карцинома меркеля код мкб 10
Рак Меркеля вульвы
Рак Меркеля вульвы – это редкая агрессивная злокачественная опухоль, поражающая наружные женские гениталии. Проявляется быстро увеличивающимся безболезненным узлом красноватой окраски в толще или на поверхности кожи половых губ. Диагноз устанавливается на основании опроса пациентки, данных визуального осмотра, биопсии. Отличить рак Меркеля от других видов карциномы можно лишь с применением иммуногистохимического метода исследования. Лечение комбинированное, включает хирургическую операцию, лучевую терапию. Иногда назначаются противоопухолевые препараты.
МКБ-10
Общие сведения
Рак Меркеля вульвы – злокачественная нейроэндокринная опухоль дермы, образованная клетками, которые сходны с «осязательными» эпидермальными, впервые описаны немецким морфологом Фридрихом Зигмундом Меркелем в 1875 году. Зафиксированы упоминания о нескольких десятках случаев этой карциномы, с каждым годом заболевание регистрируется всё чаще, что связано с внедрением современных методов диагностики. Болезни наиболее подвержены женщины европеоидной расы 50-70 лет. Рак Меркеля отличается от других форм кожных карцином быстрым местным ростом и ранним метастазированием.
Причины
Этиопатогенез рака Меркеля вульвы изучен мало. Считается, что инициацию развития новообразования может провоцировать как один, так и сразу несколько неблагоприятных факторов. Основными причинами возникновения заболевания считаются:
Провоцирующие факторы связаны друг с другом, ослабление иммунной реакции влечёт онкогенную активацию полиомавируса. К другим предрасполагающим условиям злокачественной трансформации клеток относятся постоянное травмирование кожи (например, при ношении тесного синтетического нижнего белья), избыточное воздействие ультрафиолета (пристрастие к загару без купальника).
Патогенез
В современной онкогинекологии наиболее распространена вирусная теория развития рака Меркеля. Заражение полиомавирусом чаще происходит у детей и подростков, пути передачи и риски точно не установлены. Далее вирус элиминируется или десятилетиями латентно существует в организме. Возникновению рака предшествует мутация вирусной ДНК под воздействием неблагоприятных факторов, её интеграция в геном клеток хозяина.
Следствием объединения становятся хромосомные аномалии и генные мутации поражённых клеток, влияющие на подавление апоптоза, бесконтрольное деление. Ранее из-за фенотипического сходства считалось, что рак происходит непосредственно из клеток, открытых Меркелем. Однако здоровые меркелевы клетки являются частью эпидермиса, а опухолевые поражают дерму и более глубокие слои, но не эпидермальный.
Этот факт, а также некоторые отличия химического состава и разнообразные варианты дифференцировки (железистая, плоскоклеточная, меланоцитарная) опухолевых клеток позволили предположить происхождение рака Меркеля из стволовых клеток. Источником карциномы являются полипотентные клетки дермы, приобретающие фенотип и специализацию нейроэндокринных при злокачественной трансформации.
Классификация
Для оценки локального поражения, возможного вовлечения регионарных лимфатических узлов и отдалённых органов используется международная классификация TNM. Степень тяжести заболевания определяется стадией:
Буквенные (A, B, C) градации стадий влияют на прогноз – повышение распространённости процесса на одну такую «ступень» снижает показатель пятилетней выживаемости на 2-5%. В отличие от прочих видов карцином, гистологическое определение степени злокачественности в диагностике неоплазии не предусмотрено.
Симптомы
Рак Меркеля проявляется в виде плотного безболезненного округлого узелка в области кожи лобка, вульвы. Кожа над образованием гладкая, иногда с видимым сосудистым рисунком. Цвет может варьироваться от розового до красного и красно-фиолетового. У двух третей больных опухоль представлена единичным узлом, у остальных пациентов рядом присутствуют сателлиты (дочерние или первично множественные узелки).
Размеры новообразования чаще не превышают 2 см, в 35% случаев опухоль продолжает расти и может достигать 20 см. Её контуры ровные, структура однородная. Единственным видимым свидетельством злокачественного характера неоплазии зачастую является лишь быстрый рост – в течение трёх месяцев возможно двукратное и более увеличение.
Осложнения
Наиболее опасное осложнение новообразования – метастазы, распространяющиеся по лимфатической и кровеносной системе. Обнаруживаются у 65-85% больных, на момент первичной диагностики регистрируются у 15% пациенток. Частота метастатических поражений различной локализации при этой форме рака: отдалённых участков кожи – до 30%, лёгких – 10-23%, головного мозга – 18%, костей – 10-15%, печени – 13%.
