изжога беременных код по мкб 10

Изжога и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у беременных: актуальность использования альгинатов

Изучены причины развития изжоги и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у беременных, описаны подходы к комплексной терапии, сочетающие рекомендации по диете и модификации образа жизни, а также прием лекарственных препаратов. Показана перспективность вве

Reasons of heartburn and gastroesophageal disease development in the pregnant were studied, approaches to complex therapy that combine recommendation on the diet and modification of the way of life, and medications dosage, were described. The prospects of using algenates in the treatment scheme was stated.

Беременность — это нормальное физиологическое состояние для женщины, однако ее течение может сопровождаться развитием ряда неприятных симптомов, в частности, жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). К подобным жалобам относятся: тошнота, преимущественно по утрам, и рвота в I триместре беременности. У беременных женщин могут встречаться признаки желудочной и кишечной диспепсии, холестаз, обострение хронического холецистита, нарушение стула по типу констипации, а также нарушение микрофлоры пищеварительной трубки [1]. Большинство авторов выделяют «изжогу беременных» как отдельный симптом, появляющийся на фоне беременности и обусловленный ей [2]. Актуальность проблемы изжоги беременных обусловлена ее высокой распространенностью, связью с развитием гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и со снижением качества жизни.

Согласно результатам многих научных работ, изжога при беременности беспокоит 30–50%, по некоторым данным, до 80% беременных женщин [1, 3]. В масштабной работе Naumann C. R. et al. при наблюдении 2731 беременной женщины выявлено, что 95% процентов из них испытывают изжогу и/или тошноту и рвоту [4]. Как правило, изжога редко беспокоит женщин в I триместре (9,5%), чаще возникает во II триместре (43,1%) и особенно часто наблюдается в III триместре (54,1%), не резко выражена и имеет преходящий характер [5]. По данным Буркова С. Г., при обследовании 55 беременных женщин установлено, что изжога беспокоила 65,4% из них, причем ее распространенность в I триместре составляла 7,2%, во II — 18,2% и в III — 40% [2].

Столь высокая распространенность изжоги у беременных приводит к тому, что многие врачи-гинекологи рассматривают ее как нормальное проявление беременности и не придают ей большого значения, в то время как появление изжоги может являться признаком ГЭРБ, требующим назначения лекарственных средств, обследования и наблюдения.

Важным является наблюдение, что беременные женщины с жалобами на изжогу вынуждены значительно чаще прибегать к помощи фармакотерапии, чем беременные женщины с жалобами на тошноту и рвоту (47% против 11% соответственно) [4].

Если говорить о послеродовом периоде, то следует заметить, что далеко не у всех женщин симптомы исчезают бесследно. Так, установлено, что 19,7% женщин, имеющих жалобы на изжогу во время беременности, сообщали также о послеродовой изжоге [4].

К факторам, предрасполагающим к развитию изжоги у беременных, по мнению ряда авторов, можно отнести: наличие изжоги перед беременностью, многоплодную беременность, высокий индекс массы тела перед беременностью и значительное увеличение веса при беременности [4]. Женщины, предпочитающие мясную пищу, во время беременности страдают изжогой чаще, по сравнению с вегетарианками [5].

Причины появления жалоб на изжогу у беременных женщин можно разделить на две категории: физические (механические) и гормональные.

Основным гормональным механизмом развития изжоги у беременных считается снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера в результате действия прогестерона [6]. Почти у всех женщин тонус нижнего пищеводного сфинктера падает к 36?й неделе беременности и восстанавливается после родов [6]. Под влиянием гестационных гормонов уменьшается тонус гладкой мускулатуры кишечника, а также происходит нарушение чувствительности хеморецепторов кишечника к серотонину и гистамину. Эти факторы приводят к снижению перистальтики кишечника, и впоследствии потенцируют развитие не только запоров и нарушение кишечной микрофлоры, но и нарушение эвакуации кислого содержимого из желудка и возникновение кислого рефлюкса.

К физическим причинам относятся: увеличение размеров матки, в результате чего происходит нарушение взаиморасположения внутренних органов и повышение внутрибрюшного давления и давления в желудке. Кроме того, при нарушении расположения органов брюшной полости желудок смещается к диафрагме, нарушается функция нижнего пищеводного сфинктера и повышается риск развития грыжевого выпячивания желудка в пищеводное отверстие диафрагмы. Также снижается перистальтика толстого кишечника и задерживается удаление кислого содержимого из желудка [6].

Изжога беременных и ГЭРБ у беременных

Изжога может впервые начать беспокоить женщину во время беременности, нарастать по мере течения беременности и исчезнуть после родов, но в ряде случаев изжога расценивается как симптом ГЭРБ, беспокоящей пациентку ранее [1]. В развитии изжоги беременных и ГЭРБ лежит один основной механизм — ослабление тонуса нижнего пищеводного сфинктера. Это диктует необходимость в ряде случаев говорить не об изжоге, а о ГЭРБ у беременных.

Согласно определению, ГЭРБ — это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное попаданием желудочного и/или кишечного содержимого в пищевод вне зависимости от того, развивается ли при этом воспаление его слизистой или нет. Следовательно, при ведении беременных необходимо учитывать, что у пациенток с ГЭРБ, предшествующей наступлению беременности, высока вероятность ухудшения течения заболевания во время беременности. В то же время возникновение изжоги во время беременности может рассматриваться как фактор риска развития ГЭРБ после родов. Так, в исследовании турецких ученых было выявлено, что при возникновении изжоги хотя бы во время одной беременности риск последующего развития ГЭРБ составил 17,7%, а во время более двух беременностей — 36,1%. При этом риск развития ГЭРБ не зависел от возраста и наличия ожирения [7].

В диагностике ГЭРБ важным является тщательный сбор анамнеза. Типичные проявления ГЭРБ: жалобы на изжогу, усиливающуюся после еды, после приема продуктов, ослабляющих тонус нижнего пищеводного сфинктера (животные жиры, алкоголь, кофе, шоколад, цитрусовые), в положении лежа, при наклонах и наличие каких-либо эквивалентов изжоги, возникающих при тех же условиях, позволяют поставить диагноз ГЭРБ без проведения эндоскопического исследования. Клинически пациенток с ГЭРБ, помимо изжоги, могут беспокоить атипичные симптомы заболевания, или эквиваленты изжоги. Так, испанскими учеными при обследовании 263 беременных женщин было установлено, что несердечная загрудинная боль беспокоила 9,1%, дисфагия — 12,6%, ощущение кома в горле — 33,1%, кашель — 26,6%, отрыжка — 66,2% и икота — 19,0% женщин [8].

Следует заметить, что у беременных тяжелые осложнения ГЭРБ достаточно редки, вследствие этого проведение фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС) всем беременным с изжогой не является необходимым [3]. В группу пациенток, нуждающихся в проведении ФЭГДС, можно отнести женщин с выраженными жалобами (изжога, беспокоящая несколько раз в день, плохо поддающаяся купированию антацидами), с предшествующим тяжелым течением ГЭРБ (III–IV степень по Лос-Анжелесской классификации), с указанием в анамнезе на развитие осложнений ГЭРБ (язвы пищевода, кровотечение из пищевода, пищевод Барретта).

При необходимости эндоскопическое исследование может и должно проводиться у беременных (по показаниям) на любом сроке. Данный метод при правильном и бережном выполнении безопасен для матери и плода. Противопоказаниями к выполнению ФЭГДС могу стать: деформация шейно-грудного отдела позвоночника, резко выраженные искривления позвоночника (кифоз, сколиоз, лордоз), сужение пищевода, ригидность глотки, большой зоб, чрезмерная рвота беременных, нефропатия беременных, эклампсия или преэклампсия, предлежание плаценты [2]. При проведении эндоскопического исследования необходимо определить вариант ГЭРБ по клинико-эндоскопической классификации: эндоскопически негативная, или неэрозивная рефлюксная болезнь (включая катаральный эзофагит), или эндоскопически позитивная, или эрозивная рефлюксная болезнь: степень A-D по Лос-Анжелесской классификации (включая осложнения), т. к. от варианта течения ГЭРБ зависит тактика лечения.

Внутрипищеводное суточное рН-мониторирование и манометрия пищевода у беременных используется редко. Рентгенологическое исследование пищевода и желудка назначается только по жизненным показаниям в связи с высоким риском для плода.

Лечение женщин с изжогой беременных и ГЭРБ должно быть комплексным и сочетать диетические рекомендации, модификацию образа жизни и прием лекарственных препаратов.

