анемия средней степени тяжести код мкб
Железодефицитная анемия у детей
Общая информация
Краткое описание
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Факторы и группы риска
Диагностика
Лечение
Большинству детей, получающих искусственное вскармливание, рекомендуется использование смеси для питания, обогащенной железом, до начала приема ребенком жесткой еды (до 12-месячного возраста). Необходимо проводить обучение и консультации родителей по рациональному питанию для профилактики ЖДА.
Для лечения недоношенных детей, находящихся на раннем искусственном и смешанном вскармливании с ферментопатиями и нарушениями кишечного всасывания, рекомендуется назначение декстрана железа III (25-100 мг/0,5 мл-2 мл) с 4-месячного возраста 1 раз в сутки с индивидуальным подбором курса.
Питание, обогащенное железом (смесь). Для подтверждения эффективности назначенной терапии у всех детей младшего возраста с ЖДА через 4 недели после начала лечения ЖДА должны быть повторно определены НЬ и Ht. Если отмечается положительный результат на назначенное лечение (увеличение гемоглобина выше или равное 10 г/л, а увеличение Ht на 3% или более) или эти показатели определяются в пределах нормы, то лечение должно продолжаться еще 2 месяца и после этого назначение железа должно быть остановлено. В случае же отсутствия положительного результата на проводимое лечение или при увеличении гемоглобина менее 10 г/л, а увеличении Ht менее чем на 3%, врач должен определить другие возможные причины анемии путем последующего направления больного к гематологу.
Дети младшего возраста с умеренной или тяжелой ЖДА (НЬ ниже 90 г/л или Ht менее 27%) должны быть проконсультированы гематологом, т.е. рекомендуется внутримышечное введение декстрана железа III (100 мг/2 мл).
Железодефицитная анемия (D50)
Постгеморрагическая (хроническая) анемия
Алфавитные указатели МКБ-10
Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).
Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.
В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.
МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170
Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.
Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра
БДУ — без дополнительных уточнений.
НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.
† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.
* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.
Железодефицитная анемия
Общая информация
Краткое описание
Код протокола:
Код(ы) МКБ-10:
D 50 Железодефицитная анемия
D 50.0 Постгеморрагическая (хроническая) анемия
D 50.8 Другие железодефицитные анемии
D 50.9 Железодефицитная анемия неуточненная
Дата разработки протокола: 2013г.
Сокращения, используемые в протоколе:
ДЖ – дефицит железа
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
ЖДА – железодефицитная анемия
ЖДС – железодефицитное состояние
ЦП – цветовой показатель
Категория пациентов*: взрослые
Пользователи протокола: врач-гематолог, терапевт, гастроэнтеролог, хирург, гинеколог
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Общепринятой классификации железодефицитной анемии на данный момент не существует.
Клиническая классификация железодефицитной анемии (для Казахстана).
В диагнозе железодефицитной анемии необходимо выделить 3 момента:
Этиологическую форму (будет уточнена после дообследования)
— Вследствие хронических кровопотери (хроническая постгеморрагическая анемия)
— Вследствие повышенного расхода железа (повышенной потребности в железе)
— Вследствие недостаточного исходного уровня железа (у новорожденных и детей младшего возраста)
— Алиментарная (нутритивная)
— Вследствие недостаточного всасывания в кишечнике
— Вследствие нарушения транспорта железа
Стадии
А. Латентная: снижено Fe в сыворотке крови, дефицит железа без клиники анемии (латентная анемия)
Б. Клинически развернутая картина гипохромной анемии.
Степень тяжести
Легкая (содержание Hb 90-120 г/л)
Средняя (содержание Hb 70-89 г/л)
Тяжелая (содержание Hb ниже 70 г/л)
Пример: Железодефицитная анемия, постгастрорезекционная, стадия Б, тяжелой степени тяжести.
Диагностика
1) Жалобы и анамнез:
Сведения из анамнеза:
Хронические постгеморрагические ЖДА
1. Маточные кровотечения. Меноррагии различного генеза, гиперполименорея (menses более 5 дней, особенно при появлении первых менструаций до 15 лет, при цикле менее 26 дней, наличие сгустков крови более суток), нарушение гемостаза, аборты, роды, миома матки, аденомиоз, внутриматочные контрацептивы, злокачественные опухоли.
2. Кровотечения из желудочно-кишечного тракта. При выявлении хронической кровопотери проводится тщательное обследование пищеварительного тракта «сверху донизу» с исключением заболеваний ротовой полости, пищевода, желудка, кишечника, глистная инвазия анкилостомой. У взрослых мужчин, женщин после менопаузы основной причиной железодефицита являются кровотечения из ЖКТ, которые могут спровоцировать: язвенная болезнь, диафрагмальная грыжа, опухоли, гастриты (алкогольные или вследствие лечения салицилатами, стероидами, индометацином). Нарушения в системе гемостаза могут привести к кровотечениям из ЖКТ.
4. Другие кровопотери: носовые, почечные, ятро-генные, искусственно вызванные при психических заболеваниях.
5. Кровоизлияния в замкнутые пространства: легочный гемосидероз, гломические опухоли, особенно при изъязвлении, эндометриоз.
ЖДА, связанные с повышенной потребностью в железе:
Беременность, лактация, период полового созревания и интенсивного роста, воспалительные заболевания, интенсивные занятия спортом, лечение витамином В12 у больных с В12 дефицитной анемией.
Одним из наиболее важных патогенетических механизмов развития анемии беременных является неадекватно низкая продукция эритропоэтина. Помимо состояний гиперпродукции провоспалительных цитокинов, вызванных собственно беременностью, возможна их гиперпродукция при сопутствующих хронических заболеваниях (хронические инфекции, ревматоидный артрит и др.).