У 20% больных первичная опухоль (обычно внушительных размеров) изъязвляется, подвергается некротическому распаду. Это создаёт благоприятные условия для развития гнойно-септических осложнений, затрудняет нахождение женщины в социуме, пагубно влияет на семейные отношения ввиду неприятного запаха, постоянного подтекания сукровицы и гноя. При распаде рака нередки кровотечения из повреждённых сосудов, ослабляющие пациентку.
Диагностика
Установление диагноза рака Меркеля вульвы затруднено. Клинически развитие неоплазии больше напоминает доброкачественный процесс, правильный диагноз выставляется только 1% пациенток с нейроэндокринной карциномой кожи половых органов. Обследование проводится под руководством онкогинеколога или хирурга-онколога, обязательно включает:
Для выявления регионарных и отдалённых макрометастазов назначают сцинтиграфию костей, УЗИ лимфоузлов, органов брюшной полости и малого таза, КТ грудной клетки и головы. Патологию дифференцируют с доброкачественными (дерматофибромой, липомой, атеромой) и другими злокачественными (беспигментной меланомой, плоскоклеточным раком низкой дифференцировки, метастазом мелкоклеточной карциномы лёгких) образованиями.
Лечение рака Меркеля
Поскольку карцинома данного типа мало распространена и слабо изучена, единых стандартов ее лечения не существует. Характер терапии соответствует особенностям неоплазии – интенсивный, агрессивный. Основным методом является хирургическая операция, которую нередко сочетают с лучевой терапией. Противоопухолевые препараты применяют реже.
Консервативная терапия
В настоящее время в лечении рака Меркеля вульвы наряду с хирургической операцией используются как классические (лучевая терапия, химиотерапия), так и новые перспективные методы лечения, которые избирательно действуют на опухоль при минимальном влиянии на здоровые ткани. Достоинства и недостатки первых уже хорошо известны, последние детально изучаются, из них неплохо зарекомендовала себя фотодинамическая терапия.
Хирургическое лечение
Хирургическая операция является ведущим методом лечения рака Меркеля вульвы. При обнаружении этого вида карциномы выполняется широкое (с отступом не менее 2,5-3 см от краёв) иссечение опухоли. При вовлечении регионарных лимфоузлов резекция первичного очага дополняется лимфодиссекцией. После удаления неоплазии выполняется гистологическое исследование среза.
Широкое иссечение может быть единственным радикальным методом лечения на начальных стадиях новообразования без регионарного распространения. При наличии опухолевых клеток в краях резекции хирургическое вмешательство обязательно дополняют лучевой терапией. Удаление опухоли показано и в терминальной стадии – при её распаде. В этом случае выполняется санитарная (нерадикальная) операция с целью повышения качества жизни.
Прогноз и профилактика
Рак Меркеля вульвы агрессивнее таких же опухолей иной локализации. Прогноз зависит от стадии заболевания: пятилетний порог выживаемости после лечения удаётся преодолеть 60-80% пациенток с I стадией карциномы (на IA стадии этот показатель выше на 20%, чем при IB) и 8% на последней стадии. На исход лечения влияет возможность устранения иммунодефицитного состояния – известен случай спонтанного разрешения карциномы Меркеля на фоне успешной терапии ВИЧ.
Для предупреждения опухоли следует своевременно лечить общие заболевания, не злоупотреблять загаром, носить удобное бельё. Вторичная профилактика заключается в ранней диагностике первичной опухоли (необходима онкологическая настороженность врача, тщательное обследование кожных покровов у пациенток группы риска) и пожизненном диспансерном наблюдении больных для выявления рецидивов, вероятность которых составляет 30%.
Карцинома Меркеля. Клинические рекомендации.
Карцинома Меркеля
Оглавление
Ключевые слова
Список сокращений
КТ – компьютерная томография
МРТ – магниторезонансная томография
ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография
УЗИ – ультразвуковое исследование
УФИ – ультрафиолетовое излучение
КМ – карцинома Меркеля
СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита человека
MCPyV – полиомавирус клеток Меркеля
SSTR2 – рецепторы соматостатина 2 типа
ЦК20 – цитокератин 20
НЭО – нейроэндокринные опухоли
1. Краткая информация
1.1 Определение
Карцинома Меркеля в соответствии с классификацией Всемирной организацией здравоохранения – редкая первичная злокачественная опухоль кожи с эпителиальной и нейроэндокринной дифференцировкой [1].
