскоклеточный рак головы и шеи в случае неэффективности предшествующей химиотерапии на основе препаратов платины
— монотерапия рецидивирующего или метастатического плоскоклеточного рака головы и шеи при неэффективности предшествующей химиотерапии
Цетуксимаб вводят 1 раз в неделю в начальной дозе 400мг/м2 (первая инфузия) в виде 120-минутной инфузии и далее в дозе 250 мг/м2 в виде 60-минутной инфузии.
При применении Цетуксимаб в сочетании с лучевой терапией, лечение цетуксимабом рекомендуется начинать за 7 дней до начала лучевого лечения и продожать еженедельные введения препарата до окончания лучевой терапии.
У пациентов с рецидивирующим или метастатическим плоскоклеточным раком головы и шеи в комбинации с химиотерапией на основе препаратов платины (до 6 циклов) Цетуксимаб используется как поддерживающая терапия до появления признаков прогрессирования заболевания. Химиотерапия начинается не ранее чем через 1 час после окончания инфузии Цетуксимаб.
В случае развития кожных реакций на введение Цетуксимаб терапию можно возобновить с применением препарата в редуцированных дозах (200 мг/м2 после второго возникновения реакции и 150 мг/м2-после третьего).
Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое на амбулаторном уровне: нет.
Хирургическое вмешательство, оказываемое на стационарном уровне:
Оперативное вмешательство при раке носоглотки проводится при полной регрессии первичного очага и недостаточной резорбции регионарных метастазов – радикальная шейная лимфодиссекция.
Показания к хирургическому лечению:
· цитологически или гистологически верифицированные ЗНО носоглотки;
· при отсутствии противопоказании к хирургическому лечению.
· при неэффективности химиолучевой терапии допускается хирургическое вмешательство на первичные очаги;
· при рецидиве опухоли;
· при остаточных опухолях.
Все хирургические вмешательства по поводу злокачественных опухолей гортани выполняются под общей анестезией.
Противопоказания к хирургическому лечению при ЗНО гортани:
· наличие у больного признаков неоперабельности и тяжелой сопутствующей патологии;
· недифференцированные опухоли гортани, которым в качестве альтернативны может быть предложено лучевое лечение;
· обширные гематогенные метастазирования, диссеминированного опухолевого процесса;
· синхронно существующий и распространенный неоперабельный опухолевый процесс другой локализации, например рак легкого и т.д.;
· хронические декомпенсированные и/или острые функциональные нарушения дыхательной, сердечно – сосудистой, мочевыделительной системы, желудочно – кишечного тракта;
· аллергия на препараты, используемые при общем наркозе;
· обширные гематогенные метастазирования, диссеминированного опухолевого процесса.
Другие виды лечения:
Лучевая терапия:
Модулированная по интенсивности лучевая терапия (IMRT);
Дистанционная лучевая терапия при опухолях ротоглотки проводится на первичный опухолевый очаг в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) и регионарные лимфатические узлы в СОД 50-60 Гр (РОД 2 Гр) или в СОД 60-70 Гр при N1.
В качестве варианта лечения при N0 может быть использована сочетанная лучевая терапия. На первом этапе облучается первичный опухолевый очаг и регионарные лимфатические узлы в СОД 50 Гр (РОД 2 Гр). Через 7-10 дней проводится брахитерапия до СОД изоэкв. 70 Гр.
Первичный очаг и лимфатические узлы шеи облучаются отдельно. При облучении первичного очага в зависимости от размеров опухоли используются два, три или четыре поля, но чаще – два боковых поля размерами 4–6 х 6–8 см.
В случае недостаточной резорбции опухоли в носоглотке после 50–60 Гр наружное облучение может быть дополнено внутриполостной терапией (брахитерапией) до 80 Гр. Лимфатические узлы шеи облучаются до СОД 40–50 Гр. В целом 5-летняя выживаемость при раке носоглотки составляет около 50–70%. Более высокие результаты достигаются при проведении химиолучевой терапии.