ЖДА, связанные с нарушением поступления железа
Неполноценное питание с преобладанием мучных и молочных продуктов. При сборе анамнеза необходимо учитывать особенности питания (вегетарианство, соблюдение постов, диеты). У некоторых больных, нарушенная абсорбция железа в кишечнике может маскироваться общими синдромами, такими как стеаторрея, спру, целиакия или диффузный энтерит. Недостаточность железа часто возникает после резекции кишечника, желудка, гастроэнтеростомии. Атрофический гастрит и сопутствующая ахлоргидрия также могут уменьшать всасывание железа. Плохой абсорбции железа могут способствовать снижение продукции соляной кислоты, уменьшение времени, необходимого для всасывания железа. В последние годы изучается роль хеликобактерной инфекции в развитии ЖДА. Отмечено, что в некоторых случаях обмен железа в организме при эрадикации хеликобактера может нормализоваться и без дополнительных мер.
ЖДА, связанные с нарушением транспорта железа
Эти ЖДА связаны с врожденной антрансферринемией, наличием антител к трансферрину, снижением трансферрина за счет общего дефицита белка.
a. Общеанемический синдром: слабость, повышенная утомляемость, головокружение, головные боли (чаще в вечернее время), одышка при физической нагрузке, ощущение сердцебиения, синкопальные состояния, мелькание «мушек» перед глазами при невысоком уровне артериального давления, Часто наблюдается умеренное повышение температуры, нередко сонливость днем и плохое засыпание ночью, раздражительность, нервность, конфликтность, плаксивость, снижение памяти и внимания, ухудшение аппетита. Выраженность жалоб зависит от адаптации к анемии. Лучшей адаптации способствует медленный темп анемизации.
b. Сидеропенический синдром:
3) лабораторные исследования
Лабораторные показатели при ЖДА
Дифференциальный диагноз
| Критерии | ЖДА | МДС (РА) | В12-дефицитная | Гемолитические анемии | |
| Наслед-ственные | АИГА | ||||
| Возраст | Чаще молодой, до 60 лет | Старше 60 лет | Старше 60 лет | — | После 30 лет |
| Форма эритроцитов | Анизоцитоз, пойкилоцитоз | Мегалоциты | Мегалоциты | Сферо-, овалоцитоз | Норма |
| Цветовой показатель | Снижен | Норма или повышен | Повышен | Норма | Норма |
| Кривая Прайс-Джонса | Норма | Сдвиг вправо или норма | Сдвиг вправо | Норма или сдвиг вправо | Сдвиг влево |
| Длительность жизни Эритр. | Норма | Норма или укорочена | Укорочена | Укорочена | Укорочена |
| Проба Кумбса | Отриц. | Отриц. иногда положительная | Отриц. | Отриц. | Положит. |
| Осмотическая стойкость Эр. | Норма | Норма | Норма | Повышена | Норма |
| Ретикулоциты периферической крови | Относит. увеличение, абсолют. уменьшение | Уменьшено или повышено | Понижены, на 5-7 день лечения ретикулоцитарный криз | Увеличены | Увеличение |
| Лейкоциты периферической крови | Норма | Снижены | Возможно понижение | Норма | Норма |
| Тромбоциты периферической крови | Норма | Снижены | Возможно понижение | Норма | Норма |
| Сывороточное железо | Снижено | Повышено или норма | Повышено | Повышено или в норме | Повышено или норма |
| Костный мозг | Увеличение полихромато-филов | Гиперплазия всех ростков кроветворения, признаки дисплазии клеток | Мегалобласты | Повышение эритропоэза с увеличением зрелых форм | |
| Билирубин крови | Норма | Норма | Возможно повышение | Повышение непрямой фракции билирубина | |
| Уробилин мочи | Норма | Норма | Возможно появление | Стойкое повышение уробилина мочи | |
Дифференциальная диагностика железодефицитной анемии проводится с другими гипохромными анемиями, вызванными нарушением синтеза гемоглобина. К ним относятся анемии, связанные с нарушением синтеза порфиринов (анемия при свинцовом отравлении, при врожденных нарушениях синтеза порфиринов), а также талассемии. Гипохромные анемии в отличие от железодефицитных анемий протекают с высоким содержанием железа в крови и депо, которое не используется для образования гема (сидероахрезия), при этих заболеваниях отсутствуют признаки тканевого дефицита железа.
Дифференциальным признаком анемии, обусловленной нарушением синтеза порфиринов, является гипохромная анемия с базофильной пунктацией эритроцитов, ретикулоцитов, усиленным эритропоэзом в костном мозге с большим количеством сидеробластов. Для талассемии характерны мишеневидная форма и базофильная пунктация эритроцитов, ретикулоцитоз и наличие признаков повышенного гемолиза
Лечение
Цели лечения:
— Коррекция дефицита железа.
— Комплексное лечение анемии и осложнений, связанных с ней.
— Ликвидация гипоксических состояний.
— Нормализация гемодинамики, системных, обменных и органных нарушений.
Тактика лечения***:
медикаментозное лечение
Отдельно перечислить
— перечень основных лекарственных средств
— перечень дополнительных лекарственных средств
***в данных разделах необходимо приведение ссылки на источник, имеющий хорошую доказательную базу, с указанием уровня достоверности. Ссылки указывать в виде квадратных скобок с нумерацией по мере встречаемости. Данный источник должен быть указан в списке литературы под соответствующим номером.
Все препараты железа разделяют на две группы:
1. Ионные железосодержащие препараты (солевые, полисахаридные соединения двухвалентного железа – Сорбифер, Ферретаб, Тардиферон, Максифер, Ранферон-12, Актиферин и т.д.).