Рекомендации по диете и изменению образа жизни заключаются в следующем:

1) дробное питание;
2) употребление продуктов, обладающих щелочной реакцией (молоко, сметана, творог, паровые омлеты, отварное мясо);
3) избегать обильного приема пищи и не есть на ночь; после приема пищи избегать наклонов вперед и не ложиться; ограничить потребление продуктов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера и оказывающих раздражающее действие на него (животные жиры, алкоголь, кофе, шоколад, цитрусовые, ржаной хлеб, газированные напитки);
4) не носить тесную одежду и тугой пояс;
5) отказ от курения, т. к. никотин ослабляет тонус нижнего пищеводного сфинктера;
6) не допускать развития упорных запоров, чтобы избежать дополнительного повышения внутрибрюшного давления;
7) по возможности ограничить прием лекарств, вызывающих рефлюкс (антихолинергические, седативные, транквилизаторы, ингибиторы кальциевых каналов, бета-адреноблокаторы, теофиллин, простагландины, нитраты);
8) спать с приподнятым головным концом кровати;
9) избегать длительных наклонов;
10) избегать выполнения гимнастических упражнений, связанных с напряжением мышц брюшного пресса.

Особенности фармакотерапии ГЭРБ у беременных заключаются в том, что большинство антисекреторных препаратов, показанных при данной патологии, проникают через гематоплацентарный барьер и могут быть потенциально опасны для плода. Важным критерием возможности применения лекарств при беременности являются рекомендации Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов в США (Food and Drug Administration, FDA) — одной из ведущих мировых организаций по изучению безопасности лекарственных средств (табл. 1).

Из представленной таблицы видно, что абсолютно безопасных препаратов для применения в период беременности среди вышеуказанных лекарственных средств нет. Следует отметить, что использование препаратов класса В, особенно прокинетиков, необходимо осуществлять по строгим показаниям и под постоянным контролем, в том числе из-за опасности развития побочных эффектов. Так, использование Н2?блокаторов сопровождается развитием «синдрома отмены», а при использовании ИПП может развиваться синдром избыточного бактериального роста вследствие резкого снижения бактерицидной способности желудочного сока; обратное увеличение секреции соляной кислоты вследствие увеличения концентрации в крови гормона гастрина по принципу обратной связи; нарушение усвоения кальция [10, 11]. Использование препаратов группы антацидов дает быстрый, но кратковременный эффект и также может сопровождаться развитием ряда негативных эффектов. Так, в 1977 г. W. Kaehny и соавт. обнаружили повышение уровня алюминия в плазме и моче после приема алюминийсодержащих антацидов у людей с нормальной функцией почек, тогда как ранее считалось, что он не всасывается при приеме внутрь [12]. По данным Berthon G., 2002, при взаимодействии алюминия гидроокиси, входящей в состав антацидов, с кислотой в желудке может всасываться от 17% до 30% образующегося алюминия хлорида [13].

Таким образом, сохраняет свою актуальность поиск новых лекарственных средств лечения ГЭРБ у беременных. Значительные перспективы в этой связи могут базироваться на внедрении в схемы лечения альгинатов — группы препаратов на основе альгиновой кислоты, получаемой из морских бурых водорослей, в частности, из Laminaria hyperborea. Альгиновые кислоты (от лат. alga — морская трава, водоросль) — это полисахариды, молекулы которых построены из остатков бета-D-маннуроновой и альфа-L-гулуроновой кислот, находящихся в пиранозной форме и связанных в линейные цепи 1->4-гликозидными связями [14]. Блоки, построенные из полиманнуроновой кислоты, придают вязкость альгинатным растворам, блоки гулуроновой кислоты ответственны за силу геля и специфическое связывание двухвалентных ионов металлов.

Безопасность альгинатов была оценена Объединенным экспертным комитетом по пищевым добавкам (The Joint FAO/WHO Expert Committee on Food Additives (JECFA), Продовольственная и сельскохозяйственная организация ООН (англ. Food and Agriculture Organization, FAO)/Всемирная Организация Здравоохранения (англ. World Health Organization, WHO)), который установил приемлемое ежедневное потребление как «не ограниченное» для альгиновой кислоты и ее солей, и подтверждена в многочисленных исследованиях [14]. Многочисленные токсикологические исследования, проведенные в мире в 40–70 годах ХХ века, подтвердили безопасность использования альгинатов, в частности, альгината натрия.

Известными представителями альгинатов являются Гевискон и Гевискон форте, различающиеся по количественному содержанию отдельных компонентов. Основной антирефлюксный механизм их действия — это формирование механического барьера-плота (альгинат натрия), который предупреждает заброс содержимого желудка в пищевод. При этом не нарушается механизм выработки соляной кислоты в желудке, а следовательно, и процесс пищеварения. Входящий в состав Гевискон форте гидрокарбонат калия, являясь источником СО₂, придает плоту «плавучесть», тогда как карбонат кальция связывает друг с другом длинные молекулы альгината для укрепления образовавшегося защитного барьера. Помимо антирефлюксного действия, альгинаты обладают рядом полезных эффектов, обеспечивающих их эффективность в лечении ГЭРБ: прокинетический, обволакивающий, легкий слабительный, цитопротективный, гемостатический эффект.

В обобщенном виде место и свойства альгинатов на примере препарата Гевискон среди других средств, применяемых для лечения кислотозависимых заболеваний органов пищеварения, в том числе ГЭРБ, представлены в табл. 2.

Эффективность Гевискон форте подтверждена в ряде исследований, в том числе с участием беременных женщин. Так, в открытом, мультицентровом исследовании 150 беременных с изжогой на сроке 38 недель и менее выявлено, что назначение Гевискон форте курсом в течение 4 недель приводит к купированию симптомов у 90% женщин [15]. В работе других ученых показано, что назначение Гевискон форте 50 беременным женщинам в течение 1 месяца способствовало достоверному уменьшению частоты, длительности и интенсивности жалоб у 98%. Препарат замечательно переносился женщинами [16].

Согласно данным наших исследований, применение суспензии Гевискон форте в стандартной дозировке: по 10 мл после еды 3 раза в день и 10 мл на ночь в течение 14 дней улучшает показатели суточного рН-мониторирования и значительно уменьшает процент времени с интрагастральным рН менее 2 в ночные часы у большинства пациентов с ГЭРБ (табл. 3) [17].

На фоне лечения отмечено почти полное купирование эпигастральных болей, которые имели место у ряда пациентов, исчезновение клинических симптомов ГЭРБ в течение 2–3 дней. Большинство пациентов отметили хорошие органолептические свойства Гевискон форте. За время лечения побочных эффектов препарата и аллергических реакций зарегистрировано не было, что еще раз доказывает его высокую безопасность.

Следовательно, будет рациональным и оправданным начинать терапию ГЭРБ у беременных с использования альгинатов. Алгоритм лечения беременных с изжогой и ГЭРБ представлен на рисунке [6, с изменениями].

Обсуждая данный алгоритм, следует заметить, что использование антацидов, содержащих соли магния и алюминия, в период беременности все же должно быть ограничено из-за существующей вероятности их всасывания и риска негативного влияния на плод. Из антисекреторных препаратов Н₂-гистаминоблокаторы обладают менее выраженным кислотосупрессивным эффектом, чем ингибиторы протонной помпы, кроме того, для них характерен феномен «рикошета», т. е. синдром отмены. Следовательно, назначение Н₂-гистаминоблокаторов должно осуществляться только в том случае, когда невозможно использовать ингибиторы протонной помпы, например, в связи с их непереносимостью.

В заключение следует подчеркнуть, что в связи с высоким профилем безопасности и эффективностью альгинаты, в частности, Гевискон форте, показаны к использованию в качестве монотерапии, особенно при неэрозивной рефлюксной болезни, что крайне актуально для беременных женщин, ограниченных в выборе лекарственных средств. В то же время Гевискон форте можно применять при эрозивном варианте течения ГЭРБ, сочетая с приемом других антисекреторных средств.

Литература

Ю. П. Успенский, доктор медицинских наук, профессор
Н. В. Барышникова, кандидат медицинских наук, доцент

ГБОУ ВПО СПбГМУ им. И. П. Павлова, Санкт-Петербург

Источник

Изжога при беременности

Изжога при беременности — это различное по интенсивности и длительности жжение, которое чаще ощущается за грудиной, реже в горле, возникает преимущественно во втором и третьем триместрах гестационного срока. У большинства беременных изжога обусловлена физиологическими причинами и самостоятельно исчезает поле родов. Симптом также может провоцироваться обострением хронических заболеваний ЖКТ. Для уточнения причин загрудинного жжения проводят ультразвуковое и эндоскопическое исследование, манометрию, функциональные тесты. Для облегчения состояния показаны антациды, антисекреторные препараты, прокинетики.