При наличии лимфоэпителиомы после лекарственного лечения проводится лучевая терапия (СОД 50–70 Гр). После окончания облучения с перерывом в 1–1,5 месяца осуществляются 3–4 курса химиотерапии.
Противопоказания к лучевой терапии:
Абсолютные противопоказания:
· психическая неадекватность больного;
· лучевая болезнь;
· гипертермия >38 градусов;
· тяжелое состояние больного по шкале Карновского 50% и меньше (см. приложение 1)
Относительные противопоказания:
· беременность;
· заболевание в стадии декомпенсации (сердечно-сосудистой системы, печени, почек);
· сепсис;
· активный туберкулез легких;
· распространении опухоли на соседние полые органы и прорастании в крупные сосуды.
· распад опухоли (угроза кровотечения);
· стойкие патологические изменения состава крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения);
· кахексия;
· наличие в анамнезе ранее проведенного лучевого лечения.
3D-конформное облучение:
Дистанционная лучевая терапия при опухолях носоглотки проводится на первичный опухолевый очаг в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) и регионарные лимфатические узлы в СОД 50-60 Гр (РОД 2 Гр) или в СОД 60-70 Гр при N1. В качестве варианта лечения при N0 может быть использована сочетанная лучевая терапия. На первом этапе облучается первичный опухолевый очаг и регионарные лимфатические узлы в СОД 50 Гр (РОД 2 Гр). Через 7-10 дней проводится брахитерапия до СОД изоэкв. 70 Гр.
Противопоказания к лучевой терапии:
Абсолютные противопоказания:
· психическая неадекватность больного;
· лучевая болезнь;
· гипертермия >38 градусов;
· тяжелое состояние больного по шкале Карновского 50% и меньше (см. приложение 1)
Относительные противопоказания:
· беременность;
· заболевание в стадии декомпенсации (сердечно-сосудистой системы, печени, почек);
· сепсис;
· активный туберкулез легких;
· распространении опухоли на соседние полые органы и прорастании в крупные сосуды.
· распад опухоли (угроза кровотечения);
· стойкие патологические изменения состава крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения);
· кахексия;
· наличие в анамнезе ранее проведенного лучевого лечения.
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: нет.
Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне: лучевая терапия, химиолучевая терапия.
Паллиативная помощь:
· При выраженном болевом синдроме лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями протокола «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися хроническим болевым синдромом», утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК №23 от «12» декабря 2013 года.
· При наличии кровотечения лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями протокола «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися кровотечением», утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК №23 от «12» декабря 2013 года.
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой помощи: нет.
Дальнейшее ведение.
Диспансерное наблюдение за излеченными больными:
в течение первого года после завершения лечения – 1 раз каждые 3 месяца;
в течение второго года после завершения лечения – 1 раз каждые 6 месяцев;
с третьего года после завершения лечения – 1 раз в год в течение 3 лет.
Методы обследования:
· локальный контроль — при каждом обследовании;
· пальпация регионарных лимфатических узлов — при каждом обследовании;
· УЗИ шеи
· рентгенографическое исследование органов грудной клетки — один раз в год;
· ультразвуковое исследование органов брюшной полости – один раз в 6 месяцев (при первично-распространенных и метастатических опухолях).
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Блеомицин (Bleomycin) |
Доксорубицин (Doxorubicin) |
Доцетаксел (Docetaxel) |
Карбоплатин (Carboplatin) |
Метотрексат (Methotrexate) |
Фторурацил (Fluorouracil) |
Цетуксимаб (Cetuximab) |
Циклофосфамид (Cyclophosphamide) |
Цисплатин (Cisplatin) |
Госпитализация
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:
Показания для экстренной госпитализации:
· кровотечение из опухоли;
· выраженный болевой синдром.
Показания для плановой госпитализации:
Наличие у больного морфологически верифицированного ЗНО носоглотки, подлежащего специализированному лечению.