2. Неионные соединения, к которым относятся препараты трехвалентного железа, представленные железо-протеиновым комплексом и гидроксид-полимальтозным комплексом (Мальтофер). Железо (III)-гидроксид полимальтозный комплекс (Венофер, Космофер, Феркайл)
Таблица. Основные лекарственные препараты железа для приёма внутрь
Для купирования легкой степени ЖДА:
Сорбифер по 1 таб. х 2 р. в д. 2-3 недели, Максифер по 1 таб. х 2 раза в день, 2–3 недели, Мальтофер 1 таблетка 2 раза в день – 2-3 недели, Феррум-лек по 1 таб х 3 р. в д. 2-3 недели;
Средняя степень тяжести: Сорбифер по 1 таб. х 2 р. в д. 1-2 месяца, Максифер по 1 таб. х 2 раза в день, 1-2 месяца, Мальтофер 1 таблетка 2 раза в день – 1-2 месяца, Феррум-лек по 1 таб х 3 р. в д. 1-2 месяца;
Тяжелая степень тяжести: Сорбифер по 1 таб. х 2 р. в д. 2-3 месяца, Максифер по 1 таб. х 2 раза в день, 2-3 месяца, Мальтофер 1 таблетка 2 раза в день – 2-3 месяца, Феррум-лек по 1 таб х 3 р. в д. 2-3 месяца.
Конечно же, на продолжительность терапии оказывает влияние уровень гемоглобина на фоне ферротерапии, а также положительная клиническая картина!
Таблица. Препараты железа для парентерального введения.
| Торговое наименование | МНН | Лекарственная форма | Количество железа, мг |
| Венофер в/в | Железо III гидроксид сахарозный комплекс | Ампулы 5,0 | 100 мг |
| Феркайл в/м | Железа III декстран | Ампулы 2,0 | 100 мг |
| Космофер в/м, в/в | Железа III гидроксид-декстрановый комплекс | Ампулы 2,0 | 100 мг |
| Новофер-Д в/м, в/в | Железа III гидроксид-декстрановый комплекс | Ампулы 2,0 | 100 мг/2мл |
Показания к парентеральному введению препаратов железа:
• Непереносимость препаратов железа для приёма внутрь;
• Нарушение всасывания железа;
• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в период обострения;
• Тяжелая анемия и жизненная необходимость быстрого восполнения дефицита железа, например подготовка к оперативному вмешательству (отказ от гемокомпонентной терапии)
Для парентерального введения используют препараты трёхвалентного железа.
Курсовую дозу препаратов железа для парентерального введения рассчитывают по формуле:
А = 0,066 М (100 — 6 Нb),
где А — курсовая доза, мг;
М— масса тела больного, кг;
Нb — содержание Нb в крови, г/л.
Схема лечения ЖДА:
1. При уровне гемоглобина 109-90 г/л, гематокрита 27-32% назначить комбинацию препаратов:
— Солевые, полисахаридные соединения двухвалентного железа, железо (III)-гидроксид полимальтозный комплекс в суммарной суточной дозе 100 мг (пероральный прием) в течение 1,5 месяцев с контролем общего анализа крови 1 раз в месяц, при необходимости продление курса лечения до 3 месяцев;
— аскорбиновая кислота по 2 др. х 3 р. в д. 2 недели
2. При уровне гемоглобина ниже 90 г/л, гематокрита ниже 27% провести консультацию гематолога.
Солевые или полисахаридные соединения двухвалентного железа или железо (III)-гидроксид полимальтозный комплекса в стандартной дозировке. Дополнительно к проводимой ранее терапии назначить железо (III)-гидроксид полимальтозный комплекс (200 мг/10 мл) внутривенно через день количество вводимого железа должна рассчитываться по формуле, приводимой в инструкциях производителя или декстран железа III (100 мг/2 мл) один раз в сутки, внутримышечно (расчет по формуле), с индивидуальным подбором курса в зависимости от гематологических показателей, в этот момент прием пероральных препаратов железа временно прекращают;
3. При нормализации уровня гемоглобина более 110 г/л и гематокрита более 33% назначить комбинацию препаратов солевых или полисахаридных соединений двухвалентного железа или железо (III)-гидроксид полимальтозный комплекса 100 мг 1 раз в неделю в течение 1 месяца, под контролем уровня гемоглобина, аскорбиновая кислота по 2 др. х 3 р. в д. 2 недели (неприменимо при патологии со стороны ЖКТ – эрозии и язвы пищевода, желудка), фолиевая кислота по 1 таб. х 2 р. в д. 2 недели.
4. При уровне гемоглобина менее 70 г/л стационарное лечение в гематологическом отделении, в случае исключения острой гинекологической или хирургической патологии. Обязательный предварительный осмотр гинеколога и хирурга.
— При выраженном анемическом и циркуляторно-гипоксическом синдромах лейкофильтрованная эритроцитарная взвесь, дальнейшие трансфузии строго по абсолютным показаниям, согласно Приказа Министра здравоохранения Республики Казахстан от 26 июля 2012 года № 501. О внесении изменений в приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 6 ноября 2009 года № 666 «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов»
— В предоперационном периоде в целях скорейшей нормализации гематологических показателей трансфузия лейкофильтрованной эритроцитарной взвеси, согласно приказа № 501;
При необходимости лечение расписывается по этапам: неотложная помощь, амбулаторный, стационарный.
Хирургическое вмешательство
Показаниями к хирургическому лечению является продолжающееся кровотечение, нарастание анемии, вследствие причин, которые не могут быть устранены путем медикаментозной терапии.
Профилактика
Первичная профилактика проводится в группах лиц, у которых нет в данный момент анемии, но имеются предрасполагающие к развитию анемии обстоятельства:
• беременные и кормящие грудью;
• девочки-подростки, особенно с обильными менструациями;
• доноры;
• женщины с обильными и длительными менструациями.
Профилактика железодефицитной анемии у женщин с обильными и длительными менструациями.
Назначаются 2 курса профилактической терапии длительностью б недель (ежедневная доза железа составляет 30-40 мг) или после менструации в течение 7-10 дней ежемесячно в течение года.
Профилактика железодефицитной анемии у доноров, детей спортивных школ.
Назначаются 1-2 курса профилактического лечения в течение 6 недель в сочетании с антиоксидантным комплексом.