Причины изжоги при беременности

Физиологические предпосылки

Жгущие ощущения за грудиной возникают во второй половине беременности, когда повышается внутрибрюшное давление и происходит гормональная перестройка. С 20-й недели гестации на изжогу жалуются около 1/3 пациенток, за несколько недель до родов симптом развивается у 3/4 беременных. Жжение длится от нескольких минут до нескольких часов и может повторяться неоднократно в течение суток. В подавляющем большинстве случаев расстройство связано с естественными изменениями в организме, направленными на сохранение беременности и подготовку к родам. К причинам изжоги относят:

ГЭРБ при беременности

У 55-70% беременных заболевание протекает без морфологических признаков поражения слизистой пищевода, интенсивность симптоматики не зависит от формы ГЭРБ. Периодический загрудинный дискомфорт наблюдается уже в первом триместре, но наибольшее беспокойство изжога доставляет во 2-й половине гестации. На начальных стадиях симптом возникает несколько раз в течение дня, длительность загрудинного жжения не превышает 5-10 минут. Неприятные ощущения провоцируются употреблением острой или копченой пищи, физическими нагрузками, наклонами туловища.

При прогрессировании ГЭРБ увеличивается интенсивность и длительность приступов изжоги, дискомфорт за грудиной особенно выражен по утрам. Сильные жгущие ощущения могут сопровождаться кислой отрыжкой, болью в загрудинной области с иррадиацией в лопатку и шею. На фоне выраженной изжоги снижается аппетит, женщины отказываются принимать пищу, чтобы не спровоцировать новые приступы. Характерен постоянный дискомфорт и жжение горла, усиливается слюноотделение.

Холестаз беременных

Изжога на фоне застоя желчи наблюдается у женщин после 30-й недели беременности. Загрудинное жжение отличается интенсивностью, длительностью. Не всегда удается проследить закономерность возникновения дискомфортных ощущений – у большинства пациенток их появление не связано с приемом пищи или другими провоцирующими факторами. Изжога сопровождается горькой эруктацией, постоянным подташниванием. Выраженность загрудинного жжения усиливается по мере приближения к сроку родов. Как правило, такая изжога исчезает самостоятельно в первые 2 недели послеродового периода.

Другие заболевания ЖКТ

Во время вынашивания ребенка происходят изменения во всех органах, связанные с нарушениями регуляторных влияний структур головного мозга, повышением эффектов половых гормонов. Появлению изжоги при беременности способствует обострение органических и функциональных патологий ЖКТ. В этой ситуации жжение сопровождается другими симптомами диспепсии, интенсивность которых зависит от варианта болезни. Наиболее частыми причинами изжоги являются:

Обследование

Большинство случаев изжоги при беременности связано с физиологическими причинами, однако всем женщинам с жалобами на загрудинное жжение врач-гастроэнтеролог назначает инструментальные и лабораторные исследования для исключения органической основы жалоб. План диагностики включает только безопасные для здоровья ребенка и будущей матери методики. Наиболее информативными для обнаружения причин изжоги у беременных считаются:

Беременным проводят стандартное исследование кала, определяют уровень эластазы и фекального антигена хеликобактерной инфекции. Выполняют стандартный биохимический анализ крови, измеряют уровень гастрина и пепсиногена. Всем женщинам назначают комплексный гинекологический осмотр, некоторых случаях производят измерение концентрации половых гормонов.

Симптоматическая терапия

Изжога умеренной интенсивности, возникающая со второй половины гестационного срока, обычно вызвана естественными причинами и хорошо поддается немедикаментозной коррекции. Женщине рекомендуется нормализовать режим питания: избегать употребления острых или соленых блюд, принимать пищу 5-6 раз в день маленькими порциями. После еды нельзя занимать горизонтальное положение, наклоняться, чтобы не провоцировать рефлюкс. Спать лучше на высокой подушке в удобной позе, можно использовать специальную подушку для беременных.

До постановки клинического диагноза уменьшить неприятные загрудинные ощущения помогают невсасывающиеся антациды, которые не проникают в системный кровоток и не влияют на организм ребенка. Для купирования симптомов рекомендуют прокинетики, при сильном и длительном жжении назначают антисекреторные препараты. Интенсивная изжога при беременности, сопровождающаяся другими диспепсическими расстройствами, болями в животе, является показанием для обращения к специалисту.

Источник

Болезни печени, связанные с беременностью

Общая информация

Краткое описание

В данном протоколе рассматриваются следующие заболевания/состояния, связанные с беременностью:
· неукротимая рвота беременных;
· внутрипеченочный холестаз беременных;
· острая жировая дистрофия печени беременных;
· HELLP-синдром.

Внутрипеченочный холестаз беременных – доброкачественный холестаз неясной этологии, возникающий во втором и третьем триместрах (чаще после 30 недели), очень редко в первом триместре и характеризующийся зудом, который ощущается на любых участках тела, но чаще на подошвах и ладонях, особенно в ночное время.
Примечание*: Частота ВХБ: 1случай на 2000-6000 беременностей.

HELLP-синдром – жизнеугрожающее для матери и плода осложнение, возникающее во втором-третьем триместрах беременности и в послеродовом периоде, характеризующееся гемолизом, повышением активности печеночных ферментов, уменьшением количества тромбоцитов, и приводящее к развитию острой печеночной недостаточности, полиорганной недостаточности, ДВС-синдрому, разрывам печени и гематомам различной локализации. Аббревиатура HELLP включает: Нemolysis (гемолиз), Еlevated Liver enzymes (повышение активности печеночных ферментов), Low Plateles (уменьшение количества тромбоцитов).
Примечание*: Частота HELLP: 1-6 случаев на 1 000 беременных.

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

МКБ-10		МКБ-9
Код	Название	Код	Название
O21	Чрезмерная рвота беременных	–	–
O21.1	Чрезмерная или тяжёлая рвота беременных с нарушениями обмена веществ	–	–
O21.2	Поздняя рвота беременных	–	–
О26.6	Внутрипеченочный холестаз беременных	–	–
О26.6	Острая жировая дистрофия печени беременных	–	–
O14.2	HELLP-синдром	–	–
O80	Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение	–	–
O82.0	Проведение элективного кесарева сечения. Повторное кесарево сечения БДУ	–	–
O82.1	Проведение срочного кесарева сечения	–	–
O82.2	Проведение кесарева сечения с гистерэктомией	–	–
O82.8	Другие одноплодные роды путем кесарева сечения	–	–
O82.9	Роды путем кесарева сечения неуточненного	–	–
O04	Медицинский аборт	–	–

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: ВОП, терапевты, гастроэнтерологи, акушеры-гинекологи, инфекционисты.

Категория пациентов: Беременные женщины.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация НРБ

Симптомы	Легкая	Средняя	Тяжелая
Аппетит	умеренно снижен	выраженно снижен	отсутствует
Тошнота	умеренная	значительная	постоянная, мучительная
Саливация	умеренная	выраженная	густая вязкая
Частота рвоты (в сутки)	3-5 раз	6-10 раз	11-15 раз и чаще (до непрерывной)
Частота пульса	80-90	90-100	свыше 100
Систолическое АД	120-110 мм.рт.ст.	110-100 мм.рт.ст.	менее 100 мм. рт. ст.
Удержание пищи	в основном удерживают	частично удерживают	не удерживают
Снижение массы тела	1-3 кг (до 5% от исходной массы)	3-5 кг (1 кг в нед., 6-10% от исходной массы)	более 5 кг (2-3 кг в нед., более 10% исходной массы)
Головокружение	редко	у 30-40% больных (выражено умеренно)	у 50-60% больных (выражено значительно)
Субфебрилитет	норма	наблюдается редко	у 35-80% больных
Желтушность склер и кожи	отсутствует	у 5-7% больных	у 20-30% больных
Гипербилирубинемия	отсутствует	21-40 мкмоль/л	выше 40 мкмоль/л
Сухость кожи	-/+	++	+++
Стул	норма	один раз в 2-3 дня	задержка стула
Диурез	900-800 мл	800-700 мл	менее 700 мл
Ацетонурия	отсутствует	периодически у 20-50%	у 70-100%

не было	1 час и меньше	2-3 часа	4-6 часов	более 6 часов
1 балл	2 балла	3 балла	4 балла	5 баллов

7 или более раз	5-6 раз (4)	3-4 раза (3)	1-2 раза (2)	не было
5 баллов	4 балла	3 балла	2 балла	1 балл

Не было	1-2 раза	3-4 раза	5-6 раз	7 раз или больше времени
1 балл	2 балла	3 балла	4 балла	5 баллов

Оценка тошноты и рвоты во время беременности:

Степень	Баллы
Легкая тошнот/рвота	≤6 баллов
Умеренная	7-12 баллов
Выраженная	≥13 балов

Факторами риска НРБ являются:
· НРБ в анамнезе;
· гипертиреоз;
· психические расстройства;
· СД;
· высокий ИМТ;
· плод женского пола;
· Нр-инфекция (требует дальнейшего изучения);

Классификация ВХБ: общепринятой классификации ВХБ не существует.
Факторами риска ВХБ являются:
· холестаз на фоне приема контрацептивов в анамнезе;
· семейный анамнез ВХБ;
· многоплодная беременность.