1.2 Этиология
1.3 Эпидемиология
Карцинома Меркеля в России не выделена в отдельную нозологическую единицу, показатели заболеваемости и смертности регистрируются для С44 в целом (рак кожи, кроме меланомы). В то время как в США ежегодно регистрируется порядка 1500 новых случаев, в странах Европейского Союза
2500 новых случаев в год 11. Таким образом, с учетом численности населения США, стран ЕС и России можно предполагать порядка 650 новых случаев КМ в год.
1.4 Кодирование по МКБ 10
С 44 Другие злокачественные новообразования кожи
Включены: злокачественные новообразования: сальных желез, потовых желез. Исключены: саркома Капоши (С46), злокачественная меланома кожи (С43), кожи половых органов (C51-C52, С60, C63).
Другие злокачественные новообразование кожи (С44):
С44.0 – губы (исключены С00)
С44.1 – кожи века, включая спайку век (исключены: соединительной ткани века (С49))
С44.2 – кожи уха и наружного слухового прохода (исключены: соединительной ткани (С49))
С44.3 – кожи других и неуточненных частей лица
С44.4 – кожи волосистой части головы и шеи
С44.5. – кожи туловища
С44.6 – кожи верхней конечности, включая область плечевого пояса
С44.7 – кожи нижней конечности, включая тазобедренную область
С44.8 – поражение кожи, выходящие за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
С44.9 – Злокачественные новообразования кожи неуточненной локализации
1.5 Классификация
1.5.1 Международная гистологическая классификация опухолей кожи
I. Эпителиальные опухоли:
II. Меланоцитарные опухоли:
III. Опухоли из придатков кожи:
IV. Лимфомы кожи
V. Опухоли мягких тканей
VI. Нейральные опухоли:
1.6 Стадирование
1.6.1 Стадирование карциномы Меркеля по системе TNM7 (2009)
Для карциномы Меркеля используется единая классификация 14.
Символ Т (первичная опухоль) содержит следующие градации:
ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
Т0 – отсутствие первичной опухоли (например, метастазы в лимфатические узлы при отсутствии первичной опухоли).
Тis – преинвазивная карцинома (инвазия эпидермиса; очень редкая ситуация для карциномы Меркеля).
Т1 – первичная опухоль не более 2 см.
Т2 – первичная опухоль более 2 см, но менее 5 см.
Т3 – первичная опухоль более 5 см.
Т4 – первичная опухоль прорастает подлежащие ткани, такие как мышца, кость или хрящ.
Символ N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах (с – клинические данные, p – микроскопические/морфологические данные)
NХ – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
N0 – поражения регионарных лимфатических узлов нет.
сN0 – поражения регионарных лимфатических узлов по данным обследования (УЗИ, КТ, осмотр) нет.
pN0 – поражения регионарных лимфатических узлов нет данным биопсии сторожевого лимфатического узла и морфологического исследования.
N1– метастазы в регионарных лимфатических узлах.
N1a – микрометастазы (морфологически подтвержденные после биопсии сторожевого лимфатического узла или профилактической лимфаденэктомии).
N1b – макрометастазы (определяемые клинически, но подтвержденные морфологическим исследованием после выполнения лимфаденэктомии или игольной биопсии).
N2 – транзиторные метастазы (метастазы, располагающиеся между первичной опухоль и регионарным коллектором либо дистальнее первичной опухоли).
Символ М характеризует наличие или отсутствие
отдаленных метастазов
М0 – отдаленных метастазов нет.
М1 – наличие отдаленных метастазов.
М1a– наличие отдаленных метастазов в кожу, подкожную клетчатку и отдаленные лимфатические узлы.
М1b– наличие отдаленных метастазов в легкие.
М1с– наличие отдаленных метастазов в другие висцеральные органы.