В период интенсивного роста мальчиков может развиться железодефицитная анемия. В это время также следует проводить профилактическое лечение препаратами железа.
Вторичная профилактика проводится лицам с ранее излеченной железодефицитной анемией при наличии условий, угрожающих развитием рецидива железодефицитной анемии (обильные менструации, фибромиома матки и др.).
Этим группам больных после проведенного лечения железодефицитной анемии рекомендуется профилактический курс длительностью 6 недель (суточная доза железа – 40 мг), затем проводятся два 6-недельных курса в год или прием 30-40 мг железа ежедневно в течение 7-10 дней после менструации. Кроме того, необходимо ежедневно употреблять не менее 100 г мяса.
Все больные железодефицитной анемией, а также лица, имеющие факторы риска этой патологии, должны находиться на диспансерном учете у терапевта в поликлинике по месту жительства с обязательным проведением не менее 2 раз в год общего анализа крови и исследованием содержания сывороточного железа. Одновременно осуществляется также диспансерное наблюдение с учетом этиологии железодефицитной анемии, т.е. больной находится на диспансерном учете по поводу заболевания, вызвавшего железодефицитную анемию.
Дальнейшее ведение
Клинические анализы крови следует проводить ежемесячно. При анемии тяжёлой степени проводят лабораторный контроль каждую неделю, при отсутствии положительной динамики гематологических показателей показано углубленное гематологическое и общеклиническое обследование.
Информация
Источники и литература
Информация
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет
Рецензенты:
Указание условий пересмотра протокола: каждые 2 года.
Дефицитные анемии у беременных
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «30» октября 2020 года
Протокол №119
Физиологическое увеличение объема плазмы, частое использование добавок железа во время беременности создают трудности определения нормального диапазона гемоглобина и нижней границы нормы у беременных. Согласно определению CDC, ВОЗ анемия у беременных определяется при уровне Hb
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| О99.0 | Анемия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период |
| D50.0 | Железодефицитная анемия вторичная вследствие потери крови (хроническая) |
| D50.8 | Другие железодефицитные анемии |
| D50.9 | Железодефицитная анемия неуточненная |
| D51.0 | Витамин-В12-дефицитная анемия вследствие дефицита внутреннего фактора |
| D51.1 | Витамин-В12-дефицитная анемия вследствие избирательного нарушения всасывания витамина В12 с протеинурией |
| D51.2 | Дефицит транскобаламина II |
| D51.3 | Другие витамин-В12-дефицитные анемии, связанные с питанием |
| D51.8 | Другие витамин-В12-дефицитные анемии |
| D51.9 | Витамин-В12-дефицитная анемия неуточненная |
| D52.0 | Фолиеводефицитная анемия, связанная с питанием |
| D52.1 | Фолиеводефицитная анемия медикаментозная |
| D52.8 | Другие фолиеводефицитные анемии |
| D52.9 | Фолиеводефицитная анемия неуточненная |
| D53.0 | Анемия вследствие недостаточности белков |
| D53.1 | Другие мегалобластные анемии, не классифицированные в других рубриках. |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотр 2019 год.)
Сокращения, используемые в протоколе:
CDC – (англ. Centers for Disease Control and Prevention), центр по контролю и профилактике заболеваний
Hb – гемоглобин
IRIDA – (англ. Iron-refractory iron-deficiency anemia) железорефрактерная железодефицитная анемия
IV препараты железа- внутривенные препараты железа
MCH – (англ. Mean corpuscular hemoglobin) – среднее содержание гемоглобина в эритроците в пг
MCHС – (англ. Mean Cell Hemoglobin Concentration), средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах
MCV – (англ. Mean corpuscular volume) средний объем эритроцита в фл.
RDW– (англ. Red cell Distribution Width) распределение эритроцитов по величине
sTFR – растворимые рецепторы трансферрина
tHcy – гомоцистеин плазмы
TSat – сатурация трансферрина (англ. Transferrin Saturation) или коэффициент насыщения трансферрина железом
WHO– Всемирная Организация здравоохранения
В12-ДА- В12-дефицитная анемия
ЖДА – железодефицитная анемия
ММА – метилмалоновая кислота
НТЖ- насыщение трансферрина железом
ОАК – общий анализ крови
ОЖСС – общая железо связывающая способность сыворотки
ПЖ – препараты железа
ПН – плацентарная недостаточность
ПОНРП – преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
РРА– (англ. postportal anaemia) послеродовая анемия
СРБ – С реактивный белок
ФДА- фолиеводефицитная анемия
ЦП – цветовой показатель
Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевт, гематолог, акушер-гинеколог, средние медицинские работники.
Категория пациентов: женщины репродуктивного возраста во время беременности, родов и послеродового периода.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификация: Общепризнанной классификации не существует. Наиболее часто используется классификация по степени тяжести [8] и этиологическая классификация [3].
| Причина | Примеры |
| Повышенное потребление железа | Быстрый рост в подростковом периоде, менструальные кровопотери, беременность во втором и третьем триместрах, донорство крови |
| Недостаточное алиментарное поступление железа | Недостаточное алиментарное поступление железа вследствие недоедания, обусловленного социальными причинами, вегетарианства и др. |
| Нарушение абсорбции железа | Гастроэктомия, дуоденальный шунт, бариатрическая хирургия, целиакия, воспалительные заболевания кишечника, атрофический гастрит, глистная инвазия |
| Хронические кровопотери | Из желудочно-кишечного тракта: эзофагит, гастрит, язва желудка, язва двенадцатиперстной кишки, дивертикулез, опухоли желудочно-кишечного тракта, воспалительные заболевания кишечника, ангиодисплазия, геморрой, паразитоз, оккультные кровотечения Из половых и мочевыводящих путей: обильные и/или продолжительные менструации, внутрисосудистый гемолиз (в т.ч. при пароксизмальной ночной гемоглобинурии, аутоиммунной гемолитической анемии с холодовыми антителами, маршевая гемоглобинурия, микроангиопатический гемолиз, повреждение эритроцитов протезом клапанов) Системные кровотечения, включая геморрагическую телеангиоэктазию, хронический шистосомоз, синдром Мюнхгаузена |
| Связанные с лекарственными препаратами | Глюкокортикостероиды, салицилаты, нестероидные противовоспалительные, ингибиторы протонной помпы [4, 5] |
| Наследственные | IRIDA (мутация в гене TMPRSS6) и более редкие причины |
| Эритропоэз, ограниченный железом | Лечение с использованием эритропоэтинов, анемии хронических заболеваний, хроническая болезнь почек |
Примеры: Железодефицитная анемия, II степени вследствие повышенного потребления железа. Беременность 32 недели.