Классификация ОЖДБП: общепринятой классификации ОЖДПБ не существует.
Факторами риска ОЖДПБ являются:
· анамнез ОЖДПБ при предшествующей беременности;
· анамнез нарушения окисления ЖК и синдрома Reye у детей;
· старший возраст;
· многоплодная беременность;
· преэклампсия;
· плод мужского пола;
· низкий ИМТ;
· прием НПВП.

Классификация HELLP-синдрома: общепринятой классификации HELLP-синдрома не существует.
Факторами риска HELLP-синдрома являются:
· первородящие пациентки старшего возраста;
· наличие преэклампсии;
· многоплодная беременность;
· многоводие;
· семейный анамнез преэклампсии, сахарного диабета, артериальной гипертонии.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

При беременности происходит ряд нормальных физиологических и биохимических изменений (Таблица 1), которые следует иметь ввиду при интерпретации результатов обследования.

Анатомические, физиологические и биохимические изменения при нормальной беременности:

Повышение	Снижение	Без изменений
· ОЦК, сердечный выброс; · ЩФ (за счет плацентарной функции); · Факторы свертывания; · 5’ нуклеотидаза	· Сократимость ЖП; · Hb; · Ht; · Мочевая кислота; · Альбумин; · Общий белок; · Антитромбин III	· Объем и размеры печени; · Печеночный кровоток; · АЛТ, АСТ; · ГГТП; · Билирубин; · ПВ

До беременности	1 триместр	2 триместр	3 триместр	Послеродовый период
Предсуществующие	ХВГ, ПБЦ, ПСХ, АИГ, БВК, НАСГ, АСГ (в том числе ЦП в их исходе), синдром Бадда-Киари и другие сосудистые заболевания
Острые, не связанные с беременностью	ОВГ, ЖКБ с клиническими проявлениями, лекарственно-индуцированный гепатит, острый алкогольный гепатит
Связанные с беременностью	Неукротимая рвота беременных	—	—	—
	—	(Пре) эклампсия –HELLP
	—	—	Острая жировая дистрофия печени беременных
—	—	Внутрипеченочный холестаз беременных		—

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне: см. амбулаторный уровень.

Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Нозология	Перечень основных мероприятий	Перечень дополнительных мероприятий
НРБ	• ОАК+тромбоциты; • БАК: АЛТ, АСТ, билирубин, альбумин, электролиты (калий, натрий, хлор, магний); • КОС; • анализ мочи на определение кетоновых тел; • УЗИ ОБП; • ЭКГ	• глюкоза крови/мочи; • острофазовые показатели (СРБ); • БАК: панкреатическая амилаза; • НbA1C; • тиреоидный статус: ТТГ, Т4 свободный, Анти-ТГ, Анти-ТТГ; • маркеры ВГ: Anti-HAV IgM, Anti-HEV Ig M, Anti-HCV, HBsAg; • ПЦР HCV RNA (качественный), ПЦР HВV DNA (качественный); • диастаза мочи; • копрограмма; • эластаза кала; • кал на скрытую кровь; • бактериологическое исследование кала; • ЭГДС; • УЗИ щитовидной железы; • УЗДГ сосудов шеи и головы; • ЭЭГ; • МРТ ОБП; • МРТ головного мозга и шейного отдела позвоночника.
ВХБ	• ОАК+тромбоциты; • БАК: ЩФ, ГГТП, альбумин; • МНО; • УЗИ ОБП.	• ретикулоциты; • ОАМ; • БАК: глюкоза, креатинин, мочевина, амилаза, аммиак; • желчные кислоты; • коагулограмма (ПВ, фибриноген); • маркеры ВГ: Anti-HAV IgM, Anti-HEV IgM, Anti-HCV, HBsAg; • ПЦР HCV RNA (качественный); • ПЦР HВV DNA (качественный); • ANA, ASMA, LKM, SLA, pANCA; • Ig M, Ig G; • АМА, AMA-M2, рANCA; • прямая проба Кумбса; • МРТ в холангиорежиме (MRCP); • МРТ ОБП; • ЭГДС.
ОЖДПБ	• ОАК+тромбоциты; • БАК: АЛТ, АСТ, билирубин по фракциям, ЛДГ, амилаза, креатинин, мочевина, глюкоза, аммиак); • КЩС; • коагулограмма; • УЗИ ОБП.	• Ig E; • ANA, ASMA, LKM, SLA, pANCA; • АМА, AMA-M2; • Anti-HAV IgM, Anti-HEV Ig M, Anti-HCV, HBsAg; • ПЦР HCV RNA(качественный); • ПЦР HВV DNA (качественный); • ОАМ; • суточная протеинурия; • УЗИ плевральных полостей; • LBx.
HELLP-синдром	• ОАК+тромбоциты, ретикулоциты; • БАК: АЛТ, АСТ, билирубин по фракциям, ЛДГ; • коагулограмма; • УЗИ ОБП.	• прямая проба Кумбса; • ОАМ; • суточная протеинурия; • LBx.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии диагноза
Неосложненная тошнота и рвота (в более чем 50% случаев, НРБ – в 0,5-1,5%)

Наличие рвоты как общего симптома• ОАК+тромбоциты
• БАК: АЛТ, АСТ, калий, натрий, хлор, магний, альбумин;
• кетоны мочи.

• рвота реже 5 раз в сутки;
• отсутствие электролитно-метаболических нарушений;
• отсутствие кетонов в моче;
• отсутствие дегидратации, потери весаХГ, ЯБ• ОАК+ тромбоциты;
• кал на скрытую кровь;
• ЭГДС;
• консультация хирурга.• Наличие эндоскопического/морфологического изменения СОЖ и ДПКИнфекционый гастроэнтерит• ОАК+
тромбоциты;
• острофазовые показатели (СРБ);
• копрограмма;
• бактериологическое исследование кала;
• консультация инфекциониста.• острое начало;
• признаки интоксикации;
• диарейный синдром;
• обнаружение патогенных микроорганизмов в кале.ВГ• ОАК+
тромбоциты;
• маркеры ВГ:
— Anti-HAV IgM ;
— Anti-HEV Ig M ;
— Anti-HCV;
— HBsAg.
• ПЦР HCV RNA
(качественный);
• ПЦР HВV DNA
(качественный);
• УЗИ ОБП• наличие маркеров и подтверждение репликации вирусов гепатита

Гипертиреоз• тиреоидный статус: ТТГ, Т4 свободный, Анти-ТГ, Анти-ТТГ;
• УЗИ щитовидной железы;
• консультация эндокринолога• ↓ ТТГ;
• ↑Антител к ТТГ;
• ↑Т4 свободного;
• на УЗИ ЩЖ наличие гиперваскуляризации и повышения объема щитовидной железыДиабетический кетоацидоз• глюкоза крови/мочи;
• НbA1C;
• КОС;
• анализ мочи на определение кетоновых тел;
• консультация эндокринолога.• наличие СД в анамнезе;
• гипергликемия;
• ↑ НbA1C;
• глюкозурия;
• кетонурия.Мигрень• ЭЭГ;
• МРТ головного мозга и шейного отдела позвоночника;
• УЗДГ сосудов шеи и головы;
• консультация офтальмолога, невропатолога.• наличие характерной клинической картины (гемикрании) при отсутствии органической патологииПанкреатит• ОАК+тромбоциты;
• БАК: панкреатическая амилаза, электролиты;
• диастаза мочи;
• эластаза кала;
• копрограмма;
• УЗИ ОБП;
• МРТ ОБП.• болевой синдром;
• стеаторея, креаторея;
• на УЗИ/МРТ ОБП: увеличение поджелудочной железы, наличие кист, кальцинатов, ГПП более 2 см, гетерогенность паренхимы ПЖ, повышение эхогенности стенки протоков, неровность
контуров.

Дифференциальный диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии диагноза
Дерматит	Наличие кожного зуда как общего симптома

• БАК: АЛТ, АСТ;
• ЩФ, ГГТП, общий билирубин;
• МНО;
• консультация дерматолога.· наличие кожного зуда, следов расчесов при отсутствии изменений ФППВГ• Маркеры ВГ:
o Anti-HAV IgM;
o Anti-HEV Ig M;
o Anti-HCV;
o HBsAg.
• ПЦР HCV RNA
(качественный);
• ПЦР HВV DNA (качественный);
• УЗИ ОБП.• наличие маркеров и подтверждение репликации вирусов гепатитаЖКБ• ОАК+ тромбоциты;
• БАК: АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, общий билирубин;
• УЗИ ОБП;
• консультация хирурга.• наличие ультразвуковых признаков конкрементов в желчном пузыре и/или желчевыводящих протоках на УЗИ ОБПОЖДПБ

• ОАК+тромбоциты;
• ОАМ;
• БАК: АЛТ, АСТ, билирубин по фракциям, глюкоза, креатинин, мочевина, амилаза, аммиак;
• Коагулограмма (ПВ, фибриноген);
• маркеры ВГ:
— Anti-HAV IgM ;
— Anti-HEV Ig M ;
— Anti-HCV ;
— HBsAg.
• УЗИ ОБП;
• МРТ ОБП.