Группировка по стадиям представлена в таблице 1:
Таблица 1 – Стадии карциномы Меркеля
Стадия
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
2.2 Физикальное обследование
2.3 Морфологическое исследование
Комментарии: Цитологическое исследование. Анализ цитологического материала ФГБУ РОНЦ имени Н.Н.Блохина показал, что опухоль имеет характерную цитологическую картину. Поэтому применение цитологического метода представляется целесообразным. Как правило, производится тонкоигольная аспирационная биопсия, как первичной опухоли, так и метастатических очагов с последующим цитологическим исследованием. Мазки высушиваются на воздухе, затем фиксируются в краске Лейшмана, докрашиваются смесью азур и эозина. В первую очередь, при малом увеличении микроскопа, это очень плотный клеточный инфильтрат, преимущественно из округлых недифференцированных клеток, расположенных солидно; а также на отдельных участках могут встречаться структуры сходные с железистыми. Как правило, даже при малом увеличении отмечается большое количество митозов. При большом увеличении микроскопа отличительными чертами опухоли являются отчетливо выраженные признаки злокачественности клеток; признаки нейроэндокринной дифференцировки (сходство с МРЛ), наличие характерных перинуклеарных глобул; большое количество митозов. Спектр морфологического разнообразия КМ варьирует от плотного клеточного инфильтрата до разрозненно лежащих клеток и плотных скоплении? из разрушенных пикнотичных ядер. При типичной картине КМ цитоплазма отсутствует либо определяется в виде узкого ободка, однако встречаются варианты с более обильной цитоплазмой, где более отчетливо выявляется эпителиальная природа клеток [16]. В клинической практике можно использовать и другие гематологические краски. При необходимости можно использовать иммуноцитохимический метод исследования с набором антител для НЭО [57].
Гистологическое и иммуногистохимическое исследование.
Оценка проводится по следующим морфологическим параметрам: а) гистологическое строение опухоли, б) глубина инвазии или толщина (возможно по Бреслоу), в) сосудистая и периневральная инвазия, г) митотический индекс. Для первичный опухолей обязательно указание размера первичного очага и его распространение на подлежащую мышцу, фасцию, кость или хрящ.
Критерии оценки иммунореактивности:
1. Только мембранное окрашивание;? 2. Полнота охвата клеточной мембраны; 3. Процент окрашенных клеток опухоли; 4. Интенсивность окрашивания.
Позитивная иммунореактивность оценивалась от 1 до 3 баллов. Система оценки экспрессии рецепторов представлена в таблице 1.
Таблица 1. Система оценки экспрессии рецепторов соматостатина.
Балл
Интенсивность и процент окрашенных опухолевых клеток
Нет окрашивания или мембранное окрашивание 10% опухолевых клеток при большом увеличении микроскопа (х400)
Неполное окрашивание мембран, умеренное или сильное окрашивание >10% опухолевых клеток при большом и малом увеличении микроскопа
Полное окрашивание мембран, умеренное или сильное окрашивание >10% опухолевых клеток при большом и малом увеличении микроскопа
2.4 Лабораторная диагностика
2.5 Инструментальная диагностика
2.4.1 Рекомендуется следующее минимальное обязательное обследование:
2.4.2 Рекомендуется следующее оптимальное обследование при наличии возможностей в учреждении:
При невозможности выполнения ПЭТ/КТ, возможно выполнение:
Комментарий: План лечения не следует составлять до получения данных о распространенности опухолевого процесса. ПЭТ/КТ является стандартом уточняющей диагностики при карциноме Меркеля в большинстве развитых стран. Использование ПЭТ/КТ для оценки распространенности опухолевого процесса меняет стадию в 22% случаев. Мета-анализ 6 исследований продемонстрировал 90% чувствительность и 98% специфичность метода. На практике данное исследование отчасти может быть заменено выполнением КТ органов грудной, брюшной полости и малого таза с в/в контрастированием. При отсутствии возможности выполнения КТ органов грудной, брюшной полости и малого таза с в/в контрастированием данное исследование отчасти может быть заменено УЗИ органов брюшной полости и рентгенографией грудной клетки в двух проекциях у пациентов с небольшим размером первичной опухоли 26.
2.6 Иная диагностика
Комментарий: Необходимо учитывать, что выполнение биопсии сторожевого лимфатического узла в области головы и шеи сопровождается риском получения ложноотрицательного результата. Также необходимо помнить, что выполнение биопсии сторожевого лимфатического узла является диагностической процедурой для лучшей оценки состояния регионарных лимфоузлов и стадирования.