Таблица 2- Причины В12 дефицитной и фолиеводефицитной анемии [10]
| Возраст | Причины | В12-дефицитная анемия | Фолиеводефицитная анемия |
| Все возраста | Инфекции | H.pylori, Giardia lamblia, Инвазия широким лентецом, власоглавом | — |
| Мальабсорбция | Пернициозная анемия | Плохая биодоступность | |
| Медицинские состояния | Резекция желудка при ожирении * или раке, воспаление тонкой кишки вследствие целиакии, тропическая спру, болезнь Крона | Воспаление тонкой кишки вследствие целиакии, тропического спру, болезни Крона | |
| Неадекватное потребление с пищей | Низкое потребление пищи, богатой кобаламином | Низкое потребление богатых фолиевой кислотой или обогащенных продуктов | |
| Подростки, дети | Генетические нарушения | Дефицит транскобаламина, синдром Имерслунда Грасбека, | Мутации в гене SLC46A1 (дефицит протон-связанного переносчика фолата) |
| Неадекватное потребление с пищей | Строгая вегетарианская диета при беременности; приверженность веганской диете | – | |
| Женщины фертильного возраста | Беременность и лактация | Соблюдение диеты с низким содержанием кобаламина во время беременности может привести к признакам дефицита к 3 триместру | Дефицит фолиевой кислоты у матери вторичный и связан с повышением потребности на фоне беременности и лактации |
| Пожилой возраст | Мальабсорбция | Хлоргидрия вследствие атрофического гастрита и ингибиторов протонной помпы* | Плохая биодоступность |
*-бариатрическая хирургия
**-прием Н2-блокаторов, ингибиторов протоновой помпы более 12 месяцев, метформина более 4 месяцев.
Примеры: Фолиеводефицитная анемия, II степени вследствие повышенного расхода фолиевой кислоты. Беременность 28 недель.
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ**
Диагностические критерии***:
Жалобы и физикальное обследование:
Анемический синдром: слабость, повышенная утомляемость, головокружение, головные боли (чаще в вечернее время), одышка при физической нагрузке, ощущение сердцебиения, синкопальные состояния, мелькание «мушек» перед глазами при невысоком уровне артериального давления, часто наблюдается умеренное повышение температуры, нередко сонливость днем и плохое засыпание ночью, раздражительность, нервность, конфликтность, плаксивость, снижение памяти и внимания, ухудшение аппетита. Выраженность жалоб зависит от адаптации к анемии. Лучшей адаптации способствует медленный темп анемизации.
Клинические проявления анемического синдрома являются универсальными, в отличие от ЖДА при В12-дефицитной и фолиеводефицитной анемии анемический синдром может сопровождаться желтухой, небольшим увеличением селезенки. Кроме анемического синдрома каждая из дефицитных анемий имеет свои характерные особенности клинико-лабораторных изменений.
Железодефицитная анемия:
Оценка эффективности терапии препаратами железа. Исследование эффективности перорального приема железа следует рассматривать как диагностический тест первой линии для нормоцитарной или микроцитарной анемии. Повышение уровня гемоглобина должно проявляться через 2 недели. В противном случае необходимо дальнейшее обследование (1B).
Фолиеводефицитная анемия и В12-дефицитная анемия.
Жалобы и физикальное обследование при ФДА и В12-ДА имеют общие проявления, кроме поражения нервной системы, которое характерно только для В12-дефицитной анемии.
Лабораторные исследования (таблица 4): Анемия при В12-дефицитной и фолиеводефицитной анемии характеризуется как макроцитарная (МСV>100 fl) и гиперхромная (МСН>35 пг), может сопровождаться лейкопенией и тромбоцитопенией. О дефиците кобаламина или фолатов свидетельствует (2B) идентификация полисегментированных нейтрофилов, определяемых как >5% нейтрофилов с пятью и более сегментами и наличие овальных макроцитов, в сочетании с повышенным МСV, однако эти изменения не характерны для раннего дефицита кобаламина. Следует учесть, что в 25% случаях неврологические нарушения возникают при нормальных показателях MCV (1B).
В12-дефицитная анемия: Уровень кобаламина >200 pg/mL (>148 p mol /L) подтверждает наличие В12-ДА,
Дифференциальный диагноз
Анемический синдром, установленный на основании ОАК, требует проведения дифференциальной диагностики в зависимости от характера анемии (MCV, MCH) (приложение 1). До получения результатов исследования обмена железа проводится дифференциальный диагноз между железодефицитной анемией и другими гипохромными анемиями, вызванными нарушением синтеза гемоглобина. К ним относятся анемии, связанные с нарушением синтеза порфиринов (анемия при свинцовом отравлении, при врожденных нарушениях синтеза порфиринов), а также талассемии. Гипохромные анемии в отличие от железодефицитных анемий протекают с высоким содержанием железа в крови и депо, которое не используется для образования гема (сидероахрезия), при этих заболеваниях отсутствуют признаки тканевого дефицита железа. Дифференциальным признаком анемии, обусловленной нарушением синтеза порфиринов, является гипохромная анемия с базофильной пунктацией эритроцитов, ретикулоцитов, усиленным эритропоэзом в костном мозге с большим количеством сидеробластов. Для талассемии характерны мишеневидная форма и базофильная пунктация эритроцитов, ретикулоцитоз и наличие признаков повышенного гемолиза.