• превалируют симптомы интоксикации при исключении маркеров ВГ и других причин ↑ ФПП;
• ↑ АСТ, АЛТ (300-500 МЕ/л);
• ↑ билирубина (обычноАИГ• БАК: АЛТ, АСТ;
• Ig G;
• ANA, ASMA, LKM, SLA, pANCA.• ↑ трансаминаз;
• ↑ IgG;
• наличие специфических аутоантител.ПБХ• БАК: ЩФ, ГГТП;
• Ig M;
• АМА, AMA-M2.• ↑ ЩФ, ГГТП, Ig M;
• наличие АМА/АМА-М2ПСХ• БАК: ЩФ, ГГТП;
• Ig M, Ig G;
• рANCA;
• МР-энтерография
• (MRCP).• ↑ ЩФ, ГГТП;
• наличие ANCA;
• наличие стриктур желчных протоков по данным МР-энтерографии (MRCP).Гемолитическая анемия• ОАК+тромбоциты;
• БАК: билирубин по фракциям;
• ретикулоциты;
• проба Кумбса;
• консультация гематолога.• ретикулоцитоз;
• положительная проба Кумбса.

Дифференциальный диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии диагноза
ЛИПП (вызванные Парацетамолом и другими препаратами)

Наличие цитолиза как общего синдрома

• БАК: АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, билирубин по фракциям;
• Ig E;
• ANA, ASMA, LKM, SLA, pANCA;
• АМА, AMA-M2;
• Anti-HAV IgM, Anti-HEV Ig M, Anti-HCV HBsAg;
• ПЦР HCV RNA (качественный);
• ПЦР HВV DNA (качественный).• недавний прием гепатотоксичных препаратов в анамнезе;
• исключение других заболеваний, вызвавших цитолиз.

HELLP-синдром• ОАК+тромбоциты;
• БАК: АЛТ, АСТ, билирубин по фракциям, ЛДГ;
• коагулограмма;
• ОАМ;
• суточная протеинурия.

• ↓ Hb;
• шистоциты, эхиноциты в мазке;
• ↑ непрямой фракции билирубина;
• АСТ > 70 МЕ/л;
• Тц 600 МЕ/л;
• нарушения коагуляции;
• протеинурия (87%)Эклампсия, преэклампсия

• БАК: АЛТ, АСТ, ЩФ;
• ОАМ;
• суточная протеинурия.

• развивается после 20-ой недели беременности;
• стойкое повышение АД;
• отеки;
• протеинурия.Синдром Reye у взрослых

• БАК: АЛТ, АСТ, общий билирубин, ЩФ, аммиак, глюкоза, альбумин;
• коагулограмма.• Через 5-6 дней после начала вирусного заболевания;
• в анамнезе — приём ацетилсалициловой кислоты или АСК-содержащих препаратов;
• нормальный уровень билирубина, ЩФ.ВГ• ОАК+тромбоциты;
• маркеры ВГ:
— Anti-HAV IgM;
— Anti-HEV Ig M;
— Anti-HCV;
— HBsAg.
• ПЦР HCV RNA;
(качественный);
• ПЦР HВV DNA
(качественный);
• УЗИ ОБП.• наличие маркеров и подтверждение репликации вирусов гепатитаАИГ• БАК: АЛТ, АСТ;
• Ig G;
• ANA, ASMA, LKM, SLA, pANCA.• ↑ трансаминаз;
• ↑ IgG;
• наличие специфических аутоантител.

• ОАК+тромбоциты;
• УЗИ/КТ ОБП, малого таза;
• диагностическая лапараскопия;
• консультация хирурга;
• консультация акушера-гинеколога;
• консультация уролога.• положительные симптомы раздражения брюшины;
• острофазовые показатели;
• на УЗИ/КТ ОБП, малого таза утолщение червеобразного отростка более 6мм, наличие кальцификатов или копролитов в просвете в сочетании с признаками периаппендикулярного воспаления.ЖКБ• ОАК+тромбоциты;
• БАК: АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, общий билирубин;
• УЗИ ОБП;
• консультация хирурга.• наличие ультразвуковых признаков конкрементов в желчном пузыре и/или желчевыводящих протоках на УЗИ ОБПГематома• ОАК+тромбоциты;
• БАК: АЛТ, АСТ;
• коагулограмма;
• КТ/МРТ ОБП.• визуализация гематомы посредством УЗИ ОБП,
КТ/МРТ ОБПОЖДПБ• ОАК+тромбоциты;
• ОАМ;
• БАК: АЛТ, АСТ, билирубин по фракциям, глюкоза, креатинин, мочевина, амилаза, аммиак;
• коагулограмма (ПВ, фибриноген);
• маркеры ВГ:
— Anti-HAV IgM;
— Anti-HEV Ig M ;
— Anti-HCV;
— HBsAg.
• УЗИ ОБП;
• МРТ ОБП.

• превалируют симптомы интоксикации при исключении маркеров ВГ и других причин ↑ ФПП.
• ↑ АСТ, АЛТ (300-500 МЕ/л);
• ↑ билирубина (обычноИммунная и тромботическая ТЦПП

• ОАК+тромбоциты;
• БАК: Общий белок, альбумин, АЛТ, АСТ, билирубин по фракциям, ЩФ, креатинин, мочевина, мочевая кислота, ЛДГ, глюкоза, С– реактивный белок;
• коагулограмма;
• прямая проба Кумбса;
• миелограмма;
• иммунологическое
исследование ;
• гистологическое
исследование биоптата (селезенка, лимфоузел, гребень подвздошной кости);
• УЗИ ОБП;
• консультация невропатолога

• тромбоцитопения вплоть до единичных при нормальном или даже ↑ уровне мегакариоцитов;
• морфологические изменения в тромбоцитах: увеличение их размеров, появление малозернистых голубых клеток, также их пойкилоцитоз и уменьшение отростчатых форм тромбоцитов;
• анемия при значительных кровотечениях;
• миелограмма:↑ количества
мегакариоцитов, отсутствие или малое количество свободно лежащих тромбоцитов, отсутствие других изменений (признаков роста опухоли) в костном мозге;
• не характерны признаки гипокоагуляция;
• иммунологическое исследование: обнаружение в крови антитромбоцитарных тромбоцитоассоцированных(TpA-IgG)антител;
• При тромботической ТЦПП:
— наличие неврологической симптоматики;
— образование множественных тромбов.
• суставной синдром;
• кепатоспленомегалия.Гемолитический уремический синдром• ОАК+тромбоциты;
• БАК: Креатинин, мочевина, электролиты, общий белок, АЛТ, АСТ, билирубин по фракциям, С-реактивный белок, ЛДГ;
• коагулограмма;
• КОС;
• ANA, ENA, ANCA,
антитела к двуцепочечной ДНК;
• проба Реберга-Тареева;
• УЗИ почек.• гиперкалиемия;
• гипонатриемия;
• ↑ креатинина;
• ↓ СКФ;
• ↑ мочевины;
• ↑ ЛДГ.

СКВ• ОАК+тромбоциты;
• ОАМ;
• БАК: Общий белок, альбумин, белковые фракции, АЛТ, АСТ, билирубин по фракциям, С-реактивный белок, холестерин, креатинин, глюкоза, сывороточное железо;
• коагулограмма;
• ANA, Антитела к одноцепочечной, двуцепочечной ДНК;
• С3-С4 компоненты комплимента;
• волчаночный антикоагулянт;
• антитела к фосфолипидам;
• антитела к кардиолипину.• соответствует большим и малым критериям диагностики согласно соответствующему протоколу

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Альбумин человека (Albumin human)

Аминокислоты для парентерального питания + Прочие препараты (Жировые эмульсии для парентерального питания + Декстроза + Минералы) (Aminoacids for parenteral nutrition+Other medicines (Fat emulsions + Dextrose + Multimineral))

Гидралазин (Hydralazine)

Дексаметазон (Dexamethasone)

Декстроза (Dextrose)

Дифенгидрамин (Diphenhydramine)

Доксиламин (Doxylamine)

Калия хлорид (Potassium chloride)

Колестирамин (Colestyramine)

Концентрат тромбоцитов (КТ)

Криопреципитат

Магния сульфат (Magnesium sulfate)

Метилпреднизолон (Methylprednisolone)

Метоклопрамид (Metoclopramide)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Ондансетрон (Ondansetron)

Пиридоксин (Pyridoxine)

Плазма свежезамороженная

Прометазин (Promethazine)

Ретинол (Retinol)

Тиамин (Thiamin)

Токоферол (Tocopherol)

Триметобензамид (Trimethobenzamide)

Урсодезоксихолевая кислота (Ursodeoxycholic acid)

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения предусматривает режимные мероприятия, немедикаментозные методы и фармакотерапию.