3. Лечение
Комментарий: Стандартом химиотерапии при КМ является сочетание этопозида с цисплатином или карбоплатином (схемы ЕР/ЕС). Карбоплатин используется у ослабленных больных и при нарушении функции почек. Обычно проводится 6 циклов химиотерапии 1 линии. Каждые 2–3 курса проводится контрольное обследование для оценки эффекта. При прогрессировании процесса, которое развилось в течении 6 месяцев после окончания химиотерапии 1 линии проводят химиотерапию 2 линии в соответствии с указанными схемами. В случае если прогрессирование процесса развилось через 6 месяцев и более, то возможно вернуться к назначению химиотерапии, которая была использована в первую линию (EC/EP). Как правило, проводят 4–6 циклов химиотерапии 2 линии. Оценка эффекта лечения производится каждые 2 цикла химиотерапии. При дальнейшем прогрессировании процесса проводят химиотерапию схемами резерва (как правило, монотерапия топотеканом или этопозидом).
При наличии клинических исследований в учреждении рекомендуется участие в клиническом исследовании.
Возможно использование анти-PD1 терапии (пембролизумаб).Предварительные результаты нерандомизированного исследования II фазы, куда было включено 26 пациентов с метастатической карциномой Меркеля, которые ранее не получали химиотерапию продемонстрировало схожую со стандартной химиотерапией частоту объективных ответов (56%) [53]. Однако при использовании иммуноонкологической терапии (анти-PD1) возможно рассчитывать на более длительные показатели выживаемости.
3.1 Хирургическое лечение
Иссечение первичной опухоли с отступом в пределах неизмененных тканей
на 1–2 см.
Во всех ситуациях (когда это клинически осуществимо) стремиться получить морфологически негативные края резекции.
Комментарии: необходимо соблюдать баланс между хирургическим краем (отступом) и размерами болезни. Чтобы в последующем избежать задержек в проведении лучевой терапии там где это показано. В случае расширенных реконструктивных операций, если планируется в последующем проведение лучевой терапии, то более расширенное и глубокое иссечение с реконструкцией может быть сведено к минимуму для закрытия дефекта раны и более быстрого начала лучевой терапии [34].
3.2 Адъювантная химиотерапия
Комментарии: Улучшения выживаемости не было продемонстрировано ни в одном из доступных ретроспективных исследований. Но индивидуально при III стадии может быть рассмотрено (при отсутствии противопоказаний) назначение адъювантной химиотерапии по схеме EC или EP в случае молодого возраста пациента, отрицательных морфологических факторах: поражение более 4 лимфатических узлов, выход опухолевых клеток за пределы капсулы лимфоузла.
3.3 Системная химиотерапия
Задачи системной химиотерапии – увеличение продолжительности жизни, уменьшение симптомов болезни и улучшение качества жизни.
Табл. 2. Режимы химиотерапии.
Первая линия терапии
Этопозид 120 мг/м 2 в/в инфузия с 1-го по 3-й дни, цисплатин 60-80 мг/м2 в/в инфузия в 1-й день. Начало очередного курса на 22-й день.
Этопозид 100-120 мг/м 2 в/в инфузия с 1-го по 3-й дни, карбоплатин AUC 5-6 в/в инфузия в 1-й день. Начало очередного курса на 22-й день.
Вторая линия терапии
Циклофосфан 1000 мг/м 2 в/в инфузия в день 1, доксорубицин 50 мг/м 2 в/в в день 1, винкристин 1,4мг/м 2 в/в в день 1. Начало очередного курса на 22-й день.
1,5 мг/м 2 в/в инфузия с 1-го по 5-й дни. Начало очередного курса на 22-й день.
50 мг/м 2 с 1 по 21 день р.о. Начало очередного курса на 29-й день.
Проведение химиотерапии в соответствии с рекомендациями может быть только при условии наличия в клинике лекарственных препаратов
3.4 Лучевая терапия
Таблица 3. Принципы лучевой терапии
Рекомендуемая доза лучевой терапии
лучевая терапия не показана
1 – рекомендовано выполнение ЛАЭ при клинически измененных подмышечных или паховых лимфатических узлах с последующей лучевой терапией по показаниям
2 – методика поэтапного сокращения размеров полей облучения
3 – лучевая терапия после хирургического лечения показана в случае множественных метастазов в лимфатических узлах или при распространении за пределы капсулы лимфатического узла
Комментарии: Сроки начала адъювантной лучевой терапии должны быть в рамках 8 недель с момента хирургического лечения, в случае отсутствия послеоперационных осложнений. По возможности, необходимо стремиться к более раннему началу адъювантной лучевой терапии после хирургического лечения. [34].
3.5 Симптоматическая терапия
Комментарии: целью так называемой «наилучшей поддерживающей терапии» (best supportive care) является профилактика и облегчение симптомов заболевания и поддержание качества жизни пациентов и их близких, независимо от стадии заболевания и потребности в других видах терапии.