Верификация дефицита железа и ЖДА проводится только на основании лабораторных данных – снижения уровня гемоглобина, ферритина, сывороточного железа, TSat и др. в связи с чем дифференциальная диагностика с нозологиями, при которых не характерен дефицит железа (миелодиспластический синдром, апластическая анемия, витамин В12 дефицитная анемия, фолиеводефицитная анемия, гемолитические анемии) не вызывает затруднений.
В случаях, когда у пациентки с анемией и лабораторно подтвержденным дефицитом железа со стороны системы крови выявляются симптомы или лабораторные изменения, которые не характерны для ЖДА, требуется дообследование у гематолога.
Дифференциальная диагностика при лабораторно подтвержденной ЖДА необходима с другими заболеваниями и состояниями, при которых возможно развитие сидеропении (таблица 5).
Таблица 5. Дифференциальный диагноз ЖДА с другими микроцитарными анемиями у беременных. 
В зависимости от причин макроцитарной анемии выделяют мегалобластную (дефицит витамина В12 и/или фолиевой кислоты) и не мегалобластную. Не мегалобластная анемия может быть результатом дисфункции печени, алкоголизма, миелодиспластического синдрома (МДС) или гипотиреоза. Алгоритм дифференциального диагноза представлен в приложении 2 [17]. При исключении дефицита витамина В12 или фолата, следует определить количество ретикулоцитов. В случае ретикулоцитоза (абсолютное количество ретикулоцитов>100 000 мкл), возникает подозрение на острую кровопотерю или гемолиз. Высокий уровень непрямого билирубина, ЛДГ и пониженный уровень гаптоглобина позволяют предположить наличие гемолитической анемии. При отсутствии гемолиза необходимо провести дифференциальный диагноз с острой кровопотерей. Отсутствие ретикулоцитоза предполагает возможность алкоголизма, дисфункции печени, гипотиреоза или МДС. Все случаи макроцитарной анемии, особенно у пациенток, которые не отвечают на терапию витамином В12 и/или фолиевой кислотой, рекомендуется проконсультировать у гематолога.
Группа нормохромных анемий наиболее многочисленна, поэтому требуется проведение дополнительного обследования пациентки. Нормоцитарные анемии могут рассматриваться как результат любой их перечисленных причин: уменьшение продукции эритроцитов (например, анемия хронического заболевания, апластическая анемия); увеличенное разрушение или потеря эритроцитов (например, гемолиз, острая постгеморрагическая анемия); некомпенсированное увеличение объема плазмы (например, перегрузка жидкостью); или сочетание микроцитарной и макроцитарной анемий (например, железодефицитная и фолиеводефицитная анемии). При исключении дефицита железа, витамина В12, фолиевой кислоты, нефрогенной анемии рекомендована консультация гематолога.
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Немедикаментозное лечение. Немедикаментозное лечение включает в себя диету, богатую железом и белком. Женщин следует проконсультировать в отношении диеты во время беременности, включая информацию об источниках пищи, богатой железом, факторах, которые могут усиливать или ингибировать абсорбцию железа (таблица 6), и важности поддержания адекватных запасов железа в организме для матери и плода (1A). Достичь нормализации уровня Hb с помощью лишь диеты невозможно, так как из пищи всасывается небольшой процент железа (из мяса — 20%, из растительных продуктов — 0,2%), медикаментозное лечение является обязательным для лечения ЖДА.
Таблица 6. Факторы, влияющие на абсорбцию железа.
| Факторы, ингибирующие всасывание железа | Факторы, усиливающие всасывание железа |
| Продукты, богатые кальцием Танины чая Фитаты в злаках | Гемовое железо Двухвалентное железо (Fe 2+ ) Аскорбиновая кислота |
Вегетарианцы, особенно строгие веганы, должны рассматриваться для мониторинга уровня кобаламина в соответствии с клинической оценкой (степень 2C).
С целью поддержания уровня фолиевой кислоты рекомендуется включение в рацион продуктов, обогащенных фолиевой кислотой (бобовые, зеленые листовые овощи).
Медикаментозное лечение:
Саплементация (добавка) препаратов железа у беременных для профилактики ЖДА.
Большинство экспертов рекомендует дополнительный прием перорального железа во время беременности. Этот вид профилактики получил название саплементации и подразумевает добавку веществ (железа, йода и др.) извне [18]. Согласно рекомендациям ВОЗ, для профилактики анемии, послеродового сепсиса, рождения маловесных детей, предупреждения преждевременных родов беременным рекомендуется ежедневный профилактический прием внутрь препаратов железа в дозе 30-60 мг в сутки во II, III триместрах беременности (с 14 недель гестации) и в течение 3 месяцев лактации [19]. Особенно эта рекомендация относится к регионам с частотой распространенности анемий у беременных 20% и более, у женщин с повышенным риском развития дефицита железа (предшествующая анемия в анамнезе, многоплодная беременность, частые беременности с интервалом менее года, вегетарианок, женщин с повышенным риском кровотечения и т.п.).
В регионах, где распространенность ЖДА у беременных менее 20%, или при плохой переносимости ежедневного приема препаратов железа WHO рекомендует интермиттирующий (периодический) прием пероральных препаратов в дозе 120 мг элементарного железа и 2,8 мг фолиевой кислоты один раз в неделю [19]. Перед началом интермиттирующего режима, необходимо определить уровень гемоглобина. Если диагностируется анемия, следует сначала провести лечение ЖДА до коррекции. Затем продолжается стандартный профилактический ежедневный прием или интермиттирующий режим в зависимости от переносимости препарата. Переход на интермиттирующий режим также возможен при развитии гастроинтестинальных побочных эффектов.