Немедикаментозные методы лечения болезней печени, связанных с беременностью, представлены.

Немедикаментозные методы лечения болезней печени, связанных с беременностью:

Нозология	Немедикаментозные методы лечения
НРБ	• Исключение триггеров (ароматы, парфюмерия, курение, приготовление пищи, определенная пища: острая, соленая, жирная) (УД А) [1,9,12]; • Физиологический покой ЖКТ (УД А) [1,4, 8, 9,12]; • Дробное питание с ограничением жира (УД В) [1,4, 8, 9,12]; • Имбирь (УД В) [1,9,12]; • Акупунктура (УД С) [1,9,12]; • Сапплементация мультивитаминами (УД С) [1, 4, 8, 9,12].
ВХБ	• Тщательный фетальный мониторинг (УД А) [4,6,8,12]
ОЖДПБ	• Тщательный фетальный мониторинг (УД А) [4, 6, 8, 10, 12, 16, 17]
HELLP-синдром	• Тщательный фетальный мониторинг (УД А) [4, 8, 12, 14, 18]

Медикаментозные методы лечения:
При назначении лекарственных препаратов при беременности следует знать их класс безопасности (категории FDA).

Категории FDA для лекарственных средств, при беременности [http://www.fda.gov/]

Категории	Интерпретация лекарственного средства
A	• Контролируемые исследования на животных и беременных женщинах не выявили риск в 1 триместре и возможный вред для плода в последующем
B	• Исследования на животных не выявили риск для плода, но контролируемые исследования на беременных женщинах не проводились; • Исследования на животных выявили нежелательные явления, которые не подтвердились в контролируемые исследования на беременных женщинах
C	• Исследования на животных выявили нежелательные явления, а контролируемые исследования на беременных женщинах не проводились; • Исследования на животных и людях отсутствуют; • Препараты назначают только в случае превышения пользы над риском
D	• Выявлены потенциальные риски для плода, но польза превышает риск при жизнеугрожающих состояниях
X	• Исследования на животных и людях выявили аномалии плода; • Препараты противопоказаны

Нозология	Медикаментозые методы лечения
НРБ	1 линия	• пиридоксин 10-25 мг 3-4 раза в сутки внутрь в комбинации с доксиламином 12,5 мг 3-4 раза в сутки внутрь (УД В) [1,9,12]
	2 линия	• прометазин 12,5 мг внутрь или ректально каждые 4 часа или дифенгидрамин 50-100 мг внутрь или ректально каждые 4-6 часов (УД В) [1,9,12]
ВХБ	• УДХК 1 г/сутки; • холестирамин 10-12 г/сутки (менее эффективен, применять с осторожностью, может вызвать коагулопатию у новорожденного) (УД В) [4,6,8,12]; • сапплементация жирорастворимыми витаминами A, D, E и K, особенно при назначении холестирамина (УД В) [4,6,8,12].
ОЖДПБ	• лечение проводится в условиях стационара (пункт 12.4.4 настоящего протокола) (УД А) [4, 6, 8, 10, 12]
HELLP-синдром	• лечение проводится в условиях стационара (пункт 12.4.5 настоящего протокола) (УД А) [4, 8, 12, 14, 18]

НРБ	• консультация хирурга с целью исключения осложнений ЯБ; • консультация эндокринолога с целью исключения гипертиреоза, диабетического кетоацидоза; • консультация инфекциониста с целью исключения инфекционного; • гастроэнтерита, ВГ; • консультация невропатолога, офтальмолога с целью исключения мигрени.
ВХБ	• консультация дерматолога с целью исключения дерматита; • консультация гематолога с целью исключения гемолитической анемии; • консультация хирурга с целью исключения ЖКБ; • консультация инфекциониста с целью исключения В.
ОЖДПБ	• консультация инфекциониста с целью исключения ВГ; • консультация акушера-гинеколога с целью исключения кровотечений из влагалища.
HELLP-синдром	• консультация хирурга с целью исключения ЖКБ, аппендицита, осложнений ЯБ; • консультация инфекциониста с целью исключения ВГ; • консультация гематолога с целью исключения иммунной и тромботической ТЦПП; • консультация ревматолога с целью исключения СКВ; • консультация акушера-гинеколога при подозрении на внематочную беременность, апоплексию яичника, альгодисменорею, преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты; • консультация уролога с целью дифференциальной диагностики при подозрении на обструкцию или инфекции мочевыводящих путей; • консультация невропатолога с целью исключения неврологических проявлений тромботической тромбоцитопенической пурпуры.

Нозология	Профилактические мероприятия
НРБ	• сапплементация витаминами (УД С) [1,9,12]
ВХБ	• не предусматриваются (УД В) [4,6,8,12]
ОЖДПБ	У беременных с факторами риска ОЖДПБ: • диета с низким содержанием жира (УД С) [4, 6, 8]; • недопустимость голодания (УД В) [4, 6, 8]
HELLP-синдром	• не предусматриваются (УД С) [4, 8, 12, 14, 18]

НРБ	• уменьшение кратности или исчезновение рвоты (нормализация ФПП, электролитно-метаболических нарушений, исчезновения кетонурии); • рождение жизнеспособного ребенка.
ВХБ	• исчезновение/уменьшение кожного зуда, желтухи, нормализации показателей ГГТП, ЩФ, АЛТ, АСТ, желчных кислот; • рождение жизнеспособного ребенка.
ОЖДПБ	• нормализация ФПП, регрессия показателей печеночной недостаточности; • регрессия/исчезновение симптомов/выздоровление; • рождение жизнеспособного ребенка.
HELLP-синдром	• купирование гемолиза, нормализация ФПП, тромбоцитов; • регрессия/исчезновение симптомов/выздоровление; • рождение жизнеспособного ребенка.

Лечение (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия
Диагностика болезней печени, связанных с беременностью, на этапе скорой неотложной помощи

Нозология	Диагностика на этапе скорой неотложной помощи
НРБ	• глюкоза крови/мочи; • определения кетоновых тел в моче/крови; • сбор жалоб, анамнеза; • физикальное обследование (осмотр, ЧСС, АД); • ЭКГ.
ВХБ	• не предусматривается
ОЖДПБ	• измерение АД; • ЭКГ.
HELLP-синдром

Нозология	Медикаментозное лечение на этапе скорой неотложной помощи
НРБ	• Инфузионная терапия с целью коррекции дегидратации, гиповолемии, электролитных нарушений (УД А) [1,9,12]; • Пошаговая фармакотерапия согласно пункту 12, подпункт 4, Таблица 18 настоящего протокола
ВХБ	• Не предусматривается (УД А) [4,6,8,12]
ОЖДПБ	• Стабилизация и поддержание АД
HELLP-синдром

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения

предусматривает режимные мероприятия, немедикаментозные методы и фармакотерапию.

Немедикаментозное лечение: см.амбулаторный уровень.

Медикаментозное лечение:
Фармакотерапия НРБ

1 линия	• пиридоксин 10-25 мг 3-4 раза в сутки внутрь в комбинации с доксиламином 12,5 мг 3-4 раза в сутки внутрь (УД В) [1,9,12]
2 линия	• прометазин 12,5 мг внутрь или ректально каждые 4 часа или дифенгидрамин 50-100 мг внутрь или ректально каждые 4-6 часов (УД В) [1,9,12]
3 линия	• при отсутствии дегидратации: метоклопрамид 5-10 мг в/м или внутрь каждые 8 часов (УД А) [1,9,12, 15]; Прометазин 12,5-25 мг в/м, внутрь или ректально каждые 4 часа (УД В) [1,9,12] или триметобензамид 200 мг (после регистрации) ректально каждые 6-8 часов (УД-В) [1,9,12, 15]; • при наличии дегидратации: в/в инфузии, метоклопрамид 5 –10 мг в/в каждые 8 часов (УД А) [1,9,12, 15] или прометазин 12,5-25 мг в/в каждые 4 часа (УД А) [1,9, 11,12, 15].
4 линия	• + метилпреднизолон (с осторожностью) 16 мг каждые 8 часов в/в 3 дня со снижением дозы в течение 2 недель или ондансетрон 8 мг в/в каждые 12 часов (УД-А) [1,9,11, 12, 15];