4. Реабилитация
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
Комментарии: задачей наблюдения является раннее выявление прогрессирования заболевания с целью раннего начала химиотерапии или лучевой терапии или хирургического лечения в случае хирургически операбельных клинических ситуаций.
Критерии оценки качества медицинской помощи
Критерии качества
Уровень достоверности доказательств
Уровень убедительности рекомендаций
Выполнена морфологическая верификация диагноза до начала лечения, за исключением случаев экстренной хирургии
Выполнена оценка факторов риска прогрессирования у больных с III стадией заболевания после хирургического лечения
Наличие назначения на определение статуса рецепторов соматостатина 2 типа (III и IV стадия) и, если ранее тест не выполнялся)
Выполнена консультация лучевого терапевта после хирургического лечения по поводу II-III стадии заболевания
Наличие назначений обследования перед хирургическим лечением в соответствии с рекомендациями
Выполнение хирургического лечения в объёме, соответствующем указанным в рекомендациях
Выполнение анестезии в соответствии с объемом оперативного вмешательства и тяжестью состояния пациента
Выполнение гистологического исследования удаленного препарата, с указанием параметров в соответствии с рекомендациями (у больных, кому выполнено хирургическое лечение)
Выполнение химиотерапии 1 курса не позже 28 дня от выявления метастатической болезни или хирургического удаления первичной опухоли при наличии метастазов (в отсутствии послеоперационных осложнений)
Выполнение 1 курса адъювантной химиотерапии не позже 28 дней от хирургического лечения (у пациентов, кому показано проведение адъювантной химиотерапии, при условии отсутствия послеоперационных осложнений)
Выполнение хирургического лечения в течение 14 дней с момента госпитализации (перевода) в хирургическое отделение (в случае если состояние больного тяжелое ECOG 3-4, этот период мог быть увеличен до 28 дней)
Назначение адъювантной лучевой терапии при II-III стадии заболевания в срок не более 8 недель после операции
Список литературы
Приложение А1. Состав рабочей группы
Конфликта интересов нет
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных; анализ современных научных разработок по проблеме в РФ и за рубежом; обобщение практического опыта российских и зарубежных специалистов.
Таблица П1 – Уровни достоверности доказательств в соответствии с классификацией Агентства по политике медицинского обслуживания и исследований (AHCPR, 1992)
Уровни достоверности доказательств
Описание
Доказательность, основанная на мета-анализе рандомизированных контролируемых исследований
Доказательность, основанная как минимум на одном рандомизированном контролируемом исследовании с хорошим дизайном
Доказательность, основанная как минимум на одном крупном нерандомизированном контролируемом исследовании
Доказательность, основанная как минимум на одном квазиэксперементальном исследовании с хорошим дизайном
Доказательность, основанная на неэкспериментальных описательных исследованиях с хорошим дизайном, типа сравнительных исследований, корреляционных исследований и исследований случай-контроль
Доказательность, основанная на мнении экспертов, на опыте или мнении авторов
Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций в соответствии с классификацией Агентства исследований и оценки качества медицинского обслуживания (AHRQ, 1994)
Уровень убедительности рекомендации
Уровни достоверности доказательств
Описание
Доказательность, основанная как минимум на одном рандомизированном контролируемом исследовании с хорошим дизайном
Доказательность, основанная на хорошо выполненных нерандомизированных клинических исследованиях
Доказательность, основанная на мнении экспертов, на опыте или мнении авторов. Указывает на отсутствие исследований высокого качества
Методы, использованные для формулирования рекомендаций – консенсус экспертов.
Экономический анализ
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.
Метод валидизации рекомендаций:
Описание метода валидизации рекомендаций:
Настоящие рекомендации в предварительной версии рецензированы независимыми экспертами, которые попросили прокомментировать, прежде всего, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.
Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.
Обновления клинических рекомендаций: актуализация проводится не реже чем один раз в три года с учетом появившейся новой информации о диагностике и тактике ведения пациентов с КМ. Решение об обновлении принимает МЗ РФ на основе предложений, представленных медицинскими профессиональными некоммерческими организациями. Сформированные предложения должны учитывать результаты комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результаты клинической апробации.
При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее достоверности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу, вытекающих из нее рекомендаций.
Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
Схема 1. Блок-схема диагностики и лечения пациента с подозрением на карциному Меркеля (или опухоль кожи)
Источник