Женщинам с правильной и разнообразной диетой использование дополнительных добавок витамина В12 во время беременности обычно не требуется.
ВОЗ рекомендует добавки фолиевой кислоты для беременных женщин в дозе 400 мкг в день с начала беременности до 3 месяцев после родов. Более высокая доза добавки (5 мг в день), рекомендуется женщинам с повышенной потребностью в фолатах (гемолитические расстройства, нарушения метаболизма фолата) и женщинам с повышенным риском развития дефекта нервной трубки (личная или семейная история рождения ребенка с дефектом нервной трубки, прегестационный диабет, эпилепсия на приеме вальпроата или карбамазепина).
Соли железа трехвалентные (III) усваиваются гораздо меньше по сравнению с солями железа двухвалентными (II). Наиболее часто назначаемыми препаратами являются сульфат железа, глюконат железа и фумарат железа. Через 2 недели после начала пероральной терапии препаратами железа гемоглобин увеличивается на 10 г/л и более, что показывает адекватную абсорбцию (1B) [21]. Сроки проведения дальнейших исследований Hb будут зависеть от степени анемии и периода беременности. При нормализации уровня гемоглобина, лечение следует продолжать в течение 3 месяцев или до 6 недель после родов для пополнения запасов железа (1A).
При пероральной ферротерапии наиболее часто проявляются гастроинтестинальные побочные эффекты. Они включают металлический вкус, тошноту, диарею, запор, потемнение стула.
Для уменьшения выраженности побочных эффектов возможно уменьшение дозы (перевод на однократный прием, увеличение интервала приёма, прием другого препарата железа с меньшим содержанием элементарного железа), прием препаратов железа во время еды, переход с таблеток на жидкие лекарственные формы, которые позволяют более просто подбирать переносимую дозу, отмена пероральных препаратов и парентеральное назначение.
| Схемы лечения | Начальная терапия | Поддерживающая терапия | |
| 1 этап | 2 этап | ||
| 1 | 200–400 мкг х 2 раза в день – 4 недели | 200–400 мкг/день в течение 2 недель | 500 мкг в месяц |
| 2 | 1000 мкг/день до нормализации крови при фуникулярном миелозе до 2000 мкг/день | 1000 мкг/нед. в течение 2 месяцев | 1000 мкг в месяц |
| 3 | 1000 мкг/день в течение недели | 1000 мкг/нед. в течение месяца | 1000 мкг в месяц |
| 4 | 1000 мкг/день в течение 2 недель | 1000 мкг/нед. до нормализации крови | 1000 мкг в месяц |
Использование цианокобаламина на любом сроке беременности не считается основанием для дополнительного мониторинга плода. Внутримышечный гидроксикобаламин является предпочтительным выбором лечения в целом и во время беременности. При сохранении дефицита цианокобаламина после родов необходимо направить на консультацию к гематологу для определения причины и определения длительности терапии (возможно пожизненной при неустранимой причине, например, у больных аутоиммунным гастритом или после гастрэктомии).
Пероральная терапия цианокобаламином в высоких дозах (1000 мкг/день) может оказывать лечебный эффект у больных с дефицитом витамина В12 [27].
Премуществом парентеральной терапии является соблюдение терапии и мониторинга с большей эффективностью (постоянный контроль медработников), пероральной терапии – удобство приема и улучшение приверженности.
Внутримышечное введение цианокобаламина рекомендуется для лечения тяжелого дефицита и синдрома мальабсорбции [28].
У пациентов с пограничным снижением кобаламина в сыворотке крови (субклиническим снижением) может быть назначен цианокобаламин перорально в дозе 50 –150 мкг ежедневно. Длительность терапии зависит от причины (обычно не менее 2 месяцев). После родов если эффект достигнут терапия должна быть отменена.
Лечебная программа при фолиеводефицитной анемии:
Лечение фолиеводефицитной анемии: 5 мг фолиевой кислоты ежедневно до родоразрешения и по 5 мг 3 раза в день при синдроме мальабсорбции.
Рекомендуемая профилактическая доза составляет 400 мкг в день. Доза в пределах 5 мг в день применяется при ИМТ> 30, диабете или других факторах риска.