Кроме того, необходимы адекватная регидратация, коррекция электролитного дисбаланса (инфузионная терапия), парентеральное питание (по показаниям), а также назначение тиамина (витамина В1) в дозе 100 мг в сутки в целях профилактики энцефалопатии Вернике (Wernicke).
В случае преждевременных родов между 26 и 35 неделями гестации обосновано внутримышечное введение десаметазона в дозе 6 мг в/м каждые 12 часов №4 перед родами в целях профилактики респираторного дистресс-синдрома плода.
· Фармакотерапия ВХБ: смотреть пункт 9, подпункт 4, Таблица 10. В случае преждевременных родов между 26 и 35 неделями гестации обосновано внутримышечное введение дексаметазона в дозе 6 мг в/м каждые 12 часов №4 перед родами в целях профилактики респираторного дистресс-синдрома плода [4,6,8,12].
· Фармакотерапия ОЖДПБ:
специфического лечения нет. Требуется срочное (минуты, часы) родоразрешение (УД А). Кроме этого, предусматриваются следующие мероприятия:
— коррекция гипогликемии (инфузии 5% декстрозы) под контролем уровня глюкозы до восстановления функции печени и возможности энтерального питания (УД А) [4, 6, 8, 10, 12, 16, 17];
— введение продуктов крови (по показаниям) (УД А) [4, 6, 8, 10, 12, 16, 17];
— коррекция водно-электролитного дисбаланса (УД А) [4, 6, 8, 10, 12, 16, 17];
— терапия осложнений (ОПП, тубулярного некроза, ГРС, ДВС, мультиорганной недостаточности и других) (УД А) [4, 6, 8, 10, 12, 16, 17];
— плазмаобмен, гемодиафильтрация, плазмаферез, альбуминовый диализ (требует дальнейшего изучения) (УД С) [4, 6, 8, 10, 12, 16, 17];
— продолжение интенсивной терапии и, возможно, перевод в центры ТП особенно в случаях коагулопатии, ПЭ, гипогликемии в том числе после родов (УД В) [4, 6, 8, 10, 12, 16, 17];
— прерывание беременности в соответствии с установленными показаниями, смотреть пункт 12, подпункт 5, Таблица 21 настоящего протокола (УД А) [4, 6, 8, 10, 12, 16, 17];
В случае преждевременных родов между 26 и 35 неделями гестации обосновано внутримышечное введение дексаметазона в дозе 6 мг в/м каждые 12 часов №4 перед родами в целях профилактики респираторного дистресс-синдрома плода (УД А) [4, 6, 8, 10, 12, 16, 17].
· Фармакотерапия HELLP-синдрома:
Единственным эффективным способом считается немедленное родоразрешение (УД А) [4, 8, 12, 14, 18]. Кроме этого, предусматриваются следующие мероприятия:
Введение тромбоконцентрата:
− при количестве Тц МННФармакотерапевтическая группаКатегория безопасности при беременности по FDAпиридоксинВитамины. Прочие витамины в чистом виде. Код АТХ: А11НА02АтиаминВитамины. Прочие витамины в чистом виде. Код АТХ: А11DA01АдоксиламинH1-антигистаминные средства. Снотворные препараты.
Код АТХ: N05CМВпрометазинБлокаторы гистаминовых Н1-рецепторов. Противоаллергический препарат. Код АТХ: R06AD02СдифенгидраминАнтигистаминные препараты системного применения. Аминоалкильные эфиры. Дифенгидрамин. Код АТХ: R06A A02ВметоклопрамидПротиворвотные препараты центрального действия, блокирующие допаминовые рецепторы.
Код ATX: A03FA01ВметилпреднизолонКортикостероидные средства для системного применения. Глюкокортикостероиды.
Код ATX: H02AB04СондансетронПротиворвотные средства.
Серотонинергические средства.
Код ATX: A04AA01Вурсодезоксихолевая кислотаПрепараты, влияющие на функции печени
Код АТХ A05AA02Вхолестирамин· Секвестранты желчных кислот.
· Код АТХ: C10AC01· С

Перечень дополнительных лекарственных средств:

МНН	Фармакотерапевтическая группа	Категория безопасности при беременности по FDA
р-р натрия хлорида	Солевые растворы. Натрия хлорид. Код ATX: B05CB01.	В
р-р декстрозы	Средства углеводного питания. Код ATX: B05BA03	С
р-р калия хлорида	Препараты, восполняющие дефицит калия в организме. Код ATX: B05XA01	С
р-р магния сульфата	Вазодилатирующие средства. Код ATX: В05ХА05	D
р-р альбумина	Плазмозамещающие препараты. Препараты человеческого альбумина. Код ATX: B05AA01	C
СЗП	Компоненты крови
тромбоконцентрат	Компоненты крови
криопреципитат	Компоненты крови
токоферол	Витамины. Прочие витамины в чистом виде. Код АТХ: A11HA03	А
ретинол	Витамины. Прочие витамины в чистом виде. Код АТХ: A11CA01	А
дексаметазон	Кортикостероидные средства для системного применения. Глюкокортикостероиды. Код АТХ: H02AB02	C
гидралазин	Антигипертензивные препараты. Миолитики прямые. Гидразинофталазиновые производные. Код АТХ: C02DB02	С
смеси для парентерального питания	Аминокислоты для парентерального питания + Прочие препараты [Жировые эмульсии для парентерального питания + Декстроза + Минералы] (Aminoacids for parenteral nutrition+Other medicines [Fat emulsions + Dextrose + Multimineral]). Код АТХ: B05BA10	—

Хирургическое вмешательство: при родоразрешающей операции, смотреть клинический протокол диагностики и лечения «Кесарево сечение». Показания для прерывания беременности при связанных с ней болезнях печени представлены в Таблице 21.

Показания для прерывания беременности

Нозология	Показания для прерывания беременности
НРБ	• непрекращающаяся рвота; • нарастающее обезвоживание организма; • прогрессирующее снижение массы тела; • прогрессирующая ацетонурия в течение 3-4 дней; • выраженная некупируемая тахикардия; • нарушение функций нервной системы (адинамия, апатия, бред, эйфория); • билирубинемия (свыше 100 мкмоль/л).
ВХБ	• нет единого мнения по сроку родов при ВХБ; • больше данных за целесообразность родоразрешения после 37 недель (при отсутствии акушерских показаний к более раннему родоразрешению).
ОЖДПБ	• незамедлительное родоразрешение независимо от срока беременности; • метод родоразрешения зависит от следующих факторов: − статус плода: Во многих случаях развивается асфиксия и гипоксия, поэтому необходим тщательный мониторинг; − коагуляционный статус матери: Пациентка может нуждаться в замещении факторов свертывания перед планируемым кесаревым сечением; − вероятность успешной индукции родов: Если роды не могут быть безопасно индуцированы в течение 24 часов с момента диагностики ОЖДПБ, оптимально произвести кесарево сечение.
HELLP-синдром	• при сроке > 34 недель: − незамедлительное родоразрешение. • при сроке

см. амбулаторный уровень.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:

Нозология	Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации
НРБ	• постоянная рвота и непереносимость любых жидкостей; • изменение показателей жизненных функций, психического статуса; • потеря веса; • неэффективность лечения на амбулаторном уровне.
ВХБ	• нарастание признаков печеночно-клеточной недостаточности (гипоальбуминемия, гипокоагуляция); • прогрессирующий рост признаков холестаза и цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, ЖчК); • неэффективность лечения на амбулаторном уровне.
ОЖДПБ	• все беременные при подозрении на ОЖДПБ или установленном диагнозе ОЖДПБ должны быть экстренно госпитализированы
HELLP-синдром	• все беременные при подозрении на HELLP-синдром и установленном диагнозе HELLP-синдрома должны быть экстренно госпитализированы

Индикаторы эффективности лечения см. амбулаторный уровень.

Прогноз болезней печени, связанных с беременностью:

Нозология	Прогноз для матери	Прогноз для плода (ребёнка)
НРБ	• В целом, исходы = таковым в общей популяции с минимальными осложнениями (нарушения КОС, электролитного баланса); • редко тяжелые осложнения: — разрыв пищевода; — кровоизлияния в сетчатку; — пневмоторакс; — ОПП; — энцефалопатия Wernicke (чаще возникает при алкоголизме и приводит к смерти в 10-20%).	• при своевременном лечении исходы = таковым в общей популяции; • в тяжелых случаях сниженный вес; • иногда преждевременные роды; • возможен риск СД2 и ССЗ.
ВХБ	• в целом, хороший ВХБ спонтанно разрешается после родов; • рецидивирует в 45-70% случаев последующих беременностей; • незначительный риск персистенции после родов и манифестации в качестве хронического заболевания	• в 30-44% сл. преждевременные роды; • каждый 1 мкмоль/л повышения ЖчК увеличивает риск осложнений на 1-2%; • у 11-20% новорожденных повышен риск заболеваемости, включая развитие РДС; • повышен риск перинатальной смерти (3,5%).
ОЖДПБ	· случаи выздоровления до родов (родоразрешения) не описаны; · в большинстве случаев улучшение функции печени наступает в течение 48- 72 часов после родов, но может затянуться на недели и месяцы; · ранее смертность составляла до 70%, в настоящее время при своевременном лечении (родоразрешении) – 5-18%.	· 75% преждевременных родов при среднем сроке 34%; · ранее смертность составляла до 85%, в настоящее время – 9-23%.
HELLP-синдром	• риск смерти 1-3,5%; • многообразные осложнения: отек легких, ОПП, ДВС, разрыв плаценты, печеночная недостаточность, гематомы и разрывы печени, ОРДС, отслойка сетчатки, гемотрансфузионные осложнения; • HELLP синдром в анамнезе – фактор риска преждевременных родов, преэклампсии (5-22%), повторного HELLP синдрома (3-27%) при последующей беременности, особенно если диагностировался до 28 недели гестации, артериальной гипертонии (33%).	• риск смерти 7,4-20%, в зависимости от срока гестации (наибольший – при сроке

Госпитализация

Показания для экстренной госпитализации:

Нозология	Показания для экстренной госпитализации
НРБ	• постоянная рвота и непереносимость любых жидкостей; • потеря веса более 5% от исходного веса и/или появление кетонурии, несмотря на проводимую терапию; • изменение показателей жизненных функций, психического статуса; • неэффективность лечения на амбулаторном уровне; • диагностированная рвота беременных вне зависимости от степени тяжести при наличии сопутствующего заболевания, требующего назначения антибактериальных препаратов.
ВХБ	• нарастание признаков печеночно-клеточной недостаточности (гипоальбуминемия, гипокоагуляция); • прогрессирующий рост показателей холестаза и цитолиза (↑АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, ЖчК); • неэффективность лечения на амбулаторном уровне.
ОЖДПБ	• все беременные при диагностике и подозрении ОЖДПБ должны быть • экстренно госпитализированы
HELLP-синдром	• все беременные при диагностике и подозрении HELLP-синдрома • должны быть экстренно госпитализированы

Информация

Источники и литература

Информация

Сокращения, используемые в протоколе

АГ	артериальная гипертония
АД	артериальное давление
АИГ	аутоиммунный гепатит
АЛТ	аланинаминотрансфераза
Анти-ТГ	антитела к тиреоглобулину
Анти-ТТГ	антитела к рецептору тиреотропного гормона
АСГ	алиментарный стеатогепатит
АСТ	аспартатаминотрансфераз
БАК	биохимический анализ крови
БВК	болезнь Вильсона-Коновалова
ВГ	вирусный гепатит
ВХБ	внутрипеченочный холестаз беременных
Вч	внутричерепное
ГГТП	гамма-глутамилтранспептидаза
ГМ	головной мозг
ГПП	главный панкреатический проток
ГРС	гепаторенальный синдром
ГЧ	гиперчувствительность
ДВС	диссеминированное внутрисосудистое свёртывание
ДНК	дезоксирибонуклеиновая кислота
ДПК	двенадцатиперстная кишка
ЖК	жирные кислоты
ЖКБ	желчнокаменная болезнь
ЖКТ	желудочно-кишечный тракт
ЖчК	желчные кислоты
ИМТ	индекс массы тела
КОС	кислотно-основное состояние
КС	кортикостероиды
КТ	компьютерная томография
ЛДГ	лактатдегидрогеназа
ЛИПП	лекарственно-индуцированное повреждение печени
МНО	международное нормализованное отношение
МРТ	магнитно-резонансная томография
МРХПГ	магнитно-резонансная холангиография
НАСГ	неалкогольный стеатогепатит
НПВП	нестероидные противовоспалительные препараты
НРБ	неукротимая рвота беременных
ОАК	общий анализ крови
ОАМ	общий анализ мочи
ОБП	органы брюшной полости
ОВГ	острый вирусный гепатит
ОЖДПБ	острая жировая дистрофия печени беременных
ОНМК	острое нарушение мозгового кровообращения
ОПП	острое повреждение почек
ОРДС	острый респираторный дистресс синдром
ОЦК	объем циркулирующей крови
ПБЦ(Х)	первичный билиарный цирроз (холангит)
ПВ	протромбиновое время
ПЖ	поджелудочная железа
ПСХ	первичный склерозирующий холангит
ПЦР	полимеразная цепная реакция
Пч	печеночная
ПЭ	печеночная энцефалопатия
РДС	респираторный дистресс синдром
РКИ	рандомизированные контролируемые исследования
Р-р	раствор
СД	сахарный диабет
СЗП	свежезамороженная плазма
СКВ	системная красная волчанка
СОЖ	слизистая оболочка желудка
СРБ	С-реактивный белок
ССЗ	сердечно-сосудистые заболевания
Т4	тироксин
ТП	трансплантация печени
ТТГ	тиреотропный гормон
Тц	тромбоциты
ТЦП	тромбоцитопения
ТЦПП	тромбоцитопеническая пурпура
УДХК	урсодезоксихолевая кислота
УЗДГ	ультрозвуковая допплерография
УЗИ	ультразвуковое исследование
ФПН	фульминантная печеночная недостаточность
ФПП	функциональные пробы печени
ХВГ	хронический вирусный гепатит
ХГ	хронический гастрит
ЦП	цирроз печени
ЩЖ	щитовидная железа
ЩФ	щелочная фосфатаза
ЭГДС	эзофагогастродуоденоскопия
ЭКГ	электрокардиограмма
ЭЭГ	электроэнцефалография
ЯБ	язвенная болезнь
ANA	антинуклеарные антитела
ANCA	антинейтрофильные цитоплазматические антитела
Anti-HAV IgM	антитела класса IgM к вирусу гепатита А
Anti-HCV	антитела к антигенам вируса гепатита C
Anti-HEV Ig M	антитела класса IgM к вирусу гепатита Е
ASMA	антитела к гладкой мускулатуре
FDA	Food and Drug Administration (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов)
Hb	гемоглобин
HbA1C	гликированный гемоглобин
HBsAg	поверхностный антиген вируса гепатита B
HCV RNA	рибонуклеиновая кислота вируса гепатита С
HELLP	Hemolysis(гемолиз), Elevatedliver enzymes (повышение активности печеночных ферментов), Low platelet count (снижение количества тромбоцитов)
Ht	гематокрит
HВV DNA	дезоксирибонуклеиновая кислота вируса гепатита В
LBx	биопсия печени
LKM	антитела к микросомам печени
MRCP	магнитно-резонансноная холангиопанкреатография
pANCA	перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела
SLA	антитела к растворимому антигену печени
ULN	верхняя граница нормы
АМА/АМА-М2	антимитохондриальные антитела антинейтрофильные цитоплазматические антитела антинейтрофильные цитоплазматические антитела
Нр	Нelicobacter pylori
↑	повышение, увеличение
↓	снижение, уменьшение

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

1) Нерсесов Александр Витальевич – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой гастроэнтерологии и гепатологии НИИ кардиологии и внутренних болезней МЗСР РК, председатель Казахской ассоциации по изучению печени, член EASL, AASLD, APASL, Комитета экспертов ВОЗ, Алматы, Казахстан;
2) Калиаскарова Кульпаш Сагындыковна – д.м.н., руководитель Центра гепатологии и гастроэнтерологии АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии» КФ «UMC», главный внештатный гастроэнтеролог-гепатолог МЗСР РК, заместитель председателя Казахской ассоциации по изучению печени, член EASL, Астана, Казахстан;
3) Доскожаева Сауле Темирбулатовна – д.м.н., профессор, проректор, заведующая кафедрой инфекционных болезней Казахского медицинского университета непрерывного образования, Алматы, Казахстан;
4) Базылбекова Зейнеп Омирзаковна – д.м.н., заведующая отделением патологии беременности НЦ акушерства и гинекологии МЗСР РК, Алматы, Казахстан;
5) Бедельбаева Гульнара Габдуалиевна – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой терапии Института последипломного образования Казахского Национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова, Алматы, Казахстан;
6) Джумабаева Алмагуль Еркеновна – магистр медицины, ассистент кафедры гастроэнтерологии и гепатологии НИИ кардиологии и внутренних болезней МЗСР РК, секретарь Казахской ассоциации по изучению печени, член EASL, Алматы, Казахстан
7) Калиева Мира Маратовна – к.м.н., заведующая кафедрой клинической фармакологии и фармакотерапии, КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Список рецензентов:
Пальгова Л. К. – доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и диетологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, член EASL, APASL, г. Санкт-Петербург, Россия;

Условия пересмотра: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов диагностики и лечения с уровнем доказательности.

Источник