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения);
| Лекарственная группа (МНН) | Лекарственные средства | Способ применения | Уровень доказательности | ||
| Монокомпонентные препараты железа | |||||
| Железа сульфат | Железа сульфат таблетки, покрытые оболочкой (эквивалентно 100 мг Fe+2 – двухвалентного железа). Железа сульфат таблетки ретард, покрытые оболочкой 80 мг. Железа сульфат, капсулы | Пероральный прием по 1таб. х 2 раза в день | А | ||
| Препараты железа в комбинации с фолиевой кислотой | |||||
| Препарат железа в комбинации с фолиевой кислотой | Препарат железа в комбинации с фолиевой кислотой капсулы 100 мг/550 мкг | По 1 капсуле х 2 р/день | С | ||
| Железа фумарат и Фолиевая кислота | капсулы ретард 54,52 мг/0,54 мг | По 1-2 капсуле х 1 р/день | С | ||
| Железа сульфат и Фолиевая кислота | таблетки, покрытые оболочкой с пролонгированным высвобождением 0,35мг/80 мг | По 1 табл х 1-2р/день | С | ||
| Комбинированные препараты | |||||
| Препараты железа в комбинации с прочими препаратами | Сульфат железа таб.320 мг + аскорбиновая кислота 60 мг | Пероральный прием, по 1 таб. х 1-2 раза в сутки | А | ||
| Препараты железа для парентерального введения | |||||
| Лекарственная группа (МНН) | Лекарственные средства | Способ применения | Уровень доказательности | ||
| Препараты железа для парентерально- го введения | раствор для внутривенного введения 20 мг/мл 5 мл | Ампулы 5,0 развести 0,9% раствором натрия хлорида в соотношении 1:20, например — 1 мл (20 мг железа) в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Полученный раствор вводится со следующей скоростью: 100 мг железа — не менее чем за 15 мин; 200 мг железа — в течение 30 мин; 300 мг железа — в течение 1,5 ч; 400 мг железа — в течение 2,5 ч; 500 мг железа — в течение 3,5 ч | А | ||
| Препараты железа для парентерально- го введения | раствор для инъекций 50 мг/мл 2 мл | Ампулы 2,0 парентерально по 1-2 ампулы внутримышечно | А | ||
| Препараты железа для парентерально- го введения | раствор для инъекций 50 мг/мл 2 мл | Ампулы 2,0 парентеральное введение – в/в капельно разводится в 0,9% растворе натрия хлорида или в 5% растворе глюкозы. Доза 100–200 мг железа (2–4 мл препарата) разводится в 100 мл растворителя. В/в медленно (0,2 мл/мин) в дозе 100–200 мг железа (2–4 мл), предпочтительно разведенного в 10–20 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы. Начальная доза препарата составляет 25 мг железа или 0,5 мл раствора, которая вводится в/в медленно в течение 1–2 мин. | А | ||
| Препараты железа для парентерально- го введения | раствор для внутривенного введения, 50мг/мл, 2мл раствор для внутривенного введения, 50мг/мл, 10 мл | в/в струйно, в максимальной однократной дозе до 4 мл (200 мг железа) в день, но не чаще 3 раз в неделю. в/в (внутривенно) капельно (инфузионно) 1000 мг железа (20 мл) 1 раз в неделю. | А | ||
| Препараты для лечения В12-дефицитной анемии | |||||
| Лекарственная группа (МНН) | Лекарственные средства | Способ применения | Уровень доказательности | ||
| Цианокобаламин | 0,2%-1 мл раствора для инъекций (200 мкг цианокобаламина) 0,05%-1 мл (500 мкг); Ампулы по 1 мл | По схеме | В | ||
| Цианокобаламин в таблетированной форме | 1 мг (1000 мкг) | 50 – 150 µg ежедневно при пограничном снижении кобаламина в сыворотке крови. 1000-2000 µg в случае мальабсорбции или невозможности парентеральной терапии | C | ||
| Препараты для лечения фолиеводефицитной анемии | |||||
| Лекарственная группа (МНН) | Лекарственные средства | Способ применения | Уровень доказательности | ||
| Фолиевая кислота | 1 мг, 5 мг | При анемии пероральный прием, по 5 мг фолиевой кислоты ежедневно до родоразрешения. Рекомендуемая профилактическая доза составляет 400 мкг в день. | А | ||
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): нет.
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение:
Для пациентов, получающих пероральную ферротерапию контрольные исследования ОАК следует проводить через 2 недели от начала лечения. При терапии парентеральными препаратами, особенно с однократным введением, контрольные исследования ОАК могут проводится через 4-8 недель от введения препарата. Пациенты с продолжающимися кровотечениями (например, с наследственной геморрагической телеангиоэктазией) нуждаются в более частом контроле.
Причинами рецидива ЖДА могут быть недостаточная длительность приема пероральных препаратов, продолжающиеся потери крови, некорректный диагноз ЖДА, наличие дополнительных причин для развития анемии.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
Критерии эффективности терапии на амбулаторном уровне:
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: нет.
Немедикаментозное лечение – смотрите Амбулаторный уровень.
Медикаментозное лечение – смотрите Амбулаторный уровень.
NB! Трансфузия компонентов крови не является методом лечения дефицитных анемий и должна быть максимально ограничена в связи с рисками аллоиммунизации, перегрузки объемом и гемолитической болезни плода, передачи гемотрансмиссивных инфекций. Уровень гемоглобина не является определяющим для оценки показаний к трансфузиям и выбору тактики лечения, т.к. пациенты могут иметь разную степень адаптации к анемии и клинические проявления являются более значимыми.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации:
Показания к плановой госпитализации определяются тяжестью состояния беременной. Лечение дефицитных анемий пероральной терапией проводится амбулаторно. При использовании парентеральных препаратов железа госпитализация осуществляется в дневной стационар терапевтического профиля.
В особых случаях (нет условий для проведения терапии парентеральными препаратами железа в условиях дневного стационара по месту жительства, тяжелая анемия, срок беременности более 34 недель) беременная госпитализируется в круглосуточный стационар:
Показания для экстренной госпитализации:
Информация
Источники и литература
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола:
1) Тургунова Людмила Геннадиевна – доктор медицинских наук, НАО «Медицинский университет Караганды» профессор кафедры внутренних болезней №2.
2) Пивоварова Ирина Алексеевна – MD, MBA, ТОО «Центр гематологии» Председатель Правления, Председатель РОО «Казахстанское Общество врачей-гематологов» Республики Казахстан.
3) Загурская Елена Юрьевна – ТОО «Центр гематологии», заместитель Председателя Правления.
4) Клодзинский Антон Анатольевич – кандидат медицинских наук, ТОО «Центр гематологии», врач гематолог, медицинский советник, заместитель председателя РОО «Казахстанское Общество врачей-гематологов» Республики Казахстан.
5) Хан Олег Ромуальдович – АО «Научно – исследовательский институт кардиологии и внутренних болезней» ассистент кафедры внутренних болезней, врач гематолог отделении терапии №1.
6) Копобаева Ирина Леонидовна – НАО «Медицинский университет Караганды», ассистент-профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии, врач эксперт акушер-гинеколог.
7) Юхневич Екатерина Александровна – PhD, НАО «Медицинский университет Караганды», ассоциированный профессор кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины, врач-клинический фармаколог.
Конфликт интересов: отсутствует.
Рецензенты:
Условия пересмотра протокола: через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Приложение 1 
Приложение 2
Алгоритм диагностического поиска при макроцитарной анемии 